Phẫu thuật giải phóng chèn ép não trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

PHẪU THUẬT GIẢI PHÓNG CHÈN ÉP NÃO
TRÊN BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
Bùi Ngọc Tiến*

TÓM TẮT
Chấn thương sọ não là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại các nước đang phát triển,
trong đó có Việt nam. Nguy cơ chủ yếu của chấn thương sọ não, nhất là chấn thương sọ não nặng dẫn đến hậu
quả xấu là tình trạng tăng áp lực nội sọ. Nghiên cứu đánh giá tác đụng giảm áp lực nội sọ trong phẫu thuật giải
phóng chèn ép não ở 35 BN chấn thương sọ não nặng, được điều trị tại khoa Phẫu thuật thần kinh - BV 198 từ
tháng 4/2010 - 4/2012 cho thấy: phẫu thuật giải phóng chèn ép não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng làm
giảm áp lực nội sọ, giảm tỉ lệ tử vong và di chứng nặng. Các yếu tố: Glasgow ≤ 5, giãn đồng tử, di lệch đường
giữa ≥ 10mm, xóa bể đáy là những yếu tố tiên lượng nặng.
Từ khóa: chấn thương sọ não nặng, giải phóng chèn ép não, áp lực nội sọ

SUMMARY
DECOMPRESSIVE CRANIECTOMY IN THE SEVERE HEAD INJURIES
Bui Ngoc Tien* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 212 - 214
Brain injury is one of the leading causes of death in developing countries, including Vietnam. The risk of
major head injuries, severe brain injury resulting in bad condition increased intracranial pressure. Research to
assess the effects of reducing intracranial pressure in the compression release surgery in 35 patients with severe
cerebral brain injuries who were treated at Neurosurgery Department, 198 Hospital between 4/2010 - 4/2012
showed: Decompressive craniectomy in the severe head injuries to reduce intracranial pressure, the mortality rate
and serious sequelae. Glasgow ≤ 5, delating pupil, midline shift ≥ 10mm were unfavorable outcome.
Key words: Severe head injury, Decompressive craniectomy, Intracranial pressure.
pháp: đưa áp lực nội sọ (ALNS) trở về bình
ĐẶT VẤN ĐỀ
thường, bảo đảm tốt áp lực tưới máu não, cung

Chấn thương sọ não (CTSN) là một trong
cấp đủ oxy não, giảm biến chứng và di chứng...
những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại
Phẫu thuật giải phóng chèn ép não được
các nước đang phát triển. Tại Việt Nam tuy chưa
thực hiện khi các biện pháp hồi sức không
có số liệu đầy đủ về số lượng bệnh nhân (BN)
kiểm soát được ALNS(1,2,3). Tuy vậy còn nhiều
CTSN trên toàn quốc, nhưng thống kê của một
quan điểm chưa thống nhất về chỉ định phẫu
số bệnh viện cho thấy số lượng là rất lớn: Bệnh
thuật, thời điểm, phương pháp mổ...giữa các
viện Việt Đức tiếp nhận khoảng 8.000 -10.000
phẫu thuật viên, giữa các thầy thuốc phẫu
trường hợp/năm; Bệnh viện Chợ Rẫy gần 30.000
thuật thần kinh.
trường hợp/năm...Tại Bệnh viện 198 mỗi năm có
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
hơn 1000 bệnh nhân đến khám và điều trị CTSN.
Chấn thương sọ não nặng (khi điểm Glasgow ≤
Đối tượng nghiên cứu
8) chiếm khoảng 28,3% CTSN nói chung và tỉ lệ
Tất cả các bệnh nhân CTSN nặng được điều
tử vong do CTSN từ 36,6 - 80%(1,3). Điều trị CTSN
trị phẫu thuật giải phóng chèn ép tại khoa PTTK
nặng đòi hỏi phải thực hiện đồng bộ các giải
* Khoa ngoại thần kinh - Bệnh viện 198,
Tác giả liên hệ: BS. Bùi Ngọc Tiến,

212

ĐT:

Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

Nghiên cứu Y học

- Bệnh viện 198 từ tháng 4/2010 đến tháng
4/2012.

