Đánh giá giá trị của APRI và FIB-4 trong dự đoán xơ gan

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA APRI VÀ FIB-4 TRONG DỰ ĐOÁN XƠ GAN
Trần Thị Khánh Tường*

TÓM TẮT
Tổng quan và mục tiêu: Sinh thiết gan được xem là tiêu chuẩn vàng để đánh giá giai đoạn xơ hóa gan.
APRI và FIB 4 là những phương tiện không xâm lấn dễ dàng có được để đánh giá xơ hóa gan đối với bệnh gan
mạn. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá giá trị chẩn đoán của APRI và FIB 4 trong dự đoán xơ gan.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 77 bệnh nhân bị bệnh gan mạn được nghiên cứu, bao gồm 38 ca
xơ gan và 39 ca không xơ gan. Tất cả các bệnh nhân này được hỏi bệnh sử chi tiết, thăm khám, thực hiện các xét
nghiệm cần thiết thực hiện tại BV Nhân dân 115.
Kết quả: Với ngưỡng 1,37, APRI có độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm lần
lượt là 88,4%, 84,5%, 37,6% và 98,2%. Với ngưỡng 2,29, FIB 4 có độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương
và giá trị tiên đoán âm lần lượt là 82,9%, 77,9%, 30,1% và 96,3%. APRI (AUC 0,86), có giá trị dự đoán xơ gan
cao hơn FIB 4 (AUC 0,84), nhưng không có ý nghĩa. Hằng số tương quan Spearman giữa APRI với Albumin,
Bilirubin toàn phần và INR lần lượt là -0,570, 0,540, 0,484 (p< 0,0001) và giữa FIB 4 với Albumin, Bilirubin
toàn phần và INR lần lượt -0,5243, 0,4971, 0,4343 (p < 0,0001).
Kết luận: APRI VÀ FIB 4 là những phương tiện đơn giản, rẻ tiền, không xâm lấn có độ nhạy và độ chuyên
cao trong dự đoán xơ gan. Xét nghiệm này nên thực hiện thường qui cho tất cả những bệnh nhân có bệnh gan
mạn để loại trừ xơ gan.
Từ khóa: xơ gan, xơ hóa gan, chỉ số APRI, chỉ số FIB4

ABSTRACT
ASSESSING THE VALUE OF APRI AND FIB 4 FOR PREDICTION OF CIRRHOSIS
Tran Thi Khanh Tuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 12 - 16
Background / Objectives: Liver biopsy is the recognized gold standard for liver fibrosis staging. The
aspartate aminotransferase to platelet ratio index (APRI) and FIB 4 have been proposed as a noninvasive and
readily available tool for the assessment of liver fibrosis in chronic hepatic disease. This study aimed to validate the

diagnostic usefulness of APRI and FIB 4 for prediction of cirrhosis.
Patients and Methods: The study was carried out on 77 patients with chronic hepatic disease including 38
cases of cirrhosis and 39 cases of noncirrhosis. Detailed clinical history, physical examination and routine and
relevant investigation of all patients was done at People 115 Hospital.
Results: At cut-off 1.37, APRI ≥ had the value with sensibility, specificity, positive predictive value, negative
predictive value respectively 88.4%, 84.5%, 37.6% and 98.2%. At cut-off 2.29, FIB 4 had the value with
sensibility, specificity, positive predictive value, negative predictive value respectively 82.9%, 77.9%, 30.1% and
96.3%. For predicting cirrhosis, APRI (AUC 0.86), was nonsignificantly better than FIB 4 (AUC 0.84). The
Spearman's correlation coefficient between APRI and serum Albumin, total Bilirubun and INR respectively was
-0.570, 0.540, 0.484 which is highly significant (p < 0.0001)and between FIB 4 and serum Albumin, total
Bilirubin and INR respectively was -0.5243, 0.4971, 0.4343 (p < 0.0001).
* Bộ môn Nội Tổng quát - Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc: ThS. BS. Trần Thị Khánh Tường
ĐT: 0903164690
Email:

