Mô hình đánh giá lâm sàng toàn diện bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

MÔ HÌNH ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG TOÀN DIỆN
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
Lê Khắc Bảo

TÓMTẮT
Đặt vấn đề: GOLD khuyến cáo mô hình mới đánh giá lâm sàng toàn diện bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(BPTNMT) dựa trên các thành phần: triệu chứng lâm sàng, chức năng hô hấp và tiền căn đợt cấp. Mô hình mới
là một khởi đầu tốt nhưng vẫn cần bổ sung chứng cứ.
Mục tiêu: Xác định mô hình đánh giá lâm sàng toàn diện BPTNMT.
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả phân tích trên 151 bệnh nhân BPTNMT tại
phòng khám hô hấp BVĐHYD từ 01/2009–01/2011. Từ 16 biến số, thống kê phân tích thành phần chính (PCA)
giúp xác định mô hình đánh giá lâm sàng toàn diện BPTNMT bao gồm số lượng, tên gọi, tỷ lệ đóng góp và biến
số đại diện cho từng thành phần đánh giá. Phân tích phương sai một chiều (one way ANOVA) kiểm định giá trị
của mô hình đánh giá mức độ nặng toàn bộ của bệnh.
Kết quả: Kết hợp tắc nghẽn luồng khí, ứ khí phế nang, triệu chứng lâm sàng đại diện lần lượt bởi Post
FEV1, Post FRC và CCQ giúp đánh giá 76% biến thiên toàn bộ các biến số đánh giá lâm sàng BPTNMT. Số
lượng tiêu chí nặng (+) trong số ba thành phần đánh giá càng nhiều, bệnh nhân càng khó thở, giảm khả năng
gắng sức, giảm chất lượng cuộc sống kém hơn, giảm chức năng phổi, tăng nguy cơ đợt cấp và tử vong.
Kết luận: Mô hình đánh giá lâm sàng toàn diện BPTNMT gồm 3 thành phần: tắc nghẽn luồng khí, ứ khí
phế nang, triệu chứng lâm sàng đại diện lần lượt bởi ba biến số Post FEV1, Post FRC, CCQ. Mô hình cho phép
đánh giá 76% lâm sàng BPTNMT và liên hệ mật thiết mức độ nặng toàn bộ của bệnh.
Từ khóa: Khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, đánh giá lâm sàng toàn diện BPTNMT.

ABSTRACT
MODEL FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE GLOBAL
CLINICAL ASSESSMENT
Le Khac Bao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 532 - 540

Background: GOLD recommends a new model for chronic obstructive pulmonary disease (COPD) overall
assessment which stays on symptoms, lung function and past history of exacerbation. The new model is a good
start but requires further evidence.
Objectives: to define a model for COPD global clinical assessment.
Methodology: A descriptive cross sectional study was conducted on 151 patients with COPD at outpatient
respiratory department of Medical University Center at HCMC from Jan 2009 to Jan 2011. From 16 different
variables, the principal component analysis (PCA) helps to build a model for global assessment including the
number and names of components for assessment, their respective percentage of contribution and representative
variables. The following one-way ANOVA analysis allows confirming the validity of the new model in
assessment of global severity of COPD.
Results: The combination of three components: airflow obstruction, hyperinflation and symptoms whose
representative variables are Post FEV1, Post FRC and CCQ help capturing 76% of total variation of all variables
to assess COPD. The number of severe criteria (+) among the three components are well related to dyspnea,
exercise capacity, quality of life, lung function, risk of exacerbation and risk of death in COPD.
* Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: ThS. Lê Khắc Bảo
ĐT: 0908.888.702

532

Email:

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

Conclusion: Model for chronic obstructive pulmonary disease global clinical assessment consists of 3

components: airflow obstruction, hyperinflation, symptoms represented by Post FEV1, Post FRC and CCQ
respectively. The model allows assessing 76% of COPD and well correlates to the global severity of the disease.
Key words: dyspnea, exercise capacity, quality of life, COPD global clinical assessment.
được ít nghiên cứu tương quan đa biến giữa
ĐẶT VẤNĐỀ
chức năng hô hấp và triệu chứng lâm sàng để
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là
xây dựng mô hình đánh giá lâm sàng toàn diện
vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng(12).
BPTNMT.
BPTNMT không chỉ là tắc nghẽn luồng khí như
Để góp phần bổ sung một số chứng cứ cho
tên bệnh đề cập, mà là bệnh đa thành phần (4,17)vì
mô hình đánh giá lâm sàng toàn diện của
thế cần được đánh giá toàn diện(24). Trước năm
GOLD, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu:
2011, chiến lược toàn cầu hướng dẫn quản lý
“Mô hình đánh giá lâm sàng toàn diện
BPTNMT (GOLD) khuyến cáo đánh giá lâm
BPTNMT”.
sàng BPTNMT dựa trên FEV1(10). Đáng tiếc, FEV1
Mục tiêu nghiên cứu
chỉ tương quan từ yếu đến vừa với mức độ khó
thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống và
Tổng quát
đợt cấp (1). Theo Papaioannou, đánh giá lâm sàng
Xây dựng mô hình đánh giá lâm sàng toàn
BPTNMT cần thêm các thành phần khác(24).
diện BPTNMT.
Năm 2011, GOLD thay đổi khuyến cáo đánh

