Tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi bụng trong tiết niệu tại Bệnh viện 354

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013

TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI BỤNG
TRONG TIẾT NIỆU TẠI BỆNH VIỆN 354
Trương Thanh Tùng*; Tạ Duy Dũng*; Nguyễn Quốc Tuấn*
Nguyễn Văn Châu*; Nguyễn Thành Nam*; Đinh Xuân Nam*
TÓM TẮT
Nghiên cứu các tai biến - biến chứng (TBBC) của phẫu thuật nội soi (PTNS) bụng trong tiết niệu
tại Bệnh viện 354 từ tháng 01 - 2008 đến 10 - 2012, kết quả cho thấy:
Tû lệ TBBC lớn 2,56%, TBBC nhỏ 2,56% và chuyển mổ mở 1,28%. Trong đó, tổn thương mạch
1,28%; tổn thương tạng 0,64%; chảy máu 0,64%; tràn khí dưới da 0,64%; tụ máu chân trocar 0,64%;
và đau thần kinh cơ 1,28%.
Các TBBC tiềm tàng có thể xảy ra phụ thuộc nhiều yếu tố: độ khó của cuộc phẫu thuật; cách lựa
chọn đường vào và mức độ thành thạo kỹ thuật trong quá trình phẫu thuật của phẫu thuật viên.
* Từ khóa: Phẫu thuật tiết niệu; Phẫu thuật nội soi bụng; Tai biến, biến chứng.

COMPLICATIONS AND DISASTERS OF LAPAROSCOPY IN
UROLOGY at 354 HOSPITAL
Summary
Studying complications and disasters of laparoscopy in urology at 354 Hospital from 01 - 2008 to
10 - 2012, the result showed that:
The rate of major complication was 2.56%, minor complication was 2.56%, and open conversion was
1.28%. The complications and disasters included: vascular injury 1.28%; visceral injury 0.64%; subcutaneous
emphysema 0.64%; abdominal wall haematoma at trocar site 0.64%; and myoneural pain 1.28%.
Potential complications and disasters could occur significantly depending on factors: difficulty of
the procedures; the method of choise of access; and the level of expert skill in operation of sugeons.
* Key words: Urological surgery; Laparoscopic surgery; Complications.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới, PTNS bụng trong tiết niệu
đã và đang đóng một vai trò mang tính ảnh

hưởng cao trong thập niên vừa qua với sự
gia tăng của các cuộc phẫu thuật khó, phức
tạp (cắt thận nội soi, cắt thuyến thượng
thận nội soi, tạo hình bể thận nội soi, cắt
tuyến tiền liệt triệt căn nội soi, cắt bàng
quang triệt căn nội soi…) [6, 9]. Tỷ lệ TBBC
chung của PTNS bụng trong tiết niệu khoảng

4%, với tỷ lệ tử vong thấp, khoảng 0,03 0,08% [2, 7, 9].
Tại Việt Nam, việc ứng dụng PTNS bụng
trong tiết niệu cũng đã được triển khai và
phát triển với quy mô rộng trong thời gian
gần đây. Với xu hướng chung của cả nước,
Bệnh viện 354 cũng đã bắt đầu ứng dụng
PTNS bụng trong tiết niệu từ năm 2008 với
một số loại phẫu thuật chính: lấy sỏi niệu quản;
PGS. TS.

* Bệnh viện 354

Trần Văn Hinh

Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS.
Phạm Gia Khánh

171


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013

cắt chỏm nang thận; thắt tĩnh mạch tinh; cắt
thận, cắt tuyến thượng thận. Qua những
trường hợp đã thực hiện, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này nhằm: Phân tích và
đánh giá TBBC tiềm tàng có thể xảy ra,
từ đó rút kinh nghiệm cho những trường
hợp sau.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
156 BN được PTNS bụng điều trị các
bệnh lý về tiết niệu từ tháng 01 - 2008 đến
10 - 2012.
Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt
ngang có phân tích. Số liệu hồi cứu thu
thập 67 BN, tiến cứu 89 BN.
Tất cả BN được gây mê nội khí quản.
Chuẩn bị mổ và kỹ thuật mổ thực hiện theo
một quy trình thống nhất trên dàn máy
PTNS của hãng Karl - Storz. Những trường
hợp phẫu thuật đường qua ổ bụng đặt
trocar ở thành bụng trước bên phân bố theo
kiểu hình chữ L hoặc kim cương. Trường
hợp phẫu thuật đường sau phúc mạc, đặt
trocar ở thành bụng sau bên vùng thắt lưng
phân bố theo kiểu hình tam giác.
Thống kê cụ thể TBBC trong và sau mổ
theo các nhóm TBBC chính: chảy máu; tổn
thương mạch máu; tổn thương tạng; tụ máu
chân trocar; tràn khí dưới da; đau thần kinh
cơ; nhiễm trùng chân trocar và thoát vị lỗ

