Phẫu thuật nội soi điều trị viêm đường mật cấp do sỏi đường mật chính ngoài gan

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP
DO SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH NGOÀI GAN
Lê Phong Huy*, Vương Thừa Đức**, Trần Trung Hiếu**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Viêm đường mật cấp là biến chứng thường gặp của sỏi đường mật chính ngoài gan. Phẫu
thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi trong mổ chương trình đã được thực hiện khá phổ biến tại Việt nam, nhưng
thực hiện trong tình huống cấp cứu thì chưa được nghiên cứu nhiều.
Mục tiêu: Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong viêm đường mật cấp do sỏi
đường mật chính ngoài gan.
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu, báo cáo hàng loạt ca. Đối tượng là những bệnh nhân
viêm đường mật cấp do sỏi ống mật chính ngoài gan điều trị nội không ổn và can thiệp nội soi mật tụy ngược
dòng (ERCP) thất bại, nhưng không có sốc, suy gan hoặc viêm tụy cấp.
Kết quả: Trong 3 năm (2008-2011) có 34 bệnh nhân bị viêm đường mật cấp do sỏi đường mật ngoài gan +
sỏi túi mật đã được phẫu thuật nội soi cấp cứu gồm; 25 nữ (73,5%) và 9 nam (26,5%), tuổi trung bình là 56,8 ±
20,44. Triệu chứng gồm đau hạ sườn phải (100%), sốt (91%), bạch cầu >10.000 (85%), vàng da hoặc Bilirubin
cao (72%), tăng men gan (79%). 32/34 bệnh nhân (94%) được xác định có sỏi ống mật chủ trước mổ, còn lại
(2/34) dựa vào X quang đường mật trong khi mổ. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi và dẫn lưu Kehr + cắt túi mật thực
hiện được trong 31/34 bệnh nhân, 3 trường hợp còn lại phải mổ mở do dính.Kết quả phẫu thuật: không có tử
vong (0%), 1 trường hợp (2,9%) bị chảy máu phải mổ lại, 7 trường hợp (20,6%) sót sỏi phải tán sỏi tiếp sau đó
qua đường hầm Kehr.
Kết luận: PTNS trong viêm đường mật cấp do sỏi đường mật ngoài gan là an toàn (tử vong 0%) và khá
hiệu quả (sót sỏi 20,6%).
Từ khóa: viêm đường mật cấp, phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ.

ABSTRACT
LAPAROSCOPIC SURGERY IN TREATMENT OF ACUTE CHOLANGITIS CAUSED BY

EXTRAHEPATIC MAIN BILE DUCT STONE
Le Phong Huy, Vuong Thua Duc, Tran Trung Hieu
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 84 - 91
Background: Laparoscopic choledochotomy in scheduled operation were done widely, but the study of such
an operation in emergency situation of acute cholangitis was not performed in Vietnam until now.
Purpose: Estimate the safety and effectiveness of laparoscopic surgery in acute cholangitis caused by
extrahepatic main bile duct stone.
Methode & Objectives: prospective case-series study. Patients of acute cholangitis caused by extrahepatic
main bile duct stone who didn’t respond well to medical treatment and failed to intervented ERCP without shock,
hepatic failure or acute pancreatitis.

* Khoa Ngoại tổng quát Bệnh Viện Bình Dân
Tác giả liên lạc: BS Lê Phong Huy ĐT: 0908219933

84

Email:

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

Results: In 3 years (2008-2011), we have laparoscopically operated on 34 patients of acute cholangitis,
caused by extrahepatic main bile duct stones, associated with gallbladder stone or not, in the emergency
department of Binh Dan hospital. These patients were composed of 25 females (73.5%) and 9 males (26.5%) with
the mean age of 56.8 + 20.44. The main symtomps were: abdominal pain and tenderness (100%), fever (91%),
leucocytoses (85%), jaundice or high blood bilirubin (72%), high blood aminotransferase (79%). Extrahepatic