giá lâm sàng BPTNMT dựa trên một thành phần
sang nhiều thành phần: triệu chứng lâm sàng,
tiền căn đợt cấp, chức năng hô hấp(11). Roberto
Rodríguez-Roisin và Alvar Agustí kết luận:
“GOLD 2011 thực sự là một cuộc cách mạng
trong mô hình đánh giá lâm sàng BPTNMT”(28).
Jadwiga A Wedzicha, bên cạnh công nhận thành
tựu của GOLD 2011, vẫn đề nghị tìm thêm
chứng cứ lâm sàng bổ sung cho mô hình mới(33).
Tác giả cho rằng đã đủ chứng cứ ủng hộ đánh
giá BPTNMT dựa trên nhiều thành phần nhưng
còn thiếu chứng cứ ủng hộ các tiêu chí phân loại
BPTNMT thành nhóm A, B, C, D(33). Ví dụ,
GOLD 2014 khuyến cáo kết hợp triệu chứng lâm
sàng, tiền căn đợt cấp và tắc nghẽn luồng khí để
đánh giá lâm sàng toàn diện BPTNMT(12). Kết
hợp các thành phần này là đã đủ để đánh giá
lâm sàng toàn diện BPTNMT?
Nghiên cứu tương quan đa biến giữa triệu
chứng lâm sàng: khó thở, khả năng gắng sức,
chất lượng cuộc sống, đợt cấp và chỉ số chức
năng hô hấp: tắc nghẽn luồng khí, tăng kháng
lực đường thở, ứ khí phế nang trong BPTNMT,
có thể giúp tìm lời giải đáp cho câu hỏi này(30).
Trên thế giới và tại Việt Nam, chúng tôi chỉ tìm

Hô Hấp

Chuyên biệt
Xác định số lượng và tên gọi các thành phần

đánh giá lâm sàng toàn diện BPTNMT, tỷ lệ
đóng góp và biến số đại diện cho từng thành
phần đánh giá.
Xác định liên hệ giữa số lượng các tiêu chí
nặng (+) trong mô hình đánh giá với mức độ khó
thở (BDI), khả năng gắng sức (6MWD), chất
lượng cuộc sống (SGRQ), chức năng phổi (Post
FEV1), nguy cơ đợt cấp (tiền căn đợt cấp) và
nguy cơ tử vong (BODE).

ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả phân tích.
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân BPTNMT tại Tp.HCM và các tỉnh
lân cận đến khám tại phòng khám hô hấp
BV.ĐHYD Tp.HCM từ tháng 01/2009 – 01/2011.

Tiêu chuẩn nhận bệnh
Bệnh nhân thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn
chọn bệnh:
Nam hoặc nữ tuổi ≥ 40
Có ≥ 1 triệu chứng lâm sàng chỉ điểm
BPTNMT:

533


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Khó thở khi gắng sức, dai dẳng, tiến triển
nặng dần hàng tháng hay hàng năm.
Ho, khạc đàm kéo dài ≥ 3 tuần.
-Tiền căn tiếp xúc yếu tố nguy cơ:
Đã từng hay đang hút thuốc lá ≥ 10 gói.năm
và / hoặc
Đã từng hay đang tiếp xúc chất đốt sinh khối
(biomass) ≥ 10 giờ.năm.
FEV1/FVC sau trắc nghiệm giãn phế quản <0,7.

Tiêu chuẩn loại bệnh
Bệnh nhân vi phạm ít nhất một tiêu chuẩn
loại bệnh:
-Tiền căn bệnh lý:
Hen suyễn, dãn phế quản, ung thư phế
quản, lao phổi, bệnh phổi mô kẽ, cắt thùy phổi,
thuyên tắc phổi, tràn dịch màng phổi, tràn khí
màng phổi, gù vẹo cột sống.
Suy tim trái, đau thắt ngực không ổn định
hoặc nhồi máu cơ tim một tháng trước đó, tai
biến mạch máu não.
Di chứng sốt bại liệt, chấn thương gãy xương
chi dưới, đoạn chi dưới, biến dạng khớp do viêm
khớp, suy tĩnh mạch chi dưới.
-Tình trạng lúc khám:
Không hiểu tiếng Việt để trả lời các bộ câu
hỏi: mMRC, BDI, CCQ, SGRQ.
Nhịp tim > 120 lần/phút, huyết áp > 180/100

mmHg. Không thể hợp tác đo 6MWT.
Có chống chỉ định đo phế thân ký (9,21)hoặc
không thể hợp tác đo phế thân ký.
-Các xét nghiệm hỗ trợ:
X quang ± CT scan: lao phổi, dãn phế quản, u
phổi, bệnh phổi mô kẽ, tràn khí / dịch màng
phổi.
Soi đàm: trực trùng kháng cồn acid.
Điện tâm đồ ± siêu âm tim: rối loạn nhịp,
thiếu máu cơ tim, suy tim.
Các biến số nghiên cứu

Đặc điểm dân số học
Tuổi – Giới – Chiều cao – Cân nặng.
Tình trạng hút thuốc lá hiện tại.

534

Tiền căn hút thuốc lá ± tiếp xúc chất đốt sinh
khối.
Tiền căn đợt cấp BPTNMT: số đợt cấp trong
12 tháng trước đó.

Triệu chứng lâm sàng
Mức độ khó thở đánh giá với bộ câu hỏi
mMRC(20) và BDI(19).
Khả năng gắng sức đánh giá với khoảng
cách đi bộ sáu phút 6MWD (5).
Chất lượng cuộc sống đánh giá với bộ câu
hỏi CCQ và SGRQ (12).

