Hội chứng lác đứng phân ly có quá hoạt cơ chéo dưới: Đặc điểm lâm sàng và điều trị phẫu thuật

HỘI CHỨNG LÁC ĐỨNG PHÂN LY CÓ QUÁ HOẠT CƠ CHÉO
DƯỚI:
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
HÀ HUY TÀI

Bệnh viện Mắt Trung ương
TÓM TẮT
Hội chứng lác đứng phân ly (DVD) là một hội chứng lâm sàng không hiếm gặp trong
lĩnh vực lác cơ năng, hầu như chưa được nghiên cứu ở Việt Nam. 17 bệnh nhân (BN) có
hội chứng DVD trong số 150 BN có rối loạn vận nhãn cơ chéo (RLVNCC) từ 4 tuổi trở lên
được nghiên cứu tại Bệnh viện Mắt TW trong năm 1998- 2002 với mục tiêu là mô tả đặc
điểm lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật xử lý hội chứng DVD. Phương pháp nghiên
cứu: thử nghiệm lâm sàng tiến cứu. Thời gian theo dõi và đánh giá sau phẫu thuật (PT)
trong 2 năm được chia thành 3 thời kỳ: ngắn hạn, trung hạn và dài hạn. Ba phương pháp
PT đã được sử dụng để xử lý hội chứng DVD là phương pháp PT lùi cơ chéo dưới (CCD)
kết hợp đưa cơ ra trước, PT buông CCD cùng với lùi cơ trực trên và PT làm yếu CCD đơn
thuần. Kết quả PT đạt được khả quan, loại tốt chiếm 58,8%; khá: 35,3% và không đạt là
5,9%, tương đương kết quả của nhiều nghiên cứu trên thế giới. Kết luận: Hội chứng DVD
là một hội chứng khá đặc biệt với nhiều đặc điểm lâm sàng đặc trưng. Phẫu thuật đạt kết
quả khá cao, phương pháp lùi cơ CCD kết hợp đưa cơ ra trước đạt kết quả tốt nhất.
Từ khoá: Hội chứng DVD, quá hoạt cơ chéo dưới (CCD), hội chứng chữ V.

DVD, hội chứng này được Ohm J. nói đến
từ năm 1928 nhưng nhiều tác giả (Moore
S., Eggers H, Knapp M...) cho rằng chính
Stevens là người đầu tiên mô tả hội chứng
này vào năm 1895. Sau đó rất nhiều nhà
Nhãn khoa đã nghiên cứu tiếp như
Bielchowsky (1936), Kestenbaum (1946),
Anderson
(1954),

Keiner
(1955),
Helveston EM. (1980), Wilson L. (1993)...
Do có nhiều quan điểm khác nhau về bệnh
sinh, bệnh lý mà nó mang nhiều tên gọi
khác nhau. Helveston thống kê tới 16 thuật
ngữ để chỉ hội chứng này. Tuy nhiên ngày
nay giữa các trường phái Anh - Pháp cũng
đã thống nhất một tên chung là DVD

I.

ĐẶT VẤN ĐỀ:
Hội chứng lác đứng phân ly
(Dissociated Vertical Deviation - DVD) là
một hội chứng rối loạn vận nhãn tương đối
hay gặp, nhất là trong lác bẩm sinh.
Malbran đưa ra một tỷ lệ thấp nhất trong
các tác giả là 10% trong lác cơ năng.
Hugonnier R. Và nhiều tác giả khác cho
rằng tỷ lệ này còn cao hơn thế, như
Helveston: 14% ở lác trong; 8,7% ở lác
ngoài và 7,2% ở lác đứng, Bielchovsky thì
đưa ra con số tới tận 41%. Đây là một thể
loại lác khá đặc biệt, cho tới nay vẫn còn
nhiều điều chưa sáng tỏ gây nhiều tranh
cãi, ngay cả về nguyên nhân của hội chứng

12

(Dissociated Vertical Deviation (tiếng
Anh) và Déviation Verticale Dissociée
(tiếng Pháp). Ở Việt Nam, trước nghiên
cứu này chưa có ai tìm hiểu sâu về hội
chứng DVD, thậm chí lúc đầu tên hội
chứng này còn khá mới mẻ, lạ lẫm đối với
nhiều thầy thuốc trong ngành. Chúng tôi
thực hiện nghiên cứu này trên đối tượng
BN có RLVNCC (còn những BN với hội
chứng DVD không có RLVNCC thì không
nằm trong nghiên cứu này) nhằm tới các
mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng của hội
chứng DVD, đánh giá kết quả phẫu thuật
đối với hội chứng DVD.
II.