main bile duct stones were discovered before operation in 32 cases (94%) by ultrasound and CT scan, and during
operation in 2 resting cases (6%) by per-operative cholangiography. Laparoscopic extraction of bile duct stones
and drainage + cholecystectomy were performed in 31 cases ((92%). We had to transfer to open surgery in 3
resting cases for strict adhesion in the subhepatic area. Operative results: No death (0%), 1 postoperative bleeding
(2.9%, reoperated), 7 cases of retained stones (20.6%) which required post-operative lythotripsis through Kehr
tube tunnel.
Conclusion: Laparoscopic Choledochotomy is safe (mortality: 0%) and effective (retained stone: 20.6%) in
treatment of acute cholangitis caused by extrahepatic main bile duct stone.
Key words: acute cholangitis, laparoscopic choledochotomy.
tích cực > 6 giờ nhưng không cải thiện do:
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm đường mật cấp là biến chứng thường
gặp nhất của sỏi đường mật ngoài gan(8). Thông
thường, viêm đường mật cấp được điều trị nội
khoa ổn định trước, rồi mới mổ chương trình
(hoặc nội soi mật tụy ngược dòng) nhằm lấy sỏi
sau. Tuy nhiên, trong một số ít trường hợp, điều
trị nội khoa không ổn định hoặc do tình trạng
bệnh nhân nặng không thể chờ đợi lâu buộc
phải mổ cấp cứu sớm(8). Đối với sỏi đường mật
ngoài gan được mổ chương trình, đã có vài công
trình báo cáo việc áp dụng kỹ thuật mở ống mật
chủ lấy sỏi qua nội soi ổ bụng bằng bơm hơi hay
nâng thành bụng(4,9,11,12,13,14), nhưng cho đến nay
tại Việt nam ít có nghiên cứu nào đề cập đến
việc sử dụng phẫu thuật nội soi trong tình
huống viêm đường mật cấp do sỏi mà phải mổ
cấp cứu. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu
này nhằm đánh giá vai trò của phẫu thuật nội
soi trong điều trị biến chứng nhiễm trùng của

sỏi đường mật, mà cụ thể là nhằm vào mục tiêu
xác định tính an toàn và hiệu quả của phẫu
thuật nội soi trong viêm đường mật cấp do sỏi
đường mật ngoài gan.

Do sỏi ống mật chủ đơn thuần đã làm nội
soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi thất bại.
Do sỏi ống mật chủ có kèm thêm sỏi túi
mật(3,5).
Chúng tôi xác định BN viêm đường mật cấp
theo Tokyo Guidelines (2008)(7) khi: (1) có đủ tam
chứng Charcot hoặc, (2) có 2/3 triệu chứng của
tam chứng Charcot kèm với cả 2 tiêu chuẩn
trong nhóm B và C (Bảng 1).
Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm đường mật cấp
theo Tokyo Guidelines (2008)
A. Bệnh cảnh và
biểu hiện lâm
sàng

1. Tiền căn bệnh đường mậta
2. Sốt và/ hoặc lạnh run
3. Vàng da niêm
4. Đau bụng (1/4 trên phải hay bụng trên)
b

B. Cận lâm
sàng

5. Bằng chứng phản ứng viêm

C. Chẩn đoán
hình ảnh

7. Giãn đường mật hay bằng chứng
nguyên nhând

6. Bất thường chức năng ganc

Tiền căn sỏi mật, phẫu thuật đường mật,
đặt stent,…
a

Bất thường số lượng bạch cầu, tăng Creactive protein,…
b

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

c

Tăng phosphatase kiềm, AST, ALT

Đối tượng nghiên cứu

d

Hẹp, sỏi, stent,…

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Viêm đường mật cấp đã điều trị nội khoa

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012

Tiêu chuẩn loại trừ
Có chống chỉ định phẫu thuật nội soi.

85


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Có tiền căn mổ mở bụng trên rốn.

Lý do nhập viện

Có kèm thêm một trong những tình huống:
viêm tụy cấp, viêm gan cấp, sốc, xơ gan.

Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu báo cáo hàng loạt ca,
thực hiện tại khoa cấp cứu Bệnh viện Bình Dân
trong 3 năm (từ 01/01/2008 đến 31/12/2010).

Tiến hành nghiên cứu
Chuẩn bị trước mổ: Hồi sức, kháng sinh
điều trị, vitamin K, đặt tube Levin.
Phẫu thuật nội soi: tùy nguyên nhân; có thể
mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr (nếu do

sỏi ống mật chủ) hoặc cắt túi mật và mở ống mật
chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr (nếu vừa có sỏi ống
mật chủ vừa có sỏi túi mật).
Theo dõi hậu phẫu: lâm sàng, siêu âm, chụp
hình đường mật qua ống Kehr. Khi bệnh ổn sẽ
được xuất viện. Hẹn bệnh nhân tái khám hai
tuần sau xuất viện.