12

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

Conclusions: APRI and FIB 4 are simple, inexpensive, invasive and highly sensitive and specific methods
for prediction of cirrhosis. They should be employed routinely in the workup of all patients with chronic hepatic
disease to exclude the presence of cirrhosis.
Keyword: cirrhosis, APRI index, FIB4 index.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Biến chứng của xơ gan là nguyên nhân tử
vong chủ yếu liên quan đến bệnh gan mạn.
Xơ hóa gan tiến triển dẫn đến xơ gan là một
biểu hiện chính trong hầu hết các bệnh gan
mạn. Vì vậy, giai đoạn xơ hóa gan là một yếu
tố dự đoán tử vong liên quan đến biến chứng
gan rất có ý nghĩa.
Xơ hóa gan là hậu quả của tổn thương mạn
tính ở gan biểu hiện bởi sự tích tụ các thành
phần chất đệm ngoài tế bào (Extracellular
matrix), xảy ra cho hầu hết các loại bệnh lý gan
mạn bất chấp nguyên nhân(1). Sự tích tụ các
thành phần chất đệm ngoài tế bào ảnh hưởng
đến cấu trúc gan do sự tạo thành những sẹo xơ
hóa và sau đó là thành lập những nốt tái tạo tế
bào gan đưa đến xơ gan. Xơ gan làm rối loạn
chức năng tế bào gan và cản trở dòng máu trong
gan gây suy tế bào gan và tăng áp tĩnh mạch
cửa. Nguyên nhân chính của xơ hóa gan hiện
nay là viêm gan vi rút mạn, nghiện rượu và
viêm gan nhiễm mỡ không do rượu(1).
Chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh
gan mạn tính phần lớn phụ thuộc vào mức độ
xơ hóa gan. Xác định sự hiện diện xơ gan
cũng rất quan trọng trong điều trị, tiên lượng
và tầm soát các biến chứng. Sinh thiết gan
được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
mức độ xơ hóa gan. Tuy nhiên, sinh thiết gan
có 3 hạn chế chính. (1) Đây là một phương

pháp xâm lấn có biến chứng như đau, xuất
huyết nội (khoảng 0,3%(7)) do đó cả bệnh nhân
và thầy thuốc đều e ngại thực hiện. (2) Sai sót
về mẫu mô gan như kích thước, vị trí lấy mẫu
làm ảnh hưởng đến kết quả mô học. (3) Kết
quả phụ thuộc nhiều vào các nhà giải phẫu
bệnh(9). Đối với xơ gan tỷ lệ chẩn đoán sai có
thể lên đến 33%(5).. Từ những hạn chế trên,
tính chính xác và khách quan của sinh thiết
gan vẫn còn tranh cãi, vì thế ngày càng xuất

hiện nhiều các phương pháp chẩn đoán mức
độ xơ hóa gan không xâm lấn, khách quan để
hạn chế sinh thiết gan.
Các phương tiện chẩn đoán mức độ xơ hóa
không xâm lấn hiện đang được áp dụng gồm đo
độ đàn hồi gan thoáng qua bằng FibroScan®
(hãng Echosens, Pháp chế tạo), các dấu ấn sinh
hóa huyết thanh như chỉ số tỷ lệ AST và tiểu cầu
(APRI), FIB-4, chỉ số PGA (trong gan rượu),
FibroIndex, Fibrometer, Fibrotest và Fibrosure,
Hepascore, ActiTest, Proteomics và Glycomics.
Đo độ đàn hồi gan là phương pháp không xâm
lấn đang được quan tâm và có nhiều hứa hẹn.
Các dấu ấn sinh hóa kể trên trong một nghiên
cứu gộp thực hiện 2011 gồm các nghiên cứu từ
2006 cho thấy kết quả tương đối chính xác trong
chẩn đoán xơ hóa, nhưng đòi hỏi nhiều chỉ số
sinh hóa chuyên biệt, cách tính toán phức tạp
ngoại trừ APRI và FIB-4.

APRI và FIB-4 là 2 phương pháp đánh giá
mức độ xơ hóa đã áp dụng từ lâu, đây là những
phương pháp đơn giản, rẻ tiền, nhanh chóng và
bất kỳ cơ sở y tế nào cũng có thể thực hiện. Cho
đến nay, mặc dù đã có nhiều phương tiện hiện
đại hơn, APRI và FIB-4 vẫn có giá trị sử dụng
không những ở những nước có điều kiện kinh tế
khó khăn như nước ta mà cả những nước tiên
tiến có điều kiện kinh tế hơn. Trên thế giới các
nghiên cứu về giá trị của 2 phương tiện này vẫn
tiếp tục tiến hành cho đến nay(2,4,6). Tại Việt Nam
rất hiếm nghiên cứu về APRI và FIB-4, do đó
chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để đánh giá
giá trị của 2 chỉ số này trong dự đoán xơ gan.