kèm theo một số bệnh mắt phức tạp hoặc
cấp tính.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiến
cứu, không có đối chứng.
Số BN nghiên cứu: 17 BN có hội
chứng DVD (Trong tổng số 150 BN có
RLVNCC)
Xử lý số liệu theo các thuật toán thống
kê chương trình Epi-info 6.0
2.3. Quy trình nghiên cứu
Gồm các phần hỏi bệnh, thăm khám
mắt, đánh giá các đặc điểm lâm sàng trước

và sau PT, đặt chỉ định và thực hiện PT,
đánh giá kết quả PT ở 3 thời điểm: ngắn
hạn (2 tuần tới 1 tháng sau PT, trung hạn
(1-6 tháng), dài hạn (trên 6 tháng) với các
dữ kiện và tiêu chuẩn được định sẵn về thị
lực, vận nhãn cơ chéo, độ lác đứng, các hội
chứng kèm theo..., các tiêu chuẩn để xếp
loại kết quả PT, các biến chứng sau PT ...

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

2.1. Đối tượng nghiên cứu và chọn mẫu
Chọn tất cả BN có hội chứng DVD
trong số 150 BN có RLVN cơ chéo từ 4
tuổi trở lên (cỡ mẫu này đã được tính theo
công thức trong một nghiên cứu về rối
loạn vận nhãn cơ chéo), được khám tại
Bệnh viện Mắt TW trong các năm 1998III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
2002. Loại khỏi nghiên cứu những BN có
BÀN LUẬN
bệnh tâm thần, trí tuệ chậm phát triển hoặc
không hợp tác trong khám xét và đánh giá
3.1. Các đặc điểm lâm sàng và chẩn
một số chức năng cần thiết, BN có bệnh
đoán hội chứng DVD
toàn thân không cho phép mổ mắt hoặc
Bảng 1. Các đặc điểm lâm sàng của BN có hội chứng DVD
Số lượng BN: 17
- Số BN có Hội chứng DVD 2 mắt: 16
- Số BN có Hội chứng DVD 1 mắt: 1

Độ lác ngang trung bình: 13,7 o
Độ lác đứng trung bình: 17,2
Hội chứng chữ V kèm theo:
5 BN (29,4%)
Phân loại DVD theo độ lác đứng
Số BN (%)

- Nhẹ (< 10 )
3 (17,7%)

- Trung bình (10- 19 )
10 (58,8%)

- Nặng (> 20 )
4 (23,5%)

13


Các mức độ quá hoạt cơ chéo dưới trong hội chứng DVD
- Nhẹ 1 (+)
- Trung bình 2 (+)
- Nặng 3 (+)
- Rất nặng 4 (+)
* Một số đặc điểm lâm sàng của hội
chứng DVD:
- Độ lác: Trong số 17 BN có hội
chứng DVD, chỉ có 1 BN có độ lác đứng
đơn thuần, số còn lại (16 BN) vừa có độ
lác đứng vừa có độ lác ngang (lác chéo).

Độ lác ngang trung bình cao gấp 1,6 lần độ
lác đứng trung bình. Nhiều BN khi nhìn
gần (nhìn vật tiêu cách 35cm) không thấy
có độ lác đứng, nhưng khi khám ở tư thế
nhìn xa (> 3m) hoặc khi làm tét bịt mắt
luân phiên mới thấy rõ độ lác đứng (DVD)
- Hình thái lác: trong số bệnh nhân
DVD của chúng tôi có 11 người (64,7%)
kèm theo lác trong (chiếm tỷ lệ cao hơn
hẳn 2 hình thái lác còn lại); Tiếp đến là lác
ngoài: 5 BN (29,4%) và cuối cùng là lác
đứng đơn thuần chỉ có 1 BN (5,9%). Cơ
cấu về hình thái lác như vậy cũng khá
trùng hợp với thống kê của nhiều tác giả
trên thế giới.
- Mức độ nặng nhẹ của hội chứng
DVD: Được chia thành 3 loại như bảng 1
dựa theo mắt có độ lác đứng lớn hơn nếu 2
mắt không đều nhau (Theo phân loại của
Sargent (1979), còn Helveston EM. hay
Giner LM. lại chia thành 4 mức độ DVD:
nhẹ, trung bình, nặng và rất nặng). Số bệnh
nhân thuộc loại trung bình chiếm tỷ lệ cao
nhất (10 BN, 58,8%), sau đó đến bệnh nhân
thuộc loại nhẹ (4 BN) và nặng (3 BN).
- Tình trạng quá hoạt cơ chéo dưới
(QHCCD): Tất cả 17 BN hội chứng DVD

