Chức năng hô hấp sau mổ cắt tuyến hung qua phẫu thuật nội soi lồng ngực ở bệnh nhân nhược cơ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012
100%*

Phù hợp

100

Nghiên cứu Y học
cũng như thời gian huấn luyện đánh giá VD SS

* là tổng cộng 2 trường hợp mong đợi lần lượt là phù hợp
ở cả 2 lần và Kr1 không phù hợp rồi Kr2 phù hợp.

cho NVYT. Vì kinh nghiệm thực tế và trình độ

KẾT LUẬN

cường thời gian thực hành đánh giá VD lâm

chuyên môn đóng vai trò quan trọng, phải tăng

Trong tình hình y tế nước ta hiện nay, việc

sàng, và trình độ chuyên môn của NVYT càng

đánh giá mức độ VD SS bằng mắt đóng vai trò

thấp thì thời gian thực hành càng phải dài hơn.

rất quan trọng, cho phép phát hiện sớm các

Cần NC thêm để khẳng định kết quả này.

trường hợp VD cần xác định mức BM, nhằm dự

TÀI LIỆU THAM KHẢO

phòng tiến triển tới tăng BM nặng. Tuy nhiên,

1.

số liệu NC cho thấy chỉ có 45,4% NVYT đánh
giá mức độ Kramer phù hợp với mức BM. Để
cải thiện khả năng này, kết quả phân tích chung

American Academy of Pediatric (2004). "Management of
hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of
gestation". Pediatrics, 114, pp. 297-316.

2.

Kramer LI. (1969), "Advancement of dermal icterus in the
jaundiced newborn," Am J Dis Child, 118, pp. 454 - 458.

cho thấy cần cải thiện phương pháp huấn luyện

CHỨC NĂNG HÔ HẤP SAU MỔ CẮT TUYẾN HUNG QUA PHẪU THUẬT
NỘI SOI LỒNG NGỰC Ở BỆNH NHÂN NHƯỢC CƠ
Phạm Ngọc Trung*, Nguyễn Hoài Nam*

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá những ảnh hưởng của phẫu thuật nội soi lồng ngực lên chức năng hô hấp bệnh nhân
nhược cơ.
Tiến hành nghiên cứu: Hồi cứu loạt trường hợp lâm sàng từ tháng 01/2005 đến tháng 12/2009 tại bệnh
viện Chợ Rẫy.
Kết quả: Tổng cộng là 59 bệnh nhân, thời gian rút nội khí quản sau mổ trung bình là 30,2 giờ, trong đó
73% bệnh nhân được rút nội khí quản sớm trước 24 giờ. Không có sự liên quan giữa thời gian rút nội khí quản
hậu phẫu và các yếu tố thời gian mắc bệnh, mức độ điều trị nội khoa trước mổ, độ nặng của bệnh, u tuyến hung
và chức năng hô hấp tiền phẫu.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi phù hợp và có triển vọng ứng dụng đối với bệnh Nhược cơ, vì ít ảnh hưởng
đến chức năng hô hấp của bệnh nhân Nhược cơ.
Từ khóa: Cắt tuyến hung

ABSTRACT
POST THORACOSCOPIC THYMECTOMY RESPIRATORY FUNCTION IN MYASTHENIA
GRAVIS PATIENTS
Pham Ngoc Trung, Nguyen Hoai Nam * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 – No 4– 2012: 225 - 230
Background: Respiratory failure was the common complication of postoperative thymectomy
Objectives: To value the influences of thoracoscopic thymectomy on post operative respiratory function of
myasthenia gravis (MG) patients.
Methods: Retrospective study from Jan 2005 - Dec 2009 at Cho Ray hospital.

