Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị các biến chứng võng mạc do đái tháo đường

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NHẬT LỆ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC
BIẾN CHỨNG VÕNG MẠC DO ĐÁI
THÁO ĐƯỜNG
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NHẬT LỆ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC
BIẾN CHỨNG VÕNG MẠC DO ĐÁI
THÁO ĐƯỜNG
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền
Thời gian thực hiện: Từ tháng 7/2018 đến 11/2018

HÀ NỘI 2018

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Dược Hà
Nội, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn chuyên nghành Dược lý- Dược lâm
sang đã quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền
, người thầy tâm huyết luôn tận tình chỉ bảo dìu dắt tôi trong suốt quá trình
thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, các bác sĩ, dược sĩ đang
công tác tại Bệnh viện Mắt Hà Đông đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình thực hiện đề tài.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè –
những người luôn ở bên tôi, chia sẻ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời
gian vừa qua.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, tháng 11 năm 2018
Học viên

Nguyễn Thị Nhật Lệ


DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
BVMĐTĐ

Bệnh võng mạc đái tháo đường

BVM

Bong võng mạc

ĐTĐ

Đái tháo đường

ICO

Hội nhãn khoa quốc tế

PRP

Laser quang đông toàn bộ võng mạc

TL

Thị lực

TTT

Thuỷ tinh thể

NVD

Tân mạch gai

PHĐ

Phù hoàng điểm

IRMA

Intraretinal microvascular abnormality

VM

Võng mạc

VMTĐ

Võng mạc tiểu đường

OCT

Optical coherence tomography (Chụp cắt lớp võng mạc)

XHDK

Xuất huyết dịch kính

XH

Xuất huyết


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các mức độ bệnh mạch máu võng mạc do đái tháo đường và phác
đồ điều trị ....................................................................................................... 15
Bảng1.2 Lịch tái khám theo mức độ bệnh võng mạc đái tháo đường ........... 20
Bảng 1.3 Lịch tái khám theo mức độ bệnh lý hoàng điểm do đái tháo đường
....................................................................................................................... .20

Bảng 2.1: So sánh độ giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm đối với bệnh
nhân phù hoàng điểm vùng trung tâm sau khi tiêm thuốc nội nhãn theo tuân
thủ của bệnh nhân............................................................................................ 23
Bảng 2.2: Mức độ bệnh bệnh võng mạc đái tháo đường của bệnh nhân và
phác đồ điều trị của Hội nhãn khoa quốc tế (ICO) năm 2017 ........................ 24
Bảng 2.3: Bệnh mạch máu võng mạc và phác đồ điều trị tại bệnh viện Mắt Hà
Đông được ban hành năm 2017 .................................................................... .27
Bảng 2.4: Phù hoàng điểm đái tháo đường và phác đồ điều trị tại Bệnh viện
Mắt Hà Đông 2017 .......................................................................................... 29
Bảng 3.1 Thời gian mắc bệnh đái tháo đường của bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu ....................................................................................................... 26
Bảng 3.2 Đặc điểm đường huyết của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu……33
Bảng 3.3 Phân loại BVMĐTĐ trong mẫu nghiên cứu.................................... 33
Bảng 3.4. Phân loại độ dày võng mạc vùng trung tâm trong 40 mắt bị phù
hoàng điểm ...................................................................................................... 35
Bảng 3.5. Khảo sát danh mục các thuốc được sử dụng trong quá trình điều trị
biến chứng võng mạc do đái tháo đường ........................................................ 37
Bảng 3.6. Khảo sát các thuốc dự phòng PHĐ sau phẫu thuật Đục thuỷ tinh
thể trên bệnh nhân ĐTĐ .................................................................................. 38
Bảng 3.7 Khảo sát số mắt tiêm thuốc nội nhãn............................................... 39
Bảng 3.8 Khảo sát các thuốc dự phòng tăng nhãn áp trước và sau khi tiêm
thuốc nội nhãn ................................................................................................. 40
Bảng 3.9. Khảo sát các thuốc kháng sinh sử dụng sau lazer quang đông và cắt
dịch kính .......................................................................................................... 40


Bảng 3.10. Khảo sát các thuốc bôi trơn bề mặt nhãn cầu sử dụng sau sau lazer
quang đông và cắt dịch kính............................................................................ 42
Bảng 3.11. Khảo sát việc sử dụng thuốc phù hợp với phác đồ điều trị của hội
nhãn khoa quốc tế (ICO) năm 2017 ................................................................ 43