Các dữ liệu nghiên cứu
Trước mổ: Tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng
(đau, sốt, vàng da) và cận lâm sàng (công thức
máu, chức năng gan, siêu âm bụng, ECG…).
Trong mổ: Thương tổn (ổ bụng, gan, túi mật,
ống mật chủ, dịch mật, số lượng và kích thước
sỏi, thời gian mổ, loại phẫu thuật).
Sau mổ: thời gian nằm viện, biến chứng sau
mổ (nếu có), sót sỏi.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ 01/01/2008 đến
31/12/2010, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật
nội soi điều trị viêm đường mật cấp do sỏi cho
34 trường hợp. Tất cả bệnh nhân trong nghiên
cứu đều đạt tiêu chuẩn viêm đường mật cấp
theo Tokyo Guidelines năm 2008(7).
Tuổi và giới: Bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 22
tuổi, bệnh nhân cao tuổi nhất là 90 tuổi, trung
bình là 56 tuổi (56,8 ± 20,44). Nữ giới chiếm đa
số trong 34 bệnh nhân, gồm 25 nữ (73,5%) và 9
nam (26,5%).

86

Lý do khiến tất cả bệnh nhân trong nhóm
nghiên cứu phải nhập viện là đau vùng hạ sườn
phải (100%).

Tiền căn bệnh
Có 1 bệnh nhân đã được mổ mở cắt ruột
thừa (đường Mc Burney) cách 20 năm (2,9%) và
1 bệnh nhân đã được mổ bắt con đường mổ
Pfannelstiel cách 8 năm (2,9%).
Về các bệnh nội khoa đi kèm, có 2 bệnh nhân
có tiền căn tiểu đường (5,9%), 1 bệnh nhân cao
huyết áp đang điều trị (2,9%) và 2 bệnh nhân có
tiền căn viêm gan B hiện đang ổn định (5,9%).

Đặc điểm lâm sàng
Có 31 bệnh nhân (91,2%) sốt > 38oC và trong
số đó có 5 bệnh nhân (14,7%) sốt trên 39oC.
Có 14 bệnh nhân có triệu chứng vàng da và
kết mạc mắt (41,2%), có 4 bệnh nhân chỉ có vàng
mắt (11,8%).
Khi khám bụng, tất cả bệnh nhân đều đau
vùng hạ sườn phải (100%), trong đó có 6 bệnh
nhân có đề kháng vùng hạ sườn phải (17,6%) và
không có bệnh nhân nào sờ thấy túi mật.
Tất cả bệnh nhân đều có tình trạng tri giác
ổn, tỉnh táo, tiếp xúc tốt và các dấu hiệu sinh tồn
như mạch, huyết áp, nhịp thở trong giới hạn

bình thường.
Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng
Đau hạ sườn phải
Sốt
Vàng da niêm
Tam chứng Charcot

Số BN
34
31
18
16

Tỷ lệ (%)
100
91,18
52,94
47,05

Đặc điểm cận lâm sàng
Công thức máu: số lượng hồng cầu,
hematocrit, hemoglobin, số lượng tiểu cầu và
chức năng đông máu của các bệnh nhân đều
trong giới hạn bình thường.
Số lượng bạch cầu cao trên 10 K/µl ở 29 bệnh
nhân (85,3%).

Xét nghiệm sinh hóa
Urea, creatinin huyết thanh, protein toàn

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

phần trong giới hạn bình thường.

của ERCP như sau:

Đường huyết cao ở 7 bệnh nhân (20,6%)
nhưng không quá 10mmol/L kể cả ở 2 bệnh
nhân đang điều trị tiểu đường, do đó không có
điều trị gì thêm trước mổ.

