Đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh đục trên mắt có hội chứng giả bong bao

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TÁN NHUYỄN THỂ
THUỶ TINH ĐỤC TRÊN MẮT CÓ HỘI CHỨNG GIẢ BONG
BAO
ĐẶNG XUÂN NGUYÊN,

Trường Đại học Y Hải phòng
VŨ THỊ THÁI

Bệnh viện Mắt Trung ương
TÓM TẮT
Giả bong bao (GBB) là tình trạng bệnh lý nặng, dễ dẫn đến thoát dịch kính
trong phẫu thuật do đồng tử kém giãn, dây treo và bao thể thuỷ tinh (TTT) suy yếu.
Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật và nghiên cứu các đặc
điểm về kỹ thuật phẫu thuật tán nhuyễn TTT (phaco) trên mắt đục TTT có hội chứng
GBB.
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, 40 mắt của 33
bệnh nhân bị đục TTT trên mắt có hội chứng GBB được phẫu thuật phaco bằng kỹ thuật
“chop in situ” và “phaco quick chop”, theo dõi trong 3 tháng.
Kết quả: 90% số mắt có TL  0,5. Thị lực (TL) trung bình 0,63  0,17. Nhãn áp
(NA) hạ được 1,96 mmHg. Biến chứng đứt dây treo TTT gặp 5%, thoát dịch kính 2,5%,
xuất tiết diện đồng tử sau mổ 12,5%. Xử trí đồng tử kém giãn bằng kỹ thuật kéo giãn
đồng tử hoặc cắt cơ vòng mống mắt cho kết quả tốt.
Kết luận: Phẫu thuật phaco an toàn và hiệu quả trên mắt GBB, cần mổ sớm để
hạn chế các biến chứng.

Do đặc điểm riêng biệt của đục
TTT trên mắt GBB như đồng tử kém
giãn, tiền phòng nông, dây treo TTT suy
yếu, phẫu thuật phaco trên những mắt
này thường gặp nhiều khó khăn và dễ
xảy ra các biến chứng trong và sau mổ

hơn những mắt đục TTT già thông
thường. Với sự phát triển của các kỹ
thuật phẫu thuật đặc biệt và hệ thống
máy phaco tiên tiến, các tác giả trên thế
giới đã tiến hành phẫu thuật phaco trên
mắt GBB cho kết quả tốt và khá an toàn.

Ở Việt Nam, tuy phẫu thuật phaco đã
phổ biến ở nhiều trung tâm lớn, nhưng
cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào
báo cáo kết quả phẫu thuật này trên mắt
có hội chứng GBB.
Mục tiêu:
1.
Đánh giá kết quả bước đầu của
phẫu thuật.
2.
Nghiên cứu các đặc điểm kỹ thuật
phẫu thuật phaco trên mắt GBB.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

21


nhuyễn nhân TTT: Sử dụng hai kỹ thuật
“chop in situ” và kỹ thuật “phaco quick
chop”. Ở thì đào rãnh, để lực hút 50 –
60mmHg và năng lượng siêu âm 40 –
70% tuỳ theo độ cứng của nhân. Ở thì tán
nhân, nâng lực hút lên 150 – 200mmHg

và năng lượng siêu âm 40 – 70%. Rửa
hút chất nhân với áp lực hút 0 –
400mmHg. Nếu rửa hút chất nhân dưới
vết mổ khó khăn, mở rộng thêm dường
mổ phụ và dùng kim hai nòng để rửa hút.
Đặt IOL mềm trong túi bao. Xé bổ xung
bao trước nếu vòng xé bao nhỏ. Bơm phù
làm kín vết mổ, không khâu. Tiêm cạnh
nhãn cầu gentamycine 80 mg
và
hydrocortison 125mg  1/2ml.
+
Săn sóc và theo dõi sau mổ: Theo
dõi và điều trị các biến chứng trong và
sau mổ. Hẹn khám lại định kỳ sau 1 tuần,
1 tháng và 3 tháng.