Bảng 3.12. Khảo sát việc sử dụng thuốc phù hợp với phác đồ điều trị phác đồ
điều trị tại Bệnh viện Mắt Hà Đông được ban hành năm 2017 ..................... 45
Bảng 3.13. Khảo sát các ADR xảy ra sau khi tiêm nội nhãn ........................ 48
Bảng 3.14: Khảo sát độ giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm đối với bệnh
nhân phù hoàng điểm vùng trung tâm trong 3 mũi tiêm đầu tiên .................. 49
Bảng 3.15. So sánh độ giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm đối với bệnh
nhân phù hoàng điểm vùng trung tâm sau khi tiêm thuốc nội nhãn theo tuân
thủ của bệnh nhân............................................................................................ 50


DANH MỤC HÌNH VẼ , BIỂU ĐỒ
Hình 1.1: Sơ đồ diễn biến của bệnh võng mạc đái tháo đường .................. ..4
Hình 3.1: Sự phân bố về tuổi của người bệnh trong mẫu nghiên cứu .......... 31
Hình 3.2: Sự phân bố về giới của người bệnh trong mẫu nghiên cứu

.......32


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN......................................................................... 3
1.1.TỔNG QUAN VỀ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ...... 3
1.1.1. Định nghĩa bệnh võng mạc đái tháo đường ...................................... 3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ ............................................................................ 3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh bệnh võng mạc đái tháo đường ........................... 3
1.1.4. Các giai đoạn của bệnh võng mạc đái tháo đường .......................... 5
1.2.TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG ......................................................................................................... 6
1.2.1. Mục đích điều trị ............................................................................... 6
1.2.2. Nguyên tắc điều trị ........................................................................... 6

1.2.3. Các phác đồ điều trị .......................................................................... 9
1.2.4 . Một số thuốc chủ yếu dùng trong điều trị ....................................... 15
1.3. TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG
MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG .......................................................................... 19
1.3.1. Tuân thủ lịch tái khám đối với bệnh lý mạch máu võng mạc do đái
tháo đường ....................................................................................................... 19
1.3.2. Tuân thủ lịch tái khám đối với bệnh lý hoàng điểm do đái tháo đường . 20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 21
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................... 21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ......................................................................... 21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 21
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................... 21
2.2.2. Thu thập số liệu ................................................................................. 21
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 22


2.3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mắc các biến chứng võng mạc do đái
tháo đường tại Bệnh viện Mắt Hà Đông ......................................................... 22
2.3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị các biến chứng
võng mạc do đái tháo đường tại Bệnh viện Mắt Hà Đông ........................ 22
2.4 TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ TRONG NGHIÊN CỨU ............................ 24
2.4.1. Tiêu chí đánh giá sự phù hợp của thuốc đối với phác đồ điều trị ..... 24
2.4.2. Tiêu chí đánh giá mức độ giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm đối
với bệnh nhân phù hoàng điểm vùng trung tâm.............................................. 30
2.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................. 30
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 31
3.1.

KHẢO SÁT

ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN MẮC CÁC BIẾN

CHỨNG VÕNG MẠC DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN MẮT
HÀ ĐÔNG ...................................................................................................... 31
3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới .................................................................... 31
3.1.2. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường và của bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu ....................................................................................................... 32
3.1.3. Đặc điểm đường huyết của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ........ 33
3.1.4. Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường của bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu ....................................................................................................... 34
3.1.5. Phân loại độ dày võng mạc vùng trung tâm đối với các bệnh nhân bị
phù hoàng điểm vùng trung tâm ..................................................................... 35
3.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ
CÁC BIẾN CHỨNG VÕNG MẠC DO DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI
BỆNH VIỆN MẮT HÀ ĐÔNG .................................................................... 35
3.2.1 Khảo sát danh mục các thuốc được sử dụng trong điều trị biến chứng
võng mạc do đái tháo đường tại Bệnh viện Mắt Hà Đông ............................ 35
3.2.2. Khảo sát các thuốc dự phòng phù hoàng điểm sau phẫu thuật đục
thuỷ tinh thể trên bệnh nhân đái tháo đường................................................... 38
3.2.3. Khảo sát số mắt tiêm thuốc nội nhãn ............................................... 38
3.2.4.