Mục tiêu nghiên cứu
Xác định độ nhạy, độ chuyên và các giá trị
tiên đoán dương, tiên đoán âm APRI và FIB 4
trong dự đoán xơ gan.
So sánh độ chính xác của FIB 4 với APRI
trong dự đoán xơ gan.

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012

13


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Xác định sự tương quan giữa điểm APRI và
FIB 4 với một số biểu hiện cận lâm sàng (INR,
albumin, độ giãn tĩnh mạch thực quản,
Bilirubin...) trên bệnh nhân xơ gan.

Tính giá trị FIB-4 và APRI theo 2 công thức
sau:

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh
gan mạn dựa vào:
Kết quả xét nghiệm men gan (AST, ALT)
tăng hoặc các dấu ấn nhiễm vi rút viêm gan B, C
(HBsAg hay anti HCV) dương tính từ trên 6
tháng và hoặc siêu âm bụng 2 chiều mới thực
hiện phát hiện có bệnh lý chủ mô gan mạn.

Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu cắt ngang tiền
cứu.

Dân số nghiên cứu
Dân số đích: bệnh nhân trên 18 tuổi có bệnh
gan mạn ở Việt Nam
Dân số nghiên cứu: bệnh nhân bệnh nhân
trên 18 tuổi có bệnh gan mạn được khám và
điều trị tại khoa nội Tiêu hóa BV Nhân Dân 115.

Các bước tiến hành
Các bệnh thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được
đưa vào nghiên cứu.
Các bệnh nhân đều được hỏi kỹ về bệnh sử,
khám lâm sàng và làm các xét nghiệm theo
phiếu ghi nhận thông tin bệnh nhân (phụ lục 1):
Bệnh nhân được điều tra một số yếu tố dịch
tễ học: tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử bệnh lý
nội và ngoại khoa, nhiễm vi rút B và C, nghiện
rượu, béo phì…
Đặc điểm lâm sàng: vàng da, vàng mắt, phù,
lòng bàn tay son, sao mạch, lách to, tuần hoàn
bàng hệ…
Đặc điểm cận lâm sàng: công thức máu,
đông máu toàn bộ, BUN, creatinin máu, đường
máu, transaminase, bilirubin, gammaglutamyl
transferase
(GGT),
ALP,
Albumin,
alphafetoprotein (AFP).

14

*ULN = Upper Level of Normal (giới hạn
trên bình thường).
Lấy ULN của AST là 30 ở nam và 19 ở nữ(8).
Các dấu ấn huyết thanh của vi rút viêm gan
B, C (nếu chưa được làm trước đó) như HBsAg,
anti HCV, HCV RNA nếu anti HCV dương.

Nội soi thực quản dạ dày tá tràng phát hiện
dãn tĩnh mạch thực quản-tâm phình vị. Siêu âm
bụng 2 chiều thông thường khảo sát cấu trúc
nhu mô gan, bờ gan và kích thước lách.
Xơ gan được chẩn đoán xác định khi thỏa 2
tiêu chuẩn sau:
Có 1 triệu chứng của tăng áp cửa (giãn tĩnh
mạch thực quản, tuần hoàn bàng hệ, lách to, tiểu
cầu giảm, siêu âm có tăng áp tĩnh mạch cửa) và
1 triệu chứng của hội chứng suy tế bào gan
(vàng da, sao mạch, lòng bàn tay son, nữ hóa
tuyến vú, phù, albumin giảm, INR tăng...) và
siêu âm hay CT scan cho thấy bệnh lý chủ mô
gan mạn.
Fibroscan cho kết quả F4

Xử lý và phân tích số liệu
Tính độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán
dương và âm theo từng giá trị điểm cắt (cut-off)
của APRI và FIB-4 chọn ra giá trị điểm cắt tốt
nhất.
Xác định độ chính xác của APRI và IFB 4
trong dự đoán xơ gan bằng phân tích đường
cong ROC (Receiver Operating Characteristic)
gồm diện tích dưới đường cong (AUC: Area
Under de ROC Curve), khoảng tin cậy (KTC.