Số BN (%)
2 (11,8 -)

6 (35,2 -)
8 (47,1 -)
1 (5,9 -)

trong nghiên cứu này đều có QHCCD (Được
chia thành 4 mức độ từ 1(+) đến 4 (+), nhóm
BN QHCCD ở mức độ nặng chiếm tỷ lệ cao
nhất (47,1%), tiếp đến là loại trung bình
(35,2%) và thấp nhất là loại rất nặng (5,9%).
Mức độ QHCCD khác nhau tuỳ BN và tuỳ
từng mắt. Rất nhiều BN có mức độ quá hoạt
không đồng đều giữa 2 mắt. Nhìn chung
mức độ QHCCD không tỷ lệ thuận với độ
lác đứng. Có khi QHCCD nhẹ nhưng độ lác
đứng (DVD) lại cao hoặc ngược lại. Bệnh
nhân DVD của chúng tôi chiếm 14,4% trong
số BN quá hoạt CCD, tỷ lệ tương ứng của
Caputo là 28,6%, Helveston: 22%, Wilson
và Parks: 72%.
- Phối hợp với hội chứng chữ cái: Có
5 BN (29,4%) có hội chứng DVD kèm
theo hội chứng chữ V. Không có ca nào
kèm theo hội chứng chữ A.
- Trong 17 BN hội chứng DVD thì
có tới 16 người bị ở cả 2 mắt, chỉ 1 người
DVD ở 1 mắt và đó là mắt nhược thị nặng.
Các y văn cũng cho thấy đa số DVD xảy ra
ở cả 2 mắt nhưng độ lác trên ở 2 mắt có
thể không đều nhau, còn những trường hợp
DVD một mắt thì hay xảy ra ở mắt nhược

thị.
* Một số kinh nghiệm về khám xét
và chẩn đoán:
Nếu khám BN với nghiệm pháp che
mắt và bỏ che (Cover test- uncover test) sẽ
thấy: khi che mắt nào thì mắt ấy sẽ đưa lên
(ở sau tấm che, khi bỏ che thì mới biết rõ)

14


trong khi mắt kia định thị nhìn thẳng vật
tiêu, nghĩa là lác đứng thường xuất hiện
khi hợp thị giữa 2 mắt bị phá vỡ. Vì vậy
khi BN mệt mỏi hoặc ở trạng thái lơ mơ,
thiếu tập trung thì lác đứng có thể xuất
hiện. Nếu quan sát kỹ động tác trả thì sẽ
thấy mắt đưa lên trên, hơi ra ngoài kèm
theo xoáy nhẹ ra ngoài. Khi chuyển sang
che mắt kia lại thấy mắt này đưa lên cao,
ra ngoài và xoáy nhẹ ra ngoài (trường hợp
bị DVD hai mắt).
DVD có thể không liên quan gì tới
tình trạng vận động cơ chéo nhưng nó rất
hay đi kèm với quá hoạt CCD, nhất là
trong lác quy tụ bẩm sinh. Các nhà lác học
cũng tranh luận nhiều về quan hệ giữa
DVD và QHCCD: có thực sự liên quan với
nhau không? Cái gì là nguyên phát, cái gì
là thứ phát? DVD có thể dẫn đến hội

chứng chữ V do cơ chế phân bố thần kinh
và tình trạng QHCCD. Những người có
hội chứng DVD thường không có hợp thị
hoặc hợp thị yếu, biên độ hợp thị hẹp.
Chẩn đoán xác định hội chứng DVD
bằng nghiệm pháp che mắt với động tác
nhãn cầu trả từ trên xuống (Về vị trí định
thị), che mắt nào thì mắt đó lác lên trên (ở
phía sau tấm che, nếu dùng tấm che mờ thì
có thể nhìn thấy), khác với lác đứng thông
thường khi làm tét che mắt luân phiên thì 1
mắt trả từ trên xuống nhưng mắt kia trả từ
dưới lên. Tất nhiên khi DVD kết hợp cùng
lác ngang thì nhãn cầu sẽ có động tác trả
chéo, tùy hình thái lác mà động tác trả sẽ
từ trên xuống- ngoài vào hoặc trên xuốngtrong ra. Khi độ lác ngang quá lớn so với
độ lác đứng thì nó có thể làm lu mờ lác
đứng và nếu thiếu kinh nghiệm thì rất dễ
bỏ sót yếu tố lác đứng (DVD)

