Kết quả 25 năm điều trị phẫu thuật ung thư thực quản

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ 25 NĂM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ THỰC QUẢN
Lê Quang Nghóa*,Hoàng Vónh Chúc*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: ung thư thực quản là bệnh hay gặp tại Việt Nam. Do bệnh tiến triển xa nên mục tiêu điều trò
phẫu thuật là giúp bệnh nhân có thể ăn uống lại.
Mục tiêu: nghiên cứu này nhằm nêu lên kinh nghiệm của 1 kíp mổ đã áp dụng điều trò phẫu thuật ung thư thực
quản tại bệnh viện Bình Dân trong 25 năm.
Phương pháp nghiên cứu : hồi cứu về kết quả điều trò phẫu thuật ung thư thực quản ở giai đoạn trễ.
Kết quả: trong thời gian 25 năm từ năm 1979 đến năm 2003 chúng tôi đã phẫu thuật cho 156 bệnh nhân
bò ung thư thực quản. Có 7 nữ và 149 nam. Tuổi trung bình là 61. Về vò trí ung thư chúng tôi ghi nhận có 2
trường hợp bò ung thư thực quản 1/3 trên, có 119 trường hợp bò ung thư thực quản 1/3 giữa, có 33 trường hợp bò
ung thư thực quản 1/3 dưới và 2 trường hợp bò ung thư tâm vò lan lên thực quản 1/3 dưới.
A.Cắt thực quản không mở ngực: được áp dụng từ năm 1991. Trong thời gian từ tháng 12 năm 1991 đến
tháng 6 năm 2003, chúng tôi đã tiến hành cắt thực quản không mở ngực cho 35 bệnh nhân (3 nữ và 32 nam).
Có 33 trường hợp ung thư thực quản 1/3 dưới, 2 trường hợp ung thư tâm vò lan lên thực quản. 1 trường hợp
phải mổ cấp cứu vì bướu gây chảy máu nặng. Có 4 bệnh nhân bò tràn khí màng phổi bình phục sau khi dẫn
lưu kín. 1 bò vỡ lách, 2 bò dò ở cổ tự lành. Không có trường hợp nào tử vong khi mổ chương trình. Trường hợp
mổ cấp cứu do chảy máu nặng là trường hợp duy nhất bò tử vong.
B.Cắt toàn bộ thực quản mổ mở cổ điển: từ tháng 5 năm 1991 đến tháng 6 năm 2003 chúng tôi đã áp
dụng kỹ thuật cắt bỏ toàn bộ thực quản cho 28 bệnh nhân bò ung thư 1/3 giữa thực quản. Có 1 bệnh nhân nữ
và 27 bệnh nhân nam. Đầu tiên chúng tôi mở ngực phải liên sườn 5-6 để cắt bỏ toàn bộ thực quản ngực.Tiếp
theo, bệnh nhân được xoay lại tư thế nằm ngửa. Mở bụng giữa trên rốn và mở cổ bên trái. Dạ dày được uốn
thành một ống đặt trong trung thất sau và được đưa lên cổ để ráp nối với thực quản cổ còn lại. Không có tai
biến gì trong khi mổ và không có trường hợp nào cần truyền máu trong suốt thời gian phẫu thuật. Thời gian
mổ trung bình là 4 giờ 30. Không có trường hợp nào tử vong trong thời gian nằm viện. Thời gian này trung
bình là 21 ngày. Có 2 trường hợp dò ở cổ nhưng tự lành. 1 trường hợp sau 4 tháng bướu tái phát lan qua khí

quản không can thiệp gì thêm. Trường hợp này tử vong sau khi mổ 6 tháng. 3 trường hợp sống được 17 tháng.
24 trường hợp còn lại sống trung bình được 12 tháng.
C. Thay thế thực quản bằng dạ dày: cùng trong thời gian này có 27 trường hợp khác, ung thư thực quản
1/3 giữa lan quá rộng chúng tôi không cắt bướu mà chỉ dùng dạ dày bắc cầu (by-pass) thay thế thực quản bò
nghẹt. Tất cả đều là bệnh nhân nam. Trường hợp này ống dạ dày được đặt sau xương ức. Thời gian mổ trung
bình là 2 giờ 45 phút. Có 3 bệnh nhân tử vong trong nhóm này : 2 trường hợp do bục chỗ khâu kín thực quản
bụng gây viêm phúc mạc được mổ lại nhưng thất bại, 1 tử vong do ống cao su mở hổng tràng ra da nuôi ăn
gây thủng ruột làm viêm phúc mạc. Có 5 trường hợp bò bục miệng nối ở cổ.3 trường hợp tự khỏi sau 7 ngày. 1
trường hợp rò hạ sườn trái do bục miệng khâu thực quản bụng. Có 7 bệnh nhân bò viêm phổi sau mổ cần dùng
kháng sinh điều trò tích cực. Thời gian nằm viện trung bình là 25 ngày.
D. Về thay thế thực quản bằng đại tràng: trong thời gian nói trên chúng tôi đã thực hiện 64 lần thay thế
thực quản cho 3 bệnh nhân nữ và 61 bệnh nhân nam bằng đại tràng. Các trường hợp này là ung thư thực
quản 1/3 giữa đã lan rộng không còn cắt được bướu. 31 trường hợp chúng tôi dùng đại tràng phải (29 bệnh
* Bệnh viện Bình Dân TP.HCM