1.

Đối tượng nghiên cứu:
Bệnh nhân đục TTT có GBB điều
trị tại Khoa Glôcôm và Khoa Bán công
Bệnh viện Mắt TW từ 9/2004 đến
9/2005.
Tiêu chuẩn lựa chọn: Đục TTT có
nhân cứng từ độ II – IV, TL ST(+) –
2/10.
Tiêu chuẩn loại trừ: Đục lệch TTT,
đục TTT có kèm theo bệnh glôcôm. Có
các bệnh phối hợp trên giác mạc, võng

mạc... hoặc có bệnh toàn thân nặng.
2. Phương pháp nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu
mô tả, theo dõi dọc (đánh giá kết quả
trước và sau mổ).
Cỡ mẫu: n = 40 mắt.
Phương pháp tiến hành: mỗi bệnh
nhân có phiếu theo dõi theo mẫu
+
Khám trước mổ: Thử TL, đo NA,
đo khúc xạ giác mạc. Khám phần trước
nhãn cầu trên sinh hiển vi: đánh giá tình
trạng giác mạc, khả năng giãn của đồng
tử, hình thái đục và độ cứng nhân TTT.
Siêu âm hệ A: đo độ sâu tiền phòng, trục
nhãn cầu.
+
Phương pháp phẫu thuật:
Tạo đường hầm giác mạc ở vị trí 11
giờ, rộng 3mm, sâu 2mm. Bơm dịch
nhầy vào tiền phòng Đánh giá khả năng
giãn của đồng tử: Nếu đồng tử < 4mm,
can thiệp làm giãn đồng tử bằng kỹ thuật
kéo giãn đồng tử hoặc cắt cơ vòng mống
mắt. Xé bao trước TTT bằng pince hoặc
bằng kim với đường kính vòng xé 5,5 –
6mm. Tách nước nhẹ nhàng ở nhiều vị trí
và dùng húc xoay lõi nhân di động tự do
trong lớp thượng nhân và túi bao. Tán

KẾT QUẢ
1.
Tình hình bệnh nhân trước mổ:
Trong tổng số 40 mắt của 33 bệnh
nhân, có 20 nam (60,6%), 13 nữ (39,4%).
Tuổi trung bình: 76,6  6,3 tuổi. TL
trung bình 0,05  0,03 trong đó có 40%
có TL ST(+) - < đnt 1m, 37,5% có TL
đnt 1m- < 1/10 và 22,5% có TL 1/10 - <
3/10. NA trung bình: 20,1  1,71mmHg,
thấp nhất là 17mmHg, cao nhất là
24mmHg. Nhân TTT cứng độ III chiếm
đa số (75%), độ IV (17,5%), độ II
(7,5%). Mức độ GBB độ II chiếm 92,5%,
độ I chiếm 7,5%. Đường kính trung bình
của đồng tử sau khi tra thuốc giãn là 5,8
 1,33mm, trong đó có 35% có đồng tử <
5mm. Độ sâu tiền phòng trung bình: 2,64

22


2,5mm chiếm 35%.

 0,22mm trong đó tiền phòng nông <

2.

Kết quả phẫu thuật:

TL
ST(+)- < đnt
1m
đnt 1m- < 1/10
1/10-< 3/10
3/10-< 5/10
5/10-< 7/10

Bảng 1: Thị lực trước và sau mổ
Sau mổ
Trước mổ
Ngày đầu
1 tuần
1 tháng
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
16 (40)
15 (37,5)
9 (22,5)

 7/10

2 (5)
13 (32,5)
15 (37,5)
9 (22,5)
1 (2,5)

1 (2,5)
11 (27,5)
22 (55)
6 (15)