Chức năng hô hấp trước và sau trắc nghiệm
giãn phế quản
Đánh giá với máy phế thân kế của hãng
CareFusion (Hoa Kỳ):
Tắc nghẽn luồng khí đánh giá với % FEV1 so
với dự đoán, tỷ lệ FEV1/ FVC.
Tăng kháng lực đường thở đánh giá với %
sGaw so với dự đoán.
Ứ khí phế nang đánh giá với % FRC so với
dự đoán, tỷ lệ RV/TLC.
Cách đánh giá các biến số nghiên cứu
Bệnh nhân tự đọc câu hỏi mMRC, SGRQ,
CCQ và chọn trả lời. Nếu bệnh nhân không tự
đọc được do mù chữ hoặc mờ mắt, bác sỹ sẽ đọc
to cho bệnh nhân nghe, không giải thích gì thêm.
Bệnh nhân không mang bộ câu hỏi về nhà trả
lời, người thân đi kèm không được giải thích hay
can thiệp gì khi bệnh nhân trả lời câu hỏi. Đối
với bộ câu hỏi BDI: bác sỹ hỏi, cho điểm dựa trên
đánh giá của bác sỹ. Một bác sỹ hỏi, cho điểm
BDI trong suốt nghiên cứu nhằm tránh biến
thiên giữa hai người đánh giá. Trình tự trả lời bộ
câu hỏi mMRC, CCQ, SGRQ và cho điểm BDI,
được thay đổi ngẫu nhiên để tránh kết quả trả
lời bị tác động qua lại khi trả lời liên tiếp các bộ
câu hỏi.
Trắc nghiệm đi bộ sáu phút (6MWT) được
thực hiện trên một hành lang dài 40 m, lót
gạch 20x20 cm. Hai bên hành lang, mỗi 5 m có
một vạch đánh dấu giúp tính khoảng cách đi.

Hai ghế nhựa được đặt ở hai đầu hành lang để

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

đánh dấu vị trí quanh lại. Qui trình thực hiện
và ghi nhận kết quả của 6MWT tuân thủ
hướng dẫn ATS 2002(5).

vẹo, 3 dãn phế quản, 2 suy tim, 5 không thể đo
phế thân ký. Cuối cùng, 151 bệnh nhân được
thu dung.

Bệnh nhân vẫn dùng thuốc giãn phế quản
như bình thường trước khi đo, bệnh nhân không
uống rượu, bia trước khi đo 4 giờ, không ăn quá
no trước khi đo 2 giờ, không hút thuốc lá trước
khi đo 1 giờ, không vận động thể lực mạnh trước
khi đo 30 phút. Đo phế thân ký thực hiện sau khi
bệnh nhân đã hoàn tất trả lời các bộ câu hỏi về
mức độ khó thở, chất lượng cuộc sống và kết
thúc 10 phút trước khi bắt đầu thực hiện 6MWT
nhằm tránh ảnh hưởng của gắng sức lên chỉ số
phế thân ký: ứ khí phế nang do vận động(23). Thứ
tự đo các chỉ số phế thân ký là: (1) kháng lực
đường thở, (2) ứ khí phế nang, (3) tắc nghẽn

luồng khí(6,22).

Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu

Phân tích thống kê
Phần mềm SPSS 15.0 được sử dụng để
lưu trữ và xử lý dữ liệu.
Thống kê PCA giúp hình thành mô hình
tương quan đa biến từ nhiều biến số đánh giá:
mMRC, BDI; SGRQ, CCQ; 6MWD; số đợt cấp
12 tháng trước; FEV1, FEV1/FVC; sGaw; FRC,
RV/TLC. Các biến số này được phân bố vào
các nhóm có tương quan gần nhau. Mỗi nhóm
là một thành phần đánh giá BPNTMT. Tập
hợp các thành phần đánh giá BPTNMT là mô
hình đánh giá lâm sàng toàn diện BPTNMT
cần xây dựng(14).
Phân tích phương sai một yếu tố (one-way
ANOVA) kiểm định liên hệ giữa các biến số
phân loại thuộc mô hình đánh giá với sáu biến
số kết cục đánh giá lâm sàng toàn diện
BPTNMT: (1)mức độ khó thở (BDI); (2) khả
năng gắng sức (6MWD); (3) chất lượng cuộc
sống (SGRQ); (4)chức năng phổi (Post FEV1);
(5)nguy cơ đợt cấp (số đợt cấp 12 tháng qua);
(6)nguy cơ tử vong (BODE).

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dân số nghiên cứu
174 bệnh nhân đồng ý tham gia. 23 bệnh

nhân có tiêu chuẩn loại gồm: 9 lao phổi, 4 gù

Hô Hấp

Đặc điểm dân số học (n = 151)
Tuổi
66 ± 11
Giới nam, n (%)
140 (93)
2
BMI, kg/m
21 ± 5
Tình trạng hút thuốc lá
Đang hút, n (%)
65 (43)
Đã cai, n (%)
76 (50)
Không hút thuốc lá, n (%)
10 (7)
Tiền căn hút thuốc lá
Tuổi bắt đầu hút thuốc lá
19 ± 5
Số gói.năm
43 ± 22
Tiếp xúc chất đốt sinh khối, n (%)
129 (85)
Số đợt cấp 12 tháng trước
0, n (%)
112 (74)
1, n (%)