225
* Bộ môn Ngoại Lồng ngực - Tim mạch
Tác giả liên lạc: BS. Phạm Ngọc Trung

ĐT: 0903920815 Email:


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012

Results: We had 59 accepted patient charts. Mean time of postoperative endotracheal tube (ET) removal
was 30.2 hours with 73% patients had ET removal earlier than 24 hours post operation. There was no significant
relationship between time of ET removal and the risk factors of post-operative respiratory failure (length of MG,
severity of MG, pre-operative medical treatment, thymoma by CT Scan, pre-operative respiratory function).
Conclusions: Thoracoscopic thymectomy had a minimal influence on respiratory function of myasthenia
gravis patients.
Key word: Thymectomy

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhược cơ là rối loạn thần kinh-cơ
thường gặp, đặc trưng bởi sự yếu cơ do những
cử động lặp lại, giảm bớt khi nghỉ ngơi, do
kháng thể kháng thụ thể acetylcholin, phá hủy
thụ thể acetylcholin ở màng hậu synape thần
kinh cơ. Về mặt điều trị, còn nhiều vấn đề chưa
giải quyết được vì: bệnh thường diễn tiến toàn
thân, hiệu quả điều trị nội khoa không cao và
diễn tiến sau điều trị rất thay đổi.
Phẫu thuật đã được chấp nhận rộng rãi
trong điều trị bệnh nhược cơ. Tuy nhiên, cho
đến nay, vẫn còn nhiều quan niệm khác nhau
xung quanh cách tiếp cận trong phẫu thuật
cắt tuyến hung. Jaretzki báo cáo cách tiếp cận
rộng rãi, phẫu thuật cắt tuyến hung tối đa
bằng cách mở ngực dọc xương ức kết hợp mở
ngang cổ. Các phẫu thuật viên khác ủng hộ
mở dọc xương ức đơn thuần, hoặc mở xương
ức bán phần, hoặc mở ngang cổ. Nghiên cứu

hiện nay cho thấy chưa có sự khác biệt rõ ràng
về mức độ hiệu quả của các loại tiếp cận phẫu
thuật khác nhau trong điều trị bệnh nhược cơ.
Các cách tiếp cận càng rộng rãi thì biến
chứng sau mổ càng nhiều, đặc biệt là tình
trạng hô hấp sau mổ. Điều này rất quan trọng
vì bệnh nhân nhược cơ đã có rối loạn thần
kinh cơ, cơ địa rất dễ bị tổn thương và cơn
nhược cơ dễ xảy ra do những kích thích đau,
nhiễm trùng và biến chứng hậu phẫu khác.
Điều này càng làm cho vấn đề hô hấp sau mổ,
nhiễm trùng, chảy máu và các tai biến phẫu
thuật trở nên quan trọng. Baraka(2) cho rằng
bản thân phẫu thuật qua ngả chẻ dọc xương
ức cũng làm tăng nguy cơ thở máy sau mổ.

226

Với sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi và
dụng cụ hỗ trợ nội soi, phẫu thuật nội soi lồng
ngực cũng có những bước tiến bộ vượt bậc.
Phẫu thuật nội soi lồng ngực có ưu điểm so với
phẫu thuật mở xương ức kinh điển là can thiệp
tối thiểu, ít gây đau, thấy rõ ràng các cấu trúc
trong lồng ngực, ít biến chứng chảy máu và
nhiễm trùng, có khả năng giảm nguy cơ suy hô
hấp và sự xuất hiện cơn nhược cơ hậu phẫu.
Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến
hung trong điều trị bệnh nhược cơ đã được
thực hiện ở Việt Nam và chúng tôi thực hiện

nghiên cứu này nhằm đánh giá những ảnh
hưởng của phẫu thuật nội soi lồng ngực lên
chức năng hô hấp bệnh nhân nhược cơ.

Mục tiêu nghiên cứu
1. Thống kê thời gian rút nội khí quản hậu
phẫu
2. Phân tích mối tương quan các yếu tố
nguy cơ suy hô hấp hậu phẫu và thời gian rút
nội khí quản hậu phẫu

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu mô tả loạt trường hợp

Thời gian và địa điểm
Từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2009 tại khoa
Phẫu thuật lồng ngực – mạch máu bệnh viện
Chợ Rẫy

Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định
là bệnh nhược cơ và được phẫu thuật cắt tuyến
hung qua nội soi lồng ngực.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tuổi: 15-60 tuổi


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012

Nhược cơ toàn thân (mức độ II trở lên theo
phân loại Osserman và Genkins (1971))
Hoặc có bất thường tuyến hung trên CT
Scan ngực (u tuyến hung hoặc tăng sinh tuyến
hung).