Trong chẩn đoán phân biệt, chú ý
điểm khác biệt cơ bản giữa DVD với một
lác ẩn trên thông thường. Hiện tượng che
mờ Bielchowsky là dấu hiệu đặc trưng của
DVD: khi che mắt định thị bằng kính mờ
thì thấy mắt sau tấm che sẽ từ từ đưa lên,
một hiện tượng không có trong các loại lác
khác. Trong chẩn đoán phân biệt với hội
chứng DVD, phải hết sức chú ý tới
QHCCD đơn thuần để tránh dẫn tới việc xử

lý phẫu thuật không thích hợp. Qua một
cuộc điều tra trên 300 bác sỹ nhãn nhi ở Mỹ
của Gonzales, có 22% số bác sỹ gặp khó
khăn trong việc chẩn đoán phân biệt giữa
DVD và QHCCD. Người ta nói tới khái
niệm giả QHCCD chính là trong trường
hợp này. Trong nhiều trường hợp DVD
mặc dù không có QHCCD nhưng khi BN
liếc mắt về phía phía mũi thì mắt đó sẽ đưa
lên trên giống như trong QHCCD, đó là do
mắt bị gốc mũi che (Tác dụng như cái che
mắt). Muốn xác định chắc chắn là DVD thì
làm tét che mắt ở các hướng nhìn khác nhau
như nhìn thẳng hoặc liếc ra ngoài vẫn luôn
có 1 mắt lên trên nên vẫn có động tác trả từ
trên xuống (Nếu QHCCD đơn thuần thì chỉ
có hướng nhìn vào trong là mắt mới đưa
lên). Tuy nhiên nhiều trường hợp có cả 2
loại RLVN này, Helveston cho rằng khoảng
40% BN có hội chứng DVD kèm theo
QHCCD. Tất cả BN của chúng tôi đều có
QHCCD vì nghiên cứu của chúng tôi chỉ
thực hiện trên nhóm BN có RLVN cơ chéo.
Trong nghiên cứu này, 17 bệnh
nhân DVD chiếm 11,3% tổng số 150 BN
có RLVN cơ chéo. Chúng tôi cho rằng tỷ
lệ đó còn cao hơn nhiều nếu nghiên cứu
trong quần thể BN lác cơ năng chung. Một
lý do nữa giải thích cho tỷ lệ này thấp hơn

15


thực tế là nhiều thầy thuốc nhãn khoa do
chưa biết rõ về hội chứng này nên không
phát hiện ra BN có hội chứng DVD để
chuyển cho chúng tôi xử lý (Phần lớn BN
trong nghiên cứu này được chuyển tới

chúng tôi từ các đồng nghiệp trong Viện và
các tỉnh thành ở khu vực phía Bắc).
Helveston và Hugonnier cũng có chung
những nhận định này.

Bảng 2. Tham khảo về tần số hội chứng DVD trong lác cơ năng
Tác giả
Tần số DVD
Coleman E. (1956)
86%
BielchovskyA. (1979)
44%
Malbran (1981)
41%
Helveston EM. (1990)
11,1%
H.H.Tài (2004)
11,3%
Bảng 2 cho thấy có sự chênh lệch về
tỷ lệ khá lớn giữa các tác giả. Theo chúng
tôi thì do quan điểm lâm sàng, thái độ xử

lý và mức độ quan tâm đến hội chứng của
từng tác giả (như trường phái Pháp ít nói
đến thực thể bệnh lý DVD hơn trường phái
Anh - Mỹ, họ cho rằng phần lớn BN không
cần thiết phải điều trị vì nó không ảnh
hưởng nhiều đến thẩm mỹ của mắt và

nhiều trường hợp DVD không xuất hiện
thường xuyên mà nó chỉ bộc lộ trong một
số điều kiện làm thị giác 2 mắt bị phá vỡ),
mặt khác có thể do cách thức thu thập số
liệu và cách lựa chọn BN trong nghiên cứu
của từng tác giả.
3.2. Phẫu thuật xử lý hội chứng DVD
3.2.1. Các phương pháp phẫu thuật

