Đặc điểm các trường hợp lupus ban đỏ hệ thống có tổn thương thận được điều trị tấn công với mycophenolic acid
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (372.04 KB, 7 trang )
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
ĐẶC ĐIỂM CÁC TRƯỜNG HỢP LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
CÓ TỔN THƯƠNG THẬN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẤN CÔNG
VỚI MYCOPHENOLIC ACID
Trần Hữu Minh Quân*, Vũ Huy Trụ**
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị tấn công sau 3
tháng và 6 tháng của bệnh nhi chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống với Mycophenolic acid ở khoa Thận, bệnh viện
Nhi Đồng I từ tháng 2‐2010 đến tháng 3‐2013.
Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả, cắt ngang.
Kết quả: Từ tháng 2 năm 2010 đến tháng 3 năm 2013, chúng tôi nghiên cứu 36 bệnh nhân bị tổn thương
thận do lupus ban đỏ hệ thống tại bệnh viện Nhi đồng 1. Tuổi trung bình tại thời điểm chẩn đoán là 10,75 ± 2,4
tuổi. Tỉ lệ nữ: nam là 4:1. Tại thời điểm dùng mycophenolic acid, 38,9% bệnh nhi có phù, 38,9% có cao huyết áp,
97.2% tiểu đạm, 88,9% tiểu máu và 44,8% tiểu đạm ngưỡng thận hư. Dựa trên kết quả sinh thiết thận đầu tiên,
75% bệnh nhi có sang thương thận nhóm III, 19.4% nhóm IV và 5.6% nhóm V. Lui bệnh hoàn toàn sau 3 tháng
và 6 tháng đạt 16,7% và 19,4%; lui bệnh một phần: 58,3% và 63,9%.
Kết luận: Trong điều trị tổn thương thận do SLE, điều trị phối hợp mycophenolic acid và prednisone tỏ ra
có hiệu quả.
Từ khóa: Lupus, viêm thận lupus, Mycophenolate mofetil
ABSTRACT
INDUCTION THERAPY WITH MYCOPHENOLIC ACID FOR CHILDREN WITH LUPUS NEPHRITIS
Tran Huu Minh Quan, Vu Huy Tru
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 489 ‐ 495
Objective: To describe the epidemiology, clinical, laboratory manifestations and treatment response to
induction therapy with mycophenolic acid for children with lupus nephritis after 3 months and 6 months in
children’s hospital No 1 from February, 2010 to March, 2013.
Study design: Retrospective, crossective and descriptive study.
Results: From February 2010 to March 2003, we studied 36 patients diagnosed lupus nephritis at
Children’s Hospital No 1. The mean age at the time of diagnosis of lupus nephritis was 10.75± 2.4. The female:
male ratio was 4: 1. At the time of Induction therapy with mycophenolic acid, 38.9% patients had edema, 38.9%
had hypertension, 97.2% had proteinuria, 88.9% had hematuria and 44.8% had nephrotic syndrome. There were
75% patients with class III, 19.4% with class IV and 5.6% with class V based on initial renal biopsy. After 3
months and 6 months, 16.7% and 19.4% of the 36 patients treated with mycophenolic acid had a complete
remission; 58.3% and 63.9% had a partial remission.
Conclusions: For the treatment of lupus nephritis, the combination of mycophenolic acid and
prednisone is effective.
Key words: lupus erythematosus, lupus, lupus nephritis, mycophenolate mofetil
* Khoa Thận, Bệnh viện Nhi Đồng 1, ** Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS. Trần Hữu Minh Quân, ĐT: 0937008683 Email:
Nhi Khoa
489
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cho đến hiện nay, viêm thận vẫn là
nguyên nhân chính gây tử vong của SLE(3,8). Ở
trẻ em, viêm thận do SLE xuất hiện sớm, nặng
hơn và thường gặp hơn ở người lớn, với tần
suất lên đến 82%(18,19). Theo tác giả Dương
Minh Điền tỉ lệ tổn thương thận là
62%(14,15).Trong điều trị tổn thương thận nặng
do SLE, cyclophosphamide (CYC) được sử
dụng nhiều, đạt lui bệnh cao, giá thành rẻ
nhưng có nhiều nguy cơ nhiễm trùng và tử
vong do nhiễm trùng cũng như các tác dụng
phụ lâu dài lên trẻ, đặc biệt xơ buồng trứng, vô
sinh và ung thư(2,12). Gần đây trong một số
nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
có đối chứng ở người lớn, mycophenolic acid
(MPA), một thuốc ức chế miễn dịch ức chế sự
tăng sinh của tế bào lympho B và T, tỏ ra là
thuốc thay thế CYC trong điều trị tấn công và
duy trì viêm thận nặng do lupus với hiệu quả
thậm chí còn cao hơn nhưng lại dễ sử dụng, ít
tác dụng phụ mặc dù giá thành tương đối
cao(1,11,10).