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

359


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

nhân có dùng thêm một đoạn hồi tràng), 18 trường hợp dùng đại tràng ngang thuận chiều nhu động và 17
trường hợp dùng đại tràng ngang nghòch chiều nhu động. Có 10 trường hợp đại tràng được đặt dưới da trước
xương ức, 55 trường hợp nằm sau xương ức và 1 trong ngực trái. Tất cả đều được mổ làm một thì. Thời gian mổ
trung bình là 3 giờ. Có 14 trường hợp bò rò ở cổ chiếm tỷ lệ 21,21%. Có 10 trường hợp tử vong (15,15%): 6 bệnh
nhân tử vong do viêm phổi, 3 trường hợp hoại tử mảnh ghép và 1 trường hợp bò viêm phúc mạc do bục miệng
nối trong ổ bụng.

Kết luận : cắt thực quản không mở ngực là phẫu thuật an toàn nếu phẫu thuật viên tuân thủ đúng đắn các
nguyên tắc căn bản. Chỉ đònh tốt là các trường hợp ung thư tâm vò và ung thư 1/3 dưới thực quản
Về cắt toàn bộ thực quản mổ hở cổ điển : kỹ thuật mổ và việc thay đổi thế nằm của bệnh nhân giúp chúng
tôi thao tác dễ dàng hơn. Nối ở cổ khiến cho phẫu thuật an toàn vì nếu có bục miệng nối thì tính mạng bệnh
nhân không bò đe dọa như khi hiện tượng bục miệng nối xảy ra trong lồng ngực.
Về việc thay thế thực quản bằng dạ dày: nếu cắt được ung thư thì uốn dạ dày thành ống theo kỹ thuật
Akiyama là cách thay thế thực quản cho kết quả tốt nhất.
Khi không cắt được bướu thì dùng đại tràng là chọn lựa đầu tiên để bắc cầu vì kỹ thuật này cho kết quả tốt
hơn là dùng dạ dày. Chúng tôi nhận thấy dùng đại tràng ngang thuận chiều nhu động dễ thành công nhất.
(Công trình thực hiện tại Khoa-Bộ Môn Ngoại Bệnh viện Bình Dân.
Trưởng Khoa: TS.BS.Lê Quang Nghóa)

SUMMAR
25 YEAR PERSONAL EXPERIENCES OF SURGICAL TREATMENT FOR ADVANCED
ESOPHAGEAL CANCER.
Le Quang Nghia, Hoang Vinh Chuc* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Special issue of Neurosurgery * Vol. 8
* Supplement of No 1 * 2004: 359 - 366

Background: cancer of the esophagus is a frequent disease in ViệtNam. The cancer is usually advanced so
the aims of surgical treatment is to allow the patient to eat by mouth.
Aims: this is a retrospective study of the results of surgical treatment of one surgeon for advanced cancer
the esophagus.
Results: during 25 years (from 1979 to 2003) we performed 156 operations for advanced can cer of the
esophagus. There were 7 females and 149 males. Mean age was 61. There were 2 cases of cancer of the upper
1/3 of the esophagus, 119 cases of cancer of the middle 1/3, 33 cases of cancer of the lower 1/3 and 2 cases of
cancer of the cardia extended to lower eophagus.
A.Blunt esophagectomy: we applied this technic in 1991. We performed this operation for 35 patients (3
females and 32 males). There were 33 cases of cancer of lower 1/3 and 2 cases of extensive cancer of the
cardia (1 case we must perform urgent blunt esophagectomy because of bleeding and the patient died).
Complications were: 4 cases of pneumothorax, 1 case of splenic rupture, 2 cases of anastomotic leak in the

neck.
B.Total esophagectomy: we performed total esophagectomy for 28 patients who had cancer of the
middle1/3 of the esophagus. There were 1 female and 27 males. Mean operative time was 4 h 30. No
mortalities in this group of patients. Mean hospital stay was 21 days. There were 2 cases of anastomotic leak in
the neck. 4 months after operation there was 1 case the tumor extended to main bronchus. This patient died 2
months later. 3 cases had 17 months survival. 24 other cases had mean survival time 12 months.
C.Esophageal replacement by gastric tube: we performed esophagoplasty by gastric tube following