Bảng 3. Phương pháp phẫu thuật xử lý hội chứng DVD
Tổng số
Độ lác đứng trước PT
Phương pháp phẫu thuật
(bệnh nhân)
(tính theo mắt có độ lác lớn nhất)
Lùi hoặc buông CCD
Lùi CCD và đưa ra trước
Buông CCD và lùi cơ trực
trên
Tổng số

n
4

8
5

%
23,6
47,0
29,4

17

100

<10
3

>19
2
2

10 (58,8 4 (23,5%)
%)
Trong 3 loại PT xử lý hội chứng
DVD (tính theo lượt BN), phương pháp lùi

16

3 (17,7%)

10- 19
1

6
3


cơ kết hợp đưa ra trước được sử dụng
nhiều nhất với tỷ lệ

47%. Tiếp đến là buông CCD cùng với lùi
cơ trực trên: 29,4%% và cuối cùng là PT
làm yếu CCD (lùi hay buông CCD): 23,6%.
3.2.2. Kết quả phẫu thuật hội chứng
DVD

Bảng 4. Kết quả phẫu thuật hội chứng DVD (Tính theo số BN)
Độ lác đứng sau PT
Độ lác đứng
Không
Tốt
Khá
Tổng số

đạt
Phương pháp phẫu
trước PT ( )
(< 6) (6- 12)
thuật
(>12)
n
%
<10

10>19
n
n
n
19
Lùi hoặc buông CCD
4
23,6
3
1
2
2
Lùi CCD và đưa ra trước
8
47
6
2
5
3
Buông CCD và lùi cơ trực
5
29,4
3
2
3
1
1
trên
Tổng số
17 100

3
10
4
10
6
1
(58,8% (35,3%) (5,9%)
)
Phương pháp lùi cơ kết hợp đưa CCD
phương pháp cuối cùng chúng tôi thực hiện
ra trước và buông CCD kết hợp lùi cơ trực
lùi cơ trực trên ở cả 2 mắt (trong trường hợp
trên có kết quả loại tốt cao nhất và gần
DVD 2 mắt) từ 4-10mm tuỳ theo độ lác trên.
ngang nhau (62,5% và 60% cho riêng mỗi
Theo nhiều tác giả thì lùi cơ trực trên dưới
loại). Phương pháp lùi hay buông CCD đơn
4mm sẽ không có hiệu quả giải quyết DVD.
thuần có kết quả loại tốt thấp nhất (50%).
Một số tác giả khác (như Guiner LM.) đưa
5,9% không đạt thuộc loại PT buông CCD và
ra chỉ định lùi hoặc treo cơ trực trên từ 4 đến
lùi cơ trực trên.
17mm, nhưng đa số khuyên không nên lùi
Tất cả 17 BN của chúng tôi có hội
quá 10mm.
chứng DVD đều có quá hoạt CCD với các
Những năm gần đây có xu hướng
mức độ khác nhau từ 1(+) tới 4(+). BN đã
ngày càng nhiều phẫu thuật viên áp dụng kỹ

được PT bằng can thiệp CCD với 1 trong 3
thuật lùi và chuyển cơ CCD ra trước để xử
phương pháp là lùi hoặc buông CCD đơn
lý hội chứng DVD, nhất là trong trường
thuần (23,6%), lùi CCD kèm theo di chuyển
hợp DVD kèm theo quá hoạt CCD. Các tác
chỗ bám cơ ra trước (47%) và buông CCD
giả cho rằng áp dụng loại PT này là hợp lý
kèm theo lùi cơ trực trên (29,4%). Trong
nhất. Stager DR. đã kết luận trong một

17


công trình nghiên cứu của mình rằng: kỷ
nguyên mới của PT lác đã đóng góp rất
nhiều cho sự hiểu biết về phương pháp PT
chuyển CCD ra trước và đây là một trong
những sự phát triển khích lệ nhất của các
kỹ thuật PT lác sau cùng.
94,1% BN của chúng tôi có kèm theo
lác ngang (Độ lác ngang trung bình là
13,7o), do vậy trong 1 cuộc PT chúng tôi
phải tính toán để giải quyết đồng thời cả
độ lác ngang và cả độ lác đứng (Độ lác
đứng trung bình: 17,2). Với những BN
chỉ có lác đứng đơn thuần thì chủ yếu là
can thiệp phẫu thuật CCD và cơ trực đứng.
Về đánh giá kết quả sau PT, các tác
giả có cách phân loại rất khác nhau: Scott