Liên quan giữa lâm sàng và kết quả điều
trị

Chỉ định và kỹ thuật mổ giải phóng chèn
ép não

Bảng 2: Liên quan giữa lâm sàng và kết quả điều trị

Chỉ định phẫu thuật
- Bệnh nhân CTSN nặng, điểm Glasgow ≤ 8
- Tuổi ≤ 65
- Huyết động ổn định, không có rối loạn
thân nhiệt
- Chụp CLVT thấy có hình ảnh chèn ép não
rõ ràng

Kết quả điều trị

Tốt
Xấu
n
%
n
%
6-8
22
62,86
3
8,57
Điểm
Glasgow
4-5
3 8,57 7 20,0
Giãn đồng Không 11 40,0 2 5,71
tử
Có 14 31,43 8 22,86
Cộng
25 71,43 10 28,57
Biểu hiện
lâm sàng

sáng. Bệnh nhân thể trạng quá yếu, có bệnh
mạn tính nặng.

Kỹ thuật mổ
- Gây mê NKQ, tư thế đầu cao 300, cổ thẳng.
- Chọn đường mổ thái dương - chẩm - đỉnh trán 1 bên khi có tổn thương khu trú một bên.
- Chọn đường mổ thái dương - trán - đỉnh 2

bên nếu có tổn thương khu trú 2 bên.
- Xương sọ được mở rộng tối đa.
- Mở rộng màng cứng để lấy máu tụ, não
giập, cầm máu....
- Tái tạo màng cứng bằng cân cơ thái dương.

n
25
10
13
22
35

%
71,43
28,57
37,14
62,86
100

Bệnh nhân có điểm Glasgow 3-5 trước mổ, tỉ
lệ có kết quả xấu là 7/10 (70%).
Kết quả phẫu thuật được đánh giá là:

Không phẫu thuật cho BN có Glasgow = 3
điểm, giãn đồng tử 2 bên, mất phản xạ ánh

Cộng

Tốt: phục hồi tốt và rất tốt

Xấu: Tử vong, đời sống thực vật, di chứng
thần kinh nặng.

Liên quan giữa hình ảnh CLVT với kết quả
điều trị
Bảng 3: Liên quan giữa hình ảnh CLVT với kết quả
điều trị
Kết quả điều trị
Tốt
Xấu
n
%
n
%
<5mm
3
8,57
1
2,86
Đè đẩy
đường 5-10mm 9 25,71 2 5,71
giữa
>10mm 13 37,14 7 20,0
Không
Tình
22 62,86 1 2,86
xóa
trạng xóa
bể đáy
Xóa

3 8,57 9 25,71
Cộng
25 71,43 10 28,57

Cộng

Hình ảnh CLVT

n
4
11
20

%
11,43
31,43
57,14

23

65,71

12
35

34,28
100

CTSN nặng:

Nhận xét: ở BN trên phim chụp CLVT có
đường giữa lệch >10mm: tỉ lệ xấu là 7/20 (35%).
Nếu có hình ảnh xóa bể đáy: tỉ lệ tử vong, sống
thực vật hay di chứng nặng là 9/12 (75%). Nếu
BN có dấu hiệu di lệch đường giữa >10cm và
xóa bể đáy sẽ có tỉ lệ kết quả điều trị kém rõ rệt
(p<0,01).

Tuổi và giới

BÀN LUẬN

- Dẫn lưu ngoài màng cứng, đóng da 2 lớp,
rút dẫn lưu sau 48h.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đánh giá kết quả phẫu thuật 35 trường hợp

Bảng 1: Tuổi và giới
Tuổi 15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60 Cộng
Số BN
4
8
9
6
5
3
35
Tỉ lệ % 11,43 22,86 25,71 17,14 14,28 8,57 100

Nam: 29 (82,86%), Nữ: 6 (17,14%)

Các yếu tố tiên lượng
Đối với CTSN nói chung và CTSN nặng
nói riêng, kết quả điều trị phụ thuộc vào rất
nhiều yếu tố: thương tổn thực thể ở não (tiên
phát và thứ phát), các thương tổn phối hợp,

Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012

213


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

công tác cấp cứu từ đầu sau khi bị thương,
thuốc sau mổ và kỹ thuật mổ... Trong nghiên
cứu này, chúng tôi chỉ bàn đến các yếu tố: Tri
giác, giãn đồng tử, di lệch đường giữa và xóa
bể đáy trên phim chụp CLVT.