Khảo sát các thuốc dự phòng tăng nhãn áp trước và sau khi tiêm

thuốc nội nhãn ................................................................................................. 39


3.2.5. Khảo sát các thuốc kháng sinh sử dụng sau lazer quang đông và cắt
dịch kính,tiêm thuốc nội nhãn ......................................................................... 40

3.2.6. Khảo sát các thuốc bôi trơn bề mặt nhãn cầu được sử dụng sau sau
lazer quang đông, cắt dịch kính, tiêm thuốc nội nhãn .................................... 41
3.2.7. Khảo sát việc sử dụng thuốc phù hợp với phác đồ điều trị .............. 41
3.2.8. Khảo sát các ADR xảy ra sau khi tiêm nội nhãn ............................ 45
3.2.9. Khảo sát độ giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm đối với bệnh
nhân phù hoàng điểm vùng trung tâm trong 3 mũi tiêm đầu tiên ................... 46
3.2.10. So sánh độ giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm đối với bệnh
nhân phù hoàng điểm vùng trung tâm sau khi tiêm thuốc nội nhãn theo tuân
thủ của bệnh nhân............................................................................................ 47
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 48
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 48
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới .................................................................. 48
4.1.2. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường và của bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu ....................................................................................................... 48
4.1.3. Đặc điểm đường huyết của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ........ 49
4.1.4 Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường của bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu ....................................................................................................... 49
4.1.5. Phân loại độ dày võng mạc vùng trung tâm đối với các bệnh nhân bị
phù hoàng điểm vùng trung tâm ..................................................................... 49
4.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU
TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG VÕNG MẠC DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI
BỆNH VIỆN MẮT HÀ ĐÔNG .................................................................... 50
4.2.1. Khảo sát danh mục các thuốc được sử dụng trong quá trình điều trị
biến chứng võng mạc do đái tháo đường ........................................................ 50
4.2.2. Khảo sát các thuốc dự phòng phù hoàng điểm sau phẫu thuật Đục
thuỷ tinh thể trên bệnh nhân đái tháo đường................................................... 51
4.2.3. Khảo sát các thuốc tiêm nội nhãn được sử dụng trong điều trị bệnh
võng mạc đái tháo đường ................................................................................ 51

4.2.4. Khảo sát các thuốc dự phòng tăng nhãn áp trước và sau khi tiêm
thuốc nội nhãn ................................................................................................. 52
4.2.5. Khảo sát các thuốc kháng sinh, các thuốc bôi trơn bề mặt nhãn cầu
được sử dụng sau lazer và cắt dịch kính ......................................................... 52
4.2.6. Khảo sát việc sử dụng thuốc phù hợp với phác đồ điều trị ............... 52
4.2.7. Khảo sát các ADR xảy ra sau khi tiêm thuốc nội nhãn và xử trí ..... 53
4.2.8 Khảo sát độ giảm độ dày võng mạc vùng trung tâm đối với bệnh
nhân phù hoàng điểm vùng trung tâm trong 3 mũi tiêm đầu tiên ................... 54
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .............................................. 55
5.1. KẾT LUẬN ......................................................................................... 55
5.1.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ...................... 55
5.1.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị các biến chứng võng
mạc do đái tháo đường tại Bệnh viện Mắt Hà Đông ...................................... 55
5.2. KIẾN NGHỊ ....................................................................................... 56
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 56


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh võng mạc đái tháo đường là bệnh mắt gây ra bởi đái tháo đường.
Võng mạc đái tháo đường là hệ quả của việc các vi mạch trên võng mạc bị
phá hủy do sự thay đổi của lưu lượng máu. Bệnh ban đầu có thể gây ra vài
triệu chứng nhẹ, nhưng trong giai đoạn tiến triển có thể dẫn tới mù loà [1].
Bệnh võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây mất thị
lực trên toàn cầu, là nguyên nhân hàng đầu gây suy giảm thị lực ở người đang
độ tuổi lao động. Sự phổ biến của đái tháo đường đang gia tăng nhanh chóng
trên toàn cầu và không có hành động ngăn ngừa hiệu quả, do vậy sẽ có một số
lượng lớn bệnh nhân bị võng mạc đái tháo đường.
Khảo sát của tổ chức y tế thế giới (WHO) từ năm 1995-2025 cho thấy
dân số thế giới tăng 64% , tần suất mắc bệnh đái tháo đường tăng 120%, ước
tính khoảng 300 triệu người vào năm 2025 và tăng nhanh ở các nước đang