360

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

Nghiên cứu Y học

Akiyama’s technics for 27 males who had extensive cancer of the middle 1/3 of the esiphagus. The gastric tube
was in retrosternal position. Mean operative time was 2 h 45. There were 3 deaths: 2 due to leakage of stump
of abdominal esophagus, 1 due to peritonitis (perforation of small bowel by jejunostomy tube). 5 patients had
leakage of anastomosis in the neck. 7 patients had postoperative pneumonia. Mean hospital stay was 25 days.
D.Esophageal replacement by the colon: we performed this operation for 64 patients. There were 3
females and 61 males. All were extensive cancer of the middle 1/3 of the esophagus. The materials were: 31
cases of rigth colon (29 cases with a segment of terminal ileon), 18 cases of isoperistaltic transverse colon, 17
cases of antiperistaltic transverse colon. Positions of the graft were: 10 cases presternal, 55
cases retrosternal and 1 case intrathoracic. Mean operative time was 3 hrs. 21,21% of the patients had
anastomotic leak in the neck (14/64 cases). The mortality rate was 15,15% (10/64 cases): 6 patients died of
pneumonia, 3 patients died of graft necrosis and 1 case of peritonitis due to intraperitoneal anastomotic
leakage.
Conclusion: blunt esophagectomy was safe and useful for cancer of the cardia and cancer of the lower 1/3

of the esophagus. Total esophagectomy was safe if we choose the patient carefully. Akiyama’ s technic was the
best procedure for esophageal replacement if the tumor was resectable. However, for esophageal by-pass, we
recommended the isoperistaltic transverse colon.

ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Chọn bệnh nhân

Ung thư thực quản là vấn đề khó của nhà phẫu
thuật tiêu hóa(1,2,3,4,5,6,7,813,14). Bệnh chiếm tỷ lệ 4%
trong các loại bệnh tiêu hóa tại khoa của chúng tôi và
tiên lượng rất xấu. Phẫu thuật lớn về thực quản là
phẫu thuật có tử vong cao do bệnh nhân đến trễ và
cuộc mổ nặng và phức tạp. Mục tiêu nghiên cứu của
chúng tôi là tổng kết kinh nghiệm điều trò phẫu thuật
ung thư thực quản của cùng một kíp mổ trong 25
năm qua.

Tất cả bệnh nhân đều được chẩn đoán là ung thư
thực quản trước mổ nhờ chụp x quang thực quản có
barít và nội soi với ống mềm. Kết quả vi thể đều là
ung thư tế bào lát tầng trừ 2 trường hợp ung thư ở
tâm vò lan lên thực quản là ung thư tế bào tuyến.
Chúng tôi chọn mổ lớn khi bệnh nhân hội đủ các tiêu
chuẩn: tình trạng dinh dưỡng tốt, tim, gan, phổi,
thận trong tình trạng tốt và bệnh nhân không có
bệnh biến dưỡng gì nặng kèm theo.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Giới và tuổi

Sau thời gian dài nghiên cứu để hoàn chỉnh các
kỹ thuật mổ mở thực quản ngoại trừ mở dạ dày ra da
nuôi ăn chúng tôi tiến hành một cách hệ thống phẫu
thuật lớn cho các trường hợp ung thư thực quản nhập
vào Khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Bình Dân. Đây là
nghiên cứu hồi cứu về kết quả điều trò phẫu thuật ung
thư thực quản ở giai đoạn trễ.

KẾT QUẢ
Thời gian nghiên cứu. Số bệnh nhân
Tại Khoa-Bộ Môn Ngoại Bệnh viện Bình Dân
trong thời gian 25 năm (tháng 5 năm 1979 đến
tháng 6 năm 2003) chúng tôi đã phẫu thuật cho 156
bệnh nhân bò ung thư thực quản.

Có 7 nữ và 149 nam. Tuổi trung bình là 61.
Vò trí ung thư
Về vò trí ung thư chúng tôi ghi nhận có 2 trường
hợp bò ung thư thực quản 1/3 trên, 119 trường hợp bò
ung thư thực quản 1/3 giữa, 33 trường hợp bò ung thư
thực quản 1/3 dưới và 2 trường hợp bò ung thư tâm vò
lan lên thực quản (bảng 1).
Bảng 1. Phân bố về vò trí của ung thư thực quản.
Vò trí ung thư
1/3 trên thực quản
1/3 giữa thực quản
1/3 dưới thực quản
Tâm vò lan lên TQ

Tổng cộng:

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

Số bệnh nhân
02
119
33
02
156

361


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

Về kỹ thuật mổ

Không có tai biến gì trong khi mổ và không có
trường hợp nào cần truyền máu trong suốt thời gian
phẫu thuật. Thời gian mổ trung bình là 4 giờ 30.
Không có trường hợp nào tử vong trong thời gian
nằm viện. Có 2 trường hợp bò bục miệng nối ở cổ tự
lành. Thời gian này trung bình là 21 ngày.