Nghiên cứu Y học
Thu thập số liệu và xử lý
Các số liệu được xử lý theo phần mềm
thống kê SPSS for Windows 13.0.
Khi so sánh giữa hai nhóm, chúng tôi
dùng phép kiểm trung bình Student, 2.

Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội
soi lồng ngực: quá già, không chịu đựng được
việc cô lập một phổi, phổi quá dính, tiền căn
phẫu thuật lồng ngực

Khi áp dụng cho mẫu nhỏ, có hơn 20% ô
trong bảng tương quan có giá trị nhỏ hơn 5,
chúng tôi dùng phép kiểm Fisher’s exact.

Có dấu hiệu xâm lấn cơ quan lân cận của u
tuyến hung trên CT Scan ngực

KẾT QUẢ

Bệnh nhân nhược cơ, phẫu thuật nội soi
lồng ngực để cắt tuyến hung, phải chuyển sang

mổ hở vì phổi quá dính hoặc thao tác khó khăn
do u quá dính vào cấu trúc lân cận.

Các yếu tố phân tích nguy cơ suy hô hấp
Dựa vào các nghiên cứu tiên lượng nguy
cơ suy hô hấp sau mổ, nghiên cứu lần lượt
phân tích các yếu tố tiên lượng sau:
Thời gian mắc bệnh trên 06 năm.
Liều pyridostigmine đang sử dụng (hơn
750mg/ngày, từ 240-750mg/ngày), hoặc có sử
dụng corticoids.
Phân độ IIB trở lên
Có u tuyến hung
Có rối loạn chức năng hô hấp trước mổ.
Các tiêu chuẩn
Thời gian rút nội khí quản
Thời gian rút nội khí quản là thời gian từ
lúc kết thúc cuộc mổ đến lúc tình trạng hô
hấp của bệnh nhân ổn định và có thể rút nội
khí quản.
Thời gian rút nội khí quản được chia ra 2
mức độ:
Sớm: dưới 24 giờ sau mổ
Muộn: hơn 24 giờ sau mổ
Phân loại lâm sàng
Chúng tôi sử dụng phân loại lâm sàng về
mức độ Bệnh nhược cơ theo tiêu chuẩn
Osserman và Genkins (1971).

Các phép so sánh, hệ số tương quan có ý

nghĩa thống kê khi p ≤ 0.05.

Chúng tôi thu thập được 59 trường hợp với
các kết quả sau:

Thời gian rút nội khí quản hậu phẫu
Thời gian rút nội khí quản từ 3 - 198 giờ.
Thời gian rút nội khí quản trung bình: 30,2 ±
39,9 giờ. Rút nội khí quản sớm: 73% (43 trường
hợp). Rút nội khí quản muộn: 27% (16 trường
hợp).

Các yếu tố nguy cơ suy hô hấp sau mổ
Thời gian mắc bệnh
Trong nhóm nghiên cứu, có 04 bệnh nhân
có thời gian mắc bệnh trên 06 năm, chiếm 7%.

Tương quan giữa thời gian mắc bệnh và
nhóm thời gian rút nội khí quản
Thời gian rút
nội khí quản
Sớm
Muộn

Yếu tố nguy cơ – thời gian mắc bệnh
Không nguy cơ
Có nguy cơ
40
3
15

1

Kiểm định Fisher’s exact p=1.0

Điều trị tiền phẫu
Thống kê điều trị pyridostigmine trước
mổ, chia thành 03 nhóm dựa vào lượng
pyridostigmine sử dụng mỗi ngày.
Lượng Pyridostigmine
Dưới 240mg
Từ 240 đến 750mg
Trên 750mg

Số trường hợp
42
17
0

Tỉ lệ %
71%
29%
0%

Thống kê điều trị corticoid trước mổ, chia
thành 2 nhóm dựa vào: có hay không sử dụng
corticoid.