chân trocar. Các TBBC như: tổn thương
tạng; tổn thương mạch máu và chảy máu
được xếp vào nhóm TBBC lớn. Các TBBC
như: tràn khí dưới da; đau thần kinh cơ; tụ
máu chân trocar; nhiễm trùng chân trocar
và thoát vị lỗ chân trocar xếp vào nhóm
TBBC nhỏ. Ghi nhận và phân tích cụ thể
cách xử trí của từng trường hợp TBBC,
từ đó rút kinh nghiệm cho những trường
hợp sau.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1. Liên quan giữa TBBC với các loại
PTNS bụng trong tiết niệu.
Trong nghiên cứu này, các loại PTNS
bụng trong tiết niệu sử dụng chủ yếu là: lấy
sỏi niệu quản; cắt chỏm nang thận và thắt
tĩnh mạch tinh, chiếm 96,16%. So sánh với
một số trung tâm phẫu thuật trong và ngoài
nước [1, 6] thấy tỷ lệ các loại PTNS bụng
trong tiết niệu mang tính chất khó, phức tạp
(như: cắt thận, cắt u tuyến thượng thận, cắt
toàn bộ tuyến tiền liệt, cắt toàn bộ bàng
quang…) tại cơ sở của chúng tôi ít hơn
đáng kể. Đây có thể do cơ cấu mặt bệnh
tiết niệu của từng cơ sở điều trị khác nhau,
ngoài ra chúng tôi đang trong giai đoạn đầu
ứng dụng PTNS bụng trong tiết niệu.
Bảng 1: Loại phẫu thuật và tỷ lệ TBBC.

SỐ TRƯỜNG
HỢP (tỷ lệ %)

SỐ TBBC
(tỷ lệ %)

Lấy sỏi niệu quản

96 (61,54)

4 (2,56)

Thắt tĩnh mạch tinh

34 (21,79)

0 (0,00)

Cắt chỏm nang thận

20 (12,83)

1 (0,64)

Cắt thận

4 (2,56)

2 (1,28)

Cắt u tuyến thượng thận

2 (1,28)

1 (0,64)

Tổng

156 (100)

8 (5,12)

LOẠI PHẪU THUẬT

Trong PTNS, phẫu thuật lấy sỏi niệu
quản và cắt thận có tỷ lệ TBBC cao hơn
(nếu tính trên tổng số TBBC, tỷ lệ TBBC do
PTNS lấy sỏi niệu quản chiếm 1/2 và PTNS
cắt thận chiếm 1/4). Theo Lin Y.H (2007)
[5], mỗi một loại PTNS bụng trong tiết niệu
có tỷ lệ TBBC tiềm tàng khác nhau. Tỷ lệ
này có thể phụ thuộc vào thể trạng của
từng BN (tuổi, điểm BMI, hay điểm ASA),
độ khó của từng loại phẫu thuật (xếp theo
Guideline 2002 của Hội Tiết niệu châu Âu