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Đánh giá mối tương quan giữa các 2 biến số
bằng tương quan thứ bậc Spearman (Spearman’s
rank correlation), tính hệ số tương quan r và p.
r = 1 - 6 Σ dj2 / (n (n2 - 1))
d: là sự khác biệt về thứ bậc thống kê giữa
các biến số tương ứng.
Kết quả có ý nghĩa khi p < 0,05.

KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 2/ 2010- 2/2011,
chúng tôi thu thập được 77 ca đủ tiêu chuẩn
chẩn đoán.
Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu
Không xơ gan Xơ gan
(n=39)
(n=38)
44.3 ± 12.2
55.3 ± 11.5

Đặc điểm
Tuổi

p
< 0.01

Giới (nam/nữ)

21/18

23/15

AST (IU/L)
Gĩan TMTQ độ I
II
III
Tiểu cầu (109/L)
Albumin g/dl
Bilirubin toàn phần
(mg/dl)
INR

54.6 ± 16.2
0
0
0
234±98
39 ± 15

36.4 ± 9.8
13
8
2
127± 65
29 ± 13

< 0.01

0.9 ± 0.5

2.18 ±1.32

< 0.01

0.9 ± 0.45

1.89 ± 1.02

< 0.01

< 0.01
< 0.01

Bảng 2: APRI và FIB-4 trong dự đoán xơ gan
Điểm
95%
Độ
Độ
cắt (cut- AUC
p
PPV NPV
CI
nhạy chuyên
off)
0.79– <0.00
APRI 1.37 0.86
88.4 84.5 37.6 98.2
0.93 1
0.77- <0.00
FIB-4 2.29 0.84

82.9 77.9 30.1 96.3
0.91 1

Bảng 3: Mối tương quan giữa APRI, FIB 4 với một
số biểu hiện cận lâm sàng trên BN xơ gan

Albumin g/dl

r
95%CI
p
FIB4 APRI
FIB4
APRI
- - 0.570 (-0.6732)- (-0.6726) - <0.000
0.5243
1
(-0.4436) (-0.4483)

Bilirubin TP
(mg/dl)

0.4971 0.540 0.37070.5446

0.4118- <0.000
0.6473
1

INR

0.4343 0.4843 0.31640.4025

0.3466- <0.000
0.6016
1

Nghiên cứu Y học

BÀN LUẬN
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Tỷ lệ bệnh nhân nam trong nhóm nghiên
cứu là 58,6%, tỷ lệ này cao hơn không đáng kể
trong nhóm bị xơ gan 60,5%. AST trung bình
của cả 2 nhóm xơ gan và không xơ gan đều tăng
nhẹ, trong đó AST của nhóm không xơ gan cao
hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm xơ gan.
Đặc điểm này phù hợp với y văn. Men gan
thường tăng nhẹ dưới 300UI/l đối với bệnh gan
mạn. Tiểu cầu, albumin máu giảm trong nhóm
xơ gan và khác biệt có ý nghĩa so với nhóm
không xơ gan. Ngược lại, Bilirubin toàn phần và
INR tăng trong nhóm xơ gan.

Giá trị của APRI với FIB-4
Sinh thiết gan vẫn là một tiêu chuẩn vàng
trong chẩn đoán xơ gan. Tuy nhiên, nhất là ở
nước ta, sinh thiết gan vẫn chưa được làm trong
hầu hết các bệnh viện. Bên cạnh đó, việc phân
tích kết quả sinh thiết gan vẫn còn nhiều vấn đề.
Vì thế, ngay cả ở các nước phát triển, nhiều tác

giả vẫn triển khai nhiều nghiên cứu nhằm tìm ra
biện pháp chẩn đoán tình trạng xơ gan không
xâm lấn như APRI và FIB 4.
Với giá trị điểm cắt của APRI là 1,37 có độ
nhạy và độ chuyên trong chẩn đoán xơ gan đều
trên 80% (88,4 % và 84,5%). Trong khi đó FIB 4
với giá trị điểm cắt 2,29 cho độ nhạy và độ
chuyên lần lượt là 82,9% và 77,9 %. AUC của
APRI lớn hơn của FIB 4 cho thấy APRI có giá trị
dự đoán xơ gan tốt hơn FIB4, tuy nhiên sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Nghiên
cứu của Roxana Şirli(11) thực hiện 2010 trên 150
bệnh nhân viêm gan C mạn cho thấy với điểm
APRI= 1,38 có độ nhạy độ chuyên trong chẩn
đoán xơ gan lần lượt là 99,3% và 83%; với điểm
FIB 4 = 2,3122 có độ nhạy, độ chuyên lần lượt là
80% và 77,8%. Giá trị dự đoán xơ gan của APRI
(AUC = 0,909) tốt hơn so với FIB 4 (AUC=0,842).
Một nghiên cứu gộm 2007(10) cho thấy với giá trị
điểm cắt là 1, APRI cho độ nhạy, độ chuyên
trong dự đoán xơ gan là 76% và 71%. Do tiêu
chuẩn chẩn đóan xơ gan khác nhau, đặc điểm
dân số nghiên cứu khác nhau, nên việc so sánh

