Phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh trên mắt glôcôm góc đóng cấp chưa hoặc đã được điều trị cắt mống mắt chu biên bằng laser

PHẪU THUẬT TÁN NHUYỄN THỂ THỦY TINH TRÊN MẮT
GLÔCÔM GÓC ĐÓNG CẤP CHƯA HOẶC ĐÃ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ CẮT
MỐNG MẮT CHU BIÊN BẰNG LASER
Masamoto Imaizumi, Yasuhiro Takaki, Hiroyuki Yamashita
J. Cataract Refract Surg. 2006; 32: 85-90
Người dịch HỒ THỊ TUYẾT NHUNG
Lớp cao học 13, Đại học Y Hà Nội

Glôcôm góc đóng cấp xảy ra do
nghẽn góc tiền phòng đột ngột gây tăng
nhãn áp (NA) trầm trọng. Điều trị
glôcôm góc đóng cấp kinh điển bao gồm
hạ NA bằng thuốc uống và thuốc tra, khi
cơn cấp thoái lui thì tiến hành cắt mống
mắt chu biên (MMCB). Tuy nhiên, giải
quyết nghẽn đồng tử bằng cắt MMCB
không phải luôn luôn gây hạ được NA.
Sự tiến ra trước của màn chắn mống mắt
- thể thủy tinh, tiền phòng nông, bán kính
giác mạc nhỏ và độ dày bất thường của
thể thủy tinh (TTT) là những yếu tố nguy
cơ dẫn đến đóng góc tiền phòng, trong
đó độ dày TTT là yếu tố chính.
Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy
phẫu thuật tán nhuyễn TTT đặt TTT
nhân tạo (PHACO+IOL) trên mắt
glôcôm góc đóng đã mở rộng góc tiền
phòng và làm hạ NA. Nghiên cứu này
nhằm so sánh hiệu quả của PHACO+IOL
trên những mắt glôcôm góc đóng cấp với
những mắt đục TTT có tiền sử bị glôcôm

cấp đã được điều trị bằng cắt MMCB
bằng laser.

Đối tượng nghiên cứu gồm 53 mắt
của 53 bệnh nhân người Nhật bị glôcôm
góc đóng cấp hoặc đục TTT nhập viện từ
4/2001 đến 3/2004 tại khoa Mắt, bệnh
viện Oita, Nhật Bản. Thời gian theo dõi
tối thiểu là 6 tháng. Có 3 nhóm đối
tượng: nhóm 1 gồm 18 mắt bị glôcôm
góc đóng cấp lần đầu, nhóm 2 gồm 8 mắt
bị đục TTT với tiền sử cắt MMCB bằng
laser điều trị glôcôm cấp, và nhóm 3 là
nhóm đối chứng gồm 27 mắt bị đục TTT
đơn thuần, không có bệnh lý khác.
Sau điều trị hạ NA ban đầu với
Acetazolamide, Pilocarpine, Manitol và
-Blocker, nhóm 1 được tiến hành
PHACO+IOL để điều trị glôcôm góc
đóng. Nhóm 2 và nhóm 3 cũng được tiến
hành phẫu thuật này với mục đích điều
trị đục TTT.
Để đánh giá hiệu quả của
PHACO+IOL đối với điều trị hạ NA
bằng thuốc sau mổ, qui ước tính 1 điểm
cho mỗi loại thuốc tra được dùng, 2 điểm
nếu dùng Acetazolamide uống.
Thị lực được đo bằng bảng Landolt
và chuyển đổi sang logMAR. Đếm tế bào

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

97


nội mô bằng máy Noncon Robo SP-9000
PACHY.
Các cuộc mổ được thực hiện bởi 2
phẫu thuật viên. Sau khi gây tê dưới bao
Tenon, PHACO+IOL được tiến hành với
đường rạch củng giác mạc dài 2,75mm.
IOL mềm được đặt trong túi bao, ngoại
trừ 1 mắt ở nhóm 1. Sau mổ bệnh nhân
được điều trị với tra mắt Betamethasone
0,1% 4 lần/ngày, Levofloxacin 0,5% 3
lần/ngày, Diclofenac 0,1% 4 lần/ngày.
Khi tra giãn đồng tử sau mổ, không có
hiện tượng đóng góc xảy ra. Các kết quả
được thể hiện bằng giá trị trung bình 
độ lệch chuẩn. Sử dụng test t ghép cặp,
test t không ghép cặp, test t Bonferroni
hoặc test Kruskal - Wallis để phân tích
thống kê, với p < 0,05 được xem là có ý
nghĩa thống kê.

