Nghiên cứu nguyên nhân thất bại sau phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI
SAU PHẪU THUẬT TIẾP KHẨU TÚI LỆ - MŨI TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Nguyễn Hữu Chức*

TÓM TẮT
Mục ñích nghiên cứu: Tiếp khẩu túi lệ mũi (TKTLM) là phương pháp phẫu thuật ñiều trị viêm tắc túi lệ mạn
tính. Những nguyên nhân thất bại thường cho rằng do thu hẹp lỗ mở xương, dính tại chỗ. Tại Việt Nam, vấn ñề
này chưa ñược nghiên cứu thấu ñáo. Chúng tôi thực hiện ñề tài nhằm: xác ñịnh các nguyên nhân thất bại sau
phẫu thuật TKTLM về chức năng và giải phẫu, phương pháp xử trí.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: bệnh nhân ñược phẫu thuật TKTLM qua nội soi tại khoa mắt bệnh
viện Chợ Rẫy từ tháng 01 năm 2004 ñến tháng 6 năm 2005. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, thực nghiệm lâm
sàng không nhóm chứng.
Kết quả: bệnh nhân ñược theo dõi 4 năm, (48 tháng) số lượng bệnh nhân là 42 bệnh nhân, (47 mắt).U hạt: 4
(8,5%); dính niêm mạc: 9 (19,3%), hội chứng sump up: 3 (6,4%); lỗ mở xương có ñường kính < 5,0 mm: 2
(5,9%); lỗ mở xương có ñường kính 5,0 - 7,7 mm: 29 (85,3%); lỗ mở xương có ñường kính > 7,0 mm: 3 (8,8%).
Sau 4 năm ñường kính lỗ mở xương khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Kết luận: Nguyên nhân thất bại chủ yếu do dính niêm mạc tại chỗ, hội chứng sump up, ñường kính lỗ mở
xương 5 – 7 mm tương ñương 19,5 mm – 38 mm. Sự tiến triển hẹp lại sau 4 năm không có ý nghĩa thống kê.
Từ khoá: Phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ- mũi, nguyên nhân thất bại.

ABSTRACT
POSSIBLE CAUSES OF DACRYOCYSTORHINOSTOMY FAILURE, A CLINICAL STUDY AT CHO RAY
HOSPITAL IN HO CHI MINH CITY
Nguyen Huu Chuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 305 - 311
Objectives: Dacryocystorhinostomy is the surgical intervention indicated in chronic dacryocystitis. Current
literature suggests that failure is due to contraction of the bony entry or local adherence. However, this issue has
not been thoroughly investigated in Vietnamese patient population. Our clinical study aims at defining possible

causes of functional and anatomical failures in dacryocystorhinostomy and attempts to evaluate promising
resolution.
Materials and methods: Subjects are recruited from patients undergoing dacryocystorhinostomy at Cho Ray
Hospital Department of Ophthalmology in Ho Chi Minh City, from January 2004 to June 2005. The study design
is based on clinical experience without sample cases. Subjects are followed for 4 years post surgery.
Results: There are 42 patients included in our study. We categorize failure causes into granuloma, local
adherence, sump-up syndrome or contraction of the bony entry. Granuloma: 4 (8.5%); local adherence: 9
(19.3%), sump-up syndrome: 3 (6.4%); bony entry with diameter < 5.0 mm: 2 (5.9%); bony entry with diameter
5.0 – 7.0 mm: 29 (85.3%); bony entry with diameter > 7.0 mm: 3 (8.8%). After five years, the change of bony
entry diameter is not significant statistically.
Conclusion: In conclusion, we report that possible causes of dacryocystorhinostomy failure are local
adherence, sump-up syndrome or contraction of the bony entry. The change of bony entry diameter is not
significant statistically after 4 years.
Keywords: dacryocystorhinostomy, failure causes.
giữa. Hiện nay có thể phẫu thuật từ ngoài vào, hay từ
ĐẶT VẤN ĐỀ
trong ra qua nội soi, dùng laser hay dụng cụ cơ học ñể
Viêm túi lệ mạn tính là bệnh khá phổ biến, do
(2)
tạo lỗ thông túi lệ - mũi(1,4).
nhiều nguyên nhân . Phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ- mũi
Vấn ñề tái phát sau phẫu thuật ñã ñược quan tâm
(TKTLM) là phương pháp ñiều trị nhằm phục hồi lưu
từ lâu. Có nhiều ý kiến khác nhau. Nhiều tác giả kinh
thông nước mắt từ hồ lệ xuống ổ mũi qua ngách mũi
* Khoa Mắt - Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên hệ: TS. BSCK2. Nguyễn Hữu Chức.