Chúng tôi đã áp dụng các kỹ thuật cắt thực quản
không mở ngực, cắt toàn bộ thực quản mổ hở cổ
điển, thay thế thực quản bằng dạ dày, thay thế thực

quản bằng đại tràng (bảng 2).
Bảng 2. Các loaiï phẫu thuật được áp dụng.
Loại phẫu thuật
Cắt thực quản không mở ngực
Cắt toàn bộ thực quản
Thay thế thực quản bằng dạ dày
Thay thế thực quản bằng đại tràng
Tổng cộng:

Số trường hợp
35
28
27
66
156

Cắt thực quản không mở ngực

được áp dụng từ năm 1991. Trong thời gian từ
tháng 12 năm 1991 đến tháng 6 năm 2003, chúng
tôi đã tiến hành cắt thực quản không mở ngực cho 35
bệnh nhân (3 nữ và 32 nam). Có 33 trường hợp ung
thư thực quản 1/3 dưới, 2 trường hợp ung thư tâm vò
lan lên thực quản. 1 trường hợp phải mổ cấp cứu vì
bướu gây chảy máu nặng. Có 4 bệnh nhân bò tràn khí
màng phổi bình phục sau khi dẫn lưu kín. 1 bò vỡ
lách, 2 bò bục miệng nối ở cổ tự lành. Không có
trường hợp nào tử vong khi mổ chương trình. Trường
hợp mổ cấp cứu do chảy máu nặng là trường hợp duy
nhất bò tử vong: bệnh nhân được phẫu thuật viên

khác mổ thám sát ung thư tâm vò trước đó 02 năm,
nay nhập viện lại vì bướu gây chảy máu nặng không
cầm được bằng các biện pháp nội khoa. Trong khi mổ
màng phổi trái bò rách, sau khi cắt thực quản chúng
tôi có dẫn lưu màng phổi và bệnh nhân tử vong sau
24 giờ mổ cấp cứu.
Cắt toàn bộ thực quản mổ mở cổ điển

Từ tháng 5 năm 1991 đến tháng 6 năm 2003
chúng tôi đã áp dụng kỹ thuật cắt bỏ toàn bộ thực
quản cho 28 bệnh nhân bò ung thư 1/3 giữa thực
quản. Có 1 bệnh nhân nữ và 27 bệnh nhân nam. Đầu
tiên chúng tôi mở ngực phải liên sườn 5-6 để cắt bỏ
toàn bộ thực quản ngực. Tiếp theo, bệnh nhân được
xoay lại tư thế nằm ngửa. Mở bụng giữa trên rốn và
mở cổ bên trái. Dạ dày được uốn thành một ống đặt
trong trung thất sau và được đưa lên cổ để nối với
thực quản cổ còn lại.

362

1 trường hợp sau 4 tháng bướu tái phát lan qua
khí quản không can thiệp gì thêm. Trường hợp này tử
vong sau khi mổ 6 tháng. 3 trường hợp sống được 17
tháng. 24 trường hợp còn lại sống trung bình được 12
tháng.
Thay thế thực quản bằng dạ dày

Cùng trong thời gian này có 27 trường hợp ung
thư thực quản 1/3 giữa lan quá rộng chúng tôi không

cắt bướu mà chỉ dùng dạ dày bắc cầu (by-pass) thay
thế thực quản bò nghẹt. Tất cả đều là bệnh nhân
nam. Trường hợp này ống dạ dày được đặt sau xương
ức. Thời gian mổ trung bình là 2 giờ 45 phút. Có 3
bệnh nhân tử vong trong nhóm này: 2 trường hợp do
bục chỗ khâu kín thực quản bụng gây viêm phúc mạc
được mổ lại nhưng thất bại, 1 tử vong do ống cao su
mở hổng tràng ra da nuôi ăn gây thủng ruột làm
viêm phúc mạc. Có 5 trường hợp bò bục miệng nối ở
cổ. 3 trường hợp tự khỏi sau 7 ngày. 1 trường hợp rò
vùng hạ sườn trái do bục miệng khâu thực quản
bụng. Có 7 bệnh nhân bò viêm phổi sau mổ cần dùng
kháng sinh điều trò tích cực. Thời gian nằm viện
trung bình là 25 ngày.
Thay thế thực quản bằng đại tràng

Ttrong thời gian nói trên chúng tôi đã thực hiện
66 lần thay thế thực quản cho 3 bệnh nhân nữ và 63
bệnh nhân nam bằng đại tràng. Các trường hợp này
là ung thư thực quản 1/3 giữa đã lan rộng không còn
cắt được bướu. 31 trường hợp chúng tôi dùng đại
tràng phải (29 bệnh nhân có dùng thêm một đoạn
hồi tràng), 18 trường hợp dùng đại tràng ngang
thuận chiều nhu động và 17 trường hợp dùng đại
tràng ngang nghòch chiều nhu động (bảng 3). Có 10
trường hợp đại tràng được đặt dưới da trước xương ức,
55 trường hợp nằm sau xương ức và 1 trong ngực trái
(bảng 4). Tất cả đều được mổ làm một thì. Thời gian

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
mổ trung bình là 3 giờ. Có 14 trường hợp bò rò ở cổ
(21,21%). Có 10 trường hợp tử vong (15,15%): 6 bệnh
nhân tử vong do viêm phổi, 3 trường hợp hoại tử
mảnh ghép và 1 trường hợp bò viêm phúc mạc do bục
miệng nối đại tràng trong ổ bụng.
Bảng 3. Thay thế thực quản bằng một đoạn đại tràng.
Đoạn đại tràng được dùng
Đại tràng phải
Đại tràng ngang thuận chiều
Đại tràng ngang nghòch chiều
Tổng cộng:

Số trường hợp
31
18
17
66

Bảng 4. Vò trí của đoạn đại tràng thay thế thực quản.
Vò trí
Dưới da
Sau xương ức
Trong ngực trái
Tổng cộng:

Số trường hợp
10

55
01
66

BÀN LUẬN.
Tiên lượng của ung thư thực quản rất xấu. Tại
nhiều trung tâm trên thế giới, xạ trò và hóa trò vẫn
được dùng như điều trò bước đầu hoặc hổ trợ cho
phẫu thuật. Đáng tiếc là cho đến nay vẫn chưa có
một phác đồ hoàn hảo vì thế phẫu thuật cắt bướu
vẫn còn là điều trò hiệu quả nhất. Tuy nhiên cho
đến nay, các tác giả vẫn chưa thống nhất phẫu
thuật nào tối ưu((1,3,6,13).
Quan điểm của chúng tôi về điều trò
phẫu thuật ung thư thực quản
Chúng tôi không chuộng mở thông dạ dày ra da
nuôi ăn vì tuy rằng đây là phẫu thuật nhỏ ít có nguy cơ
nhưng bệnh nhân không thể ăn được trong khi vẫn
còn thèm ăn. Đặt ống ngang qua bướu cũng không
phải là giải pháp tốt cho bệnh nhân(2). Do tình trạng
bệnh nhân đến trễ rất phổ biến nên mục tiêu phẫu
thuật chủ yếu là giúp cho bệnh nhân ăn lại được.
Đối với ung thư 1/3 trên thực quản ngực do
tình trạng bướu ăn lan qua cơ quan kề bên rất sớm
khó lòng lấy hết được chúng tôi chọn xạ trò là điều trò
chính cho vò trí ung thư này và dùng phẫu thuật bắc
cầu bằng ống dạ dày, nếu có thể, để bệnh nhân ăn
uống được.

Nghiên cứu Y học

Đối với ung thư thực quản 1/3 giữa, nếu thể trạng
bệnh nhân cho phép mổ lớn thì chúng tôi nghó rằng
cắt toàn bộ thực quản và thay thế thực quản bằng dạ
dày là cách giúp bệnh nhân tốt nhất. Một trong các lý
do khiến chúng tôi chuộng cách cắt toàn bộ thực
quản hơn là cắt bán phần vì di căn hạch trong ung
thư thực quản có khi đi rất xa bướu nguyên phát. Lý
do thứ hai để cắt toàn bộ thực quản bò ung thư
làchúng ta có thể đặt mảnh ghép trong trung thất
sau, vò trí cũ của thực quản. Đây là đường ngắn nhất
và hợp sinh lý nhất khiến cho mảnh ghép ít có nguy
cơ thiếu máu nuôi ở đầu trên (đoạn đưa lên cổ). Lý do
thứ ba là sau cắt toàn bộ thực quản chúng tôi nối ở cổ
khiến cho phẫu thuật an toàn vì nếu có bục miệng
nối trong những ngày đầu tính mạng bệnh nhân
không bò đe dọa như khi hiện tượng bục xảy ra trong
lồng ngực(11).
Đối với ung thư 1/3 dưới thực quản chúng tôi cắt
thực quản không mở ngực(4),(5). Những trường hợp
ung thư diễn tiến xa mà thể trạng bệnh nhân còn tốt
chúng tôi bắc cầu thực quản hoặc bằng đại tràng
hoặc bằng dạ dày.
Để phẫu thuật thành công cần chọn
bệnh nhân cẩn thận
Chọn bệnh nhân là quan trọng nhất vì phẫu
thuật thực quản vốn là phẫu thuật nặng và nhiều biến
chứng. Tiêu chuẩn chấp nhận là tim, gan, phổi, thận
phải tốt và bệnh nhân thể trạng còn tốt và không có
bệnh biến dưỡng gì nặng kèm theo. Được như thế

chúng ta có thể cắt thực quản an toàn.
Điều trò phẫu thuật ung thư 1/3 dưới
thực quản
Đối với ung thư 1/3 dưới thực quản hiện tại
chúng tôi không dùng phẫu thuật Sweet nữa mà thay
bằng cắt thực quản không mở ngực(4,5,7) rồi thay thế
thực quản bằng ống dạ dày.
Năm 1913, Denk(4,5) là người đầu tiên thực
hiện trên xác người và trên thú bằng cách dùng dụng
cụ kéo tuột tónh mạch để tách thực quản ra khỏi
trung thất sau. Năm 1933 Turner thực hiện thành
công trường hợp cắt thực quản không mở ngực đầu

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

363


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

tiên do ung thư.

bục xảy ra trong lồng ngực (3,11).