Trước mổ, đa số các mắt có TL <
1/10 (77,5%). Ngay hôm sau mổ đã có
25 mắt (62,5%) có TL  3/10, trong đó
có 10 mắt (25%) đạt TL  5/10. Từ sau
mổ 1 tháng đến 3 tháng số mắt có TL 
5/10 tăng dần và đạt 90% ở thời điểm 3

1 (2,5)
6 (15)
21 (52,5)
12 (30)

3 tháng
n (%)

4 (10)
18 (45)
18 (45)

tháng. Đặc biệt ở thời điểm này có 18
mắt (45%) có TL  7/10.
TL trung bình ở các thời điểm sau
mổ 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng
sau mổ tương ứng là: 0,35  0,24; 0,51 
0,18; 0,59  0,16; 0,63  0,17.

Bảng 2. Liên quan giữa mức TL trước mổ và kết quả TL sau mổ
TL trung bình sau mổ
Số
TL trước mổ
mắt
1 ngày
1 tuần
1 tháng
3 tháng
ST (+)- < đnt 1m
16
0,25  0,16 0,45  0,14
0,5  0,15
0,56  0,13
đnt 1m- < 1/10
15
0,36  0,19 0,51  0,15 0,61  0,14 0,64  0,16
1/10- < 3/10

9

0,48  0,17

0,64  0,15

Những mắt có TL trước mổ thấp,
kết quả TL sau mổ thấp hơn những mắt

Nhãn áp (NA)

0,72  0,15

0,74  0,14

có TL trước mổ cao. Sự khác biệt này có
ý nghĩa thống kê với p< 0,05.

Bảng 3. Nhãn áp sau phẫu thuật
NA trung bình
Mức hạ NA

23

NA nhỏ nhất - lớn
nhất


Trước mổ

20,13  1,71

17 – 24

Sau mổ 1 tuần

18,40  1,31

- 1,73

15 – 20

Sau mổ 1 tháng

18,05  1,64

- 2,08

16 – 21

Sau mổ 3 tháng

18,17  2,01

- 1,96

15 – 21

NA sau mổ hạ thấp một cách đáng
kể so với NA trước mổ. Ở thời điểm sau
mổ 1 tuần, NA trung bình hạ được
1,73mmHg, sau đó NA khá ổn định ở các
lần theo dõi. Đến 3 tháng sau mổ, NA hạ
so với trước mổ là 1,96mmHg.
Sự khác biệt này có ý nghĩa thống
kê với p< 0,05.
Các tai biến trong mổ:
Xuất huyết tiền phòng là tai biến
hay gặp nhất (4 mắt) chiếm 10%. Các tai
biến xé bao không liên tục, đứt dây treo

TTT có và không thoát dịch kính, bỏng
vết mổ, sót chất nhân đều gặp 1 trường
hợp chiếm 2,5%.
Các biến chứng sau mổ:
Các tai biến sớm ở ngày đầu sau
mổ: viêm khía giác mạc (10%), xuất tiết
diện đồng tử (12,5%), sắc tố mặt trước
IOL (12,5%). Các biến chứng này đều
đáp ứng rất tốt với điều trị nội khoa.
Biến chứng muộn ở thời điểm 3
tháng sau mổ: Xơ hoá túi bao TTT
(2,5%), đục bao sau (5%).

vào bờ đồng tử ở hai vị trí đối diện theo
hai kinh tuyến ngang và dọc, kéo về hai
phía trên bình diện mống mắt, làm đứt cơ
vòng mống mắt và làm giãn đồng tử. Kết
quả có 5 mắt đồng tử giãn tốt sau can
thiệp. ở 1 mắt đồng tử không giãn được
bằng kỹ thuật kéo giãn, chúng tôi cắt cơ
vòng mống mắt bằng cách bấm bờ đồng
tử ở 4 vị trí với độ sâu các nhát bấm
khoảng 1 – 2mm.
Chúng tôi xé bao trước với kích
thước vòng xé trung bình từ 5 - 6mm ở
87,5% trường hợp. Có 4 trường hợp
(10%) phải xé bao bổ sung lần hai do
vòng xé nhỏ. Xé bao không liên tục gặp
1 trường hợp chiếm 2,5%.
Kỹ thuật tán nhân “chop in situ”