ĐT: 0913650105, Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

305


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010
ñiển cho rằng sự thu hẹp lỗ mở xương là một nguyên
nhân chính yếu. Gần ñây nhờ phát triển nội soi, có thể
quan sát, theo dõi chính xác trên bệnh nhân tại lỗ mở
từ túi lệ vào hốc mũi, người ta thấy rằng nhiều nguyên
nhân khác thường dẫn ñến tình trạng tái phát sau phẫu
thuật TKTLM hơn(3,4,5,6).
Tại Việt Nam, ñến nay chưa có công trình nào
nghiên cứu về vấn ñề này nên chúng tôi chọn ñề tài
nghiên cứu: nguyên nhân thất bại sau phẫu thuật
TKTLM qua nội soi, với những mục tiêu sau:
Đánh giá thất bại sau phẫu thuật TKTLM qua nội
soi.
Những nguyên nhân thường gặp và phương pháp
giải quyết.

Tổng quan tài liệu
Giải phẫu vùng túi lệ, rãnh lệ, lệ ñạo
Nước mắt ñược tiết ra từ các tuyến lệ chính và
phụ, tạo nên lớp phim nước mắt trên bề mặt giác mạc.
Khoảng ½ lượng nước mắt ñược bốc hơi, phần còn lại
ñược ñưa vào tiểu quản lệ rồi theo hệ thống lệ ñạo
xuống mũi(1,5,11).
Hệ thống dẫn lưu nước mắt bao gồm:
Nhú lệ hay ñiểm lệ, lỗ lệ: cách góc trong khe

mi 6,0 ñến 7,0 mm, hình chóp nhô lên khỏi bờ tự
do.
Tiểu quản lệ: có thể ñổ vào túi lệ bằng hai ống
riêng biệt hoặc một ống chung dài 1,0 ñến 3,0 mm,
cách vòm túi lệ khoảng 40 mm.
Túi lệ: vòm túi lệ cao 3,0 ñến 5,0 mm, nằm cách
bờ trên dây chằng mi trong khoảng 2,0 mm. Có vai
trò quan trọng trong cơ chế bơm nước mắt xuống ống
lệ mũi. Túi lệ nằm áp sát vào rãnh lệ. Rãnh này có
diện tích khoảng 120,0 mm2 ñược tạo bởi xương lệ,
ngành lên xương hàm trên.
Ống lệ mũi dài khoảng 12,0 mm ñến 15,0 mm,
nằm trong ống xương ñược tạo nên bởi xương hàm
trên, xương lệ, xương xoăn mũi dưới.
Sự thải trừ nước mắt: các cấu trúc tham gia tạo
nên hệ thống bơm nước mắt gồm mi mắt, tiểu quản lệ,
cơ Horner, vòm túi lệ, cơ vòng mi, dây chằng mi
trong. Hệ thống này hoạt ñộng nhịp nhàng, ñảm bảo
cho thành phần nước mắt ổn ñịnh(11).
Những nguyên nhân gây tái phát sau phẫu thuật

Nghiên cứu Y học

Khi phẫu thuật mở túi lệ vào ngách mũi giữa
(thay vì ngách mũi dưới theo ñường tự nhiên) vùng
này khá hẹp, vách mũi giữa gần với vùng mở xương
nên dễ tạo dính tại chỗ. Gây co kéo hoặc bít lỗ thoát
nước mắt xuống mũi.
Lỗ mở xương, có ñường kính nhỏ, theo thời gian
màng xương phát triển, gây hẹp dần và bít lại. Theo

Bum Sred R.M, Linberg J.V, Anderson R.L, những
trường hợp thất bại thường gặp khi ñường kính lỗ mở
xương nhỏ hơn 2,0 mm(1). Theo Fayet B và cộng sự,
ñường kính lỗ mở xương khoảng 4,0 mm ñến 5,0 mm
sẽ không ảnh hưởng ñến sự lưu thông của ñường dẫn
nước mắt vào ngách mũi giữa(5,7).
Vị trí lỗ mở xương: nhiều tác giả ñề cập ñến vấn
ñề này. Đây là một trong những nguyên nhân gây tái
phát, do hội chứng ứ ñọng (Sump up), mặc dù lỗ mở
từ túi lệ xuống hốc mũi vẫn thông. Khi bơm, nước
vẫn xuống ổ mũi, nhưng sự ứ ñọng do vị trí lỗ mở
xương ở quá cao so với cổ túi lệ, nước mắt bị ứ ñọng,
không thoát xuống ñược gây viêm nhiễm, mủ hoặc
mủ nhày thường xuyên tồn tại(6,7,8).