Bảng 5: Nguyên nhân ERCP thất bại

Bilirubine toàn phần trên 20 mol/L ở 73,5%
bệnh nhân nhưng chỉ có 52,9% bệnh nhân có
biểu hiện vàng da niêm trên lâm sàng.
AST > 40 U/L ở 73,5% bệnh nhân và ALT
trên 40 U/L ở 79,4% bệnh nhân (cao nhất là 444
và 585 U/L tương ứng cho hai men gan trên).
Bảng 3: Xét nghiệm sinh hóa, công thức máu
Kết quả
Bạch cầu > 10.000/mm3
Glucose máu > 7 mmol/L
Bilirubine > 20 µmol/L

Amylase máu > 100 U/L
AST > 40 U/L
ALT > 40 U/L

Số BN
29
07
25
01
25
27

Tỷ lệ (%)
85,3
20,6
73,5
02,9
73,5
79,4

Điện tâm đồ, X quang phổi
Có 19 bệnh nhân có biểu hiện thiểu năng
vành (55,9%), 1 bệnh nhân bị block nhánh phải
hoàn toàn (2,9%) và 3 bệnh nhân block nhánh
phải không hoàn toàn (8,8%). Không có điều trị
gì thêm trước mổ ở những bệnh nhân này.
Hình ảnh tim, phổi đều bình thường trên Xquang ngực thẳng.

Chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm: xác định được sỏi ống mật chủ

trong 30/34 bệnh nhân (88,24%), 4 bệnh nhân
còn lại phải dựa vào CT (2 bệnh nhân, tỷ lệ
5,9%) và chụp hình đường mật trong khi mổ (2
bệnh nhân, tỷ lệ 5,9%).
Bảng 4: Kết quả siêu âm trước mổ
Kết quả siêu âm
Sỏi ống mật chủ
Sỏi ống mật chủ + sỏi túi mật
Sỏi túi mật + giãn đường mật
Giãn đường mật

Số BN
10
20
02
02

Tỷ lệ (%)
29,41
58,82
05,88
05,88

Can thiệp ERCP trước mổ
12/34 trường hợp sỏi ống mật chủ đơn thuần
được chúng tôi chỉ định làm nội soi mật tụy
ngược dòng cấp cứu để giải áp và lấy sỏi ống
mật chủ nhưng thất bại. Nguyên nhân thất bại

Nguyên nhân

Sỏi lớn
Sỏi kẹt chặt
Túi thừa tá tràng
Biến dạng tá tràng
Bệnh nhân không há miệng được

Số BN
4
2
3
2
1

Tỷ lệ (%)
33,3
16,6
25
16,6
8,4

Dữ liệu trong mổ
Thương tổn
Có 3 bệnh nhân (8,8%) bị thấm mật vùng
dưới gan và 7 bệnh nhân gan bị ứ mật to nhẹ
(20,6%) (nhưng không sờ thấy trên lâm sàng) và
không có trường hợp nào xơ gan.
Túi mật căng, phù nề ở 18 trường hợp. Kết
quả giải phẫu bệnh sau đó cho thấy 81,8 %
(20/23) túi mật bị viêm cấp tính.
Đường kính ống mật chủ (được đo bằng một

mẩu thước giấy): nhỏ nhất là 11 mm, lớn nhất là
23 mm và trung bình là 16 ± 3,44 mm.
Dịch mật đục, có mủ ở 29 trường hợp
(85,3%). Dịch mật được gởi nuôi cấy vi khuẩn và
làm kháng sinh đồ, có 10 mẫu có vi khuẩn mọc
(29,4%) với 50% trong số đó là E. coli.
Bảng 6: Kết quả cấy khuẩn dịch mật
Vi khuẩn
Escherichia coli
Enterobacter cloacae
Aerococcus viridans
Klebsiella pneumoniae

Số trường
hợp
5
2
1
1

Tỷ lệ (%)
50
20
10
10

Phẫu thuật
Chúng tôi mổ nội soi thành công được trong
31/34 trường hợp (91,2%). Có 3 trường hợp viêm
dính nhiều vùng rốn gan không gỡ dính qua nội

soi được nên phải chuyển mổ mở (8,8%).
Bảng 7: Phương pháp phẫu thuật
Phương pháp mổ
Số BN
PTNS lấy sỏi OMC dẫn lưu T
10
PTNS lấy sỏi OMC dẫn lưu T +
21
cắt TM
Chuyển mổ mở
3

Tỷ lệ (%)
29,4
61,8
8,8

Số lượng sỏi ống mật chủ lấy được ít nhất là
1 viên và nhiều nhất là 4 viên.

