Điều trị viêm phổi bệnh viện do staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA)

iện và có tỉ lệ
tử vong cao. Andrew Deryke và cs tiến hành
nghiên cứu về dịch tễ học, điều trị và tử vong do
viêm phổi bệnh viện có nhiễm trùng huyết do S.
aureus trên 206 bệnh nhân trong 5 năm từ 19992004 nhận thấy rằng viêm phổi do S.aureus phát
triển chậm trên bệnh nhân thở máy tại ICU và tử
vong 55,5% so với tử vong chung và không có sự
khác nhau về tử vong và thời gian nằm viện giữa
điều trị thích hợp sớm và điều trị thích hợp trễ,
giữa VPBV do S.aureus nhậy methicillin và
kháng methicillin khi điều trị vancomycin. Kết
quả từ nghiên cứu này cũng phù hợp với nghiên
cứu của Osmon và cs (11). Điều này cho thấy nhu
cầu một thuốc mới ngoài vancomycin trong điều
trị tác nhân này(3).
Oxacillin, nafcillin và cefazolin được dùng
cho nhiễm trùng MSSA. Vancomycine được xem
là tiêu chuẩn vàng điều trị MRSA trước đây.
Trong vòng 2 thập niên qua MIC gia tăng làm
giảm nhạy cảm với vancomycin (MIC trung gian
(vancomycin intermediate susceptibility S. aureus
(VISA)) với MICs 4–8 mg/l hay kháng hoàn toàn
(vancomycin-resistant S. aureus (VRSA)) với
MICs >8 mg/l. ngoài ra, một số chủng MRSA có

40

hiện tượng giảm nhạy cảm với vancomycin,
(MIC creep). Những vi khuẩn này vẫn còn nhạy
bằng test nhạy cảm nhưng cần nồng độ cao
vancomycin gần mức trung gian để ức chế vi

khuẩn (MIC # 2 mg/l). Lodise và cs nhận thấy
rằng bệnh nhân có MICs >1.5 mg/l sẽ thất bại
điều trị gấp 2,4 lần so với bệnh nhân có MICs
<1.0 mg/l (36.4 vs 15.4%, p = 0.049)(7).
Linezolid: thuộc nhóm oxazolidinone được
dùng điều trị HCAP và HAP(5), đặc biệt nhiễm
trung hệ thần kinh trung ương do gram dương
do thấm vào dịch não tủy tốt.
Televancin: 1532 bệnh nhân VPBV do vi
khuẩn gram dương được nghiên cứu ngẫu nhiên,
mù đôi trong đó có 290 MRSA. Tỉ lệ điều trị khỏi
trong nhóm televancin là 82.4% và nhóm
vancomycin 80,7%. kết quả VPBV do MRSA là
74,8% / televancin và 74,7% / vancomycin. Trong
nhóm BN MRSA có MIC ≥ 1 mg/l, televancin đạt
hiệu quả 87.1% so với 74,3 % của vancomycin(16).
Ceftaroline: một cephalosporine thế hệ 3 có
hoạt tính chống MRSA. Một nghiên cứu thử
nghiệm lâm sàng pha 3 so sánh ceftriaxone và
ceftaroline trên BN VPCĐ nhẹ-vừa, kết quả khỏi
74,1%/cefteroline và 58,8%/ceftriaxone(16).
Tigecyclin: tigecycline là kháng sinh
glycylcycline, tương tự tetracyclines. Có hoạt
tính chống MRSA in vitro, VK sinh ESBL và
Acinetobacter species. Hoạt tính kháng P.
aeruginosa hạn chế.Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu
nhiên, mù đôi sử dụng 100 mg tigecycline sau đó
50 mg mỗi 12 giờ +/- ceftazidime nhằm bao phủ
Pseudomonas so với imipenem +/- vancomycin. ¼
BN có VPTM. Kết quả khỏi là 47.9% / tigecycline

và 70.1% / imipenem. Đáp ứng lâm sàng trong
nhóm BN MRSA cả thở máy và không thở máy,
hiệu quả kém trong nhánh tigecyclin so với
nhánh imipenem. Hiệu quả hiệp đồng của
imipenem và vancomycin tạo nên sự khác biệt
này. Nhóm BN VPTM do Acinetobacter sp. Tỉ lệ
đáp ứng lâm sàng của tigeclyclin là 57.1% so với
94.7% của imipenem(16).

