Giá trị tiên lượng tử vong bệnh nhân phẫu thuật tim mở bệnh van hai lá theo thang điểm Euroscore II

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017

GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT
TIM MỞ BỆNH VAN HAI LÁ THEO THANG ĐIỂM EUROSCORE II
TÓM TẮT

Phạm Thái Dũng*; Nguyễn Ngọc Thạch**

Mục tiêu: nhận xét giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân (BN) phẫu thuật tim mở bệnh van
hai lá (VHL) theo thang điểm EuroSCORE II. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu,
mô tả trên 185 BN được phẫu thuật bệnh VHL đơn thuần hoặc có kết hợp với phẫu thuật khác
từ tháng 7 - 2015 đến 7 - 2016 tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E. BN sau khi có kết quả
khám lâm sàng và xét nghiệm được tính điểm theo EuroSCORE cộng điểm và EuroSCORE
logistic. Kết quả: tỷ lệ tử vong gặp ở nhóm mức độ nặng cao nhiều nhất (4,6% và 3,3% lần lượt
đối với EuroSCORE cộng điểm và logistic), nhưng có sự khác biệt giữa nhóm mức độ nặng
trung bình của hai bảng điểm. Tỷ lệ tử vong của nghiên cứu đều thấp hơn so với tỷ lệ tử vong
ước tính ở cả hai bảng điểm EuroSCORE cộng điểm và EuroSCORE logistic. Bảng điểm
EuroSCORE cộng điểm ở ngưỡng điểm 5,4 có khả năng dự báo tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật
tim mở bệnh VHL mức khá tốt (0,7 - 0,8) với diện tích dưới đường cong ROC 0,7; độ nhạy
0,833 và độ đặc hiệu 0,25. Bảng điểm EuroSCORE logistic ở ngưỡng điểm 4,4 có khả năng dự
báo tỷ lệ tử vong tốt hơn với độ nhạy 0,85; độ đặc hiệu 0,207 và tỷ lệ tử vong chuẩn hóa 0,98.
Kết luận: EuroSCORE II có giá trị tốt trong tiên lượng tử vong sau phẫu thuật tim mở bệnh VHL,
có sự khác nhau giữa tỷ lệ tử vong chuẩn hoá giữa EuroSCORE cộng điểm và EuroSCORE
logistic ở nhóm mức độ nặng trung bình và cao.
* Từ khóa: Bệnh van hai lá; Điểm EuroSCORE; Tiên lượng tử vong.

Mortal Prognosis Value in Open Heart Surgery for Mitral Valve
Disease Patients on ON EuroSCORE II
Summary
Objectives: To comment mortal prognosis value in open heart surgery for mitral valve
disease patients on EuroSCORE II. Subjects and methods: Prospective and descriptive study

was performed on 185 cases with mitral valve surgeries or other combined surgeries from July 2015
to July 2016 at the Heart Center of E Hospital. Patients after clinical and paraclinical examination
would be calculated on additive EuroSCORE and logistic EuroSCORE. Results: Mortality rates
in the group of high severity were the highest (4.6% and 3.3% for additive EuroSCORE and
logistic EuroSCORE, respectively), but there was the significant difference in the moderate
severe groups between additive EuroSCORE and logistic EuroSCORE. Observed mortality
rates were lower than predicted mortality rates on additive EuroSCORE and logistic EuroSCORE.
* Bệnh viện Quân y 103
** Viện Bỏng Lê Hữu Trác
Người phản hồi (Corresponding): Phạm Thái Dũng ()
Ngày nhận bài: 29/11/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 11/02/2017
Ngày bài báo được đăng: 27/02/2017

179


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017
Additive EuroSCORE at 5.4 point threshold had the mortality rate forecast ability after
open heart surgeries for mitral valve disease at the good level (0.7 - 0.8) with area under
curve ROC 0.7; the sensitivity 0.833; the specificity 0.25. Logistic EuroSCORE at 4.4 point
threshold had the mortality rate forecast ability at higher level with the sensitivity 0.85; the
specificity 0.207; and standard mortality rate 0.98. Conclusion: EuroSCORE II had good value
in the mortal prognosis after open heart surgeries for mitral valve disease. There were the
standard mortality rates between additive euroscore and logistic score at the high and mean
severity groups.
* Key words: Mitral valve disease; Pognosis; EuroSCORE II.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh VHL là một bệnh khá phổ biến ở
nước ta, chiếm khoảng 40,3% các bệnh

tim mắc phải. BN phẫu thuật VHL thường
ở giai đoạn muộn [1]. Ngoài ra, BN VHL
có kèm theo bệnh lý mạch vành và các