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012

87


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Kích thước sỏi ống mật chủ: nhỏ nhất là 6

mm, lớn nhất có đường kính ngang 23 mm và
dài 34 mm, đường kính ngang trung bình là 14,1
± 4,64 mm.
Chúng tôi nhận thấy, có sự liên hệ tuyến
tính giữa đường kính OMC và kích thước sỏi có
ý nghĩa thống kê (F = 84,17; p = 0,000 < 0,05 và t =
9,17; p = 0,000 < 0,05) với phương trình hồi qui:
Kích thước sỏi dự đoán = đường kính OMC x
1,149 – 4,232 (mm).

Nội soi ống mật chủ
Có 7 trường hợp (20,6%) được nội soi ống
mật chủ bằng ống soi mềm để lấy sỏi và kiểm
tra thấy hết sỏi. Những trường hợp còn lại
chúng tôi không soi vì không có sẵn ống soi và
vì bệnh nhân trong tình trạng cấp cứu nên cũng
không muốn kéo dài thời gian mổ.
Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật
ngắn nhất là 55 phút, dài nhất là 190 phút và
trung bình là 108,24 ± 24,61 phút.

Dữ liệu sau mổ
Tai biến, biến chứng hậu phẫu
Không có tử vong (0%) và không có tai biến
trong khi mổ (0%).
Có 1/31 (3%) trường hợp chảy máu giường
túi mật vào hậu phẫu ngày 1, phải mổ mở lại
để cầm máu và 6 trường hợp tụ dịch nhẹ sau
mổ tự hết.
Không có trường hợp nào bị nhiễm trùng

vết mổ, tuột ống Kehr hoặc rò mật qua dẫn lưu
hay sau rút Kehr.

Tỷ lệ sót sỏi
Chụp hình đường mật qua Kehr kiểm tra
sau mổ, tất cả các trường hợp thuốc cản quang
đường mật đều thông xuống tá tràng, có 1
trường hợp nghi có hẹp nhẹ đoạn cuối ống mật
chủ (thuốc cản quang chậm xuống tá tràng).
Có 7 trường hợp sót sỏi (20,58%) được tán
sỏi qua đường hầm Kehr 3 – 4 tuần sau. Trong
số đó, có 2 trường hợp lấy hết sỏi qua đường
hầm Kehr trong 1 lần (5,9%), có 4 trường hợp
phải lấy sỏi 2 lần (11,8%) và 1 trường hợp phải

88

lấy sỏi 4 lần (2,9%).

Thời gian nằm viện sau mổ:
Bệnh nhân nằm viện ít nhất là 3 ngày, dài
nhất là 14 ngày và trung bình là 9 ngày (9,15 ±
2,298). Trường hợp nằm viện dài nhất là bệnh
nhân bị biến chứng chảy máu phải mổ lại.

BÀN LUẬN
Chỉ định phẫu thuật
Nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ
là biến chứng thường gặp nhất của sỏi đường
mật chính ngoài gan(8). Những năm gần đây nhờ

các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, nhiều sỏi
đường mật đã được phát hiện ngoài thời kỳ cấp
cứu và được mổ theo chương trình nên tỷ lệ mổ
cấp cứu đã giảm xuống nhiều. Ngoài ra, với sự
xuất hiện của các kháng sinh mới, hầu hết các
trường hợp viêm đường mật cấp do sỏi có thể
điều trị bảo tồn ổn định để mổ chương trình sau
đó. Ngay cả khi bệnh nhân không đáp ứng với
điều trị nội khoa thì tại bệnh viện Bình Dân,
chúng tôi cũng ưu tiên dùng nội soi mật tụy
ngược dòng (ERCP) trước và chỉ khi ERCP thất
bại hoặc kém ưu thế so với phẫu thuật (trường
hợp sỏi ống mật kèm sỏi túi mật) thì chúng tôi
mới phẫu thuật cấp cứu. Do đó, số trường hợp
thực hiện phẫu thuật nội soi điều trị viêm
đường mật cấp do sỏi trong nghiên cứu của
chúng tôi trong ba năm qua rất ít.