NA sau mổ không có sự khác biệt đáng
kể giữa 3 nhóm. NA sau mổ của nhóm 1
(13,0  3,1mmHg) thấp hơn rõ rệt so với
NA trước mổ của nhóm 2 (17,0 
3,9mmHg) (p = 0,04, test t không ghép

cặp).
Thị lực cải thiện rõ rệt sau mổ ở cả
3 nhóm. Ở nhóm 1, thị lực tăng từ 1,3 
0,76 log MAR trước mổ lên 0.29  0,54
logMAR sau mổ (p<0,01). Ở nhóm 2 thị
lực tăng từ 0,67  0,38 lên 0,18  0,36
(p<0,01). Ở nhóm 3, thị lực tăng từ 0,5 
0,39 lên 0,04  0,07 (p<0,01). Thị lực
sau mổ của 3 nhóm không có sự khác
biệt đáng kể.
Chỉ số dùng thuốc hạ NA ở nhóm 1
và 3 là 0,00 trước mổ cũng như sau mổ,
và hạ rõ rệt ở nhóm 3, từ 0,63  0,74
trước mổ xuống còn 0,25  0,71 sau mổ
(p=0,04). Sự khác biệt về chỉ số dùng
thuốc sau mổ của 3 nhóm không có ý
nghĩa thống kê.
Do đặc điểm của thiết kế nghiên
cứu, nên thời gian trung bình từ khi lên
cơn cấp đến khi PHACO+IOL ở nhóm 1
ngắn hơn (0,11  0,32 ngày, trong
khoảng 0-1 ngày) so với nhóm 2 (90 
90 tháng, trong khoảng 6-216 tháng).
Đo bằng siêu âm A trước mổ cho
thấy có sự khác biệt rõ rệt về một số yếu
tố sinh học giữa 3 nhóm, như độ sâu tiền
phòng, chiều dài trục nhãn cầu, tỷ số độ
dày TTT/chiều dài trục nhãn cầu (LT/AL
ratio), công suất IOL. Tuy nhiên sự khác
biệt về tật khúc xạ và độ dày TTT giữa 3

nhóm không đáng kể. Kết quả đếm số
lượng tế bào nội mô của 3 nhóm tương
đương nhau. Tỷ lệ dính mống mắt - TTT

KẾT QUẢ
Tuổi trung bình của bệnh nhân là
73,1  7,5 ở nhóm 1; 69,5  4,6 ở nhóm
2; và 73,9  7,8 ở nhóm 3. Các số liệu
sau mổ (NA, thị lực, số thuốc dùng)
được ghi nhận ở thời điểm 6 tháng sau
mổ. Ở nhóm 1 (glôcôm cấp), NA trung
bình hạ từ 48,9  13,9mmHg trước mổ
xuống 13,0  3,1mmHg sau mổ (p <
0,01, test t ghép cặp). ở nhóm 2 (đã cắt
MMCB), NA trung bình hạ từ 17,0 
3,9mmHg trước mổ xuống 13,5 
1,1mmHg sau mổ (p = 0,03). Ở nhóm đối
chứng, NA trung bình hạ từ 15,5 
2,4mmHg trước mổ xuống còn 14,5 
3,0mmHg sau mổ, tuy nhiên sự thay đổi
này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,2).

98


ở nhóm 2 (62,5%) cao hơn hẳn ở nhóm 1
(5,6%). Có 1 mắt ở nhóm 1 có dấu hiệu
rung rinh TTT, tuy nhiên phẫu thuật vẫn
được tiến hành không xảy ra biến chứng
gì. Không có mắt nào phải điều trị hạ NA

sau mổ bằng Acetazolamide uống hay
can thiệp phẫu thuật thêm.

phẫu thuật cắt MMCB trước đó không
ảnh hưởng đáng kể đến kết quả của
PHACO+IOL.
Theo báo cáo của nhiều tác giả, tỷ
lệ số mắt phát triển glôcôm góc đóng sau
khi đợt cấp thoái lui là khá cao. Trong
nghiên cứu này, tỷ lệ có NA cao trước
PHACO+IOL ở nhóm 2 (đã cắt MMCB)
là
50%,
NA
trung
bình
là
17,03,9mmHg với điều trị hạ NA bằng
thuốc. NA sau mổ ở nhóm 1
(13,03,1mmHg) thấp hơn rõ rệt so với
NA
trước
mổ
ở
nhóm
2
(17,03,9mmHg). Kết quả này cho thấy,
đối với mắt bị glôcôm góc đóng cấp, NA
sau PHACO+IOL thấp hơn sau cắt
MMCB, cho dù nhóm cắt MMCB đã