16 (11)
≥ 2, n (%)
23 (15)
mMRC
Điểm khó thở theo bộ mMRC
BDI
Điểm khó thở tính theo chỉ số BDI
SGRQ
Điểm chất lượng cuộc sống SGRQ
CCQ
Điểm chất lượng cuộc sống CCQ
6MWD
Khoảng cách đi bộ 6 phút
Pre/Post
Trước/sau trắc nghiệm giãn phế quản
Triệu chứng & chức năng phổi (n = 151)
Mức độ khó thở
mMRC
1,8 ± 1,1
BDI
6,5 ± 2,7
Khả năng gắng sức
6MWD (m)
476 ± 114
Chất lượng cuộc sống
SGRQ
51 ± 18
CCQ
1,8 ± 1,0
Tắc nghẽn luồng khí

Pre FEV1 (% dự đoán)
52 ± 19
Pre FEV1/FVC (%)
46 ± 12
Post FEV1 (% dự đoán)
56 ± 20
Post FEV1/FVC (%)
47 ± 12
Tăng kháng lực đường thở
Pre sGaw (% dự đoán)
22 ± 12
Post sGaw (% dự đoán)
27 ± 14
Ứ khí phế nang
Pre FRC (% dự đoán)
147 ± 49
Pre RV/TLC (%)
54 ± 14
Post FRC (% dự đoán)
154 ± 80
Post RV/TLC (%)
53 ± 15
FEV1
Thể tích thở ra gắng sức 1s đầu tiên
FVC
Dung tích sống gắng sức

535

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

sGaw
FRC
RV
TLC

Đặc điểm dân số học (n = 151)
Suất dẫn đường thở đặc hiệu
Dung tích khí cặn chức năng
Thể tích khí cặn
Tổng dung lượng phổi

Mô hình đánh giá lâm sàng toàn diện
BPTNMT
16 biến số đánh giá lâm sàng BPTNMT hình
thành một ma trận tương quan đa biến (Bảng 2).
Trị số KMO = 0,78 > 0,5 khẳng định cỡ mẫu
n = 151 là đủ để tiến hành thống kê PCA cho 16
biến số được chọn. Trị số p < 0,001 (kiểm
Barlett’s) khẳng định 16 biến số được chọn
tương quan với nhau trong một tổng thể. Phân
tích PCA đã đủ điều kiện tiến hành.

của cả 16 biến số đánh giá hay 76% lâm sàng
toàn diện BPTNMT. Ngược lại, 1 thành phần tắc
nghẽn luồng khí chỉ đánh giá được 29%, kết hợp
thành phần tắc nghẽn luồng khí và triệu chứng

lâm sàng đánh giá được 51%.
16 biến số phân bố vào 3 thành phần chính
đánh giá BPTNMT (Bảng 3). Dựa trên đặc tính
chung nhất của các biến số trong cùng thành
phần, chúng tôi đặt tên cho ba thành phần là:
Tắc nghẽn luống khí: Post FEV1 được chọn
làm biến số đại diện vì tương quan mạnh với các
biến khác và thường dùng trên lâm sàng.
Ứ khí phế nang: Post FRC được chọn làm
biến số đại diện vì tương quan mạnh với các
biến khác và thường dùng trên lâm sàng.

16 biến số có thể hình thành 16 thành phần
Triệu chứng lâm sàng:CCQ được chọn làm
với các trị số Eigenvalue tương ứng (Biểu đồ 1).
biến số đại diện vì tương quan mạnh với SGRQ
Ba thành phần đầu tiên có trị số Eigenvalue > 1,
và BDI, đơn giản cho thực hành.
biểu đồ Scree cũng chuyển hướng sang đi ngang
Mô hình đánh giá lâm sàng toàn diện
tại đây. Mô hình đánh giá lâm sàng toàn diện
BPTNMT ba thành phần được tóm tắt trong
BPTNMT sẽ gồm 3 thành phần. Trị số
Bảng 4.
Eigenvalue tích lũy của ba thành phần là 76%
nên mô hình sẽ minh họa được 76% biến thiên
Bảng 2: Ma trận tương quan giữa các biến sốđánh giá BPTNMT:
Biến số (n = 151)
1
Pre FEV1

2
Pre FEV1/FVC
3
Post FEV1
4
Post FEV1/FVC
5
Pre sGaw
6
Post sGaw
7
Pre FRC
8
Post FRC
9
Pre RV/TLC
10
Post RV/TLC
11
6MWD
12
mMRC
13
BDI
14
CCQ
15
SGRQ
16
Đợt cấp