Một số nghiên cứu trên trẻ em cho đến hiện
nay cho thấy MPA hiệu quả tốt ở trẻ bị viêm cầu
thận màng nhưng đáp ứng lại trái ngược nhau
trong trường hợp viêm cầu thận tăng sinh nặng
nhóm III hoặc nhóm IV(7,20).
Tại Việt Nam, hiện chưa có nhiều nghiên
cứu về sử dụng MPAtrên bệnh nhân SLE, đặc
biệt trên đối tượng trẻ em thì chưa có công trình
nghiên cứu nào được công bố.
Vì những lý do nêu trên chúng tôi tiến hành
nghiên cứu khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng,
cận lâm sàng và đáp ứng điều trị tấn công sau 3
tháng và 6 tháng của bệnh nhi SLE có viêm thận
với MPA ở khoa Thận, bệnh viện Nhi Đồng I.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận
lâm sàng và điều trị tấn công sau 3 tháng và 6
tháng của bệnh nhi chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ
490
thống với MPA ở khoa Thận, bệnh viện Nhi
Đồng I từ tháng 2‐2010 đến tháng 3‐2013.
Mục tiêu chuyên biệt
Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng
và cận lâm sàng của bệnh nhân SLE có tổn
thương thận được điều trị với MPA.
Xác định tỉ lệ đáp ứng điều trị ở thời điểm 3
tháng và 6 tháng sau khi bắt đầu điều trị với MPA.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả dọc hàng loạt ca.
Đối tượngnghiên cứu
Tiêu chí chọn bệnh
Tất cả bệnh nhi nhập khoa Thận, bệnh viện
Nhi Đồng I thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu sau:
‐ Chẩn đoán Lupus phù hợp tiêu chuẩn
của Hiệp hội Thấp học Hoa Kỳ 1982 (cập nhật
năm 1997).
‐ Giải phẫu bệnh mô sinh thiết thận trước
khi điều trị với MPA thuộc nhóm III và IV theo
hiệp hội Thận quốc tế ISN/RPS hoặc nhóm V
nhưng biểu hiện đạm niệu ngưỡng thận hư.
‐ Được điều trị tấn công bằng MPA.
Tiêu chí loại ra
Bệnh nhân không uống thuốc liên tục (tự
ngưng thuốc, bỏ tái khám, …)
Dùng MPA ít hơn 6 tháng
Cỡ mẫu
Tất cả những bệnh nhi thỏa tiêu chí chọn
mẫu đều được đưa vào lô nghiên cứu.
Các bước tiến hành nghiên cứu
Phương pháp thu thập số liệu
Tất cả những bệnh nhân đều được ghi nhận
ở thời điểm chẩn đoán bao gồm: Đặc điểm dịch
tễ: tuổi, giới, nơi cư trú. Đặc điểm lâm sàng: cân
nặng, chiều cao, huyết áp, hồng ban cánh bướm
ở má, hồng ban lupus dạng đĩa, nhạy cảm ánh
sáng, rụng tóc, loét họng, viêm khớp, viêm
màng thanh dịch, viêm thận, tổn thương thần
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
kinh. Cận lâm sàng: công thức máu, xét nghiệm
Coombs, CRP, ANA, C3, C4, anti‐ds DNA.
Tại thời điểm chỉ định dùng MPA (kể cả các
trường hợp dùng MPA sau khi thất bại với CYC
hoặc tái phát hoặc ngưng CYC do tác dụng
phụ), bệnh nhân sẽ được ghi nhận các biểu hiện
của tổn thương thận: phù, cao huyết áp; tổng
phân tích nước tiểu, đạm niệu 24 giờ, C3, C4,
creatinin, giải phẫu bệnh.
Tất cả bệnh nhân sẽ được điều trị theo phác
đồ tấn công bằng MPA.
Ở thời điểm 3 tháng, 6 tháng sau điều trị
bằng MPA bệnh nhân sẽ đượcđánh giá đáp
ứng điều trị: đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một
phần và chưa đáp ứng dựa vào những tiêu
chuẩn sau(24,33):
‐ Lui bệnh hay đáp ứng hoàn toàn khi bệnh
nhân đạt được tất cả 3 tiêu chuẩn sau:
+ Cặn lắng nước tiểu không hoạt tính: ≤ 5
hồng cầu /quang trường cao độ và không có trụ
tế bào hoặc 1+ qua tổng phân tích nước tiểu.