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012

15


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

kết quả giữa các nghiên cứu là khập khễnh. Tuy
vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng
tương đương so với kết quả của các nghiên cứu
nước ngoài và cho thấy APRI và FIB 4 thực sự
có giá trị trong dự đoán xơ gan, có thể áp dụng
trong thực hành lâm sàng, đặc biệt có giá trị tốt
trong chẩn đoán loại trừ xơ gan do có giá trị tiên
đoán âm cao đều trên 95%.

Mối tương quan giữa một số dấu hiệu cận
lâm sàng với APRI và FIB4
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy
APRI và FIB 4 có mối tương quan nghịch với
Albumin máu (r = - 0,570 và - 0,5243), có mối
tương quan thuận với Bilirubin toàn phần (r =
0,540 và 0,4971) và với INR (r = 0,4843 và 0,4343).
Albumin, INR và Bilirubin toàn phần là các chỉ
số giúp đánh giá mức độ suy gan trong bảng
điểm Child-Pugh. Kết quả trên cho thấy điểm
APRI hay FIB 4 càng cao Albumin càng thấp
trong khi đó Bilirubin toàn phần và INR càng
cao, có nghĩa là suy gan càng nặng.

KẾT LUẬN
Các chỉ số APRI, FIB4 có giá trị khá tốt trong
dự đoán xơ gan, đặc biệt giúp loại trừ xơ gan.
Do các thông số này tính toán khá đơn giản,

không xâm lấn, rẻ tiền nên chúng ta có thể áp
dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng nhất là

16

ở những nơi không có điều kiện làm sinh thiết
hay đo độ đàn hồi gan.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Bataller R et al. (2005) Liver fibrosis. J Clin Invest. 2005 February 1;
115(2): 209–218.
2. Bourliere M, Penaranda G, Renou C. (2006) Validation and
comparison of indexes for fibrosis and cirrhosis prediction in
chronic hepatitis C patients: proposal for a pragmatic approach
classification without liver biopsies. J Viral Hepat. 2006
Oct;13(10):659-70.
3. Friedman SL. (2003) Liver fibrosis - from bench to bedside. J.
Hepatol.;38(Suppl. 1):S38–S53
4. Lin ZH, Xin YN, Dong QJ. (2011) Performance of the aspartate
aminotransferase-to-platelet ratio index for the staging of hepatitis
C-related fibrosis: an updated meta-analysis. Hepatology. 2011
Mar;53(3):726-36
5. Mona H.I and Pinzani M. (2009) Reversal of Liver Fibrosis. Saudi J
Gastroenterol > v.15(1); Jan 2009
6. Okuda M, Li K, Beard MR, Showalter LA, Scholle F, Lemon SM, et
al. (2002) Mitochondrial injury, oxidative stress, and antioxidant
gene expression are induced by hepatitis C virus core protein.
Gastroenterology;122:366–75.

7. Poynard T., Ratziu V., Bedosa P. (2000), “Appropriateness of liver
biopsy”, Gastroenterol; 14, pp. 543-548.
8. Prati D, et al. (2002) Updated Limits for Determining Normal
ALT. Ann Intern Med;137:1-10.
9. Regev A, et al. (2002) Sampling error and intra-observer variation
in liver biopsy in patients with chronic HCV infection. Am. J.
Gastroenterol.;97:2614–2618.
10. Shaheen AA, Myers RP. (2007) Diagnostic accuracy of the
aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index for the prediction
of hepatitis C-related fbrosis: a systematic review.
Hepatology;46(3):912-21.
11. Şirli R, Sporea I, Bota. S (2010) A Comparative Study of NonInvasive Methods for Fibrosis Assessment in Chronic HCV
Infection. Hepatitis Monthly; 10(2): 88-94.

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012