Hình 1. Vị trí mở niêm mac vào vùng khoan xương tại
nơi bám mỏm móc và cổ xoăn mũi giữa
Theo Fayet B và cộng sự nếu mở xương ở phía
dưới không tới nơi tiếp giáp rãnh lệ và ống lệ - mũi sẽ
gây hội chứng ứ ñọng chiếm 10,0% các trường hợp
thất bại.

Các mốc giải phẫu ñể mở xương
Khi phẫu thuật nội soi, các mốc giải phẫu ñảm
bảo xác ñịnh vị trí lỗ mở xương là mỏm móc, cổ
xoăn mũi giữa. Giới hạn trên của lỗ mở xương ở
ngay phía trước – trên nơi bám cổ xoăn mũi giữa.
Giới hạn dưới sẽ là nơi bám của mỏm móc vào
phần dưới rãnh lệ(3,6,9,10).

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

306


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

Hình 1. Cấu trúc giải phẫu cổ xoăn mũi giữa, mỏm móc, máng lệ

ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân là người Việt Nam, ñược phẫu thuật
TKTLM qua nội soi tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng
6/2004 ñến tháng 6/2005, theo dõi 4 năm (48
tháng).

Cỡ mẫu
Lấy hàng loạt trường hợp gồm 44 bệnh nhân /
47 mắt.

Tiêu chuẩn lựa chọn
Những bệnh nhân theo dõi ñủ thời gian qui
ñịnh, tự nguyện.

Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu, thực nghiệm lâm sàng, không có
nhóm chứng.

Phương tiện nghiên cứu
Bộ bơm rửa lệ ñạo
Máy nội soi, ống nội soi vùng mũi xoang

KẾT QUẢ
Kết quả khảo sát những yếu tố ảnh hưởng ñến
kết quả phẫu thuật
Bảng 1. Những biến chứng sau phẫu thuật ảnh hưởng
ñến kết quả
Tên biến chứng
Mô hạt tại vùng PT
Dính niêm mạc
Bít lỗ thông
Hội chứng Sump up

Vị trí
Trước - trên CXMG
Tại CXMG
Trước - dưới CXMG
Cộng

Đường
kính lỗ mở
xương
<5,0mm

Sau 24
tháng

Sau 36

tháng

Sau 48
tháng

2/34
(5,9%)

5/30
(16,7%)
25/30
(83,3%)
0/30
(0%)

5/31
(16,1%)
26/31
(83,9%)
0/31
(0 %)

6/31
(19,4%)
25/31
(80,6%)
0/31
(0%)

6/30

(20%)
24/30
(80%)
0/30
(0%)

Máy CT Scan ña dãy ñầu dò.

>7,0mm

3/34
(8,8 %)

phần mềm SPSS for Windows 11.5, Excel.

Ti lệ (%)
85,3
11,8
2,9
100,0

Sau 12
tháng

29/34
(85,3%)

bảng nhập số liệu. Xử lí phân tích số liệu bằng

Số lượng (mắt)

29
4
1
34

Sau 6
tháng

5,0mm7,0mm

ñịnh lượng hoặc ñịnh tính cho phù hợp, ñưa vào

Tỷ lệ %
13,6
11,4
6,4
6,4

Bảng 3. Đường kính lỗ mở xương sau 6, 12, 24, 36,
48 tháng.

Máy cắt ñốt qua nội soi.

Tuỳ tính chất biến số, mã hoá thành biến số

Thời gian TD
3 tháng
6 tháng
12 tháng
12 tháng

Bảng 2. Vị trí bờ trên lỗ mở xương so với cổ xoăn mũi
giữa (34 mắt)

ñường kính 4,0 mm, dài 180 mm, 0° hoặc 30°.