+ Creatinin máu ≤ 1,4 mg/dl (124 µmol/l)
hoặc creatinin máu và thanh thải creatinin
không quá 15% giá trị bình thường.
+ Protein niệu < 0,3 g/24 giờ (< 100 mg/m2
da/ngày) hoặc ≤ 1 + qua tổng phân tích nước
tiểu.
‐ Lui bệnh một phần khi bệnh nhân đạt được
tất cả 3 tiêu chuẩn sau:
+ Creatinine máu ổn định hoặc cải thiện
+ Giảm tiểu đạm:
Nếu khởi đầu tiểu đạm ngưỡng thận hư thì
lượng đạm niệu giảm > 50% và < 50mg/kg/ngày
Nếu khởi đầu đạm niệu < ngưỡng thận hư
thì lượng đạm niệu giảm < 50% so với ban đầu
nhưng > 100 mg/m2 da/ngày
+ Cặn lắng nước tiểu có cải thiện so với ban
đầu. Những bệnh nhân này có thể có tiểu đạm,
tiểu máu hoặc cả hai.
‐ Chưa đáp ứng: khi có một trong các tiêu
chuẩn sau
Nhi Khoa
Nghiên cứu Y học
+ Creatinine máu tăng dần đã loại trừ
những nguyên nhân khác (nhiễm trùng huyết,
sử dụng những thuốc độc thận, thuyên tắc
tĩnh mạch thận).
+ Gia tăng tiểu đạm hoặc giảm tiểu đạm
nhưng không đủ tiêu chuẩn đáp ứng một phần
hoặc tồn tại trụ trong nước tiểu
Ngoài ra, trong thời gian dùng MPA,
chúng tôi cũng xem trong hồ sơ có tác dụng
phụ nhiễm trùng và rối loạn tiêu hóa được ghi
nhận hay không.
Xử lý số liệu
Toàn bộ dữ liệu được lưu trữ và xử lý bằng
phần mềm IBM SPSS Statistics 21.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian 13 tháng từ tháng 2/2010
đến tháng 3/2013, tại khoa Thận Bệnh viện Nhi
Đồng I, chúng tôi ghi nhận được 47 bệnh nhân
SLE được điều trị với MPA nhưng chỉ có 36
trường hợp thỏa tiêu chí đưa vào nghiên cứu.Tất
cả bệnh nhân đều được theo dõi đáp ứng điều
trị đủ 6 tháng. Đến 12 tháng chúng tôi đánh giá
đáp ứng được 22 bệnh nhân, có 9 bệnh nhân
chưa đủ 12 tháng điều trị với MPA tính đến
tháng 5‐2013, 4 bệnh nhân được chuyển bệnh
viện Chợ Rẫy, 1 bệnh nhân bỏ tái khám và
không có trường hợp tử vong.
Đặc điểm dịch tễ
Tuổi trung bình tính đến thời điểm chẩn
đoán SLE là 11 tuổi (10,75 2,4 tuổi), đa số trên
10 tuổi (61,1%, 22 trường hợp). Về giới tính đa số
gặp ở nữ (80,6%, 29 trường hợp) với tỉ lệ nữ:
nam là 4: 1 (29: 7 trường hợp). Nơi cư trú đa số ở
tỉnh (72,2%, 26/36 trường hợp).
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Trước khi dùng MPA, phù (38,9%) và cao
huyết áp (38,9%) là hai biểu hiện thường gặp
nhất. Bất thường nước tiểu gồm tiểu máu
(88,9%), tiểu đạm (97,2%). Đạm niệu 24 giờ
trung bình: 110,4 mg/kg/24 giờ, trung vị: 70
mg/kg/24 giờ, trong đó 44,8% trường hợp có
491
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
đạm niệu trên ngưỡng thận hư. Nồng độ bổ
BÀN LUẬN
thể C3 trong máu giảm trong 90,9% trường
Đặc điểm dịch tễ
hợp với giá trị trung bình 35 18,8 mg/dl, C4
giảm trong 66,7% trường hợp với giá trị trung
bình 3,27 1,5 mg/dl.
Sang thương giải phẫu bệnh: nhóm III (75%,
27 trường hợp), nhóm IV (19,4%, 7 trường hợp),
nhóm V (5,6%, 2 trường hợp).
Điều trị tấn công với MPA
Liều prednisone trung bình lúc bắt đầu
dùng MPA: 1,16 0,46 mg/kg/ngày, tối thiểu
0,55 mg/kg/ngày, tối đa 2 mg/kg/ngày. Liều
prednisone trung bình 6 tháng sau dùng MPA:
0,58 0.3 mg/kg/ngày, tối thiểu 0,15 mg/kg/ngày,
tối đa 1,2 mg/kg/ngày. Liều prednisone trung
bình 6 tháng sau dùng MPA thấp hơn lúc bắt
đầu, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p =
0,0000.