WE và Burke JP xếp loại tốt là còn dưới 6;
khá: 6-9; trung bình: 10-14; loại kém là
trên 14. Giner cũng giống Schwartz T: loại
tốt là dưới 5; khá: 5-10 và không đạt là
trên 10, ngoài ra còn nhiều cách phân loại
khác, chính vì vậy mà rất khó cho việc so
sánh kết quả giữa các tác giả. Chúng tôi dựa
theo tiêu chuẩn của Engman JH. và một số
tác giả khác về đánh giá kết quả sau PT với
3 mức độ: tốt (< 6); khá (6- 12) và không
đạt (>12). Một số tác giả cho rằng kết quả
trung bình thì coi là không đạt và cần phải
PT thêm. Theo đó kết quả chung của chúng
tôi là: loại tốt chiếm 58,8%; khá: 35,3% và
"không đạt" là 5,9% (Bảng 4)
Việc so sánh kết quả giữa các
phương pháp PT là không thật hợp lý vì
chúng có những chỉ định riêng, nhưng dù
sao chúng tôi cũng có một số nhận định sơ
bộ như sau:

Phương pháp lùi và chuyển chỗ bám
CCD ra trước có tỷ lệ đạt loại tốt cao nhất:
62,5% và loại khá là 37,5%. Phương pháp
cắt buông CCD kết hợp lùi cơ trực trên có
tỷ lệ loại tốt cũng gần tương đương nhóm
trên (60%) nhưng tỷ lệ loại khá thấp hơn
và có 20% loại "không đạt". Phương pháp
lùi hoặc buông CCD đơn thuần có tỷ lệ đạt
loại tốt thấp nhất: 50% mặc dù nhóm BN

này có độ lác trung bình thấp nhất.
Phương pháp lùi CCD đồng thời đưa
ra trước và buông CCD kết hợp với lùi cơ
trực trên được áp dụng cho cả 3 nhóm
bệnh nhân DVD ở mức độ trung bình,
nặng và rất nặng nhưng đều thu được kết
quả tốt gần tương đương nhau, tuy nhiên
kết quả khá ở nhóm đầu cao hơn nhóm 2
và kết quả "không đạt" nhóm 2 lại cao hơn
nhóm đầu. Nghiên cứu riêng kết quả của
các lô BN với mức độ DVD nặng nhẹ khác
nhau trong 2 nhóm này thì thấy rằng BN
có độ lác đứng càng cao thì có kết quả PT
càng thấp, điều này rất phù hợp với số liệu
thống kê của nhiều tác giả trên thế giới
(Burke JP., Engman JH., Giner LM....).
Tương tự một số hội chứng khác kèm
theo RLVN cơ chéo, cho đến nay, về mặt
cơ chế bệnh sinh, hội chứng DVD vẫn còn
nhiều điểm đang được tranh luận chưa
thống nhất. Tuỳ theo quan điểm và sáng
kiến của phẫu thuật viên, lần lượt các loại
PT xử lý DVD đã ra đời, từ làm yếu cơ
trực trên đến làm khoẻ cơ trực dưới với
mức độ rất khác nhau, từ làm yếu CCD
cho đến làm khoẻ CCT (Khi liệt CCT kèm
theo), cả phẫu thuật Faden cơ trực trên đơn
thuần đến lùi cơ trực trên kết hợp Faden.

18

Nhưng 2 cơ đưa mắt lên là cơ trực trên và
CCD hay được lựa chọn PT làm yếu cơ
hơn cả, đặc biệt phương pháp thông dụng
hiện nay là lùi và chuyển chỗ bám CCD ra
trước, Stager DR. và nhiều tác giả đã
nghiên cứu rất kỹ về mô học của CCD và
cho rằng nhờ cơ chế chuyển vị trí của bó
mạch thần kinh cung cấp cho bó sợi sau
của CCD mà khi tác động bằng PT này sẽ
làm cho CCD có tác dụng đưa mắt xuống.
Nhóm tác giả Scrivanti M. và Mencuci R.
đã thực hiện làm yếu CCD bằng một PT
khá cầu kỳ là khâu đính CCD vào nhãn
cầu ở một điểm nằm giữa cơ trực ngoài với
chỗ bám phía ngoài của cơ trực dưới. Để

tăng thêm hiệu quả giảm hoạt cơ, họ đã
làm yếu cơ trực trên bằng cách nối thêm 1
dải cân cơ hay dải củng mạc. Các tác giả
này lập luận rằng phương pháp của họ đã
tránh được việc lùi cơ hoặc cắt cơ đưa mắt
lên, không ảnh hưởng tới độ rộng của khe
mi. Tuy chưa có điều kiện để áp dụng
những kỹ thuật "tân kỳ" này nhưng với các
phương pháp khá đơn giản và thông dụng
như đã trình bầy, chúng tôi cũng đã thu
được những kết quả đáng khích lệ. Tiếc
rằng nếu số lượng BN của chúng tôi cho

từng loại PT nhiều hơn thì kết quả thu
được sẽ thuyết phục hơn.