1
1,0
,78
,96
,80
,75
,77
-,49
-,50
-,69
-,65
,40
-,45
,42
-,23
-,40
-,15

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

1,0
,73
,93
,64
,66
-,37
-,44
-,40
-,39
,30
-,38

,32
-,10
-,29
-,10

1,0
,82
,72
,77
-,46
-,48
-,69
-,67
,39
-,45
,42
-,23
-,39
-,13

1,0
,69
,74
-,40
-,47
-,48
-,46
,35
-,42
,38

-,16
-,31
-,10

1,0
,91
-,57
-,54
-,74
-,67
,47
-,40
,40
-,17
-,28
-,10

1,0
-,55
-,58
-,75
-,71
,53
-,44
,43
-,20
-,33
-,08

1,0

,79
,79
,71
-,47
,31
-,31
,25
,35
,07

1,0
,69
,83
-,41
,29
-,29
,29
,32
-,05

1,0
,90
-,62
,40
-,45
,33
,40
,09

1,0

-,55
,38
-,42
,34
,36
,07

1,0
-,50
,54
-,47
-,41
-,15

1,0
-,74
,56
,64
,29

1,0
-,70
-,71
-,22

1,0
,73
,16

1,0

,34

1,0

Tương quan giữa hai biến nghiên cứu được thể hiện qua hệ số tương quan r. FEV1: % thể tích thở ra gắng sức 1 giây đầu
tiên so dự đoán; FEV1/FVC: tỷ số thể tích thở ra gắng sức 1 giây đầu tiên/ dung tích sống gắng sức; sGaw: % suất dẫn
đường thở đặc hiệu so dự đoán; FRC: % dung tích khí cặn chức năng do dự đoán; RV/TLC: tỷ số thể tích khí cặn/ tổng dung
lượng phổi; Pre/Post: trước/ sau trắc nghiệm giãn phế quản; mMRC: điểm khó thở tính theo bộ câu hỏi mMRC; BDI: điểm
khó thở tính theo thang BDI; SGRQ: điểm chất lượng cuộc sống tính theo bộ câu hỏi SGRQ; CCQ: điểm chất lượng cuộc
sống theo bộ câu hỏi CCQ; 6MWD: khoảng cách đi bộ 6 phút.

536

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

Giá trị của mô hình trong đánh giá mức độ
nặng toàn bộ BPTNMT
Bệnh nhân tham gia nghiên cứu được phân
nhóm theo số tiêu chí nặng (+) của mô hình đánh
giá lâm sàng vừa thành lập. Giá trị đánh giá mức
độ nặng toàn bộ BPTNMT thể hiện tại Bảng 5.
Bảng 5: Giá trị mô hình ba thành phần đánh giá lâm
sàng toàn diện BPNTMT

Biểu đồ 1: Số lượng thành phần đánh giá lâm sàng

toàn diện BPTNMT
Bảng 3: Ma trận 3 thành phần đánh giá với phép
xoay trực giao Varimax
Thành phần
Post FEV1/FVC
Pre FEV1/FVC
Pre FEV1
Post FEV1
Post sGaw
Pre sGaw
Post RV/TLC
Post FRC
Pre FRC
Pre RV/TLC
SGRQ
BDI
CCQ
mMRC
6MWD
Tiền căn đợt cấp

1
0,91
0,90
0,84
0,83
0,73
0,71
– 0,35
– 0,22

– 0,23
– 0,41
– 0,15
0,22
0,09
– 0,30
0,20
– 0,13

2
– 0,17
– 0,10
– 0,35
– 0,36
– 0,50
– 0,49
0,85
0,83
0,82
0,81
0,19
– 0,22
0,27
0,15
– 0,48
– 0,17

3
– 0,17
– 0,13

– 0,22
– 0,22
– 0,18
– 0,14
0,20
0,04
0,13
0,23
0,84
– 0,84
0,82
0,78
– 0,51
0,46

FEV1: Thể tích thở ra gắng sức 1 giây đầu tiên so với dự
đoán. FEV1/FVC: Tỷ số thể tích thở ra gắng sức giây đầu
tiên/ dung tích sống gắng sức. sGaw: Suất dẫn đường thở
đặc hiệu so với dự đoán. FRC: Dung tích khí cặn chức
năng so với dự đoán. RV/TLC: Tỷ số thể tích khí cặn/ Tổng
dung lượng phổi. Pre/Post: trước/sau trắc nghiệm giãn phế
quản. mMRC: Điểm khó thở tính theo bộ câu hỏi đánh giá
khó thở mMRC. BDI: Điểm khó thở tính theo bộ câu hỏi
đánh giá chỉ số khó thở nền tảng BDI. SGRQ: Điểm chất
lượng cuộc sống tính theo bộ SGRQ. CCQ: Điểm chất
lượng cuộc sống tính theo bộ CCQ.6MWD: Khoảng cách
đi bộ 6 phút.

Bảng 4: Mô hình đánh giá lâm sàng toàn diện
BPTNMT

Thành phần đánh giá
Tắc nghẽn luồng khí
Ứ khí phế nang
Triệu chứng lâm sàng

Hô Hấp

Tiêu chí nặng
Biến số đại
diện
(–)
(+)
Post FEV1 ≥ 50%
< 50%
Post FRC ≤120% >120%
CCQ
<1
≥1

Số lượng tiêu chí
Kiểm
nặng (+)
ANOVA
0
1
2
3 một chiều
Số bệnh nhân (n = 151) 15 35 56 45
Trị số p
Khó thở (BDI)

9,13 7,74 6,64 4,56 < 0,001
Khả năng gắng sức
533 532 492 395 < 0,001
(6MWD) (m)
Chất lượng cuộc sống
23,9 46,4 51,1 62,4 < 0,001
(SGRQ)
Chức năng phổi (Post
72 70 59 36
< 0,001
FEV1) (%)
Nguy cơ đợt cấp (tiền căn
0,07 0,49 0,47 0,85
0,181
đợt cấp)
Nguy cơ tử vong (BODE) 1,07 1,97 2,75 5,31 < 0,001
Kết cục đánh giá lâm
sàng toàn diện
BPTNMT

Dữ liệu được trình bày dưới dạng trị số trung bình. BDI:
Điểm khó thở tính theo bộ câu hỏi đánh giá khó thở nền
tảng BDI. 6MWD: Khoảng cách đi bộ 6 phút. SGRQ:
Điểm chất lượng cuộc sống tính theo bộ câu hỏi SGRQ.
Post FEV1: Thể tích thở ra gắng sức 1 giây đầu tiên sau
trắc nghiệm giãn phế quản. BODE: Điểm số đánh giá nguy
cơ tử vong trong BPTNMT

Số lượng tiêu chí nặng (+) càng nhiều bệnh
nhân càng nặng hơn thể hiện qua mức độ khó

thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống,
chức năng phổi và nguy cơ tử vong.
Kết quả kiểm định sau (Post Hoc Multiple
Comparisons) của phân tích phương sai một yếu
tố cho thấy sự khác biệt giữa các nhóm bệnh
nhân rõ nét và có ý nghĩa giữa nhóm có 3 tiêu
chí nặng (+) so với tất cả các nhóm còn lại.
Ngược lại sự khác biệt giữa nhóm có 2 so với 1
tiêu chí nặng, giữa 1 so với 0 tiêu chí nặng không
lớn và không có ý nghĩa thống kê.