Năm 1978, Orringer bắt đầu báo cáo các trường
hợp riêng. Số liệu tăng dần và hiện nay, Orringer
được xem là tác giả có nhiều kinh nghiệm nhất về kỹ
thuật này. Điều đáng ngại khi áp dụng kỹ thuật là

tràn khí màng phổi, khàn tiếng, rách khí quản, đứt
ống ngực và xuất huyết(4,5,6).

Trong điều kiện không thể có các phương tiện
như CT scan, siêu âm qua nội soi thực quản thường
qui để đánh giá thật chính xác độ lan rộng của ung
thư trước nay chúng tôi mở bụng trước, mở ngực sau
và hay đặt miệng nối thực quản-dạ dày trong ngực
phải. Chọn thái độ này chúng tôi đã gặp các trở ngại
đôi khi rất khó xử trí. Có lúc đã vào bụng bóc tách uốn
dạ dày thành một ống hoặc tách rời một đoạn đại
tràng rồi nhưng khi lên ngực bướu lan quá rộng
không còn cắt được khiến chúng tôi lúng túng trong
việc xử dụng mảnh ghép vừa chuẩn bò xong trong thì
mổ bụng.

Xuất huyết là nỗi ưu tư hàng đầu. Trong trung
thất sau thực quản là một cơ quan nằm trong mớ mô
liên kết lỏng lẻo rất dễ bóc tách. Mạch máu nuôi thực
quản khi bò đứt có thể tự cầm do hiện tượng co mạch
vì các động mạch từ gốc thì lớn nhưng càng đến gần
thực quản càng chia nhỏ. Nguy cơ xuất huyết khi cắt
mù thực quản không cao nếu bướu chưa xâm lấn vào
các cơ quan lân cận.
Chỉ trích nặng nề đối với kỹ thuật mới là không
đáp ứng các nguyên tắc mổ ung bướu(4,5,6) vì không
lấy hết được các hạch tân dòch. Tuy nhiên, nếu có 1
phẫu thuật nào vừa cắt bướu ít gây biến chứng sau
mổ vừa có thể giúp bệnh nhân ăn lại là chúng tôi
chấp nhận.

Chúng tôi cho rằng phẫu thuật viên cần nắm
vững cơ thể học để tránh làm thủng màng phổi ở mọi
thì mổ. Để an toàn cho bệnh nhân chúng tôi chỉ cắt
thực quản không mở ngực cho trườøng hợp ung thư
1/3 dưới của thực quản ngực hoặc cho ung thư tâm vò
lan lên phần dưới thực quản mà thôi. Richelme(6)û cho
rằng cắt thực quản không mở ngực có các lợi điểm ưu
việt qua báo cáo của Pinotti, Finley, Dorothea,
Orringer, Célérier, Bremner và của Meyer.
Điều trò phẫu thuật ung thư 1/3 giữa
thực quản
Cắt toàn bộ thực quản và thay thế thực quản
bằng dạ dày hoặc một đoạn đại tràng là cách giúp ích
cho bệnh nhân tốt nhất. Đối với ung thư 1/3 giữa
thực quản thì đường vào tốt nhất là phối hợp 3 đường
mổ : mở ngực phải,mở cổ trái và mở bụng. Chúng tôi
chuộng cắt toàn bộ thực quản ngực hơn là phẫu thuật
Lewis-Santy. Nối ở cổ khiến cho phẫu thuật an toàn
vì nếu có bục miệng nối trong những ngày đầu tính
mạng bệnh nhân không bò đe dọa như khi hiện tượng

364

Ngược lại, mở ngực sau-bên (posterolateral right
thoracotomy) trước với bệnh nhân trong tư thế nằm
nghiêng trái 90 độ giúp chúng tôi cắt bỏ thực quản
ngực dễ dàng sau khi kiểm soát cung tónh mạch đơn.
Nếu sau khi mở ngực mà ung thư lan rộng ngoài dự
kiến thì chúng tôi đóng ngực và mở thông dạ dày ra
da nuôi ăn. Kỹ thuật mổ và việc thay đổi thế nằm của

bệnh nhân vừa nêu giúp chúng tôi thực hiện các thì
phẫu thuật dễ dàng hơn giai đoạn trước.
Gần đây, giửa năm 2003, chúng tôi áp dụng nội
soi lồng ngực trước khi mở ngực để đánh giá khả
năng cắt bướu. Nếu nhận thấy không còn khả năng
thì chúng tôi không mở ngực.
Dùng dạ dày để thay thế thực quản
Hiện nay vẫn còn nhiều tranh cải quanh vấn đề
dùng cơ quan gì là tốt để thay thế thực quản trong
trøng hợp ung thư. Các khó khăn chính là vấn đề
tưới máu, độ dài của cơ quan thay thế và mức độ đề
kháng của cơ quan này với dòch vò.
Trường hợp dùng dạ dày đầu tiên được Jianu thực
hiện năm 1914. Năm 1951 Garvriliu rồi năm 1955,
Heimlich, độc lập với nhau, mô tả kỹ thuật dùng bờ cong
lớn dạ dày tạo thành một ống để thay thế thực quản
Kirschner vào năm 1920 đã dùng gần như trọn
dạ dày để thay thế thực quản. Phương pháp này được
Kirschner và Orringer đặc biệt ưa thích. Charbit, Brun
và Célérier năm 1982(10) tả phương pháp xoay ngược
dạ dày (môn vò đưa lên cổ) để thay thế thực quản.