Liên quan đến điểm Glasgow trước mổ
Những bệnh nhân có điểm Glasgow trước
mổ từ 6-8 thì tỉ lệ có kết quả tốt là 88%. Nếu
điểm Glasgow trước mổ từ 3-5 điểm sẽ có tỉ lệ
kết quả phẫu thuật tốt 30% (70% kết quả xấu:
tử vong, đời sống thực vật hay di chứng
nặng). Nguyễn Đình Hưng và cộng sự (2012)

phẫu thuật 32 trường hợp: Glasgow trước mổ
3-5 điểm, tỉ lệ tử vong - thực vật - di chứng
nặng là 65,6%; trong khi nhóm có Glasgow từ
6-8 điểm tỉ lệ này là 26,5%(1). Albánèse (2003)
phẫu thuật 40 trường hợp Glasgow < 6 điểm
thấy tỉ lệ tử vong là 42,5%, sống thực vật - di
chứng nặng là 32,5%, hồi phục tốt 25%. Theo
Bose (2002): khi Glasgow 3 điểm tỉ lệ tử vong
là 90%, Glasgow 4 điểm tỉ lệ tử vong là 76%
và Glasgow 6-7 điểm tỉ lệ này là 51%.
Dấu hiệu giãn đồng tử và kết quả phẫu thuật
Giãn đồng tử trước mổ có thể do chấn
thương trực tiếp vào nhãn cầu gây tổn thương
dây thần kinh số 3, những trường hợp này
không liên quan đến kết quả phẫu thuật do tăng
áp lực nội sọ.
Giãn đồng tử ở bệnh nhân có CTSN nặng
phần lớn do tăng áp lực nội sọ gây thoát vị hồi
hải mã vào khe Bichat chèn trực tiếp vào dây
thần kinh số 3. Giãn đồng tử 2 bên có thể do
thoát vị hai bên hay do thoát vị trung tâm.
Trong nhóm nghiên cứu 19 BN có giãn đồng tử
có 8 BN có kết quả phẫu thuật kém (42,11%).
Howard (2003) phẫu thuật 40 trường hợp CTSN
nặng, khi BN có giãn đồng tử và không còn
phản xạ với ánh sáng thì tỉ lệ tử vong và di
chứng là 60,7%.

214

Di lệch đường giữa trên phim CLVT
Đây là dấu hiệu hết sức quan trọng để
quyết định phẫu thuật giảm áp so với khi
đường giữa bị đẩy ≥ 10mm thì tỉ lệ tử vong và
di chứng nặng cao rõ rệt so với đường giữa
lệch <10mm (p<0,01).
Hình ảnh xóa bể đáy trên phim CLVT rất có
ý nghĩa tiên lượng CTSN nặng: ở BN có hình
ảnh xóa bể đáy cho kết quả phẫu thuật kém là
75%. Nguyễn Đình Hợp (2012): 88%. Theo
Bose(1) nhận xét: xóa bể đáy, di lệch đường giữa
là hình.
ảnh gián tiếp của tăng áp lực trong nội sọ và
có tỉ lệ tử vong cao (74% trường hợp xóa bể đáy
có áp lực nội sọ cao hơn 30mmHg, tỉ lệ tử vong
là 67% khi có xóa bể đáy, 39% khi bể đáy bị đẩy
mờ và 22% khi bể đáy bình thường).

KẾT LUẬN
Nguy cơ chủ yếu của CTSN, nhất là CTSN
nặng dẫn đến hậu quả xấu vẫn là tình trạng tăng
ALNS. Phẫu thuật giải phóng chèn ép là biện
pháp điều trị làm giảm rõ rệt ALNS. Các yếu tố:
hôn mê sâu, giãn đồng tử 2 bên, đường giữa
lệch > 10mm hoặc xóa bể đáy là những yếu tố
tiên lượng nặng. Theo dõi áp lực nội sọ đối với
BN có CTSN nặng giúp cho việc theo dõi sát
tình trạng BN, có hướng giải quyết kịp thời,
chính xác, giảm bớt tỉ lệ tử vong và di chứng
nặng ở BN có CTSN nặng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.
4.

Bose B (2002). Emergency Decompressive Craniectomy for
Traumatic Malignant Intracranial Hypertensive. Neurosurgery
Quarterly, 12(2): 17-181.
Hutchinson PJ and Korkpatrick PJ (2004). Decompressive
Craniectomy in head injury. Current Opinion in Critical Care,
10(2): 101-104.
Marin KI (2009). Decompressive Craniectomy for Intracerebral
hemorrhage. Neurosurgery, 65: 780-786.
Nguyễn Văn Hưng, Nguyễn Hùng Minh (2010). Đánh giá kết
quả phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp điều trị chấn thương sọ não tại
Bệnh viện 103 từ tháng 10/2007 - 10/2009. Y học thực hành, 717:
89 – 92.

Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012