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
185 BN phẫu thuật bệnh VHL đơn
thuần hoặc có kết hợp với phẫu thuật
khác từ tháng 7 - 2015 đến 7 - 2016 tại
Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E.

bệnh khác đi kèm nên tiên lượng thường

* Tiêu chuẩn lựa chọn BN:

nặng. Từ nhu cầu thực tế cần có mô hình

- Tuổi > 18.

phân loại mức độ nặng theo các yếu tố
nguy cơ phẫu thuật tim mở để giúp bác sỹ
có dự đoán đầy đủ cũng như tiên lượng
cuộc phẫu thuật, bảng điểm EuroSCORE
II (European System for Cardiac Operative

- BN phẫu thuật VHL có sử dụng tuần
hoàn ngoài cơ thể.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- BN < 18 tuổi.

- BN có biến chứng trong quá trình
phẫu thuật.

Risk Evaluation II) là một bảng điểm cho

2. Phương pháp nghiên cứu.

phép tính toán nguy cơ, rủi ro tử vong sau

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả và phân tích.

phẫu thuật tim. Bảng điểm này được

* Giai đoạn trước mổ:

xác nhận với kết quả tốt ở trong và ngoài
châu Âu [5]. Tại Việt Nam, hiện chưa có
nhiều thông báo sử dụng bảng điểm
EuroSCORE II trong tiên lượng tử vong
BN phẫu thuật tim mở bệnh VHL. Chúng
tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:
Nhận xét giá trị tiên lượng tử vong ở BN
phẫu thuật tim mở bệnh VHL theo thang
điểm EuroSCORE II.
180

BN sau khi khám lâm sàng và có kết
quả cận lâm sàng sẽ được tính điểm
EuroSCORE II. Chia EuroSCORE II thành
hai loại: EuroSCORE cộng điểm (addictive

EuroSCORE hay standard EuroSCORE)
và EuroSCORE logistic (EuroSCORE tính
theo phương trình hồi quy). EuroSCORE
cộng điểm được chia các mức độ: thấp
0 - 2 điểm; trung bình 3 - 5 điểm; cao
≥ 6 điểm.


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017
Bảng 1: Bảng điểm EuroSCORE cộng điểm.
STT

Yếu tố nguy cơ

Điểm

Yếu tố liên quan đến BN
1
Tuổi

2

Giới

< 60

0

60 - 64

1

65 - 69

2

70 - 74

3

75 - 79

4

> 80

5

Nữ

1

3

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1

4

Bệnh mạch máu ngoài tim

2

5

Giảm vận động

2

6

Tiền sử phẫu thuật tim mạch

3

7

Suy thận trước mổ (creatinin máu > 200 µmol/l)

2

8

Viêm nội tâm mạc tiến triển

3

9

Tình trạng nặng trước mổ

3

10

Đau thắt ngực không ổn định

Yếu tố liên quan đến tim mạch
11

Suy chức năng thất trái

2
Trung bình EF 30 - 50%

1

Nặng EF < 30%

3

12

Nhồi máu cơ tim gần đây (trong vòng 90 ngày)

2

13

Tăng áp lực động mạch phổi (áp lực động mạch phổi > 60 mmHg)

2

Yếu tố liên quan đến phẫu thuật
14

Phẫu thuật cấp cứu (ngay khi có chẩn đoán)