BÀNLUẬN
Kỹ thuật thống kê phân tích thành phần
chính từ 16 biến số đánh giá lâm sàng BPTNMT
cho phép xây dựng được mô hình đánh giá lâm
sàng toàn diện BPTNMT gồm ba thành phần tắc

537


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

nghẽn luồng khí, ứ khí phế nang và triệu chứng
lâm sàng (Bảng 4). Mô hình kết hợp ba thành
phần này cho phép đánh giá được 76% biến
thiên của toàn bộ 16 biến số đánh giá lâm sàng
BPTNMT (Biểu đồ 1). Kết quả kiểm định cho
thấy mô hình liên hệ mật thiết mức độ nặng toàn

bộ của BPTNMT (Bảng 5).
FEV1 không thể đại diện đánh giá lâm sàng
toàn bộ BPTNMT vì một mình FEV1 chỉ đánh giá
được 29% BPTNMT. Kết quả này củng cố chứng
cứ cho GOLD 2011 chuyển sang đánh giá
BPTNMT dựa trên nhiều thành phần (11).
Nghiên cứu chúng tôi ủng hộ khuyến cáo
GOLD kết hợp tắc nghẽn luồng khí và triệu
chứng lâm sàng để đánh giá lâm sàng toàn
diện BPTNMT(12). Kết hợp hai thành phần này
giúp đánh giá 51% lâm sàng toàn diện
BPTNMT. Tuy nhiên nếu bổ sung thêm thành
phần ứ khí phế nang, tỷ lệ đánh giá lâm sàng
toàn diện BPTNMT tăng từ 51% lên 76%, nghĩa
là tăng 50%.
Số lượng tiêu chí nặng (+) trong số ba thành
phần của mô hình đánh giá lâm sàng toàn diện
BPTNMT giúp tiên đoán mức độ nặng toàn bộ
BPTNMT (Bảng 5). Kết quả nghiên cứu này
chứng minh phân loại A, B, C, D của GOLD có
thể đánh giá mức độ nặng của bệnh. Tuy nhiên,
nghiên cứu chúng tôi bổ sung cho mô hình này ở
chỗ đã chứng minh rằng trong nhóm A [không
có tiêu chí nặng (+)], nhóm B và C [có một tiêu
chí nặng (+)], việc đánh giá thêm thành phần ứ
khí phế nang là không cần thiết vì sự khác biệt
về mức độ nặng giữa nhóm không có tiêu chí
nặng (+) và có 1 tiêu chí nặng (+); giữa nhóm có 1
tiêu chí nặng (+) và 2 tiêu chí nặng (+) là nhỏ và
không có ý nghĩa. Ngược lại, trên bệnh nhân

nhóm D [có hai tiêu chí nặng (+)], việc đánh giá
thêm thành phần ứ khí phế nang là rất cần thiết
vì mức độ nặng thay đổi lớn và có ý nghĩa khi
bệnh nhân có 3 tiêu chí nặng (+) so với 2 tiêu chí
nặng (+). Như vậy chỉ cần đánh giá tắc nghẽn
luồng khí và triệu chứng lâm sàng cho bệnh
nhân BPTNMT thuộc nhóm A, B, C là đủ, nhưng

538

phải đánh giá thêm ứ khí phế nang cho bệnh
nhân BPTNMT thuộc nhóm D.
Nghiên cứu chúng tôi xác định tiền căn đợt
cấp, dù chỉ tương quan đơn biến yếu với triệu
chứng lâm sàng đánh giá bằng mMRC và CCQ
(Bảng 2) nhưng vẫn nằm chung một thành phần
chính triệu chứng lâm sàng khi phân tích tương
quan đa biến (Bảng 3). Kết quả này gợi ý khả
năng: Khi đánh giá lâm sàng toàn diện
BPTNMT, có thể đánh giá chung tiền căn đợt
cấp và triệu chứng lâm sàng chứ không cần
đánh giá riêng tiền căn đợt cấp và triệu chứng
lâm sàng như GOLD(12).
Bản chất đợt cấp chính là triệu chứng lâm
sàng ở mức độ nặng hơn vì theo định nghĩa
đợt cấp chính là: “Một biến cố cấp tính thể
hiện bởi sự nặng lên của các triệu chứng hô
hấp, vượt ra ngoài dao động bình thường hàng
ngày, phải thay đổi điều trị”(12). Theo diễn biến
tự nhiên của BPTNMT(12), bệnh nhân có tiền