174


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013

từ mức dễ là cắt chỏm nang thận, thắt tĩnh
mạch tinh đến mức cực khó là cắt bàng
quang triệt căn, cắt thận để ghép), cũng
như khả năng thực hiện phẫu thuật của
từng phẫu thuật viên. Qua tổng kết nghiên
cứu, Khaitan A (2002) [4] thấy với PTNS cắt
thận đơn thuần, tỷ lệ TBBC chung 26%;
PTNS cắt thận bán phần 20%; PTNS cắt
tuyến thượng thận 34% và PTNS tạo hình
bể thận từ 3,8 - 15%. Theo Fahlenkamp D
(1999) [2], mặc dù PTNS bụng thường có
thời gian phẫu thuật lâu hơn và tỷ lệ TBBC
cao hơn so với phẫu thuật mở kinh điển.
Tuy nhiên, nếu lựa chọn chỉ định phù hợp
kết hợp với nhìn nhận khách quan về khả
năng thực hiện phẫu thuật của từng phẫu
thuật viªn sẽ góp phần đáng kể làm giảm
tỷ lệ TBBC của PTNS bụng trong tiết niệu.
2. Liên quan giữa TBBC với đường
vào của loại PTNS bụng trong tiết niệu.
Có 2 đường vào chính PTNS bụng trong
tiết niệu: đường qua ổ bụng (transperitoneal)
và đường sau phúc mạc (retroperitoneal),
ngoài ra còn có đường ngoài phúc mạc
(extraperitoneal pelvic) và đường có bàn
tay hỗ trợ (hand - assisted). Mỗi đường vào
đều có những ưu nhược điểm riêng, liên
quan đến TBBC tiềm tàng có thể xảy ra.
Với đường qua ổ bụng, nguy cơ tiềm tàng

gây tổn thương tạng cũng như mạch máu
trong ổ bụng cao hơn, đặc biệt là những
trường hợp đã có tiền sử mổ ổ bụng từ
trước, nguy cơ gây tổn thương tạng do dính
sau mổ cao hơn; đường sau phúc mạc
thường ít khi gây thoát vị lỗ chân trocar hay
đau vai sau mổ hơn so với đường qua ổ
bụng [9].
Bảng 2: Đường vào và tỷ lệ TBBC.

ĐƯỜNG VÀO

QUA
Ổ BỤNG

SAU
PHÚC MẠC

TỔNG

25
(16,03)

131
(83,97)

156
(100)

Tổn thương tạng

1

0

1

Tổn thương mạch

1

1

2

Chảy máu

0

1

1

Tràn khí dưới da

0

1

1

Đau thần kinh cơ

2

0

2

Tụ máu chân trocar

0

1

1

4 (2,56)

4 (2,56)

8 (5,12)

TBBC

Tổng

Hầu hết các loại PTNS bụng trong tiết
niệu ở cơ sở chúng tôi đều sử dụng đường
sau phúc mạc (83,97%). Mặc dù, tỷ lệ sử

dụng đường qua ổ bụng ít hơn nhiều so với
đường sau phúc mạc, nhưng tỷ lệ TBBC
tương đương nhau. Nhiều báo cáo trong y
văn cho thấy: với đường qua ổ bụng, tỷ lệ
TBBC khoảng 4,4 - 7,98% (tuy nhiên ở đây
với những loại phẫu thuật thông thường:
thắt tĩnh mạch tinh; nạo hạch chậu; tạo hình
bể thận…), còn đối với các loại phẫu thuật
khó hơn, phức tạp hơn thì tỷ lệ TBBC
khoảng 11,9 - 22,1% [7, 8]. Với đường sau
phúc mạc, qua nghiên cứu đa trung tâm
của Gill I.S (1998) [3] cho thấy tỷ lệ TBBC
chung 4,7%. Mặc dù có sự khác nhau về tỷ
lệ TBBC, nhưng không có ý nghĩa thống kê,
sự khác biệt đó cũng đã gây nhiều tranh
luận trong việc lựa chọn đường vào trong
PTNS bụng trong tiết niệu. Tuy nhiên, các
tác giả đều thống nhất chung: việc lựa chọn
đường vào tùy thuộc vào loại phẫu thuật,
đặc điểm BN, cũng như thói quen của từng
phẫu thuật viên.

3.TBBC, nguyên nhân và cách xử trí.
Bảng 3: TBBC.