Thu thập và xử lí số liệu

Số lượng
6/44
5/43
3/47
3/47

Nhận xét: ñường kính lỗ mở xương từ 5,0 mm
ñến 7,0 mm, giới hạn dưới máng lệ cách dây chằng mi
trong 8,5 mm ± 0,5. Do ñó, nếu vị trí khoan ở phần
dưới máng lệ, sẽ không làm tổn thương phần vòm của
túi lệ nằm phía trên dây chằng mi trong và những cấu
trúc liên quan ñến cơ chế bơm nước mắt sau phẫu

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

307


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

thuật.

Hình 3. Khảo sát lỗ mở xương bằng chụp cắt lớp ña
dãy ñầu dò
Bảng 4. Đường kính lỗ mở xương trung bình sau 6,
12, 24, 36, 48 tháng
Đường kính lỗ mở xương
6 tháng
12 tháng
24 tháng
36 tháng
48 tháng

Trung bình
6,5mm ± 0,8
6,2mm ± 0,9
6,2mm ± 0,5
6,1mm ± 0,6
6,1mm ± 0,4

Nhận xét: ñường kính lỗ mở xương trung bình
sau 6, 12, 24, 36,48 tháng, khác nhau không có ý
nghĩa thống kê, p > 0,05. Như vậy theo thời gian ñược
theo dõi 48 tháng, tiến trình làm hẹp lỗ mở xương là
không ñáng kể.

Kết quả chức năng sau phẫu thuật
Tốt: 36/47 mắt (76,6%).
Trung bình: 8/47 mắt (17,0%).
Xấu: 3/47 mắt (6,4%).

Hình 4: Kiểm tra kết quả sau phẫu thuật bằng nội soi

BÀN LUẬN
Trong mẫu nghiên cứu, tổng số bệnh nhân có kết
quả trung bình tức là nước mắt còn ứ ñọng ít, không
cản trở sinh hoạt, bơm lệ ñạo xuống, Jone test dương
tính nhưng chậm chiếm số lượng 8/47 mắt (17,0%).
Thất bại: bệnh nhân còn chảy nước mắt, ấn vùng túi lệ
còn mủ, bơm lệ ñạo không xuống có 3/47 mắt (6,4%).
Trong ñó hội chứng ứ ñọng: 3/47 mắt (6,4%). Hội
chứng tắc nghẽn này do lỗ khoan mở xương lên cao,
nước mắt ứ ñọng lại tại vùng cổ túi lệ gây viêm mạn
kéo dài, mặc dù bơm lệ ñạo vẫn xuống mũi tốt, trong
khi Jone test 1 chậm. Chúng tôi xử trí bằng cách mở
niêm mạc, khoan mở rộng xương xuống dưới, qua nơi
bám mỏm móc. Sau ñó kết quả tốt.
Mô hạt gây bít lỗ thoát, ñây là những nguyên
nhân làm ảnh hưởng ñến kết quả dẫn lưu ở giai ñoạn
sớm, sau 3 tháng thường thoái triển. Những trường
hợp mô hạt xâm lấn, chúng tôi thực hiện ñốt bằng
máy cao tần kết quả tốt.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

308


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

(11,4%) sau 6 tháng, nhưng trong những bệnh nhân
có dính này, chỉ những trường hợp dính có kéo nặng,
gây bít hoặc lấp lỗ mở túi lệ vào hốc mũi mới gây tắc
nghẽn lại. Khi ñó xử trí qua nội soi, cắt dính, kết quả
sau ñó tốt.
Vấn ñề lỗ mở xương: từ lâu nhiều tác giả cho
rằng ñây là nguyên nhân chính gây thất bại của
PTTKTLM sau thời gian dài. Với nghiên cứu trên 34
mắt, ño ñường kính lỗ mở xương qua máy chụp cắt
lớp ña dãy ñầu dò ở các thời ñiểm 6, 12, 24, 36, 48
tháng, cho thấy ñường kính lỗ mở xương từ 5,0 mm
ñến 7,0 mm, như vậy một cách tương ñối, diện tích
tương ứng là 19,5 mm2 ñến 38,0 mm2, trong khi diện
tích máng lệ là 120 mm2.. Với diện tích lỗ khoan
chiếm 1/3 diện tích máng lệ sẽ hạn chế bị thoát vị túi
lệ vào hốc mũi.
Theo thời gian, chúng tôi thấy ñường kính lỗ mở
xương sau 4 năm (48 tháng) thay ñổi không ñáng kể
(khác nhau không có ý nghĩa thống kê).