căn đợt cấp thường xuyên, nghĩa là đã có triệu
chứng nặng lên thường xuyên, nhiều khả năng
sẽ tiếp tục có nhiều triệu chứng trong hiện tại.
Nghiên cứu của AlexJ. Mackay cho thấy người
có tiền căn đợt cấp thường xuyên sẽ có điểm
số CAT hiện tại cao hơn có ý nghĩa so với
người không có tiền căn đợt cấp thường
xuyên(18). Alvar Agusti và cộng sự phân tích
dữ liệu từ bốn nghiên cứu lớn: COPDGene (n =
4484)(13,27), Copenhagen (n = 6628)(15), Cocomics
(n = 3163)(29), ECLIPSE (n = 2101)(2) để trả lời các
câu hỏi thường đặt ra cho phân loại A, B, C, D
do GOLD đề nghị(3). Kết quả: Trong hơn 16.000
bệnh nhân tham gia nghiên cứu, bệnh nhân có
song hành giữa triệu chứng hiện tại và tiền căn
đợt cấp (nhóm A và D) chiếm tỷ lệ cao hơn,
chiếm 69%; bệnh nhân không song hành giữa
triệu chứng hiện tại và tiền căn đợt cấp chiếm
tỷ lệ thấp hơn, chiếm 21% cho nhóm B và 10%
cho nhóm C(3). Trên các bệnh nhân nhóm C,
phân tích sâu hơn cho thấy bệnh nhân phân
nhóm C2 (triệu chứng hiện tại ít, tiền căn đợt
cấp thường xuyên, FEV1 cao) và C3 (triệu
chứng hiện tại ít, tiền căn đợt cấp thường

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
xuyên, FEV1 thấp) chiếm tỷ lệ còn thấp hơn

nữa, chỉ khoảng 30% bệnh nhân nhóm C, hay
3% bệnh nhân BPTNMT toàn bộ(3). Đối với 21%
bệnh nhân nhóm B có triệu chứng hiện tại
nhiều và không tiền căn đợt cấp thường
xuyên, chúng tôi tin rằng tỷ lệ thật sự còn thấp
hơn nữa và sự bất tương hợp giữa tiền căn đợt
cấp và triệu chứng hiện tại thể hiện ra bên
ngoài ở đây có sự góp phần của sai số nhớ lại,
trong đó bệnh nhân quên hoặc không nhận ra
được các đợt cấp trong quá khứ. Nghiên cứu
của Lisa Langsetmo cho thấy tiền căn đợt cấp
BPTNMT là biến số kém tin cậy vì có đến 68%
đợt cấp đã không được báo cáo, hai yếu tố liên
quan việc không báo cáo là tuổi cao và tắc
nghẽn luồng khí nhẹ(16). Tắc nghẽn luồng khí
nhẹ là một trong các tiêu chí phân nhóm B của
BPTNMT(11), vì thế chúng tôi có cơ sở tin rằng
có một tỷ lệ không nhỏ (có thể là 2/3) bệnh
nhân đã bị xếp nhầm vào nhóm B thay vì vào
nhóm D do bệnh nhân không báo cáo đợt cấp
chứ không phải bệnh nhân thực sự không có
đợt cấp. Nghĩa là bệnh nhân nhóm B (nhiều
triệu chứng, không tiền căn đợt cấp thường
xuyên) chiếm tỷ lệ thực sự cũng thấp tương tự
bệnh nhân phân nhóm C2, C3 (ít triệu chứng,
tiền căn đợt cấp thường xuyên). Để giải quyết
vấn đề đợt cấp bị bỏ qua không báo cáo,
nghiên cứu của Jaap CA Trappenburg chứng
minh đánh giá triệu chứng lâm sàng với CCQ
phát hiện thêm được 22/38 (58%) đợt cấp

không báo cáo(32). Các chứng cứ trên cho phép
chúng tôi tin đánh giá triệu chứng lâm sàng rồi
qua đó đánh giá tiền căn đợt cấp trong
BPTNMT là phù hợp.
Thiết kế nghiên cứu cắt ngang không cho
phép kết luận mô hình đánh giá lâm sàng toàn
diện có thể tiên lượng tử vong. Tuy nhiên, chúng
tôi tin mô hình này có thể tiên lượng tử vong vì
mô hình này tiên đoán được nguy cơ tử vong
thông qua điểm số BODE (Bảng 5). Hơn nữa,
từng biến số trong mô hình đều đã được chứng
minh là tiên lượng được tử vong qua các nghiên
cứu khác. FEV1 là thành tố quan trọng của các

Hô Hấp

Nghiên cứu Y học

thang điểm tiên lượng tử vong như BODE (8),
BODE cập nhật(25), ADO(25), ADO cập nhật (26).
CCQ ≥ 3 được chứng minh kết hợp nguy cơ tử
vong 3,13 lần cao hơn CCQ < 1(31). Ứ khí phế
nang được chứng minh là yếu tố tiên lượng tử
vong độc lập trong BPTNMT(7). Tuy nhiên điều
giả định này cần được kiểm định bằng nghiên
cứu đoàn hệ tiến cứu với thống kê phân tích
sống còn(30).
Nghiên cứu chúng tôi có một số hạn chế: (1)
chưa đánh giá được vai trò của bệnh đồng mắc
trong đánh giá lâm sàng toàn diện BPTNMT; (2)

không đại diện cho dân số có tỷ lệ nữ cao hơn và
có các bệnh đồng mắc trong tiêu chuẩn loại bệnh
của chúng tôi.

KẾT LUẬN
Mô hình đánh giá lâm sàng toàn diện
BPTNMT gồm 3 thành phần: tắc nghẽn luồng
khí, ứ khí phế nang, triệu chứng lâm sàng đại
diện lần lượt bởi ba biến số Post FEV1, Post FRC,
CCQ. Mô hình cho phép đánh giá 76% lâm sàng
BPTNMT và liên hệ mật thiết mức độ nặng toàn
bộ của bệnh.