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
Chúng tôi đã thử và thấy đối với bệnh nhân Việt Nam
kỹ thuật này cho kết quả không tốt. Chúng tôi không
chuộng phương pháp dùng dạ dày xoay ngược theo
kiểu Célérier và ống dạ dày theo kiểu GavriliuHeimlich

Ngược lại, kỹ thuật Akiyama uốn dạ dày thành
ống cho kết quả tốt. Dạ dày được cấp máu rất dồi dào vì
tuy động mạch vành vò phải có bò cắt ở đoạn dưới nhưng
bù lại thể tích dạ dày cũng bò thu nhỏ cho nên lượng
máu nuôi mảnh ghép vẫn tốt. Dạ dày khi uốn thành
ống dài đủ để đưa lên cổ và kích thước nhỏ, gọn.
Việc không mở rộng môn vò là xử lý đặc biệt của
chúng tôi. Trong y văn khi có cắt ngang thực quản
thì các tác giả cho rằng hậu quả xảy ra giống như cắt
thần kinh 10 nghóa là làm liệt dạ dày sau mổ nên thủ
thuật cần làm trong khi mổ là tạo hình mở rộng môn
vò. Một số ý kiến khác cho rằng thủ thuật này không
cần thiết cho mọi trường hợp nhưng nếu không làm
thì khi dạ dày bò ứ đọng sẽ rất khó xử trí. Qua các
trường hợp trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy
trong khi mổ nếu dùng tay đánh giá môn vò không
hẹp thì không cần mở rộng môn vò. Nếu thấy cần
thiết chúng tôi chỉ cần nong môn vò cho đủ nhận
ngón tay. Không có trường hợp nào bò ứ đọng dạ dày
sau mổ.
Có nhiều cách xử lý đầu dưới thực quản (thực
quản bụng)(7) khi chỉ bắc cầu. Thời gian đầu, chúng
tôi khâu bít đoạn này lại. Tuy nhiên có 2 trường hợp
bò tử vong vì chỗ khâu bò bục khiến chúng tôi phải
thay đổi kỹ thuật để phẫu thuật an toàn hơn : đầu
dưới thực quản được đưa ra ngoài qua 1 ống Foley
nhỏ. Từ khi áp dụng cách xử lý này chúng tôi không
gặp biến chứng nữa.
Vò trí đặt cơ quan thay thế thực quản rất quan
trọng. Trung thất sau là vò trí tự nhiên của thực quản

là đường ngắn nhất và hợp sinh lý nhất(4,5,6,7). Dùng
đường này thì mảnh ghép ít có nguy cơ thiếu máu
nuôi ở đầu trên nhất. Khi bắc cầu bằng ống dạ dày thì
mảnh ghép dạ dày phải đặt sau xương ức. Ở vò trí này
mảnh ghép có thể bò chèn ép mạch máu nuôi khiến
dễ bục miệng nối ở cổ. Vì thế, khác với các tác giả

Nghiên cứu Y học

ngoại quốc, khi bắc cầu chúng tôi chuộng kỹ thuật
dùng đại tràng hơn là dạ dày vì trong tay chúng tôi
đại tràng cho kết quả tốt hơn.
Dùng đại tràng để thay thế thực quản
Phương pháp được Kelling và Vulliet thực hiện
lần đầu năm 1911. Orsoni, Toupet năm 1950 rồi
Lortat-Jacob năm 1951(6) đã dùng đại tràng trái thay
thế thực quản. Tại Hoa Kỳ năm 1952 có Robertson và
năm 1958 có Scanlon là hai tác giả đi tiên phong
trong lónh vực này.
Nói chung, có 3 cách dùng đại tràng để thay thế
thực quản : hoặc đại tràng phải (có hoặc không có
kèm theo hồi tràng), hoặc đại tràng ngang thuận
chiều nhu động, hoặc đại tràng ngang nghòch chiều
nhu động(1,2,8,9,11,12).
Kỹ thuật nào là kỹ thuật tốt nhất ? Trong y văn
vẫn chưa có câu trả lời dứt khoát. Tuy nhiên,nếu xét
trong trường hợp ung thư thực quản chúng tôi nhận
thấy nên chọn đại tràng hơn là dạ dày. Trong khi mổ
nên xem mạch máu của từng trường hợp, kẹp thư các
mạch. Nếu sau 5 phút ruột không có dấu chứng thiếu