Bảng 1: Đáp ứng điều trị tấn công với MPA
Đáp ứng điều Đáp ứng điều Đáp ứng điều
trị với MPA
trị với MPA
trị với MPA
sau 3 tháng sau 6 tháng sau 12 tháng
Tần số Tỉ lệ % Tần số Tỉ lệ % Tần số Tỉ lệ %
Chưa đáp
Ứng/đánh
giá được
Lui bệnh
hoàn toàn
Lui bệnh
một phần
Tổng
9
25
6
16,7
1
4,5
6
16,7
7
19,4
9
40,9
21
58,3
23
63,9
12
54,6
36
100
36
100
22
100
Trong nghiên cứu này, tỉ lệ lui bệnh sau 3
tháng là 75%, sau 6 tháng là 83,3%. Sau 12
tháng chúng tôi chỉ theo dõi đánh giá được 22
bệnh nhân (9 trường hợp chưa đủ thời gian, 4
trường hợp chuyển bệnh viện Chợ Rẫy do quá
15 tuổi, 1 trường hợp bỏ tái khám), ghi nhận tỉ
lệ lui bệnh là 21/22 trường hợp (95,5%), 1
trường hợp vẫn chưa đạt lui bệnh.Chúng tôi
ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
về các tỉ lệ đáp ứng điều trị sau 3 tháng và 12
tháng (p=0,0296). Nghiên cứu của chúng tôi
không có trường hợp nào thất bại điều trị, tái
phát hoạt tính và không có tử vong.
492
Tuổi trung bình trong kết quả nghiên cứu
của chúng tôi là 10,75 2,4 tuổi, tương tự như
kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc
Dung(28), Hoàng Thị Diễm Thúy(26) và Dương
Minh Điền. Tỉ lệ nữ: nam trong nghiên cứu của
chúng tôi là 4:1, tương tự như nghiên cứu của
Nguyễn Thị Ngọc Dung(3) và nhiều nghiên cứu
khác(3,8).
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phù và cao
huyết áp là hai triệu chứng thường gặp nhất
trước khi dùng MPA, chiếm tỉ lệ 38,9%, tương tự
như nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Dung(28)
trên nhóm trẻ dùng CYC (34,7%) và các tác giả
khác (40%)(6,30). Nhiều báo cáo cũng như các
nghiên cứu ở người lớn đã cho thấy cao huyết
áp là yếu tố nguy cơ quan trọng của suy thận(29).
Do đó, kiểm soát huyết áp cũng quan trọng như
điều trị kháng viêm.
Trước khi điều trị với MPA, trong nghiên
cứu của chúng tôi có 90,9% trường hợp C3 giảm
(35 18,8 mg/dl); 66,7% trường hợp C4 giảm
(3,27 1,5 mg/dl). Theo nghiên cứu của các tác
giả tại bệnh viện tổng hợp Singapore, nồng độ
C3 và C4 lúc bắt đầu dùng MPA lần lượt là 47
21 mg/dl và 12 14 mg/dl(2). Qua kết quả trên,
chúng tôi nhận thấy nồng độ C3 giảm thường
gặp, thể hiện bệnh đang trong giai đoạn bệnh có
hoạt tính cao. Y văn ghi nhận giảm C3 và C4 gặp
trong khoảng 75% trường hợp SLE, chủ yếu
trong viêm thận do lupus, phản ánh sự hoạt hóa
quá mức con đường bổ thể cổ điển do phức hợp
miễn dịch(29). Tuy nhiên, có khoảng 20 – 30%
trường hợp lại hoạt hóa con đường bổ thể thay
thế, dẫn đến chỉ giảm C3 còn C4 bình thường(25).
Theo chúng tôi, điều đó lý giải một phần sự
khác biệt nồng độ C4 của các tác giả Singapore
so với kết quả của chúng tôi.
Do nghiên cứu của chúng tôi trên đối tượng
tổn thương thận, nên tỉ lệ tiểu máu chiếm 94,4%,
tương tự nghiên cứu của Dương Minh Điền
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
(90,32%)(14). Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi
có tỉ lệ tiểu đạm cao hơn (97,2%) so với kết quả
nghiên cứu của Dương Minh Điền (87,1%). Theo
chúng tôi, do sang thương giải phẫu bệnh của
chúng tôi chủ yếu nhóm III và IV trong khi của
tác giả Dương Minh Điền thì có cả nhóm II nên
dẫn đến khác biệt trên. Nhìn chung, bất thường
nước tiểu (tiểu đạm và tiểu máu) là biểu hiện rất
thường gặp trong viêm thận do SLE.