Bảng 5. Tham khảo kết quả phẫu thuật của một số tác giả
Tác giả
Scott WE. (1982)
Bacal DA. (1992)
Schwartz T. (1994)
Jonathan H. (2001)
Engman JH. (2001)
H. H. Tài (2004)

Tốt
41
78,1
77
57
56
58,8

Kết quả (%)
Khá
41
18,8
16
33
36
35,3

Cộng chung

82
96,9
93
90
92
94

Bảng 6. Tham khảo về độ lác đứng trong hội chứng DVD của một số các tác giả
Tác giả
Độ lác đứng trước
Độ lác đứng sau
Độ lác đứng giảm


phẫu thuật ( )
phẫu thuật ( )
sau phẫu thuật ()
Burke JP.
16,2
7
9,2
Engman JH.
11,1
3,9
7,1
Bacal DA.
14,4
1,9
12,5
Snir M.

13,3
2,2
11,1
H.H.Tài
17,2
4,1
13,1

19


Bảng 5 cho thấy kết quả phẫu thuật
Một loại biến chứng cũng dễ xảy ra
xử lý DVD của chúng tôi nằm ở nhóm khá
sau PT lùi hoặc rút cơ trực đứng là mi bị trễ
(cộng chung cả kết quả loại tốt và khá) so
hoặc co rút tuỳ theo PT rút hay lùi cơ. Lùi cơ
với các tác giả khác. Về hiệu quả giải
trực trên có thể gây ra co rút mi trên, làm mi
quyết độ lác đứng bằng PT (Bảng 6) thì kết
nâng cao hơn (Pacheco đưa ra tỷ lệ tới 91%
quả của chúng tôi cũng thuộc loại cao,
trong khi Scott không gặp ca nào trong 31
nhưng độ lác DVD còn lại sau PT của
BN được lùi cơ trực trên) và lùi cơ trực dưới
chúng tôi cũng cao hơn so với tác giả khác
hay gây ra co rút mi dưới làm mi trễ hơn
do độ lác trung bình trước PT của BN
(Pacheco: 94%). Trong lô phẫu thuật DVD
chúng tôi cao nhất, mà như trên đã nói,

của chúng tôi cũng gặp 1 mắt bị co rút mi
nhiều tác giả đã thống nhất rằng tỷ lệ PT
trên (10%) nhưng ở mức độ nhẹ. Để đề
thành công sẽ giảm dần đối với các nhóm
phòng và hạn chế loại biến chứng này, các
BN có độ lác đứng DVD cao dần. Nhưng
tác giả khuyên cần phẫu tích tách kỹ cơ và
chúng tôi cũng cho rằng kết quả giữa các
không nên hoặc hạn chế lùi, rút cơ với mức
tác giả trên chỉ có tính tham khảo mà ít có
độ quá nhiều.
giá trị so sánh một cách chính xác vì một
IV. KẾT LUẬN
trong những lý do mà chúng tôi thấy rất rõ
DVD là một là một hội chứng rối loạn
ràng (với các số liệu đã nói trên) là tiêu
vận nhãn tương đối hay gặp, nhất là trong lác
chuẩn đánh giá hầu như rất khác nhau giữa
bẩm sinh. Hội chứng có nhiều đặc điểm lâm
các tác giả, đó là chưa bàn tới phương
sàng đặc trưng, đặc biệt là dấu hiệu nhãn cầu
pháp PT, kỹ thuật đánh giá, thời gian theo
đưa lên trên khi làm nghiệm pháp che mắt luân
dõi và còn nhiều yếu tố gây nhiễu khác.
phiên. DVD có thể kèm theo quá hoạt CCD
Tương tự như biến chứng sau PT xử
hoặc không. Phẫu thuật xử lý hội chứng DVD
lý quá hoạt CCD, những biến chứng hay
có quá hoạt CCD đạt kết quả khá cao, phương
gặp trong xử lý hội chứng DVD là tình