máu thì nên chọn đoạn này. Đại tràng ngang thuận
chiều nhu động dễ thực hiện nhất. Tuy nhiên, đây là
phẫu thuật lớn nhưng chỉ có giá trò điều trò tạm nên
phẫu thuật viên cần cân nhăc lợi hại.
Đường đi dưới da thiếu thẩm mỹ chúng tôi chỉ
dùng khi không còn đường nào khác. Kết quả chức
năng ở những ca mổ thành công rất đáng khích lệ:
bệnh nhân có thể ăn lại bằng miệng và lên cân. Đáng
tiếc thời gian sống của bệnh nhân sau mổ chỉ có 8-9
tháng nếu không cắt bướu và chính kết quả này đôi
khi khiến có những chỉ trích khá mạnh từ phía các
phẫu thuật viên không thích mổ bắt cầu khi ung thư
thực quản ở giai đoạn không còn cắt bướu được nữa.
Một trong các tiến bộ hiện nay trong ung thư
thực quản là điều trò đa mô thức bằng phối hợp phẫu
thuật với xạ trò và hóa trò. Trong tình hình hiện tại
chúng tôi chưa thực hiện việc phối hợp điều trò đúng
mức được. Đó cũng là tồn đọng lớn nhất mà chúng
tôi chưa khắc phục được.

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

365


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
4.

KẾT LUẬN
Cắt thực quản không mở ngực là phẫu thuật an
toàn nếu phẫu thuật viên tuân thủ đúng đắn các
nguyên tắc căn bản. Kỹ thuật này tốt cho các trường
hợp ung thư ung thư 1/3 dưới thực quản và ung thư
tâm vò lan lên phần dưới thực quản.

5.
6.
7.
8.

Về cắt toàn bộ thực quản mổ mở cổ điển: kỹ thuật
mổ và việc thay đổi thế nằm của bệnh nhân giúp chúng
tôi thao tác dễ hơn. Nối ở cổ khiến cho phẫu thuật an
toàn vì nếu có bục miệng nối thì tính mạng bệnh nhân
không bò đe dọa như khi hiện tượng bục miệng nối xảy
ra trong lồng ngực. Nội soi lồng ngực trong khi mổ giúp
phẫu thuật viên đánh giá khả năng cắt bướu và giúp
tránh việc mở ngực không cần thiết.

9.

Về việc thay thế thực quản bằng dạ dày: nếu cắt được
ung thư thì uốn dạ dày thành ống theo kỹ thuật Akiyama là
cách thay thế thực quản cho kết quả tốt nhất.

13.

Khi không cắt được bướu thì dùng đại tràng là

chọn lựa đầu tiên để bắc cầu vì kỹ thuật này cho kết
quả tốt hơn là dùng dạ dày. Chúng tôi nhận thấy
dùng đại tràng ngang thuận chiều nhu động dễ
thành công nhất.

15.

10.
11.

12.

14.

16.

17.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.

Parker EF, Gregorie HB Jr (1967): Carcinoma of the
esophagus. Curr.Probl.
Surg. Chicago. Year Book Medical. April.
2)Steiger Zwi, Nickel WO, Wilson RF, Arbulu A (1978):
Improved surgical palliation of advanced carcinoma of
the esophagus. Am.J.Surg.135:782.

366

18.

3)Caracci BC, Garvin P, Kaminski DL (1983): Surgical
therapy of advanced esophageal cancer.A critical
appraisal.Am.J.Surg.146:704.
4)Orringer MB (1984) : Substernal gastric by-pass of
the excluded esophagus.
Results of an ill-advised operation.Surgery.96:467.
5)Orringer MB (1984): Transhiatal esophagectomy
without thoracotomy for
carcinoma of the thoracic esophagus.Ann.Surg.200:282.
6)Richelme H, Baulieux J (1986): Le traitement des
cancers de l’oesophage.
Rapport présenté au 88è Congrès Français de
Chirurgie.
7)Akiyama H, Hiyama M, Miyazono H (1975): Total
esophageal reconstruction after extraction of the
esophagus. Ann. Surg. 182: 547.
8)Baulieux J et Takvorian Ph (1984): Coloplasties
palliatives.
Actualité
chirurgicales.
Chirurgie
abdominale et disgestive. lère partie, Vol.1. Masson et
cie (Ed). pp. 37-41,
9)Belsey,R.H.R (1980): Palliative management of
esophageal carcinoma. Am. J. Surg. 139: 789.
10)Célérier et all (1982): Oesophagoplasties par

retournement de l’estomac entier au cou. Nouv. Presse.
Méd. 9: 669.
11)Demeester R (1988): Indications, Surgical technique
and long term functional results of colon interposition
or bypass. Ann. Surg. 208: 460.
12)Giulia E et coll (1972): Les oesophagoplasties pour
cancer de l’oesophage. Bilan de 147 interventions. Ann.
Chir. 26 : 1156.
13)Park K.G.M (2002): James IV Lecture. Gastrooesophageal cancer: facts, myths and surgical folk lore.
2002. />ml.
14)Onoscu G.C – Paterson – Brown S (2002):
Healthcare Management. Trends in oesophago-gastric
surgery in Scotland. />/svol1_1/10100010.html.

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004