Đặc điểm giải phẫu bệnh
Viêm thận tăng sinh lan tỏa (nhóm IV) là
sang thương giải phẫu bệnh thường gặp nhất
của tổn thương thận do SLE với tỉ lệ 40‐50%(32,34).
Viêm thận nhóm IV là yếu tố tiên lượng quan
trọng tiên đoán xấu về chức năng thận ở trẻ em
và người lớn(9, 10, 17). Nghiên cứu hồi cứu kéo dài 9
năm trên 27 trẻ em tại Malaysia cho thấy viêm
thận nhóm IV có tỉ lệ 25% bị suy thận sau 5
năm(23). Trong nghiên cứu của chúng tôi, viêm
thận nhóm III chiếm tỉ lệ rất cao 75%. Điều đó
cho thấy chúng tôi chưa đánh giá được hiệu quả
của MPA trên nhóm viêm thận tăng sinh lan tỏa
là nhóm có tiên lượng thận xấu nhất. Tại thời
điểm làm nghiên cứu, CYC vẫn được ưu tiên
dùng trong viêm thận nhóm IV và tỏ ra có hiệu
quả với93,5% bệnh nhân có đáp ứng(28).
Điều trị tấn công với MPA
Theo nghiên cứu của các tác giả tại bệnh
viện tổng hợp Singapore, liều prednisone trung
vị là 1 mg/kg/ngày (từ 0,6 đến 1,7 mg/kg/ngày)
và giảm còn trung vị 0,3 mg/kg/ngày (từ 0,2 đến
0,8 mg/kg/ngày) sau 6 tháng(2). Phác đồ dùng
trong nghiên cứu của chúng tôi cho phép giảm
dần liều steroid hàng ngày ở hầu hết bệnh nhân
mà không có sự tái hoạt tính bệnh cũng như suy
giảm chức năng thận. Điều đó cho thấy MPA có
hiệu quả giúp giảm được liều steroid, từ đó
giảm thiểu tác dụng độc của việc dùng lâu dài
steroid lên sự tăng trưởng của trẻ.
Trong nghiên cứu đánh giá hiệu quả của
CYC truyền tĩnh mạch tại khoa Thận, bệnh viện
Nhi Đồng I(28), nhóm IV chiếm 82,6% với đáp
ứng sau 6 tháng điều trị: 6,5% bệnh nhân không
đáp ứng với điều trị, 93,5% bệnh nhân có đáp
Nhi Khoa
Nghiên cứu Y học
ứng trong đó 54,3% đáp ứng một phần và 39,1%
đáp ứng hoàn toàn. Như vậy, so với CYC,
nghiên cứu của chúng tôi cho thấy MPA tỏ ra có
hiệu quả ở nhóm III và đáp ứng muộn hơn. Tuy
nhiên, do độc tính tích lũy, CYC không thể tiếp
tục sử dụng sau đó để đạt lui bệnh ở nhóm chưa
đáp ứng hoặc tái phát (thường gặp sau khi
ngưng CYC) trong khi MPA vẫn có thể tiếp tục
sử dụng liều tấn công để thúc đẩy lui bệnh ở
nhóm chưa đáp ứng sau 6 tháng hoặc tái phát.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sau 12 tháng,
tỉ lệ chưa đáp ứng giảm từ 16,7% lúc 6 tháng
xuống còn 4,5%.
Về tiêu chuẩn lui bệnh, thật ra có nhiều quan
điểm khác nhau. Điểm chung nhất là về tiêu
chuẩn creatinin, tiểu đạm và tiểu máu. Tuy
nhiên, ngoài thay đổi đạm niệu đã nói ở trên,
theo Hiệp hội thận học quốc tế, tiểu máu thậm
chí cũng có thể tồn tại hàng tháng cho dù thuốc
đã giúp cải thiện đạm niệu và chức năng thận(16).
