Đánh giá ban đầu giá trị của adenosine deaminase (ADA) trong dịch báng để chẩn đoán lao màng bụng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU GIÁ TRỊ CỦA ADENOSINE DEAMINASE (ADA)
TRONG DỊCH BÁNG ĐỂ CHẨN ĐOÁN LAO MÀNG BỤNG
Trần Thị Khánh Tường*, Đào Xuân Lãm*

TÓM TẮT
Tổng quan và mục tiêu: Chẩn đoán lao màng bụng vẫn là một thách thức do những phương pháp chẩn
đoán truyền thống có độ nhạy thấp. Đo ngưỡng adenosine deaminase (ADA) trong dịch báng cho thấy là một
phương pháp chẩn đoán lao màng bụng mới rất hấp dẫn vì đây là một xét nghiệm nhanh, không xâm lấn có độ
nhạy và độ chuyên cao. Tuy nhiên, sự hữu ích của xét nghiệm này trong chẩn đoán lao chưa được xác định rõ ở
nước ta. Vì vậy, mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là xác định độ nhạy và độ chuyên của ngưỡng ADA dịch
báng để chẩn đoán lao màng bụng và giá trị cut-off tốt nhất của ngưỡng ADA.
Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu: 23 bệnh nhân báng bụng được nghiên cứu. Tất cả các bệnh
nhân này được hỏi bệnh sử chi tiết, thăm khám, thực hiện các xét nghiệm cần thiết và định lượng ADA dịch
báng bằng bộ xét nghiệm Bio-Quant ADA assay thực hiện tại BV Chợ Rẫy.
Kết quả: 23 mẫu dịch báng được lấy từ 23 bệnh nhân, trong đó 9 bệnh nhân được chẩn đoán xác định lao
màng bụng bằng kết quả giải phẫu bệnh. Với ngưỡng ADA 40U/L xác định bằng cách phân tích đường cong
ROC (operator characteristic curve), độ nhạy và độ chuyên đều 100%. Trung vị ADA trong lao màng bụng là
51U/L so với 9,7U/L trong báng bụng do nguyên nhân khác.
Kết luận: Định lượng ngưỡng ADA dịch báng là một xét nghiệm đơn giản, rẻ tiền, có độ nhạy và độ
chuyên cao trong chẩn đoán phân biệt báng bụng do lao hay do nguyên nhân khác. Xét nghiệm này nên thực hiện
thường qui cho những bệnh nhân báng bụng. Gía trị điểm cắt (cut-off) tốt nhất cho ngưỡng ADA dịch báng là
40U/L. Tuy nhiên, nghiên cứu cần số lượng BN lớn hơn để có thể đưa ra kết luận chính xác hơn.
Từ khóa: lao màng bụng, dịch báng, ADA.

ABSTRACT
ASSESSING PRELIMINARILY THE VALUE OF ADENOSINE DEAMINASE (ADA) IN ASCITIC FLUID
FOR THE DIAGNOSIS OF TUBERCULOUS PERITONITIS

Tran Thi Khanh Tuong, Dao Xuan Lam
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 37 - 41
Background/Objectives: The diagnosis of peritonitis tuberculos is continues to be a challenge due to
the low sensitivity of traditional diagnostic methods. Adenosine deaminase (ADA) level measurement in
peritoneal fluid has emerged as an attractive alternative for the diagnosis of peritoneal tuberculosis because
of the quick, noninvasive test with high sensitivity and specificity. However, its usefulness in the diagnosis
of peritoneal tuberculosis in Viet Nam has yet to be well elucidated. The goals of this study are to determine
the sensitivity and specificity of ADA levels in ascitic fluid for the diagnosis of Tuberculous Peritonitis and
define the best cut-off point.
Patients and Methods: The study was carried out on 23 patients suffering from ascitis. Detailed clinical
history, physical examination and routine and relevant investigation of all patients including ADA estimation by
the Bio-Quant ADA assay was done at Cho Ray Hospital.
* Bộ môn Nội tổng quát - Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc: ThS. BS Trần Thị Khánh Tường ĐT: 0903.164.690

Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011

37


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

Results: Of 23 cases, 23 pleural fluid samples were available. Of those, 9 were from peritoneal tuberculosis
patients who were diagnosed by histology. The ADA cutoff value of 40U/L was determined through analysis of a
receiver operator characteristic curve (ROC). The sensitivity, specificity was 100%, 100%. Median ADA in the
peritoneal tuberculosis group was 51 U/L, versus 9.7 U/L in the group with other diseases.
Conclusions: Determination of adenosine deaminase levels in ascitic fluid is a simple, inexpensive, highly
sensitive and specific method to differentiate between tubercular and non-tubercular etiology in patients of

peritoneal effusion. It should be employed routinely in the initial workup of ascitis patients. An adenosine
deaminase cut- off value of 40U/L is the best. However, the study should be extended to larger number of patients
to reach a better conclusion.
Key words: of peritonitis tuberculos, ascitic fluid, Adenosine deaminase.
Ngưỡng ADA cũng tăng trong tràn dịch do lao
ĐẶT VẤN ĐỀ
như lao màng bụng, màng phổi, màng não...
Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới,
Từ năm 1981 bắt đầu có nhiều nghiên cứu vế
bệnh lao đang là vấn đề khẩn cấp toàn cầu,
ngưỡng Adenosine Deaminase (ADA) trong các
mỗi năm trên thế giới có thêm gần 9 triệu
dịch cơ thể để chẩn đoán lao ngoài phổi như lao
người mắc bệnh lao (trong đó có 1 triệu là trẻ
màng phổi, màng não, màng bụng...(6). Hiện trên
em) và gần 2 triệu người chết do lao(10).
thế giới có hơn 70 nghiên cứu vế giá trị của
Nguyên nhân hàng đầu làm tăng số người
ADA dịch báng trong chẩn đoán lao màng
mắc bệnh lao và chết do lao là do sự lan tràn
dại dịch HIV/AIDS. 80% người bị lao là thể
bụng. Các nghiên cứu đều cho thấy độ nhạy của
lao phổi, tuy nhiên, 20% còn lại là những thể
ADA dịch báng từ 93% đến 100%, độ chuyên
lao ngoài phổi, trong đó lao màng bụng chiếm
biệt từ 92% đến 100% tùy giá trị điểm cắt (cut(10)
khoảng 11% . Chẩn đoán lao màng bụng gặp
off)(6). Từ những nghiên cứu này các tác giả đã
nhiều khó khăn và chậm trễ do dựa vào kết
xem xét nghiệm định lượng ADA dịch báng như

quả sinh thiết màng bụng hay nhuộm, cấy
là một phương pháp để chẩn đoán lao màng
dịch báng. Nhuộm tìm có độ nhạy rất thấp
bụng, có thể thay thế sinh thiết màng bụng.
dưới 6 %(3), cấy tìm vi khuẩn lao đòi hỏi hơn 4
Chẩn đoán lao màng bụng hiện nay ở các
đến 6 tuần lễ mới cho kết quả và độ nhạy
bệnh
viện lớn ở thành phố HCM cũng như
cũng không cao khoảng 20%(3). Sinh thiết
trong cả nước chủ yếu dựa vào kết quả sinh
màng bụng mù có độ nhạy thấp, sinh thiết
thiết màng bụng hay điều trị lao thử. Gần đây,
qua nội soi ổ bụng có độ nhạy cao hơn
định lượng ADA trong các dịch cơ thể đã
khoảng 90%(2) nhưng là một phương pháp
được triển khai ở BV Chợ Rẫy TP Hồ Chí
xâm lấn, phức tạp nhiều biến chứng và chỉ
một số bệnh viện lớn có thể thực hiện được.
Minh bằng bộ xét nghiệm Bio-Quant ADA
Do đó, tìm kiếm một phương pháp chẩn đoán
assay. Đây là một xét nghiệm khá rẻ khoảng
lao màng bụng nhanh chóng, không xâm lấn,
70.000 đồng cho một lần định lượng và có kết
có độ nhạy và độ chuyên cao thật sự là môt
quả nhanh trong vài giờ.
vấn đề cần thiết.
Trong nước đã có một nghiên cứu vế đánh
ADA là một men xúc tác cho phản ứng biến
giá vai trò của ADA trong lao màng phổi tại BV

Adenosin thành Inosine(6). Men này phân bố
Chợ Rẫy, nhưng đối với lao màng bụng chưa
rộng rãi trong mô cơ thể đặc biệt nhiều trong tế
công bố một nghiên cứu nào. Chúng tôi tiến
bào lympho. Nồng độ ADA huyết thanh tăng
hành nghiên cứu này để đánh giá vai trò của
trong viêm gan cấp, xơ hóa gan do rượu, viêm
ADA dịch báng trong chẩn đoán lao màng
gan mạn tính hoạt động, xơ gan và u gan.
bụng.