Lâm sàng và chẩn đoán
Chẩn đoán nguyên nhân tắc mật chủ yếu
dựa vào siêu âm với 30/34 trường hợp (88,24%)
phát hiện được trực tiếp sỏi ống mật chủ, và
trong 4/34 trường hợp còn lại siêu âm tuy chỉ
thấy ống mật chủ dãn nhưng đây là là dấu hiệu
gián tiếp nhờ đó chúng tôi làm thêm những xét
nghiệm hay thủ thuật khác giúp xác định có sỏi
ống mật chủ (như CT, nội soi và x quang đường
mật trong khi mổ).

Nguyên nhân thất bại của ERCP

Cũng như một số tác giả khác, nội soi mật
tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ trong
nghiên cứu này cũng thất bại trong những
trường hợp sau đây:

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
2 trường hợp biến dạng hành tá tràng do
loét (5,9%) nên không đưa máy soi tá tràng qua
được dù tình trạng biến dạng này chưa gây
nghẹt đường thoát dạ dày.
3 trường hợp túi thừa tá tràng quanh nhú
Vater (8,8%) gây trở ngại cho việc xác định vị trí
nhú Vater và làm tăng nguy cơ thủng tá tràng.
4 trường hợp kích thước sỏi lớn hơn 20 mm
(11,8%) đã gây khó khăn cho việc thực hiện lấy
sỏi giải áp. Các trường hợp này cũng không đặt
được thông mũi – mật giải áp tạm nên chuyển
mổ cấp cứu ngay.
2 trường hợp sỏi kẹt chặt ở cơ vòng Oddi
(5,9%) nên không thể luồn catheter lên được.
1 trường hợp bệnh nhân bị viêm khớp thái
dương hàm (2,9%) nên không há miệng ra
được.

Phẫu thuật
Có 2 cách lấy sỏi ống mật chủ khi mổ nội soi
là lấy sỏi qua ống túi mật (kèm với cắt túi mật)

và mở ống mật chủ lấy sỏi. Lấy sỏi ống mật chủ
qua ống túi mật có ưu điểm hơn so với mở ống
mật chủ là thời gian phẫu thuật và thời gian
nằm viện ngắn hơn, tuy nhiên cần phải có dụng
cụ nong ống túi mật, ống soi nhỏ, sỏi nhỏ nằm
dưới ngả ba ống mật chủ- ống túi mật, cũng như
lấy sỏi sẽ gặp khó khăn khi ống túi mật quá dài,
xoắn, có van chặn, đổ vào bờ trong hay phần xa
ống mật chủ. Trong nghiên cứu này, sỏi ống
mật chủ thường có kích thước lớn nên không
thể lấy sỏi qua ống túi mật được. Ngoài ra, tất cả
các trường hợp đều có đường kính ống mật chủ
lớn hơn 10 mm nên không chống chỉ định trong
việc mở ống mật chủ.
Chúng tôi thường mở ống mật chủ khoảng
2/3 đường kính viên sỏi lớn nhất trong ống mật
chủ do thành ống mật chủ đàn hồi nên với
đường mở nhỏ hơn đường kính sỏi vẫn có thể
lấy sỏi ra được đồng thời hạn chế chảy máu
cũng như rút ngắn thời gian khâu lại đường mở
ống mật chủ. Trong mổ nội soi, do không sờ
được sỏi nên không thể dự đoán kích thước
đường mở ống mật chủ, thường chúng tôi mở
trước một đường nhỏ đến khi nhìn thấy sỏi thì

Nghiên cứu Y học

mở rộng dần theo kích thước sỏi. Với kết quả
trên cho thấy mối tương quan giữa kích thước
sỏi với đường kính ống mật chủ, ta có thể dự