phát triển. Một nghiên cứu hồi cứu quy mô toàn cầu cho thấy 1/3 (34,6%) số
bệnh nhân đái tháo đường ở MỸ, Úc, Châu Âu và Châu Á bị mắc một thể
bệnh võng mạc đái tháo đường nào đó. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy
1/10 (10,2%) số bệnh nhân này mắc bệnh võng mạc đái tháo đường đe dọa thị
lực như bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh hoặc phù hoàng điểm đái
tháo đường [2].
Theo tổ chức y tế thế giới WHO tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường
chiếm từ 20% đến 40% người bị đái tháo đường, giới hạn này tuỳ theo từng
quốc gia, khu vực. Đái tháo đường tuyp I: 25%: Biến chứng sau 5 năm, sau
10 năm: 60%. đái tháo đường tuyp II: sau 5 năm là 40% có bệnh võng mạc
đái tháo đường và 2% có bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh [3].
Do diễn biến của bệnh âm thầm, bệnh thường không có triệu chứng gì
trong thời kỳ đầu, khám mắt định kỳ là cách duy nhất để xác định tổn thương
trên võng mạc và từ đó có hành động thích hợp[1].

1


Thời gian mắc đái tháo đường càng dài, việc kiểm soát bệnh càng kém
thì nguy cơ bị bệnh võng mạc đái tháo đường càng cao. Kiểm soát tốt đái tháo
đường làm giảm tỷ lệ mắc mới bệnh võng mạc đái tháo đường hàng năm và
giúp tăng tuổi thọ. Tuy nhiên, việc kiểm soát tốt đái tháo đường không loại
trừ nguy cơ bệnh võng mạc đái tháo đường trong mọi trường hợp và có thể
vẫn bị bệnh võng mạc đái tháo đường cả khi đường huyết được kiểm soát tốt
[2].Bệnh võng mạc đái tháo đường có thể làm hỏng võng mạc vĩnh viễn và
dẫn đến mù lòa. Để ngăn ngừa việc suy giảm thị lực thì khám mắt định kỳ là
cách duy nhất để xác định mức độ của bệnh võng mạc đái tháo đường từ đó
có các phương pháp điều trị phù hợp[2].
*Phương pháp điều trị:
Điều trị kịp thời bằng quang đông lazer và sử dụng biện pháp ức chế

tăng sinh nội mô mạch máu , tiêm nội nhãn thuốc steroid có thể phòng ngừa
tổn hại chức năng thị giác do bệnh võng mạc đái tháo đường và đặc biệt là
phù hoàng điểm do đái tháo đường [2].
Tại Bệnh viện Mắt Hà Đông trong những năm gần đây đã có bệnh nhân
đến khám và điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường nhưng chưa có khảo sát
nào về việc sử dụng thuốc trong điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường. Xuất
phát từ thực tế đó tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Khảo sát tình hình dụng thuốc trong điều trị các biến chứng võng
mạc do đái tháo đường tại Bệnh viện Mắt Hà Đông năm 2017”.
Với 2 mục tiêu:
1.Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mắc các biến chứng võng mạc do đái
tháo đường tại Bệnh viện Mắt Hà Đông.
2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị các biến chứng võng
mạc do do đái thảo đường tại Bệnh viện Mắt Hà Đông.

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1.TỔNG QUAN VỀ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Định nghĩa bệnh võng mạc đái tháo đường
Bệnh võng mạc đái tháo đường đã được hiệp hội đái tháo đường Anh
Quốc định nghĩa như sau :
“Bệnh võng mạc đái tháo đường là biến chứng của bệnh đái tháo đường
tác động lên mạch máu của võng mạc hậu quả là:
+ Sự thoái triển của các mạch máu võng mạc, sự thay đổi các thành
phần trong long mạch và tăng tính thấm của thành mạch gây ra bệnh cảnh của
hoàng điểm là nguyên nhân gây giảm thị lực, có thể dẫn đến mù loà.
+ Sự phát triển của các tân mạch kéo theo các tổ chức xơ được gọi là
bệnh võng mạc tăng sinh là nguyên nhân dẫn tới mù loà sau quá trình xuất