Chuyên Đề Nội Khoa I


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Tổng Quan

TÓM TẮT SƠ ĐỒ TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ VPBV DO MRSA
2 yếu tố nguy cơn chính gây MRSA (> 5 ngày trong BV + kháng sinh trước đó)?
Hoặc 1 yếu tố nguy cơn và phết thanh khí quản dương tính cầu trùng Gram (+)

Có
Điều trị theo kinh nghiệm MRSA
KHÔNG

Suy thận hoặc sử dụng aminoglycoside
hoặc tuổi > 65

Vancomycin
/Teicoplanin

CÓ

Linezolid

MSSA
Oxacillin
(nếu không dị
ứng PCN)

MRSA

Cấy/Đáp ứng

Ngưng vancomycin và
sử dụng linezolid

Cấy âm tính:
Ngưng thuốc

Đ
áp ứ
ng LS
Đáp
ứng
KHÔNG

Nếu vancomycin  chuyển sang linezolid
Nếu linezolid
 Thêm rifampin

CÓ

Tiếp tục

Sơ đồ: Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn do MRSA (10)

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

American Thoracic Society Documents. Guidelines for the
Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilatorassociated, and Healthcare-associated Pneumonia.Statement
of the American Thoracic Society and the Infectious Diseases
Society of America was approved by the ATS Board of
Directors, December 2004 and the IDSA Guideline
Chawia R (2008). Epidemiology, etiology, and diagnosis of
hospital –acquired pneumonia and ventilator-associated
pneumonia in Asian countries.Am J Infect control.Vol.36, No.4
Supplement 2; 36: s93-100.

De Ryke CA, Lodise TP et al (2005). Epidemiology, Treatment,
and Outcomes of Nosocomial Bacteremic Staphylococcus aureus
Pneumonia. Chest. 128:1414 –1422
Đồng Thị Nghiêm (2011). Đánh giá mối tương quan giữa
nồng độ ức chế tối thiểu của vancomycin với hiệu quả điều trị
lâm sàng trong nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus. Luận
văn thạc sỹ y học – Đại học Y Dược TP HCM.
Leroy O, Giradie P, Yazdanpanah Y, et al (2002) Hospitalacquired pneumonia: microbiological data and potential
adequacy of antimicrobial regimens. Eur Respir J;20: 432–439.
Levita KH, Donald IH, et al (2006). High-Dose Vancomycin
Therapy for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus
Infections.Efficacy and Toxicity. Arch Intern Med;166:2138-2144
Lodise TP, Graves J, Evans A, et al (2008). Relationship
between Vancomycin MIC and Failure among Patients with
Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bacteremia
Treated with Vancomycin.Antimicrobial Agents And
Chemotherapy, Vol. 52, No. 9, p. 3315–3320.

Chuyên Đề Nội Khoa I

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Lý Ngọc Kính, Ngô Thi Bich Hà (2010). Tìm hiểu thực trạng
sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn
vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh. Nghiệm
thu đề tài cấp Bộ.
Musta AC, Riederer K, et al (2009). Vancomycin MIC plus
Heteroresistance and Outcome of Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus Bacteremia: Trends over 11
Years.Journal Of Clinical Microbiology.Vol. 47, No. 6.,
p.1640–1644
Nguyễn Thanh Bảo, Cao Minh Nga, Trần Thị Thanh Nga, và
cs (2012). Chọn lưa kháng sinh ban đầu trong điều trị nhiễm
khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện TP HCM. Y học TP
HCM, chuyên đề Nội Khoa II, PB tập 16, số 1: tr 206-214.
Niederman MS (2009). Treatment options for nosocomial
pneumonia due to MRSA. Journal of Infection, Volume 59, S25S31.
Phạm Hùng Vân, Phạm Thái Bình (2005). Tình hình đề kháng
kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus. kết quả
nghiên cứu đa trung tâm thực hiện trên 235 chủng vi khuẩn
và hiệu quả in vitro của linezolide. Tạp chí y học thực hành.
Công trình nghiên cứu khoa học – hội nghị bệnh phổi toàn
quốc Cần Thơ, số 513 tr 244-248
Sakoulas G, Moise-Broder PA et al (2004). Relationship of
MIC and Bactericidal Activity to Efficacy of Vancomycin for
Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus
Bacteremia. Journal Of Clinical Microbiology, p. 2398–
2402.Vol. 42, No. 6

Soriano A, Marco F et al (2008). Influence of Vancomycin
Minimum Inhibitory Concentration on the Treatment of
Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus Bacteremia.

41


Tổng Quan

15.

42

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Clinical Infectious Diseases; 46:193–200.
Trần Thị Thanh Nga và cs (2009). Kết quả khảo sát nồng độ ức
chế tối thiểu của vancomycin trên 100 chủng Staphylococcus
aureus được phân lập tại BV Chợ Rẫy từ tháng 5-8/2008. Y

16.

Hoc TP HCM, chuyên đề HNKHKT Bệnh viện Chọ Rẫy. Tập
13, phụ bản của số 1 tr 295-299 .
Wunderink RG (2011). New antibiotics for VAP. Eur Respir..
53, 48–53.

Chuyên Đề Nội Khoa I