38

Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định độ nhạy và độ chuyên biệt của
ngưỡng ADA dịch báng trong chẩn đoán lao
màng bụng. Xác định ngưỡng cut-off tốt nhất
của ADA.

Nghiên cứu Y học

nhỏ hơn 5). Tính độ nhạy, độ chuyên biệt theo
từng giá trị điểm cắt (cut-off) của ADA, chọn ra
giá trị tốt nhất và vẽ đường cong ROC.

KẾT QUẢ

Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

thập được 9 ca lao được chẩn đoán xác định

Thiết kế nghiên cứu

bằng kết quả sinh thiết màng bụng, 14 ca

Cắt ngang, tiền cứu.

không phải lao gồm 1 ca lupus, 1 ca dò nang

Đối tượng nghiên cứu

giả tụy, 10 ca ung thư di căn màng bụng (3 ca

Bệnh nhân báng bụng có protein trong dịch
báng lớn hơn 25g/l không có các bệnh lý gan đi
kèm như viêm gan cấp, bệnh gan do rượu, viêm
gan mạn tính hoạt động, xơ gan và u gan, nhập
BV Nhân Dân 115 và BV Nhân Dân Gia Định từ
tháng 6/2009 đến tháng 5/2009.

ung thư buồng trứng, 4 ca ung thư đại tràng,

Cách tiến hành
Tất cả BN được hỏi bệnh sử, khám lâm
sàng cẩn thận và thực hiện các xét nghiệm cần

thiết theo mẫu thu thập số liệu. Tất cả BN đều
được đo ngưỡng ADA trong dịch báng thực
hiện tại phòng xét nghiệm của BV Chợ Rẫy
theo bằng bộ xét nghiệm Bio-Quant ADA
assay. BN được chẩn đoán xác định lao màng
bụng dựa vào kết quả sinh thiết màng bụng
qua nội soi. Những bệnh nhân báng bụng
không do lao được chẩn đoán xác định rõ
nguyên nhân dựa vào các xét nghiệm chẩn
đoán hình ảnh như siêu âm, CT scan, xét
nghiệm tế bào học dịch báng (cellblock) và
một số xét nghiệm chuyên biệt tùy nguyên
nhân. Những bệnh nhân không xác định rõ
nguyên nhân gây báng bụng được loại ra khỏi
nghiên cứu.

Thu thập số liệu
Theo phiếu thu thập mẫu.

Xử lý số liệu
Bằng phần mềm thống kê STATA 10.
So sánh 2 trung vị bằng phép kiểm Wilcoxon
rank- sum test (Mann-Whitney test). So sánh 2 tỷ
lệ bằng phép kiểm chi bình phương hay phép
kiểm chính xác Fisher (nếu có 1 tần số mong đợi

3 ca ung thư dạ dày), 2 ca ung thư màng bụng
nguyên phát..
Vì mẫu nhỏ dưới 30 và các biến số nghiên
cứu không phân phối chuẩn nên chúng tôi trình

bày kết quả bằng trung vị, bách phân vị thứ 1
(25%) và 4 (75%).
Bảng 1: Một số đặc điểm của bệnh nhân lao và
không lao
Đặc điểm

LAO
(n = 9)

KHÔNG LAO
(n=14)

Giới tính:

p
0,214

Nam

6

5

Nữ
Tuổi (trung vị)
25%
75%
Triệu chứng:

3

29
27
49

9
55.5
45
73

Đau bụng
Sốt

5
5

5
4

Sụt cân
Tiêu chảy

7
3

7
4

42

43

0,6583

41
49
72,5

0,0507

0,0375

0,417
0,383
0,228
1,000

Kết quả dịch báng:
Protein g/l (trung vị)

25%
39
75%
46
3
Bạch cầu /mm (trung
680
vị)
25%
460
75%

1030
3
Hồng cầu/mm (trung vị)0
25%
0
75%
40

78
500
295

0,1437
0
1200

SAAG

< 11g/l

< 11g/l

ADA U/l (trung vị)