được sử dụng cho đa số trường hợp
(92,5%). Có 3 mắt (7,5%), dây treo TTT
suy yếu nhiều và đồng tử rất kém giãn
nên chúng tôi sử dụng kỹ thuật “phaco
quick chop” để tán nhân.
BÀN LUẬN
1.
Kết quả sau phẫu thuật:
1.1. Kết quả TL:
Phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục
trên mắt GBB cho kết quả TL khá cao
với 90% số mắt có TL  5/10 ở thời điểm
3 tháng sau mổ.

3.
Các đặc điểm kỹ thuật phẫu
thuật:
Kỹ thuật kéo giãn đồng tử được
tiến hành ở 6 mắt có đường kính đồng tử
< 4mm bằng cách dùng hai cái húc, móc

Bảng 4. So sánh kết quả TL sau mổ với một số tác giả khác
Tác giả

Số

TL trung bình/

24

% TL  5/10 /


Drolsum L (1998) 1
Shingleton BJ (2003) 3
Shastri L (2001) 4
Katsimpris JM (2003) 2
V.T.Thái và Đ.X. Nguyên

mắt
164

thời gian theo dõi

297

0,7 / 1tháng

45
94

0,5 / 14 tháng

40

0,63 / 3 tháng

thời gian theo dõi
86,5 %/ 4 tháng
88,8% / 1 tháng

Như vậy kết quả của chúng tôi
cũng tương đương với kết quả của các
tác giả khác trên thế giới.
1.2. Về thời điểm phẫu thuật:
Chúng tôi thấy rằng ở những mắt
được mổ sớm ở mức TL từ 1/10 – 2/10,
kết quả TL đạt được sau PT cao hơn
những mắt được chỉ định mổ muộn. ở
những mắt này, nhân TTT thường cứng,
các biểu hiện của GBB rõ ràng làm cho
đồng tử kém giãn và dây treo TTT suy
yếu, phải can thiệp vào đồng tử trong
phẫu thuật, các biến chứng trong và sau
mổ cũng nhiều hơn.
1.3. Nhãn áp sau phẫu thuật:
Ở các thời điểm theo dõi đều thấy
NA hạ thấp hơn so với trước mổ một
cách có ý nghĩa thống kê. Đây là một tác
dụng phụ rất có lợi của phẫu thuật tán
nhuyễn TTT đối với các mắt GBB bởi
nguy cơ mắc glôcôm ở những mắt này
tăng dần theo tuổi. Kết quả của chúng tôi
cũng phù hợp với nghiên cứu của
Shingleton3...
1.4. Các biến chứng trong và sau phẫu
thuật:
Các tác giả trên thế giới đưa ra
những kết quả và nhận định khác nhau về
biến chứng đứt dây treo TTT, rách bao

sau khi phẫu thuật tán TTT trên mắt
GBB. Drolsum L (9,6%), Shingleton

90% / 3 tháng

(2,37%), Shastri (0%) 1,3,4... Chúng
tôi gặp 2 mắt (5%) đứt dây treo TTT,
trong đó có 1 mắt bị thoát dịch kính. Đây
là mắt có TL trước mổ rất thấp và đồng
tử rất kém giãn, tai biến xảy ra trong thì
tách nhân.
Tai biến xuất huyết tiền phòng gặp
ở 10% số mắt. Theo các tác giả trên thế
giới, đây cũng là tai biến thường gặp khi
can thiệp làm giãn đồng tử.
Sau mổ chúng tôi gặp 4 mắt (10%)
bị viêm khía giác mạc và 5 mắt (12,5%)
có xuất tiết diện đồng tử. Tuy nhiên đều
đáp ứng rất tốt với điều trị nội khoa.
Xuất tiết diện đồng tử đều gặp ở những
mắt có can thiệp làm giãn đồng tử trong
mổ. Drolsum L. 1 cũng cho rằng phản
ứng viêm xuất tiết có liên quan chặt chẽ
với hiện tượng đồng tử kém giãn do có
những sang chấn và can thiệp trong phẫu
thuật.
Xơ hoá túi bao TTT và đục bao sau
là hai biến chứng muộn hay gặp trên
những mắt GBB. Các trường hợp chúng
tôi gặp đều nhẹ và chưa ảnh hưởng nhiều