TÀI LIỆU THAMKHẢO
1.
2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Agusti A, et al. (2010)."Characterisation of COPD heterogeneity
in the ECLIPSE cohort". Respir Res, vol 11 pp. 122.
Agusti A, et al (2013)."Characteristics, stability and outcomes of
the 2011 GOLD COPD groups in the ECLIPSE cohort". Eur
Respir J, vol 42 (3), pp. 636-46.
Agusti A, et al. (2013)."FAQs about the GOLD 2011 assessment
proposal of COPD: a comparative analysis of four different
cohorts". Eur Respir J, vol 42 (5), pp. 1391-401.
Agusti AG (2005)."COPD, a multicomponent disease:
implications for management". Respir Med, vol 99 (6), pp. 67082.
American Thoracic Society (2002)."ATS statement: guidelines for
the six-minute walk test". Am J Respir Crit Care Med, vol 166
(1), pp. 111-7.
Borg BM, Thompson BR (2012)."The measurement of lung
volumes using body plethysmography: a comparison of
methodologies". Respir Care, vol 57 (7), pp. 1076-83.
Casanova C, et al. (2005)."Inspiratory-to-total lung capacity
ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive
pulmonary disease". Am J Respir Crit Care Med, vol 171 (6), pp.
591-7.
Celli BR, et al. (2004)."The body-mass index, airflow obstruction,
dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive
pulmonary disease". N Engl J Med, vol 350 (10), pp. 1005-12.
Cooper BG (2011)."An update on contraindications for lung
function testing". Thorax, vol 66 (8), pp. 714-23.

539

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

10. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2010).
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention
of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
11. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2011).
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention
of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
12. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2014).
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention
of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
13. Han MK, et al. (2013)."GOLD 2011 disease severity classification
in COPDGene: a prospective cohort study". Lancet Respir Med,
vol 1 (1), pp. 43-50.
14. Jolliffe IT, (2002) Principal Component Analysis. Springer USA.
15. Lange P, et al. (2012)."Prediction of the clinical course of chronic
obstructive pulmonary disease, using the new GOLD
classification: a study of the general population". Am J Respir
Crit Care Med, vol 186 (10), pp. 975-81.
16. Langsetmo L, et al. (2008)."Underreporting exacerbation of
chronic obstructive pulmonary disease in a longitudinal cohort".
Am J Respir Crit Care Med, vol 177 (4), pp. 396-401.
17. Leonardo MF, et al. (2011) COPD: A Guide to Diagnosis and
Clinical Management Humana Press Houston, TX 77030, USA,
ed. S.I.S. Rounds.
18. Mackay AJ, et al. (2012)."Usefulness of the Chronic Obstructive
Pulmonary Disease Assessment Test to evaluate severity of
COPD exacerbations". Am J Respir Crit Care Med, vol 185 (11),

pp. 1218-24.
19. Mahler DA, et al. (1984)."The measurement of dyspnea.
Contents, interobserver agreement, and physiologic correlates
of two new clinical indexes". Chest, vol 85 (6), pp. 751-8.
20. Mahler DA, Wells CK(1988)."Evaluation of clinical methods for
rating dyspnea". Chest, vol 93 (3), pp. 580-6.
21. Miller MR, et al. (2005)."General considerations for lung
function testing". Eur Respir J, vol 26 (1), pp. 153-61.
22. Miller MR, et al. (2005)."Standardisation of spirometry". Eur
Respir J, vol 26 (2), pp. 319-38.

540

23. O'Donnell, D.E., P. Laveneziana (2006)."The clinical importance
of dynamic lung hyperinflation in COPD". COPD, vol 3 (4), pp.
219-32.
24. Papaioannou AI, et al. (2009)."Global assessment of the COPD
patient: time to look beyond FEV1?". Respir Med, vol 103 (5),
pp. 650-60.
25. Puhan MA, et al. (2009)."Expansion of the prognostic
assessment of patients with chronic obstructive pulmonary
disease: the updated BODE index and the ADO index". Lancet,
vol 374 (9691), pp. 704-11.
26. Puhan MA, et al. (2012)."Large-scale international validation of
the ADO index in subjects with COPD: an individual subject
data analysis of 10 cohorts". BMJ Open, vol 2 (6).
27. Regan EA, et al. (2010)."Genetic epidemiology of COPD
(COPDGene) study design". COPD, vol 7 (1), pp. 32-43.
28. Rodriguez-Roisin R, Agusti A (2012)."The GOLD initiative 2011:
a change of paradigm?". Arch Bronconeumol, vol 48 (8), pp. 2869.

29. Soriano JB, et al. (2013)."Distribution and prognostic validity of
the new Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
grading classification". Chest, vol 143 (3), pp. 694-702.
30. Stephen BH, et al, (2007) Designing clinical research. Lippincott
Williams & Wilkins Philadelphia, USA.
31. Sundh J, et al. (2012)."Clinical COPD Questionnaire score (CCQ)
and mortality". Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, vol 7 pp. 83342.
32. Trappenburg JC, et al. (2010)."Detecting exacerbations using the
Clinical COPD Questionnaire". Health Qual Life Outcomes, vol
8 pp. 102.
33. Wedzicha JA (2013)."GOLD and ABCD-a good start, but now
for the evidence?". Lancet Respir Med, vol 1 (1), pp. 4-5.

Ngày nhận bài báo:

07/11/2014

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

30/10/2014

Ngày bài báo được đăng:

10/01/2015

Chuyên Đề Nội Khoa