được dùng thuốc hạ NA. Tuy nhiên sự so
sánh này không phải hoàn toàn thỏa
đáng, vì thời gian đo NA ở nhóm 1 là 6
tháng sau PHACO+IOL, còn ở nhóm 2 là
từ 6 đến 16 tháng sau cắt MMCB. Dù
vậy, có thể kết luận rằng cắt MMCB
không ảnh hưởng đến kết quả
PHACO+IOL, và thời gian từ khi lên
cơn lần đầu đến khi PHACO+IOL không
nên kéo dài.
Glôcôm góc đóng cấp thường xuất
hiện trên mắt có nhãn cầu nhỏ với TTT
to, dày. Mắt viễn thị thường có tiền
phòng nông. Trong nghiên cứu này, các
bệnh nhân không có tật viễn thị, nhưng
độ sâu tiền phòng của nhóm 1 và 2 nông
hơn của nhóm đối chứng, có lẽ là do tăng
độ dày TTT tương ứng với chiều dài trục
nhãn cầu (LT/AL cao hơn). Nghiên cứu
của Jacobi và cộng sự cho thấy mức hạ
NA sau mổ tương quan chặt chẽ với tỷ số

BÀN LUẬN
Cho đến nay, đã có rất nhiều báo
cáo về hiệu quả hạ NA của phẫu thuật
lấy TTT nói chung, và PHACO+IOL nói
riêng trên mắt glôcôm góc đóng. Tuy
nhiên, mới chỉ có 1 nghiên cứu của
Jacobi PC so sánh hiệu quả của
PHACO+IOL và cắt MMCB trên mắt

glôcôm góc đóng. Tác giả đã kết luận
rằng sự cải thiện thị lực sau mổ
PHACO+IOL là tốt hơn hẳn sau cắt
MMCB. Dù sao, kết quả này cũng rất
khó diễn giải một cách sáng tỏ, vì TTT
đã được lấy đi trong PHACO+IOL,
nhưng vẫn hiện diện sau cắt MMCB.
Chính vì vậy, nghiên cứu này được thiết
kế nhằm so sánh hiệu quả của
PHACO+IOL trên những mắt glôcôm
góc đóng cấp lần đầu với những mắt đục
TTT tiền sử đã lên cơn cấp, đã được cắt
MMCB. Nhóm thứ 3 gồm những mắt
đục TTT đơn thuần được xem là nhóm
chứng. Kết quả cho thấy NA hạ nhiều
sau mổ ở nhóm 1, hạ rõ rệt ở nhóm 2. Sự
cải thiện thị lực ở nhóm 1 là kết quả của
hạ NA và lấy TTT đục, còn ở nhóm 2 và
3 là kết quả của lấy TTT đục. Sự khác
biệt về NA, thị lực và chỉ số dùng thuốc
hạ NA sau mổ giữa 3 nhóm không có ý
nghĩa thống kê. Kết quả này cho thấy
99


này, như vậy có thể xem tỷ số này là một
yếu tố tiên lượng hữu ích đối với kết quả
PHACO+IOL trên mắt glôcôm góc đóng
cấp.
Tổn hại tế bào nội mô sau cơn

glôcôm cấp cũng đã được đề cập khá
nhiều. Trong nghiên cứu này, kết quả
đếm tế bào nội mô ở 3 nhóm là tương
đương nhau. Như vậy, cắt MMCB không
làm thay đổi số lượng tế bào nội mô qua
thời gian theo dõi lâu dài.
Tán nhuyễn TTT, rửa hút và đặt
IOL là quy trình chuẩn đối với phẫu
thuật lấy TTT. Nhưng đối với mắt
glôcôm góc đóng cấp có thể gặp một số
khó khăn trong mổ như tiền phòng nông,
đồng tử giãn kém, dính mống mắt - TTT,
dây Zinn yếu. Tỷ lệ dính sau ở những
mắt đã cắt MMCB cao hơn những mắt
không cắt MMCB. Dây Zinn yếu gặp ở 1
mắt của nhóm 1, và IOL được đặt trên

vành bao trước, tất cả mắt còn lại đều
được đặt IOL trong túi bao.
PHACO+IOL trên mắt glôcôm góc đóng
cấp hoặc mắt đã cắt MMCB đòi hỏi phẫu
thuật viên phải giàu kinh nghiệm. Chúng
tôi chỉ tiến hành PHACO+IOL, không
phối hợp phẫu thuật nào khác, như tách
dính góc tiền phòng, mở bè, cắt bè, vì
bệnh nhân có NA điều chỉnh tốt với
thuốc trước mổ. Sau mổ, NA điều chỉnh
ở mức < 21mmHg ở tất cả các mắt, và
không có trường hợp nào phải phẫu thuật
điều trị glôcôm tiếp theo.

PHACO+IOL là phẫu thuật hiệu
quả đối với mắt glôcôm góc đóng cấp
hoặc mắt đã cắt MMCB điều trị glôcôm
cấp. Không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê về NA, thị lực, số thuốc hạ NA
sau mổ giữa mắt glôcôm góc đóng cấp
chưa điều trị và mắt glôcôm góc đóng
cấp đã điều trị bằng cắt MMCB.

100