Do đó một số tác giả còn thêm tiêu chuẩn bổ thể
C3 và C4, anti dsDNA phải về bình thường với
điều trị. Một nghiên cứu mới đây cho thấy sau 8
tuần điều trị tấn công với CYC hoặc MPA, bệnh
nhân viêm thận giảm được đạm niệu 25% và
hoặc bình thường hóa nồng độ C3 hoặc C4 có xu
hướng đáp ứng thận tốt trên lâm sàng(13). Tương
tự như vậy, sau 6 tháng điều trị, giảm creatinin
và giảm đạm niệu xuống dưới 1 g/24 giờ tiên
lượng tốt chức năng thận về lâu dài(22). Tuy
nhiên, nồng độ bổ thể và kháng thể kháng
dsDNA có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp với hoạt
tính viêm thận do lupus(16). Do đó, trong nghiên
cứu của chúng tôi, nồng độ bổ thể C3, C4 và anti
ds DNA không được đưa vào tiêu chuẩn lui
bệnh. Ngoài ra, do chúng tôi tiến hành nghiên
cứu ở bệnh viện Nhi Đồng 1 là bệnh viện tuyến
cuối cùng của các tỉnh phía Nam nên lượng
bệnh nhân đến khám rất đông và bệnh nặng
mãn tính khó điều trị từ các tỉnh cũng chuyển
về, trong đó có bệnh SLE. Chính vì môi trường
làm việc áp lực cao như vậy nên các xét nghiệm
hỗ trợ cho việc đánh giá hoạt tính bệnh SLE như
nồng độ bổ thể và anti dsDNA chỉ được chỉ định
khi nghi ngờ tăng hoạt tính bệnh dựa trên lâm
493
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
sàng và xét nghiệm nước tiểu. Do đó, nghiên
cứu của chúng tôi chưa đánh giá được hiệu quả
của MPA trên nồng độ bổ thể và anti dsDNA
như nhiều nghiên cứu khác đã làm.
Ngoài ra, mặc dù MPA tỏ ra có ưu điểm lớn
về ít tác dụng phụ và được chấp nhận là liệu
pháp thay thế cho CYC, phần lớn bệnh nhân
không đạt được lui bệnh hoàn toàn(21). Nghiên
cứu của chúng tôi dù tiến hành trong thời gian
tương đối ngắn, cũng phản ánh điều này (19,4%
lui bệnh hoàn toàn sau 6 tháng, 40.9 % sau 12
tháng). Do đó, dựa trên sự hiểu biết nhanh
chóng về bệnh sinh miễn dịch của lupus trong
hai thập niên qua với vai trò quan trọng của rối
loạn chức năng tế bào lympho B, hướng điều trị
trong tương lai là dùng liệu pháp sinh học ức
chế chọn lọc tế bào lympho B với hi vọng sẽ đạt
được lui bệnh cao hơn(4).
Về hiệu quả bảo tồn chức năng thận về lâu
dài, lợi ích của CYC trong điều trị khởi đầu
viêm thận do SLE tỏ ra hơn hẳn so với chỉ điều
trị bằng corticosteroids. Tuy nhiên, hiệu quả
này chỉ thấy rõ sau vài năm(31). Do đó, hiệu quả
ngắn hạn của MPA không nhất thiết sẽ bảo
đảm bảo tồn chức năng thận tương tự như
CYC. Hiện có một nghiên cứu dài hạn so sánh
hiệu quả của điều trị MPA liên tục với tấn
công bằng CYC sau đó duy trì bằng
azathioprine(11). Không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê về chức năng thận giữa hai
nhóm sau trung vị 64 tháng. Do đó, chúng tôi
nhận thấy cần phải tiến hành nghiên cứu theo
dõi hiệu quả của MPA trong thời gian dài để
đánh giá chính xác hơn trên đối tượng trẻ em
Việt Nam. Trong điều kiện tiến hành nghiên
cứu của mình, do thời gian nghiên cứu ngắn
và MPA cũng mới được chấp nhận đưa vào
bảo hiểm y tế để sử dụng trong thời gian gần
đây nên chúng tôi chưa thể theo dõi bệnh nhi
lâu dài được.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 36 trường hợp viêm thận do
SLE được điều trị tấn công với MPA, chúng
tôirút ra được vài kết luận sau: Tuổi trung bình
lúc chẩn đoán SLE là 11 tuổi. Tỉ lệ nữ: nam là
4:1.Trước khi dùng MPA, phù (38,9%) và cao
huyết áp (38,9%) là hai biểu hiện lâm sàng
thường gặp nhất.Về cận lâm sàng, C3 giảm
trong 90,9% trường hợp, trung bình 35 ± 18,8
mg/dl. C4 giảm trong 66,7% trường hợp, trung
bình 3,27 ± 1,5 mg/dl. Nước tiểu hoạt tính với
tiểu máu (88,9%), tiểu đạm (97,2%). Đạm niệu 24
giờ trung bình 110,4 mg/kg/24 giờ (44,8% trên
ngưỡng thận hư). Sang thương giải phẫu bệnh:
nhóm III (75%), nhóm IV (19,4%), nhóm V
(5,6%). Kết quả điều trị với mycophenolic acid
sau 3 tháng và 6 tháng như sau: Sau 3 tháng:
75% đạt lui bệnh (16,7% lui bệnh hoàn toàn,
58,3% lui bệnh một phần), 25% chưa đáp
ứng.Sau 6 tháng: 83,3% đạt lui bệnh (19,4% lui
bệnh hoàn toàn; 63,9% lui bệnh một phần),
16,7% chưa đáp ứng. Nghiên cứu của chúng tôi
cho thấy mycophenolic acid tỏ ra có hiệu quả.