Hình 5: Mô hạt tại vùng phẫu thuật
Dính niêm mạc tại vùng phẫu thuật, có 5/43 mắt

Hình 6: Dính niêm mạc vùng phẫu thuật và xử trí

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

309

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

A

Nghiên cứu Y học

B

Hình 7: Đối chiếu vùng mở xương vào túi lệ trên mổ xác (A) và trên bệnh nhân (B)

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

310


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010

Nghiên cứu Y học

Hình 8: Hình ảnh lỗ mở xương khảo sát bằng chụp cắt lớp ña dãy ñầu dò
Bum Sred R.M, Linberg J.V, Anderson R.L. cho rằng ñường kính lỗ mở xương > 2,0 mm là vừa.
Song theo Fayet B và cộng sự, ñường kính lỗ mở xương khoảng 4,0 mm ñến 5,0 mm sẽ không ảnh
hưởng ñến sự lưu thông của ñường dẫn nước mắt. Chúng tôi thấy nếu mở > 5,0mm ñến 7,0 mm thì
khả năng ảnh hưởng ñến kết quả phẫu thuật do bít hẹp lỗ mở xương là không ñáng kể.

KẾT LUẬN
Thất bại trong phẫu thuật TKTLM, cần can thiệp khoảng 6,4 %, trong khi bệnh nhân hoàn toàn tốt
sau phẫu thuật chiếm 76,6%.

Nguyên nhân thất bại sau phẫu thuật TKTLM trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là do
dính niêm mạc, hội chứng ứ ñọng, có thể khắc phục ñược, không cần phẫu thuật lại hoàn toàn.
Kích thước lỗ mở xương sau 48 tháng, giảm ñi không ñáng kể. Như vậy tác ñộng của quá trình
làm hẹp lỗ mở xương ñến kết quả phẫu thuật là không nhiều. Đường kính lỗ mở xương từ 5,0 mm ñến
7,0 mm là phù hợp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Bumsted R.M., Linberg J.V., Anderson R.L., Barreras R. (1982), “External dacryocystorhinostomy. A prospective study comparing the
size of the operative and healed ostium”, Arch Otolaryngol, 108, pp. 407 - 410.
Nguyễn Hữu Chức và cộng sự (2005), “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi, ñặt ống silicone”, Y học Việt
Nam số 9 - 314, tr. 15 - 21.
Nguyễn Hữu Chức (2005), “Nghiên cứu mốc giải phẫu bằng máy chụp ñiện toán ña lớp cắt ba chiều, ứng dụng trong phẫu thuật nội soi
tiếp khẩu túi lệ-mũi”, Y học Việt Nam số 8 - 313, tr. 33 - 39.
Dolman P.J. (2003), “Comparison of external dacryocystorhinostomy with non laser endonasal dacryocystorhinostomy”,
Ophthalmology, 110, pp. 78 - 84.
Fayet B., et al (2005), “Surgical anatomy of the lacrimal fossa - A prospecctive computed tomodensitometry scan analysis”, American
Academy of Ophthalmology, 112, pp. 1119 - 128.
Fayet B., Racy E. (2000), “Is the uncinate process resection the key to endonasal dacryocystorhinostomy?”, J. Fr. Ophthalmol, 23, pp.

321 -326.
Fayet B., Racy E., Halhal M., et al (2000), “Endonasal dacryocystorhinostomy with protected drill”, J. Fr. Ophthalmol, 23, pp. 321 326.
Fayet B., Raycy E., Assouline M. (2002), “Systematic unciformectomyfor a standardized endonasal dacryocystorhinostomy”, the
American Academy of ophthalmology, 109, pp. 530 - 536.
Groessl S.A. (1997), “An anatomical basic for primary acquired Nasolacrimal duct obstruction”, Arch Ophthalmol, 115 (1), pp. 71 - 74.
Jordan D.R., et al (1993), “Failed dacryocystorhinostomy: the sump syndrome”, Ophthalmic Surg, 24, pp. 692 - 693.
Nguyễn Xuân Nguyên (1972), “Phần bệnh học bộ lệ”, Nhãn khoa tập 1, Nxb Y học, tr. 78-105.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010

311