15

Thay van tim kèm bắc cầu chủ vành

2

16

Phẫu thuật động mạch chủ ngực

3

17

Vỡ thành thất sau nhồi máu cơ tim

4

Tổng cộng

2

42

- EuroSCORE logistic ước lượng được tỷ lệ tử vong theo phương trình:
Tỷ lệ tử vong = e (βo + ΣβiXi)/1 + e (βo + ΣβiXi)
Trong đó: e logarit tự nhiên = 2,718281828…; βo: hằng số của phương trình hồi
quy logistic = -4.789594; βi: hệ số của biến số Xi trong phương trình hồi quy logistic;
Xi = 1 nếu có hiện diện yếu tố nguy cơ; Xi = 0 nếu không có yếu tố nguy cơ. Với yếu tố
tuổi: Xi = 1 nếu tuổi BN < 60; Xi tăng dần từng điểm theo từng tuổi tiếp theo. Nếu tuổi
≤ 59, Xi = 1; 60 tuổi: Xi = 2; 61 tuổi: Xi = 3 và cứ thế tăng dần.
- EuroSCORE logistic được chia làm 3 mức độ: thấp 0,17 - 0,8; trung bình 0,81 - 1,22;
cao ≥ 1,23.
181


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017
Bảng 2: Bảng điểm EuroSCORE logistic.
STT

Yếu tố nguy cơ

Hệ số βi

Yếu tố liên quan đến BN
1

Tuổi (< 60)

0,0666354

2

Giới (nữ)

0,3304052

3

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

0,4931341

4

Bệnh lý động mạch ngoài tim

0,6558917

5

Rối loạn chức năng thần kinh

0,841626

6

Phẫu thuật tim trước đây

1,00,2625

7

Suy thận trước mổ (creatinin > 200 µmol/l)

0,6521653

8

Viêm nội tâm mạc tiến triển

0,6558917

9

Tình trạng nặng trước mổ

0,9058132
Yếu tố liên quan đến tim mạch

10

Đau thắt ngực không ổn định

11

Suy chức năng thất trái

0,5677075
Trung bình: EF 30 - 50%

0,4191643

Nặng: EF < 30%

1,094443

12

Nhồi máu cơ tim gần đây (trong vòng 90 ngày)

0,5460218

13

Tăng áp lực động mạch phổi (áp lực động mạch phổi > 60 mmHg)

0,7676924

Yếu tố liên quan đến phẫu thuật
14

Phẫu thuật cấp cứu (ngay khi có chẩn đoán)

0,7127953

15

Thay van tim kèm bắc cầu chủ vành

0,5420364

16

Phẫu thuật động mạch chủ ngực

1,159787

17

Vỡ thành thất sau nhồi máu cơ tim

1,462009

* Giai đoạn trong mổ:
Tất cả BN được gây mê theo phác đồ
và do bác sỹ của Trung tâm Tim mạch,
Bệnh viện E thực hiện. Ghi nhận thông số
của BN trong mổ gồm: phương pháp
phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, thời gian
thực hiện tuần hoàn ngoài cơ thể, thời
gian cặp động mạch chủ.
* Giai đoạn sau mổ:
BN được chuyển về phòng hồi sức
sau khi phẫu thuật kết thúc và tình trạng
huyết động cho phép. BN tiếp tục thở
máy với các thông số duy trì như trên
phòng mổ và điều chỉnh lại sau khi có kết
182

quả khí máu. Các thông số của BN được

ghi nhận sau mổ gồm:
- Tỷ lệ tử vong quan sát (Observed
mortality) sau mổ gồm tỷ lệ tử vong chung
cho cả nhóm và cho từng nhóm mức độ
nặng.
- Tỷ lệ tử vong dự báo (Predicted
mortality) theo EuroSCORE II chung cho
cả nhóm và cho từng nhóm mức độ nặng.
- Tỷ lệ tử vong chuẩn hóa (tỷ lệ nghiên
cứu/ước tính) (O/E).
- Tỷ số tiên lượng quá mức, tiên lượng
dưới mức (tỷ lệ ước tính/nghiên cứu).


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017
- Diện tích dưới đường cong (ROC)
của EuroSCORE cộng điểm và EuroSCORE
logistic, độ nhạy và độ đặc hiệu của hệ
thống EuroSCORE II.
- Xác định điểm cut off: gọi là điểm J:
J = max (độ nhạy + độ đặc hiệu - 1).
- Xác định đường cong ROC (receiver
operating characteristic): là một đồ thị,

có một trục là độ nhạy, trục còn lại là độ
đặc hiệu. ROC là tập hợp các điểm nối
giao của độ nhạy (trục tung) và độ đặc
hiệu (trục hoành). Diện tích được giới
hạn bằng đường cong ROC và trục
hoành gọi là diện tích dưới đường cong