227

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012

Nghiên cứu Y học
Corticoid
Có
Không

Số trường hợp
29
30

Tỉ lệ
49%
51%

Tương quan yếu tố nguy cơ u tuyến hung
và thời gian rút nội khí quản

Phân nhóm nguy cơ suy hô hấp sau mổ,
dựa vào điều trị trước mổ
Nếu bệnh nhân có sử dụng corticoid: 1
điểm
Có sử dụng pyridostigmine từ 240mg đến
750mg: 1 điểm
Nếu
bệnh
nhân
có
pyridostigmine > 750 mg: 2 điểm

sử

dụng

Thời gian rút nội khí Yếu tố nguy cơ: u tuyến hung
quản
Không có nguy cơ Có nguy cơ
Sớm
20
23
Muộn
9
7
Tổng cộng
29
30

Kiểm định Chi bình phương: p=0,506
Yếu tố chức năng hô hấp trước mổ
Có 30 trường hợp có rối loạn chức năng
hô hấp, dựa trên các chỉ số đo được từ hô hấp

Thống kê nguy cơ suy hô hấp dựa vào yếu

ký, dù là tắc nghẽn, hạn chế, hay hỗn hợp,

tố điều trị trước mổ: không nguy cơ (39%),

được xếp vào nhóm có nguy cơ suy hô hấp

nguy cơ ít (17%), nguy cơ cao (44%). Gộp

sau mổ.

chung nhóm không nguy cơ và nhóm nguy cơ

Tương quan giữa yếu tố chức năng hô hấp
và thời gian rút nội khí quản

ít thành một nhóm nguy cơ thấp, nhóm này
có tỉ lệ 83% (49 trường hợp).

Tương quan giữa điều trị tiền phẫu và thời
gian rút nội khí quản
Thời gian rút nội
khí quản
Sớm
Muộn

Yếu tố nguy cơ – điều trị tiền phẫu
Nguy cơ thấp
Nguy cơ cao
38
5
11
5

Kiểm định Fisher’s exact: p=0,116.

Yếu tố độ nặng của bệnh, phân độ

Osserman
Có 22 bệnh nhân (37%) thuộc phân độ nhẹ
(I,IIA) và 37 bệnh nhân (63%) thuộc phân độ
nặng (IIB,III,IV). Tương quan với thời gian rút
nội khí quản sau mổ:
Thời gian rút nội Yếu tố nguy cơ – phân độ lâm sàng
khí quản
Không có nguy cơ
Có nguy cơ
Sớm
18
25
Muộn
4
12
Tổng cộng
22
37

Kiểm định Chi bình phương: p=0,234

Thời gian rút nội Yếu tố nguy cơ: chức năng hô hấp
khí quản
Không có nguy cơ Có nguy cơ
Sớm
21
22
Muộn
8
8

Tổng cộng
29
30

Kiểm định 2: p=0,937.

BÀN LUẬN
Thời gian rút nội khí quản
Mối quan tâm hàng đầu của các phẫu
thuật viên khi thực hiện phẫu thuật trên bệnh
nhân nhược cơ là khả năng xảy ra những rối
loạn hô hấp sau mổ(10). Những bệnh nhân
nhược cơ là cơ địa rất dễ xảy ra cơn nhược cơ
sau phẫu thuật và các rối loạn hậu phẫu khác.
Baraka cho rằng biến chứng đáng sợ nhất
chính là suy hô hấp.
Y văn vẫn chưa thống nhất cách xử trí hậu
phẫu cắt tuyến hung ở bệnh nhân nhược cơ,
nhất là vấn đề giúp thở cơ học, khi nào rút nội
khí quản. Có tác giả đề nghị giúp thở 24 giờ

Yếu tố u tuyến hung dựa trên CT Scan
ngực

hậu phẫu với tất cả trường hợp để đề phòng

Có 30 trường hợp có u tuyến hung được
xác định trên CT Scan ngực, được xếp vào
nhóm có nguy cơ suy hô hấp sau mổ.

trạng hô hấp, tuy nhiên, hầu hết tác giả đều

228

khả năng diễn tiến không thuận lợi của tình
cho rằng rút nội khí quản sớm sẽ giúp diễn


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012
tiến hậu phẫu thuận lợi hơn, nhưng phải theo