huyết và sẹo hoá.” [4].
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ
Bệnh võng mạc đái tháo đường là một bệnh lý rất phức tạp, có rất nhiều
cơ chế sinh bệnh và nguyên nhân sinh bệnh mà chưa được hiểu hết do đó có
rất nhiều yếu tố nguy cơ, trong đó : Thời gian mắc bệnh là quan trong nhất
[11]. Thời gian bị ĐTĐ càng lâu thì nguy cơ càng cao.[5]
- Những yếu tố phối hợp làm nặng thêm bệnh võng mạc đái tháo đường:
+Thai kỳ; cao huyết áp; bệnh lý thận
- Những yếu tố thuận lợi khác:béo phì, tăng lipit máu, hút thuốc lá.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh bệnh võng mạc đái tháo đường
BVMĐTĐ là bệnh cuả hệ thống vi mạch võng mạc ( cả mao động
mạch lẫn mao tĩnh mạch ). Đặc trưng của các cơ chế tổn thương trong bệnh
võng mạc đái tháo đường là những vi tắc mạch và tăng tính thấm thành mao
mạch [6] [7].

3


Hình 1.1: Sơ đồ diễn biến của bệnh võng mạc đái tháo đường
1.1.3.1. Các tổn thương võng mạc của bệnh đái tháo đường
Các tổn thương võng mạc của bệnh võng mạc đái tháo đường không có
sự khác biệt giữa týp I và týp II của bệnh đái tháo đường[8].
+ Vi phình mạch; xuất huyết võng mạc; phù hoàng điểm; xuất tiết võng
mạc; tổn thương mạch máu võng mạc; tân mạch võng mạc; tắc tính mạch
võng mạc
1.1.3.2. Các biến chứng của tổn thương võng mạc trong bệnh đái
tháo đường
* Tắc nghẽn vi mạch máu
Tắc mao mạch hoặc đôi khi tắc ở những mạch máu lớn hơn làm cho
không có máu đến mao mạch được nữa, như vậy tế bào võng mạc sẽ thiếu

oxy và sẽ gây ra hai hậu quả chính của giảm oxy võng mạc.
+ Các thông nối động tĩnh mạch là những bất thường vi mạch trong võng
mạc.
+ Khi tế bào võng mạc thiếu oxy sẽ sản xuất ra các chất tạm gọi là chất
sinh tân mạch là những chất kiến tạo mạch máu yếu tố tăng sinh nội mô mạch
máu. Tân mạch thường xuất hiện đầu tiên ở rìa của vùng thiếu tưới máu, rồi

4


sau đó phát triển vào dịch kính cũng như ở trước đĩa thị giác. Đó chính là quá
trình dẫn tới võng mạc tăng sinh bởi:
+Xuất huyết dịch kính do vỡ tân mạch vì mạch của tân mạch rất mỏng
+Bong võng mạc do co kéo bởi mạng lưới tân mạch
+Glocôm tân mạch do tân mạch phát triển góc tiền phòng.
Như vậy bệnh võng mạc tăng sinh là đáp ứng không đặc hiệu với tất cả
những thiếu tưới máu võng mạc cấp tính [3][4].
*Tổn thương rò ri vi mạch máu
Do tổn hại thành mạch võng mạc. Những ion, protein và các lipoprotein
thoát ra khỏi lòng mao mạch xâm nhập vào các khoảng gian bào vì vậy nước
vào theo do tác dụng của thẩm thấu làm xuất hiện phù võng mạc.
+Phù võng mạc lan tỏa: dãn va rò rỉ mao mạch rộng
+Phù võng mạc khu trú: rò rỉ khu trú các đoạn mao mạch giãn. Phù võng
mạc khu trú mạn tính dẫn đến các lipoprotein kết tụ lại dưới dạng xuất tiết
cứng nằm ở cùng nối giữa võng mạc bình thường và võng mạc phù. Phù chỉ
đáng ngại khi nó đe dọa vùng hoàng điểm , gây giảm thị lực [3][4].
1.1.4. Các giai đoạn của bệnh võng mạc đái tháo đường
1.1.4.1. Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh
Trên mắt bị bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh chưa có tân
mạch nhưng có thể có bất kỳ dấu hiệu kinh điển nào khác của BVMĐTĐ. Các

tổn thương mắt tiến triển từ đáy mắt bình thường đến cả một nhóm BVMĐTĐ
với mức độ nặng khác nhau là BVMĐTĐ chưa tăng sinh nhẹ, vừa và nặng.
Việc xác định đúng mức độ nặng của BVMĐTĐ giúp tiên lượng nguy cơ tiến
triển bệnh, tổn hại TL và đưa ra các chỉ định điều trị đúng cũng như tần suất
tái khám phù hợp [2].
1.1.4.2. Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh
Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh là hình thái nặng của
BVMĐTĐ.Tân mạch võng mạc điển hình là tân mạch đĩa thị hoặc tân mạch