AUC (area under curve). Đánh giá giá trị
của AUC như sau:

Bảng 3:
Đánh giá

Rất tốt

Tốt

Khá tốt

Kém

Không giá trị

AUC

0,91 - 1

0,81 - 0,9

0,71 - 0,8

0,61 - 0,7

0,5 - 0,6

* Xử lý số liệu:
Các kết quả thu thập nhập bằng phần mềm Epidata 3.1 và phân tích theo phương

pháp thống kê y học bằng phần mềm Stata 12.0, khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p < 0,05.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Bảng 4: Tỷ lệ tử vong theo nghiên cứu và ước tính của EuroSCORE cộng điểm.
Tỷ lệ tử vong

Theo nghiên cứu

Theo ước tính (%)

p

3,2

4,7

> 0,05

0

0

2

-

Trung bình (n = 96)

2

2,1

4,2

< 0,05

Cao (n = 87)

4

4,6

5,4

> 0,05

Mức độ nặng

Số BN

(%)

Chung (n = 185)

6

Thấp (n = 2)

Tỷ lệ tử vong theo nghiên cứu tăng khi điểm EuroSCORE cộng điểm tăng.
Bảng 5: Tỷ lệ tử vong theo nghiên cứu và ước tính của EuroSCORE logistic.

Tỷ lệ tử vong
Mức độ nặng

Theo nghiên cứu

Theo ước tính (%)

p

4,7

> 0,05

2

-

1,1

2

< 0,05

5,7

5,8

> 0,05

Số BN

(%)

Chung (n = 185)

6

3,2

Thấp (n = 2)

0

Trung bình (n = 96)

1

Cao (n = 87)

5

Tỷ lệ tử vong theo ước tính của EuroSCORE logistic cao hơn theo nghiên cứu,
khác biệt có ý nghĩa thống kê chỉ ở nhóm mức độ nặng trung bình (p < 0,05). Trong
nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tử vong nghiên cứu chung 3,2%; thấp hơn tỷ lệ tử vong
ước tính chung (4,7%). Nashef (2012) [4] nghiên cứu 22.381 BN tại 154 bệnh viện
183


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017
ở 43 quốc gia đã thông báo tỷ lệ tử vong nghiên cứu 3,9%, tỷ lệ tử vong ước tính 4,6%.

Moscarelli (2015) [3] nghiên cứu trên 1.609 BN phẫu thuật VHL với tỷ lệ tử vong
nghiên cứu 1,74%, tỷ lệ tử vong ước tính theo EuroSCORE cộng điểm 3,2% và theo
EuroSCORE logistic 5,5%. So với nghiên cứu của Moscarelli (2015) [3], tỷ lệ tử vong
trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, vì tác giả nghiên cứu chủ yếu ở BN VHL đơn
thuần và điểm EuroSCORE II tương đối thấp (trung bình 5,5).
Bảng 6: Tỷ lệ tử vong chuẩn hóa của EuroSCORE cộng điểm.
Tỷ lệ tử vong

Theo nghiên cứu (%)

Theo ước tính (%)

Chuẩn hóa

3,2

4,7

0,68

0

2

-

Trung bình (n = 96)

2,1

4,2

0,5

Cao (n = 87)

4,6

5,4

0,84

Mức độ nặng
Chung (n = 185)
Thấp (n = 2)

Bảng 7: Tỷ lệ tử vong chuẩn hóa của EuroSCORE logistic.
Tỷ lệ tử vong

Theo nghiên cứu (%)

Theo ước tính (%)

Chuẩn hóa

3,2

4,7

0,68

0

2

-

Trung bình (n = 96)

1,1

2

0,55

Cao (n = 87)

5,7

5,8

0,98

Mức độ nặng
Chung (n = 185)
Thấp (n = 2)

Tỷ lệ tử vong chuẩn hóa của Euroscore logistic ở nhóm chung là 0,68. Có sự khác
nhau giữa tỷ lệ tử vong chuẩn hoá giữa EuroSCORE cộng điểm và EuroSCORE
logistic ở hai nhóm mức độ trung bình và cao lần lượt là 0,5; 0,84 và 0,55; 0,98, nhưng