pháp lùi cơ CCD kết hợp đưa cơ ra trước đạt
trạng quá hoạt CCD tái phát sau PT
kết quả tốt cao nhất trong ba phương pháp PT
(Chúng tôi gặp 15,2%, tính theo mắt) và
được ứng dụng trong nghiên cứu này. Phương
giảm hoạt CCD sau PT (9,1%) với mức độ
pháp làm yếu CCD (Lùi hay buông cơ) cần
từ nhẹ tới trung bình. Các y văn cũng đều
được thực hiện phối hợp với lùi cơ trực trên
đề cập tới biến chứng này, nhưng số liệu
phù hợp với mức độ lác trên cũng cho kết quả
rất thay đổi tuỳ theo từng tác giả. Với quá
khả quan.
hoạt CCD tái phát sau PT chuyển chỗ bám
CCD ra trước thì số liệu của các tác giả là:
Elliot và Nankin: 9,1%; Parks: 15,3%;
Hered: 12,9%; Mims: 13,1%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. BACAL D.A, NELSON L.B. (1992), "Anterior transposition of the inferior oblique
muscle for both DVD and for inferior oblique overaction", Binocular Vision Quaterly, 7,
(4).

20


2.

CAPUTO A.R., SANTIAGO A.P. (1996), "Bilateral anterior transposition of the inferior
oblique for dissociated vertical deviation in congenital esotropia", AJO, 46, pp. 133-142.
3. ENGMAN JH. ET AL. (2001) "Efficacy of inferior oblique anterior transposition

placement grading for dissociated vertical deviation" Ophthalmology, 108, 11, pp. 20452050.
4. GUYTON D.L. (2000), "Dissociated vertical deviation: Etiology, mechanism and
associated phenomena", JAAPOS, 4, 131-144.
5. HELVESTON E.M. (1990), "Dissociated vertical deviation", Transactions of Symposium
on Oculo- Plastic Surgery Strabismus and pediatric, Ophthalmology, pp. 207-213.
6. STAGER D.R., PARKS M.M. (1990), "Inferior oblique weakening procedures", Arch.
Ophthalmol., 90.
7. ELLIOTT RL. AND NANKIN SJ., (1981), "Anterior transposition of inferior
oblique", JAAPOS, 18, pp. 35-38.
8. GONZALES, CLEIN B. (1993), "Myectomy and anterior transposition of the inferior
oblique muscle”, Binocular Vision Quaterly, 3, (4), pp. 249-258.
9. SPIELMANN A. (1991), "Les divergences verticales dissociées", Le praticien et les
facteurs verticaux- colloque Nantes, pp. 56-64.
10. STAGER D.R. (1998) "Surgery for dissociated vertical deviations: For transposition
of the inferior oblique muscle", AJO, 48, pp.34-37.

SUMMARY
SYNDROME OF DISSOCIATED VERTICAL DEVIATION (DVD) WITH
OVERACTION OF INFERIOR OBLIQUE MUSCLE: CLINICAL FIGURES AND
RESULTS OF SURGICAL TREATMENT
DVD is a not rare syndrome in the field of strabismus. 17 patients with DVD out of 150
patients aged over 3 years with motility disturbance of the oblique muscles were studied in National
Institute of Ophthalmology with objectives to describe the clinical characteristics of DVD and to
evaluate the results of operation. Method: Studying design belongs to prospective clinical trial. The
operated patients were observed and evaluated during 2 years after surgery divided in to three terms
(short, medium and long term). Results of surgery were optimistic, 58.8% of patients had good
results, fair: 35.3% and poor: 5.9%. Our results are similar to that of some authors in the world.
Conclusion: DVD is a special syndrome with some very characteristic clinical signs. Results of
surgery are quite good. Among three techniques applied in this study, the one having the best result
is technique of recession and anterior transposition of inferior oblique muscle.

Key words: Dissociated vertical deviation, overaction of inferior oblique, V pattern.
Trang ảnh bệnh nhân quá hoạt CCD và hội chứng DVD trước và sau phẫu thuật

21


Sau phẫu thuật
Hội chứng DVD trước phẫu thuật
(2 mắt lác trên luân phiên)

MT: quá hoạt CCD trước PT (liếc sang phải)

Sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật
MP: quá hoạt CCD trước PT (liếc sang
trái)

22