đoán đường mở ống mật chủ nhỏ hơn đường
kính ngang ống mật chủ 4 – 5 mm là vừa đủ để
lấy sỏi, hạn chế làm vở sỏi sẽ dễ gây sót sỏi.
Chúng tôi mở ống mật chủ theo chiều dọc
phía trên tá tràng, nếu sỏi có kích thước lớn thì
mở rộng lên trên để dễ lấy sỏi. Một số tác giả
mở ống mật chủ theo đường ngang phía trên tá
tràng nhằm giảm nguy cơ hẹp đường mật(14).
Chúng tôi ngại mở ống mật chủ theo chiều
ngang sẽ dễ tổn thương mạch máu và nếu sỏi to
lôi kéo sỏi có nguy cơ gây đứt ống mật chủ và
co rút hai đầu ống mật lại thì việc khâu nối lại
ống mật chủ qua nội soi sẽ rất khó khăn.
Nếu có kèm sỏi túi mật, chúng tôi cắt túi mật
sau khi đã mở ống mật chủ lấy sỏi nhằm lợi
dụng túi mật để vén gan lên nhờ đó hạn chế tổn
thương gan.
Do thiếu trang bị, chúng tôi chỉ thực hiện
được soi ống mật chủ bằng ống soi mềm trong
một số ít trường hợp (20,58%). Hơn nữa, trong
tình trạng cấp cứu, việc giải áp đường mật là
chủ yếu chứ không bắt buộc phải lấy sạch sỏi
nên chúng tôi gắp sỏi mù bằng kềm Randall, lôi
sỏi mù bằng rọ Dormia hay ống Fogarty, bơm
rửa ống mật chủ rồi đặt dẫn lưu Kehr. Chúng tôi
cũng không chụp hình kiểm tra sỏi sót vì không
muốn kéo dài thêm thời gian mổ cấp cứu.
Trong nghiên cứu này, do thực hiện trên
những bệnh nhân có biến chứng viêm nhiễm
đường mật, nên chúng tôi không có chủ

trương khâu kín ống mật chủ mà chủ trương
đặt dẫn lưu Kehr cho tất cả các trường
hợp(1,2,6,10,15,16). Hậu phẫu, chúng tôi sẽ chụp
kiểm tra lại đường mật, nếu thông tốt và
không còn sỏi sót sẽ rút ống Kehr.
Tất cả các trường hợp mổ của chúng tôi đều
được đặt một ống dẫn lưu dưới gan để thoát
mật, mủ còn sót lại sau mở ống mật chủ cũng
như để theo dõi rò mật.
Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là
108 phút, là khá dài, và cũng là nhược điểm của

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012

89


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

phẫu thuật nội soi có khâu trong ổ bụng nhất là
ở giai đoạn đầu áp dụng. Theo thời gian khi đã
quen, thời gian mổ chúng tôi ghi nhận có rút
ngắn hơn.

4.

5.

Tai biến - biến chứng
Không có tử vong. Chúng tôi chỉ có 1
trường hợp chảy máu giường túi mật (2,9%)
phải mổ mở lại cầm máu. Không có trường
hợp nào rò mật.
Tỷ lệ sót sỏi 20,58%, khá cao so với tỷ lệ
sót sỏi trong phẫu thuật nội soi và mổ mở
điều trị sỏi ống mật chủ mổ chương trình tại
Bệnh viện Bình Dân (tỷ lệ tương ứng là 11,5%
và 19,7%)(8,17). Tuy nhiên, tất cả những trường
hợp sót sỏi này sau đó đều được lấy sạch sỏi
qua đường hầm Kehr.

Qua kinh nghiệm của 34 trường hợp viêm
đường mật cấp do sỏi ống mật chủ + sỏi túi mật
được phẫu thuật nội soi cấp cứu tại bệnh viện
Bình Dân, chúng tôi bước đầu rút ra được
những kết luận như sau:
Phẫu thuật nội soi cấp cứu đối với viêm
đường mật cấp là tương đối an toàn với tỷ lệ tử
vong 0%, tỷ lệ biến chứng phải mổ lại thấp (3%).
Phẫu thuật nội soi cấp cứu mở ống mật chủ
lấy sỏi và dẫn lưu Kehr khá hiệu quả với tỷ lệ
chuyển mổ mở thấp (9%) và sót sỏi chấp nhận
được (20,5%).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

2.

3.

90

7.

8.

9.

10.

KẾT LUẬN

1.

6.

11.

12.

13.

14.

15.

Croce E., Golia M., Azzola M., et al (1996). Laparoscopic
choledochotomy with primary closure: Follow up (5 – 44

months) of 31 patients. Surgical Endoscopy, vol. 10: 1064 – 1068.
Decker G., Borie F., Millat B., et al. (2003). One hundred
laparoscopic choledochotomies with primary closure of the
common bile duct. Surgical Endoscopy, vol. 17: 12 – 18.
Đỗ Trọng Hải, Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Thúy Oanh, Trần
Thiện Trung, Phạm Văn Tấn, Lê Tiến Đạt (2008). Nghiên cứu
chỉ định và đánh giá kết quả các phương pháp điều trị sỏi ống
mật chủ kèm sỏi túi mật. Y Học TP. Hồ Chí Minh, tập 12 (4): 284

16.