EuroSCORE logistic có giá trị dự đoán tốt hơn EuroSCORE cộng điểm. Nghiên cứu
của Roques (1999) [6] trên 19.030 BN ở 128 trung tâm của 8 quốc gia châu Âu, tỷ lệ tử
vong nghiên cứu/ước tính là 3,9%/4,6%. Nghiên cứu của Nashef (2012) [4] cho thấy
kết quả tỷ lệ tử vong nghiên cứu 3,9%; tỷ lệ tử vong ước tính theo EuroSCORE cộng
điểm 5,8% và theo EuroSCORE logistic 7,57%. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp
với nghiên cứu của Roques (1999) [6] và Nashef (2012) [4].
Bảng 8: Giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất.
Các biến số

Điểm cut-off

Độ nhạy

Độ đặc hiệu

EuroSCORE cộng điểm

5,4

0, 833

0,25

EuroSCORE logistic

4,4

0, 85

0,207

Tại điểm cut-off là 5,4, EuroSCORE cộng điểm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất.
Tại điểm cut-off là 4,4, EuroSCORE logistic có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất.
184


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017

Biểu đồ 1: Đường biểu diễn đường cong ROC.
Diện tích dưới đường cong của EuroSCORE cộng điểm và EuroSCORE logistic lần
lượt là 0,7 và 0,72, có giá trị dự đoán ở mức độ khá tốt. So sánh giữa EuroSCORE
logistic và EuroSCORE cộng điểm thấy EuroSCORE logistic có khả năng tiên lượng tỷ
lệ tử vong chính xác hơn EuroSCORE cộng điểm do AUC lớn hơn. Kết quả này cũng
phù hợp với nhận xét của Roques (1999) [6] và Nashef (2012) [4].
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 185 BN được phẫu
thuật tim mở bệnh VHL tại Trung tâm Tim
mạch, Bệnh viện E từ tháng 7 - 2015 đến
7 - 2016, chúng tôi rút ra một số kết luận:
- EuroSCORE cộng điểm và EuroSCORE
logistic đều có thể sử dụng thuận tiện để
tiên lượng tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật
tim mở bệnh VHL.

- EuroSCORE logistic có giá trị dự
đoán tốt hơn EuroSCORE cộng điểm ở
nhóm nguy cơ trung bình và cao.
- Tỷ lệ tử vong gặp ở nhóm nguy cơ
cao nhiều nhất (4,6% và 5,7% đối với
EuroSCORE cộng điểm và logistic).

- Tỷ lệ tử vong của nghiên cứu đều
thấp hơn so với tỷ lệ tử vong ước tính ở
cả hai bảng điểm EuroSCORE cộng điểm
và EuroSCORE logistic.
185


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017
- Bảng điểm EuroSCORE cộng điểm
ở ngưỡng 5,4 có khả năng dự báo tỷ lệ
tử vong sau phẫu thuật tim mở bệnh
VHL mức khá tốt (0,7 - 0,8) với AUC 0,7;
độ nhạy 0,833 và độ đặc hiệu 0,25.
- Bảng điểm EuroSCORE logistic ở
ngưỡng 4,4 có khả năng dự báo tỷ lệ tử
vong tốt hơn với AUC 0,72: độ nhạy 0,85;
độ đặc hiệu 0,207.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phạm Gia Khải. Khuyến cáo 2008 của
Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và
điều trị các bệnh van tim. 2008.
2. Janikowski. K et al. EuroSCORE II does
not show better accuracy nor predictive
power in comparison to original EuroSCORE:

186

a single-centre study. Kardiol Pol. 2016, 74 (5),
pp.469-475.
3. Moscarelli M et al. Accuracy of

EuroSCORE II in patients undergoing
minimally invasive mitral valve surgery.
Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2015,
21 (6), pp.748-753.
4. Nashef. S.A et al. EuroSCORE II. Eur J
Cardiothorac Surg. 2012, 41 (4), pp.734-744
5. Nashef S.A et al. EuroSCORE II and the
art and science of risk modelling. Eur J
Cardiothorac Surg. 2013, 43 (4), pp.695-696.
6. Roques. F et al. Risk factors and outcome
in European cardiac surgery: analysis of the
EuroSCORE multinational database of 19030
patients. Eur J Cardiothorac Surg. 1999, 15 (6),
pp.816-822.