175


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013
TBBC

NGUIYÊN NHÂN

CÁCH XỬ TRÍ

PTNS sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản
Tổn thương động mạch
chủ bụng

Nhận biết nhầm động mạch chủ bụng là
niệu quản

Chuyển mổ mở khâu phục
hồi thành động mạch

Chảy máu

Do chạm thương vào mạch nuôi niệu quản

Đốt điện đơn cực và khâu
cầm máu nội soi

Tràn khí dưới da bìu

Thời gian phẫu thuật lâu, bơm khí CO2
áp lực cao

Để tự hết sau mổ vài ngày

Tụ máu chân trocar

Do chảy máu chân trocar ngấm ra vùng
da quanh chân trocar

Để tự hết sau mổ vài ngày

PTNS qua ổ bụng cắt thận
Tổn thương mạch sinh dục

Do cắt thận triệt căn bị dính nhiều không
nhận biết rõ mạch

Chuyển mổ mở khâu cầm máu

Đau dây thần kinh cơ

Do thời gian mổ kéo dài

Xoa bóp tự hết sau vài ngày

PTNS qua ổ bụng cắt chỏm nang thận
Rách thanh mạc đại tràng

Do đặt trocar đầu tiên theo phương pháp mở

Khâu điểm rách thanh mạc
đại tràng nội soi

PTNS qua ổ bụng cắt u tuyến thượng thận
Đau dây thần kinh cơ

Do thời gian mổ kéo dài

Xoa bóp tự hết sau vài ngày

Tỷ lệ TBBC và chuyển mổ mở trong nghiên cứu này lần lượt là 5,12% (tỷ lệ TBBC lớn
và nhỏ tương đương nhau đều chiếm 2,56%) và 1,28%, tỷ lệ này khác biệt không có ý
nghĩa thống kê so với những nghiên cứu đa trung tâm gần đây [2, 7, 9]. Mặc dù mới triển
khai ứng dụng PTNS bụng vào điều trị một số bệnh lý tiết niệu trong thời gian gần đây, với
hầu hết phẫu thuật chưa quá phức tạp (lấy sỏi niệu quản, cắt chỏm nang thận, thắt tĩnh
mạch tinh), nhưng đây là một kết quả khả quan và tạo động lực khích lệ chúng tôi mở rộng
chỉ định hơn trong thời gian tới.
Bảng 4: Tỷ lệ TBBC lớn, nhỏ và chuyển mổ mở.
LOẠI PHẪU THUẬT

TBBC LỚN

TBBC NHỎ

CHUYỂN MỔ MỞ

Lấy sỏi niệu quản

2

2

1

Thắt tĩnh mạch tinh

0

0

0

Cắt chỏm nang thận

1

0

0

Cắt thận

1

1

1

Cắt u tuyến thượng thận

0

1

0

Tổng

4

4

2

2,56

2,56

1,28

Tỷ lệ %

+ 1 trường hợp tổn thương động mạch
chủ bụng trong quá trình PTNS sau phúc

mạc lấy sỏi niệu quản trái, trường hợp này
do nhận biết nhầm động mạch chủ bụng là

176


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013

niệu quản nên đã rạch mở động mạch bằng
dao điện đơn cực, khi phát hiện rạch nhầm

vào động mạch đã chuyển mổ mở ngay, xử
trí khâu lại động mạch bằng các mối chỉ vắt
prolene 5.0 Sau xử trí, BN ổn định. Tuy
nhiên, phải truyền khoảng 3 đơn vị máu.
Qua đây chúng tôi thấy cần thận trọng khi
xác định niệu quản (niệu quản thường có
nhu động và không có nhịp đập kiểu như
động mạch). Fahlenkamp D (1999) nghiên
cứu TBBC của PTNS bụng trong tiết niệu
tại 4 trung tâm ở Đức đã nhắc đến những
tổn thương mạch thận do bất thường vị trí,
mạch sinh dục, mạch thắt lưng và mạch
chủ bụng đối với PTNS sau phúc mạc. Vì
vậy, ông cho rằng, những BN có tăng áp
lực tĩnh mạch cửa hay có nối cửa chủ, nên
chống chỉ định PTNS sau phúc mạc [2].
+ 1 trường hợp tổn thương rách thanh
mạc đại tràng lên trong quá trình đặt trocar
đầu tiên theo phương pháp mở trong cắt
chỏm nang thận phải qua ổ bụng, đây là BN
béo (BMI > 25 kg/m2), điểm rách thanh mạc
đại tràng được khâu nội soi bằng mối chữ X
chỉ vicryl 2.0 mà không phải chuyển mổ mở.
Hậu phẫu: BN trung tiện sau 24 giờ. Trường
hợp này cho thấy cần thận trọng và phân
biệt rõ lá phúc mạc thành với ruột trong quá
trình đặt trocar đầu theo phương pháp mở.
Lin Y.H (2007) nghiên cứu TBBC của 185
BN PTNS bụng trong tiết niệu đường qua ổ
bụng thấy: 1 BN tổn thương chảy máu mặt