Nghiên cứu Y học
Các yếu tố nguy cơ suy hô hấp

dõi sát, phát hiện và xử trí các trường hợp suy

Suy hô hấp, giúp thở kéo dài, sẽ dẫn đến

hô hấp và cơn nhược cơ kịp thời. Tiêu chuẩn

những biến chứng về phổi: xẹp phổi, viêm

rút nội khí quản và phân nhóm thời gian rút

phổi, loét tì đè, nhiễm trùng… và làm tốn kém

nội khí quản cũng chưa được thống nhất và

trong điều trị. Tuy nhiên, y văn lại ghi nhận

sử dụng trong y văn, tuy nhiên, đa số các tác

rất ít nghiên cứu về những biến chứng này,

giả xếp “rút nội khí quản trước 24 giờ hậu

cũng như những yếu tố nguy cơ suy hô hấp,

phẫu” vào nhóm rút nội khí quản sớm, “rút

giúp thở kéo dài hậu phẫu. Năm 1980,

nội khí quản từ 24 đến 72 giờ hậu phẫu” vào

Leventhal(5) báo cáo những yếu tố nguy cơ

nhóm thời gian giúp thở vừa và “rút nội khí

suy hô hấp hậu phẫu ở bệnh nhân nhược cơ,

quản sau 72 giờ hậu phẫu” vào nhóm rút nội

đến nay vẫn còn nhiều tác giả áp dụng(4,5).

khí quản trễ. Một vài tác giả gộp chung 02

Những yếu tố này là:

nhóm thời gian giúp thở vừa và rút nội khí
quản trễ, thành nhóm giúp thở kéo dài sau

mổ. Dựa vào phân nhóm này, người ta xem
rút nội khí quản sau 24 giờ như là trường hợp
diễn biến hô hấp không thuận lợi hậu phẫu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian

Thời gian mắc bệnh hơn 6 năm
Tiền căn bệnh lý hô hấp mạn tính
Sử dụng pyridostigmine với liều hơn
750mg/ngày
Chức năng hô hấp: VC <2,9 L

rút nội khí quản trung bình là 30.2 giờ, tức là

Một vài tác giả khác cũng đưa ra một số

nhiều hơn ranh giới phân chia rút nội khí

yếu tố: mức độ nặng của bệnh (đặc biệt là

quản sớm và giúp thở kéo dài (24 giờ) theo

mức độ các triệu chứng hầu họng, khó thở),

Toolabi(11). Điều này có ý nghĩa là: nói chung

có u tuyến hung hay không (có u tuyến hung

việc rút nội khí quản sớm vẫn còn là một vấn

được xem như có nguy cơ suy hô hấp hậu

đề ở hậu phẫu. Tuy nhiên, đa số bệnh nhân

phẫu), trong khi Gracey(3) cho rằng chỉ có yếu

(73%) trong nhóm nghiên cứu này được rút

tố mức độ nhược cơ tiền phẫu, cụ thể là mức

nội khí quản sớm hơn 24 giờ hậu phẫu, cho

độ triệu chứng hành não, là yếu tố tiên lượng

thấy khả năng có nhiều bệnh nhân quá nặng,

khả năng phải giúp thở kéo dài hậu phẫu.

cần phải giúp thở kéo dài quá lâu, làm kéo dài

Hiện nay, do sự phối hợp điều trị

thời gian giúp thở trung bình, còn đa số thì

pyridostigmine và corticoids, nên ít có trường

diễn tiến sau mổ cũng thuận lợi. Nếu so sánh

hợp nào sử dụng liều pyridostigmine cao đến

với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Công

750mg như trước kia. Akashi(1) đưa ra mức

Minh(6) vào năm 2005, báo cáo các trường hợp

240mg đối với pyridostigmine hoặc có sử

giúp thở kéo dài hơn 24 giờ hậu phẫu chiếm

dụng corticoids là yếu tố tiên lượng khả năng

95,2%, có thể nhận xét thấy những tiến bộ khả

giúp thở kéo dài. Trong nghiên cứu này,

năng hồi sức và chăm sóc bệnh nhân nhược

chúng tôi lần lượt phân tích từng yếu tố nguy

cơ và khả năng ứng dụng của phẫu thuật nội

cơ suy hô hấp sau mổ (thời gian mắc bệnh

soi.

trên 6 năm, điều trị nội khoa trước mổ bằng
liều cao pyridostigmine hoặc corticosteroid,

229

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 4 * 2012

bệnh nhân nhược cơ IIB trở lên, có u tuyến

TÀI LIỆU THAM KHẢO

hung hoặc có rối loạn chức năng hô hấp trước

1.