51

9,7

Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011

0,0001

39


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011

25%

protein dịch báng cao (trước đây gọi là dịch tiết)

75%

là lao màng bụng và ung thư màng bụng, chiếm

Bảng 2: (độ nhạy (sensitivity) và độ chuyên
(specificity) theo các giá trị điểm cắt (cutpoint)
Cutoff

Sensitivity

Specificity

(>= 15,4)
(>= 15,8)
(>= 16)
(>= 40)
(>= 46)

(>= 48)

100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
88,89%
66,67%

78,57%
85,71%
92,86%
100,00%
100,00%
100,00%

Correctly
Classified
86,96%
91,30%
95,65%
100,00%
95,65%
86,96%

21 trong 23 ca (91,3%); các ca ung thư di căn
màng bụng được chẩn đoán dựa vào kết quả
cellblock, chẩn đoán hình ảnh như CT scan hay
MRI bụng, 2 ca ung thư màng bụng nguyên
phát chẩn đoán dựa vào kết quả sinh thiết màng

bụng qua nội soi ổ bụng.

Đặc điểm dịch báng
Protein dịch báng, số lượng HC, BC trong

1.00

dịch báng không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê giữa 2 nhóm lao màng bụng và báng
> 40 UI/L
0.75

bụng không do lao. Tất cả các ca của chúng tôi
đều không có tăng áp tĩnh mạch cửa với SAAG

Sensitivity
0.50

< 11g/l. Vì vậy, phân tích dịch báng thông
thường dựa vào protein, SAAG, tế bào không

0.25

giúp phân biệt lao màng bụng với báng bụng
không do lao.

0.00

Ngưỡng ADA trong dịch báng
0.00

0.25

0.50
1 - Specificity

0.75

1.00

Area under ROC curve = 1.0000

Ngưỡng ADA dịch báng giữa 2 nhóm khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,001. Ngưỡng

Hình 1: Đường cong ROC

ADA dịch báng trong lao màng bụng (trung vị =

BÀN LUẬN

51) cao hơn hẳn nhóm báng không do lao (trung

Đặc điểm dân số nghiên cứu

vị = 9,7).

Về giới tính không có sự khác biệt về mặt

Bảng 2 cho thấy với giá trị cut-off là 16, độ

thống kê giữa hai nhóm BN báng bụng do lao

nhạy và độ chuyên của ngưỡng ADA dịch báng

và không do lao. Nhóm BN báng do lao xảy ra

trong chẩn đoán báng bụng do lao lần lượt là

lứa tuổi trẻ hơn so với nhóm báng không do lao

92,86%, 95,65%. Nếu giá trị cut-off là 40, độ nhạy

có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Điều này cũng phù

và độ chuyên đều là 100%. Thật khó so sánh với

hợp với các nghiên cứu và y văn, lao màng bụng

các nghiên cứu khác (bảng 3) vì số lượng bệnh

thường xảy ra ở lứa tuổi 20-30, trong khi đó

nhân của chúng tôi còn khiêm tốn, nhưng kết

báng không do lao đa số nguyên nhân là ung

quả nghiên cứu ban đầu của chúng tôi cho thấy

thư di căn hay ung thư nguyên phát lại xảy ra ở

gần tương tự với các nghiên cứu trước đây. Giá

bệnh nhân lớn tuổi(3).

trị cut-off của ADA 16 đã có thể chẩn đoán lao

Nguyên nhân gây báng bụng có protein
dịch báng cao (>25g/l)
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, 2
nguyên nhân thường gặp nhất gây báng có

40

màng bụng với độ nhạy và độ chuyên lớn hơn
90%, giá trị này thấp hơn so với các nghiên cứu
khác. Cuộc nghiên cứu đang tiếp tục tiến hành,
hy vọng với số lượng bệnh nhân lớn hơn, chúng

Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011
tôi sẽ có những số liệu chính xác hơn để áp
dụng trong lâm sàng.
Bảng 3: So sánh với các nghiên cứu khác về giá trị
của ngưỡng ADA dịch báng trong chẩn đoán lao
màng bụng.

Nghiên cứu Y học

quả nghiên cứu của chúng tôi mặc dù với số
lương bệnh nhân ít hơn nhiều nhưng cũng
cho kết quả gần tương tự.