gan trái do quá trình đặt trocar theo phương
pháp kín đã đâm kim Veress vào [5].
+ 1 trường hợp tổn thương mạch sinh
dục trong quá trình PTNS qua ổ bụng cắt
thận trái triệt căn, trường hợp này tổ chức
quanh thận rất dính, không nhận biết rõ

mạch sinh dục, do chảy máu nhiều nên đã
chuyển mổ mở để khâu cầm máu mạch
sinh dục. 1 trường hợp chảy máu mạch
nuôi niệu quản do quá trình mở niệu quản
lấy sỏi đã chạm phải mạch máu, trường
hợp này chỉ cần dùng dao điện đơn cực đốt
và khâu đóng 2 mép niệu quản lại là hết
chảy máu. Các trường hợp TBBC nhỏ như:
tràn khí dưới da bìu, tụ máu chân trocar và
đau thần kinh cơ đều tự khỏi sau vài ngày
hậu phẫu.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu TBBC của PTNS bụng
trong tiết niệu tại Bệnh viện 354 chúng tôi
thấy:
Tỷ lệ TBBC và chuyển mổ mở lần lượt là
5,12% và 1,28%. Trong đó, tổn thương
mạch 1,28%; tổn thương tạng 0,64%;
chảy máu 0,64%; tràn khí dưới da 0,64%;
tụ máu chân trocar 0,64% và đau thần kinh
cơ 1,28%.
Các TBBC tiềm tàng có thể xảy ra phụ
thuộc vào nhiều yếu tố: độ khó của cuộc

phẫu thuật; cách lựa chọn đường vào và
mức độ thành thạo kỹ thuật trong quá trình
phẫu thuật của phẫu thuật viên.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Vũ Lê Chuyên và CS. Một số phẫu thuật
niệu khoa qua nội soi ổ bụng tại Bệnh viện
Bình Dân trong hai năm 2001 - 2002. www.
medinet.hochiminhcity.gov.vn/ttyh/bshkhkt/phau
thuatnieukhoa26-05-2003.htm.
2. Fahlenkamp D, et al. Complications of
laparoscopic procedures in urology: Experience
with 2407 procedures at 4 German centers.
J Urol. 1999, 162, pp.765-771.

177


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013
3. Gill I.S, Clayman R.V, Albala D.M, et al.
Retroperitoneal and pelvic extraperitoneal laparoscopy:
an international perspective. Urology. 1998, 52,
pp.566-571.
4. Khaitan A, Hemal A.K. Complications of
laparoscopic urology. www. bhj.org/journal/
2002_4402_apr/endo_220.htm. 2002.
5. Lin Y.H, et al. Complications of pure
transperitoneal laparoscopic surgery in
urology: The Taipei Veterans General Hospital
experience. J Chin. Med Assoc. 2007, 70 (11),
pp.481-485.

6. Pareek G, Moon T.D. Complications of
laparoscopic urologic surgery. Essential urologic
laparoscopy. Humana Press. 2009, pp.333-344.
7. Permpongkosol S, et al. Complications of
2,775 urologic laparoscopic procedures 1993 to
2005. J Urol. 2007, 177 (2), pp.580-585.
8. Siqueira T.M, et al. Major complications in
213 laparoscopic nephrectomy cases: The
Indianapolis experience. The J of Urol. 2002,
168, pp.1361-1365.
9. Wein A.J, et al. Campbell-Walsh Urology.
Saunders Elsevier, Philadelphia. 2007.

Ngµy nhËn bµi: 5/11/2012
Ngµy giao ph¶n biÖn: 30/11/2012
Ngµy giao b¶n th¶o in: 28/12/2012

178


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013

179