KIẾN NGHỊ
Nghiên cứu của chúng tôi hạn chế về mặt
thời gian và chỉ giới hạn ở giai đoạn tấn công do
đó chưa xác định được tỉ lệ tái phát cũng như
hiệu quả của MPA trong điều trị duy trì. Do đó,
chúng tôi đề nghị cần tiến hành nghiên cứu tiền
cứu, theo dõi trong thời gian lâu hơn để đánh
giá chính xác hơn hiệu quả của MPA trong điều
trị tấn công viêm thận nặng do SLE. Ngoài ra,
do nghiên cứu của chúng tôi có viêm thận nhóm
III chiếm tỉ lệ cao nên chưa đánh giá được vai trò
của MPA ở nhóm viêm thận nhóm IV là nhóm
viêm thận tiên lượng xấu nhất, chúng tôi cũng
đề nghị cần có nghiên cứu về vai trò của MPA
trong viêm thận nhóm IV.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
494
Appel GB, Contreras G, Dooley MA, et al (2009).
ʺMycophenolate mofetil versus cyclophosphamide for
induction treatment of lupus nephritisʺ.J Am Soc Nephrol. 20:
pp. 1103‐1112.
Aragon E, Chan YH, Ng KH, et al (2010). ʺGood outcomes
with mycophenolate‐cyclosporine‐based induction protocol
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
in children with severe proliferative lupus nephritisʺ.Lupus.
19: pp. 965‐973.
Bakkaloglu A (2001). ʺLupus nephropathy in
childrenʺ.Nephrol Dial Transplant. 16 (Suppl 6): pp. 126‐128.
Bhat P, Radhakrishnan J (2008). ʺB lymphocytes and lupus
nephritis: New insights into pathogenesis and targeted
therapiesʺ.Kidney International Supplements. 73: pp. 261–268.
Bogdanovic R, Nikolic V, Pasic S, et al (2004). ʺLupus
nephritis in childhood: a review of 53 patients followed at a
single center.ʺ.Pediatr Nephrol. 19: pp. 36–44.
Brunner HI, Silverman ED, To T, Bombardier C, Feldman
BM et al (2002). ʺRisk factors for damage in childhood‐onset
systemic lupus erythematosus: cumulative disease activity
and medication use predict disease damageʺ. Arthritis Rheum
46(2): pp. 436‐444.
Buratti S, Szer IS, Spencer CH, Bartosh S, Reiff A. (2001).
ʺMycophenolate mofetil treatment of severe renal disease in
pediatric onset systemic lupus erythematosus.ʺ.J Rheumatol.
28: pp. 2103‐2108.
Cameron JS (1994). ʺLupus nephritis in childhood and
adolescenceʺ.Pediatric Nephrology. 8(2): pp. 230‐249.
Cameron JS (1999). ʺLupus nephritis.ʺ.J AmSoc Nephrol. 10: pp.
413–424.
Chan TM, Tse KC, Tang CS, et al (2005). ʺLong‐term study of
mycophenolate mofetil as continuous induction and
maintainance treatment for diffuse proliferative lupus
nephritisʺ.J Am Soc Nephrol. 16: pp. 1076‐1084.
Chan TM, Li FK, Tang CS, Wong RW, et al (2000). ʺEfficacy of
mycophenolate mofetil in patients with diffuse proliferative
lupus nephritisʺ. The New England Journal of Medicine.
343(16): 1156 ‐ 1162.
Chiu SJ, Ou LS, Tsai TL, et al (2005). ʺSequential evaluation
of clinical and laboratory changes amongst children
suffering from lupus nephitis during intermittent
intravenous
cyclophosphamide
therapyʺ.Clin
Rheumatology. 25: pp. 515‐519.
Dall’Era M, Stone D, Levesque V, et al (2011).
ʺIdentification of biomarkers that predict response to
treatment of lupus nephritis with mycophenolate mofetil
or pulse cyclophosphamide.ʺ.Arthritis Care Res (Hoboken).
63: pp. 351–357.
Dương Minh Điền (2003). Đặc điểm bệnh Lupus đỏ hệ thống tại
bệnh viện Nhi Đồng 1 và 2, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú,
chuyên ngành Nhi, Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh.
Dương Minh Điền, Vũ Huy Trụ, Lê Thị Ngọc Dung (2004).
ʺTổn thương thận trong lupus đỏ hệ thống ở trẻ emʺ. Tạp chí Y
học Tp Hồ Chí Minh, tập 8(1), tr. 65‐72.
Garabed E, Lameire N (2012). ʺChapter 12: Lupus nephritis,
KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritisʺ.