đến TL nên chưa phải can thiệp gì, có lẽ
do thời gian theo dõi còn chưa đủ dài.
2.
Các đặc điểm về kỹ thuật phẫu
thuật:

25


nhiều, không còn giá đỡ vững chắc để
đào rãnh. Không có mắt nào xảy ra tai
biến trong quá trình tán nhân.

2.1. Các kỹ thuật can thiệp làm giãn
đồng tử:
Các tác giả trên thế giới cho rằng
kỹ thuật kéo giãn đồng tử là một kỹ thuật
khá an toàn và hiệu quả để khắc phục
tình trạng đồng tử kém giãn, duy trì được
hình dáng cũng như chức năng phản xạ
ánh sáng của đồng tử sau phẫu thuật.
Chúng tôi tiến hành kỹ thuật này trên 6
mắt cho kết quả tốt ở 5 mắt. 1 mắt do
đồng tử xơ cứng nhiều nên phải can thiệp
bằng kỹ thuật cắt cơ vòng mống mắt.
2.2. Các kỹ thuật tán nhân:
Kỹ thuật “chop in situ” và “phaco
quick chop” khá thích hợp cho những
mắt GBB. Các thao tác tán nhân đều tiến
hành trong trung tâm đồng tử, và với

thao tác chop đứng thì lực tác động cũng
ít gây sang chấn nhất cho dây treo TTT.
Chúng tôi tiến hành kỹ thuật “ chop in
situ” cho 92,5% trường hợp và kỹ thuật
“phaco quick chop” cho 7,5% trường
hợp còn lại do dây treo TTT suy yếu

KẾT LUẬN
1.
Phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên
mắt GBB cho kết quả TL tốt với 90% đạt
TL  5/10 và các mắt được mổ sớm cho
kết quả TL sau mổ tốt hơn. Đồng thời
phẫu thuật còn có tác dụng hạ NA rất tốt
cho những mắt GBB có nhiều nguy cơ
mắc glôcôm. Biến chứng trong và sau
mổ ít, thường xảy ra ở những mắt được
mổ muộn.
2.
Với những trường hợp đồng tử kém
giãn, xử trí bằng kỹ thuật kéo giãn đồng
tử hoặc cắt cơ vòng mống mắt cho kết
quả tốt. Kỹ thuật tán nhân “chop in situ”
và “phaco quick chop” là hai kỹ thuật
khá an toàn và hiệu quả trên mắt GBB.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
DROLSUM
L,

HAASKJOLD
E,
SANDVIG
K
(1998),
“Phacoemulsification in eyes with pseudoexfoliation.” J- CataractRefract- Surg; 24 (6) 787-92
2.
KATSIMPRIS JM (2004), “Comparing phacoemulsification and
extracapsular cataract extraction in eyes with pseudoexfoliation syndrome,
small pupil, and phacodonesis.” Klin Monatsbl Augenheilkd; 221(5): 32833.
3.
SHINGLETON BJ (2003), “Outcomes of phacoemulsification in patients
with and without pseudoexfoliation syndrome.” J Cataract Refract Surg;
29 (6): 1080-6.
4.
SHASTRI L, VASAVADA A (2001), “Phacoemulsification in Indian eyes
with pseudoexfoliation syndrome.” J Cataract Refract Surg; 27(10): 162937
26


27