KẾT LUẬN

kết quả sinh thiết màng bụng phù hợp lao, CE

Đo ngưỡng ADA trong dịch báng là một xét
nghiệm nhanh chóng và chính xác trong chẩn
đoán lao màng bụng. Với độ nhạy và độ
chuyên cao, ngưỡng ADA trong dịch báng có
thể giúp chẩn đoán sớm báng bụng do lao,
phân biệt với báng bụng không do lao. Giá trị
cut-off tốt nhất là 40 U/L với độ nhạy và độ
chuyên đều 100%. Do đó chúng ta nên thực
hiện xét nghiện này thường qui trên những
bệnh nhân báng bụng nghi ngờ do lao để
chẩn đoán xác định lao màng bụng mà không
cần phải sinh thiết màng bụng qua nội soi
như hiện nay và có thể áp dụng trong tất cả
các bệnh viện khác đặc biệt những bệnh viện
chưa thực hiện được sinh thiết màng bụng.

(clinical evolution) đáp ứng hoàn toàn với điều

TÀI LIỆU THAM KHẢO

trị lao.

1.

92
64
44
57

Tiêu Độ nhạy
Độ
chuẩn
(%)
chuyên
vàng
(%)
B+H
93
96
B+H
100
96
B+H
100
92
B+H
100
95

50
86

23

B
B+CE
H

Nghiên cứu Số
BN
(7)

Sathar et al
(9)
Voigt et al
(1)
Brant et al
Martinez
Vasquez et
(4)
al
(8)
Soliman
(5)
Ribera et al
Chúng tôi

94.4
97
100
92,86

100
100
100
95,65

Giá trị
Cut-off
(UI/L)
30
32
31
43

28
40
40
16

Sử dụng tiêu chuẩn vàng: B (bacterology),
kết quả nhuộm hay cấy VK lao (+), H (histology)

2.
3.
4.

5.

6.

7.

8.

Hình 2: Đường cong ROC trong nghiên cứu gộp
(meta-analysis)(6)
Hình 2 cho thấy đường cong ROC trong
một nghiên cứu gộp của 4 nghiên cứu gồm
246 bệnh nhân cho thấy độ nhạy 100%, độ
chuyên 97,2% với giá trị cut-off là 39UI/L. Kết

9.

10.

Brant CQ, Silva MR Jr, Macedo EP, et al. (1995): The value of
adenosine deaminase (ADA) determination in the diagnosis of
tuberculous ascites. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 37:449–453.
Chow KM, Chow VC, Szeto CC. (2003): Indication for peritoneal
biopsy in tuberculous peritonitis. Am J Surg; 185:567.
Marshall JB. (1993): Tuberculosis of the gastrointestinal tract and
peritoneum. Am J Gastroenterol; 88:989.
Martinez-Vazquez JM, Ocana I, Ribera E, et al. (1986): Adenosine
deaminase activity in the diagnosis of tuberculous peritonitis.
Gut. 27:1049–1053
Ribera E, Martinez-Vasquez JM, Ocana I, et al. (1991): Diagnostic
value of ascites gamma interferon levels in tuberculous
peritonitis. Comparison with adenosine deaminase activity.
Tubercle. 72:193–197.
Riquelme, A, Calvo, M, Salech, F, et al. (2006): Value of
adenosine deaminase (ADA) in ascitic fluid for the diagnosis of

tuberculous peritonitis: a meta-analysis. J Clin Gastroenterol;
40:705.
Sathar MA, Simjee AE, Coovadia YM, et al. (1995): Ascitic fluid
gamma interferon concentrations and adenosine deaminase
activity in tuberculous peritonitis. Gut. 36:419–421.
Soliman A, El Aggan H, El-Hefnawy A, et al. (1994): The value
of ascites adenosine deaminase activity and interferon gamma
level in discrimating tuberculous from non-tuberculous ascites. J
Egypt Soc Parasitol. 24:93–105.
Voigt M, Trey C, Lombard C, et al. (1989): Diagnostic value of
ascites adenosine deaminase in tuberculous peritonitis. Lancet. 8:
751–753.
WHO (2009): Global tuberculosis control - epidemiology,
strategy, financing. WHO Report 2009.

Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011

41