Kidney International Supplements. 2(2): pp. 221–232.
Emre S, Bilge I, Sirin A, et al (2001). ʺLupus nephritis in
children: prognostic significance of clinicopathological
findings.ʺ.Nephron. 87: pp. 118–126.
Flanc RS, Roberts MA, Strippoli GFM, et al (2009). Treatment
for lupus nephritis (Cochrane review), JohnWiley & Sons.
Font J, Cervera R, Espinosa G, et al (1998). ʺSystemic lupus
erythematosus (SLE) in childhood: analysis of clinical and
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
Nghiên cứu Y học
immunological findings in 34 patients and comparison with
SLE characteristics in adults.ʺ.Ann Rheum Dis. 57: pp. 456–459.
Fujinaga S, Ohtomo Y, Hara S, et al (2008). ʺMaintenance
therapy with mycophenolate mofetil for children with severe
lupus
nephritis
after
low‐dose
intravenous
cyclophosphamide regimen.ʺ.Pediatric Nephrology. 23: pp.
1877‐1882.
Ginzler EM, Dooley MA, Aranow C, et al (2005).
ʺMycophenolate Mofetil or Intravenous Cyclophosphamide
for Lupus Nephritisʺ. The New England Journal of Medicine.
353(21): pp. 2219‐2228.
Houssiau FA, Vasconcelos C, DʹCruz D, et al (2004). ʺEarly
response to immunosuppressive therapy predicts good renal
outcome in lupus nephritis: lessons from long‐term followup
of patients in the Euro‐Lupus Nephritis Trial.ʺ.Arthritis
Rheumatology. 50: pp. 3934‐3940.
Khoo JJ, Pee S, Thevarajah B, Yap YC and Chin CK. (2005).
ʺLupus nephritis in children in Malaysiaʺ.J. Paediatr. Child
Health. 41: pp. 31‐35.
Lee BS, Cho HY, Kim EJ, Kang HG, Ha IS, et al (2007). ʺClinical
outcomes of childhood lupus nephritis: a single center’s
experienceʺ. Pediatr Nephrol. 22: pp. 222–231.
Kathryn LM, Atkinson JP (2012), “Acquired disorders of the
complement system”, .
Nguyễn Huỳnh Trọng Thi, Trần Thị Mộng Hiệp, Hoàng Thị
Diễm Thúy (2010). ʺKết quả điều trị viêm thận lupus tại bệnh
viện Nhi Đồng 2ʺ.Tạp chíY học thành phố Hồ Chí Minh, tập
14(4): tr. 61‐65.
Nguyễn Thị Ngọc Dung, Huỳnh Thoại Loan, Lê Khánh Diệu
(2011). ʺĐánh giá mức độ hoạt tính của bệnh lupus đỏ hệ
thống ở trẻ em theo thang điểm SLEDAI và ECLAM.ʺ.Tạp chí
Y học Tp Hồ Chí Minh,tập 15(3), tr. 39‐40.
Nguyễn Thị Ngọc Dung, Huỳnh Thoại Loan, Mạc Yến Thanh
(2007). “Truyền tĩnh mạch cyclophosphamide trong điều trị
viêm thận do lupus”. Hội nghị khoa học Nhi khoa Việt ‐ Úc lần V:
tiến đến Nhi khoa chứng cớ Bệnh viện Nhi Đồng 1, tr. 321‐325.
Patrick N, Salomon R (2009). ʺSystemic Lupus
Erythematosusʺ, Pediatric Nephrology, Springer‐Verlag Berlin
Heidelberg, pp. 1127 ‐ 1153.
Perfumo F, Martini A. (2005). ʺLupus nephritis in
childrenʺ.Lupus. 14 (1): pp. 83‐88.
Rovin BH, Stillman IE (2011). ʺKidneyʺ, Systemic Lupus
Erythematosus 5th Ed, Elsevier, pp. 769‐814.
Earl S, Eddy A (2011). ʺSystemic Lupus Erythematosusʺ,
Textbook of Pediatric Rheumatology, Elsevier Inc. pp. 315‐343.
Wang LC, Yang YH, Lu MY, Chiang BL (2004). ʺRetrospective
analysis of the renal outcome of pediatric lupus
nephritisʺ.Clin Rheumatology 23: 318 – 323.
Weening JJ, D'Agati VD, Schwartz MM, et al (2004). ʺThe
Classification of Glomerulonephritis in Systemic Lupus
Erythematosus Revisitedʺ.Journal of the American Society of
Nephrology. 15(2): 241–250.
Ngày nhận bài báo:
01/11/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
05/11/2013
Ngày bài báo được đăng:
05/01/2014
Nhi Khoa
495