17.

– 290.
Đỗ Tuấn Anh, Nguyễn Khắc Đức, Trần Bảo Long, Đỗ Kim Sơn
(2004). Phẫu thuật nội soi để điều trị sỏi đường mật chính. Y Học
Thực Hành, tập 491: 255 – 257.
Gigot J.F., Navez B., Etienne J., et al (1997). A stratified
intraoperative surgical strategy is mandatory during
laparoscopic common bile duct exploration for common bile
duct stone: Lessons and limits from an initial experience of 92
patients. Surgical Endoscopy, vol. 11: 722 – 728.
Heng Hui Lien, Chi Cheng Huang, Ching Shui Huang, et al
(2005). Laparoscopic common bile duct exploration with T tube
choledochotomy for the management of choledocholithiasis.
Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical
Techniques, vol. 15 (3): 298 – 302.
Keita W et al (2008). Diagnostic criteria and severity assessment
of acute cholangitis: Tokyo Guidelines. Journal of Hepatobiliary
Pancreatic Surgery, vol. 14: 52 – 58.

Nguyễn Cao Cương, Lương Thanh Tùng, Võ Thiện Lai, Võ
Ngọc Bích (2010). Chẩn đoán và kết quả điều trị sỏi đường mật
ngoài gan. Y Học TP. Hồ Chí Minh, tập 14 (1): 357 – 365.
Nguyễn Đình Song Huy, Nguyễn Đình Tam, Lê Công Khánh,
Hồ Sĩ Minh (2000). Phẫu thuật lấy sỏi đường mật chính qua
phẫu thuật nội soi nâng thành bụng. Ngoại khoa, (5): 7 – 12.
Nguyễn Hoàng Bắc (2006). Khâu kín ống mật chủ thì đầu trong
phẫu thuật điều trị sỏi đường mật chính qua ngả nội soi ổ bụng.
Y Học TP. Hồ Chí Minh, tập 10 (3): 137 – 141.
Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Quan Anh Tuấn (2006). Phẫu thuật nội
soi điều trị sỏi đường mật chính. Y Học Việt Nam, tập 319: 196 –
201.
Nguyễn Khắc Đức, Đỗ Tuấn Anh, Ngô Mạnh Dinh, Trần Bình
Giang, Đoàn Thanh Tùng, Nguyễn Tiến Quyết, Đỗ Kim Sơn
(2008). Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật nội soi sỏi
đường mật chính tại Bệnh Viện Việt Đức. Y Học TP. Hồ Chí
Minh, tập 12 (4): 131 – 136.
Nguyễn Khắc Đức, Đỗ tuấn Anh, Trần Bình Giang, Nguyễn
Tiến Quyết, Đoàn Thanh Tùng, Nguyễn Hải Nam, Nguyễn
Quang Nghĩa (2006). Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi
trong điều trị sỏi dường mật chính tại Bệnh Viện Việt Đức. Y
Học Việt Nam, tập 319: 157 – 162.
Phan Hải Thanh, Phạm Như Hiệp, Hồ Hữu Thiện, Phạm Anh
Vũ, Nguyễn Thanh Xuân, Dương Mạnh Hùng, Lê Lộc (2008).
Phẫu thuật nội soi sỏi đường mật chính tại Bệnh Viện Trung
Ương Huế. Y Học TP. Hồ Chí Minh, tập 12 (4): 257 – 262.
Qi W, Hong JH, et al (2004). Biliary drainage after laparoscopic
choledochotomy. World Journal of Gastroenterology, vol. 10
(21): 3175 – 3178.
Shimizu S, Yokohata K, Mizumoto K, et al (2002). Laparoscopic

choledochotomy for bile duct stones. Journal of Hepatobiliary
Pancreatic Surgery, vol. 9: 201 – 205.
Trần Trung Hiếu, Đỗ Minh Hùng, Nguyễn Cao Cương, Lương
Thanh Tùng (2010). Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi ống mật chủ.
Y Học TP. Hồ Chí Minh, tập 14 (1): 374 – 380.

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012