T, et al. (2001), "An analysis of video-assisted thoracoscopic

mổ) đều thấy sự khác biệt về thời gian rút nội

resection for mediastinal masses in 150 cases. An overview of the

khí quản sau mổ (đại diện cho diễn biến hô

pansternal approach, histology, and complications". Surg Endosc,

hấp sau mổ) giữa nhóm có nguy cơ và không
có nguy cơ không có ý nghĩa thống kê. Cần
nhắc lại là những yếu tố kể trên được nghiên

Akashi A, Hazama K, Miyoshi S, Minami M, Matsuda H, Kido

15(10), 1167-1170.

2.

Baraka A (2001), "Anesthesia and critical care of thymectomy for
myasthenia gravis". Chest Surg Clin N Am, 11(2), 337-361.

3.

Gracey DR, Divertie MB, Howard FM, Payne WS (1984),

cứu và rút ra từ những khảo sát trên phẫu

"Postoperative respiratory care after transsternal thymectomy in

thuật rộng rãi. Sự khác biệt không có ý nghĩa

myasthenia gravis. A 3-year experience in 53 patients". Chest,

thống kê này (thực hiện phẫu thuật nội soi cắt

86(1), 67-71.
4.

tuyến hung trên mẫu nghiên cứu của chúng
tôi(gồm đa số bệnh nhân có phân độ lâm sàng

Advanced therapy in thoracic surgery (2nd ed., pp. 408-417).
5.

Leventhal SR, Orkin FK, Hirsh RA (1980), "Prediction of the
need for postoperative mechanical ventilation in myasthenia

thuộc loại nặng, cũng có thể so sánh được với
những mẫu nghiên cứu khác)) cho thấy phẫu

Heitmiller RF (2005). Surgery for myasthenia gravis. In

gravis". Anesthesiology, 53(1), 26-30.
6.

Nguyễn Công Minh (2007), "Phẫu thuật nội soi cắt tuyến hung

thuật nội soi là một phẫu thuật ít ảnh hưởng

trong điều trị bệnh nhược cơ tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 2 năm

đến chức năng hô hấp của bệnh nhân nhược

(2004-2005)". Y học TPHCM, Chuyên đề Ngoại khoa, 11(PB1),

cơ.

320-326.
7.

Điều trị học Ngoại khoa Lồng ngực - Tim mạch (tr. 109-125).

KẾT LUẬN
Việc chăm sóc hô hấp của bệnh nhân

Nhà xuất bản Y học.

8.

nhược cơ". Sinh lý học Việt Nam, 5(2), 42-46.
9.

Chuyên ngành Ngoại Lồng ngực, 12(PB4), 237-243.
10.

nhược cơ, có khả năng ứng dụng rất cao đối với
cơ địa hô hấp dễ mẫn cảm với phẫu thuật như
nhược cơ.

Nguyễn Hoài Nam (2008), "Các bước phát triển của phẫu thuật
nội soi lồng ngực". Y học TP Hồ Chí Minh - Chuyên đề Ngoại -

Phẫu thuật nội soi là phẫu thuật ít ảnh
hưởng đến chức năng hô hấp của bệnh nhân

Nguyễn Đức Thọ (2001), "Liên quan chức năng hô hấp và một
số biểu hiện lâm sàng, kết quả điều trị ngoại khoa bệnh nhân

nhược cơ sau phẫu thuật cắt tuyến hung có
nhiều tiến bộ rõ rệt.

Nguyễn Công Minh. (2008). Điều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ.

Nguyễn Văn Thọ (1990), "Giá trị của cắt tuyến hung trong điều
trị nhược cơ". Ngoại khoa, Hà Nội, 18(3), 10-14.

11.

Toolabi K, Aminian A., Javid MJ, Harirchian MH, Rabani A,
Darabnia J

thymectomy for myasthenia gravis". Neurol India, 57(4), 402405.

230

(2009), "Mid-term results of thoracoscopic