5


vùng khác dọc theo các cung mạch, ngoài đĩa thị. Tân mạch ngoài đĩa thị
thường phát sinh tại ranh giới giữa vùng không được cấp máu và vùng được
cấp máu.
Phù hoàng điểm trong BVMĐTĐ là một biến chứng hay gặp và được
đánh giá tách biệt đối với các giai đoạn BVMĐTĐ vì biến chứng này có thể
xảy ra ở mọi giai đoạn và có thể tiến triển không phụ thuộc vào giai đoạn của
BVMĐTĐ [2].
1.1.4.3. Phù hoàng điểm đái tháo đường
Phù hoàng điểm đái thoái đường là một biến chứng quan trọng khác,
được đánh giá biệt lập với các giai đoạn BVMĐTĐ vì có thể thấy trên mắt với
mức độ nặng bất kỳ và có diễn tiến độc lập. Hiện tại, phân loại thường dùng
là không PHĐ ĐTĐ, PHĐ ĐTĐ ngoài vùng trung tâm và PHĐĐTĐ ở vùng
trung tâm. Giảm TL có thể là dấu hiệu sớm của phù hoàng điểm, trước khi có
xuất tiết cứng.
1.2.TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG
1.2.1. Mục đích điều trị
-Giảm thiểu tổn thương võng mạc, tránh biến chứng, tăng thị lực.

1.2.2. Nguyên tắc điều trị
- Giảm tân mạch võng mạc, kiểm soát biến chứng
-Hiện nay, laser quang đông được sử dụng chủ yếu trong điều trị biến
chứng võng mạc của bệnh tiểu đường, nó cơ bản là một can thiệp phá hoại mà
không giải quyết sinh lý bệnh cơ bản. Cơ chế mà quang phổ laser tán xạ làm
giảm bệnh võng mạc tăng sinh không được biết. Người ta đã đề xuất rằng
năng lượng ánh sáng hấp thụ bởi melanin trong biểu mô sắc tố võng mạc phá
hủy các tế bào võng mạc bên ngoài hoạt động trao đổi chất cao, giảm tiêu thụ
oxy võng mạc và tạo điều kiện khuếch tán oxy được cải thiện từ mao mạch
của màng mạch mắt qua các vết sẹo laser . Bằng cách phá hủy một phần của

6


võng mạc, liệu pháp laser cũng làm giảm tải trao đổi chất và do đó giảm nhu
cầu cần oxy. Tuy nhiên, điều trị bằng laser được đi kèm với sự phá hủy trực
tiếp mô thần kinh và có thể dẫn đến mù đêm, co thắt thị giác trực quan, và rối
loạn sắc tố. Do đó, cần có các liệu pháp mới hơn với ít tác dụng phụ hơn, đặc
biệt là các cách tiếp cận chống lại sự thay đổi võng mạc thông qua việc xác
định sinh lý học cơ bản của BVMĐTĐ , chứ không phải dựa vào việc cắt bỏ
[5].
- Qua các nghiên cứu gần đây, đã phát hiện ra VEGF- yếu tố tăng trưởng
nội mạc mạch máu là một chất điều chỉnh quan trọng cho cả sinh lý và bệnh
lý, đóng vai trò đa dạng trong việc thúc đẩy tăng trưởng mạch máu và tính
thấm của mạch máu. VEGF được tổng hợp bởi nhiều loại tế bào võng mạc và
tổng hợp này tăng lên đáng kể trong điều kiện thiếu oxy. Sinh bệnh học của
bệnh võng mạc tiểu đường là phức tạp, với các sản phẩm của một số con
đường sinh hóa là trung gian tiềm năng trong mối quan hệ giữa tăng đường
huyết và tổn thương mạch máu võng mạc. Các tương quan giải phẫu của sự
tiến triển của BVMĐTĐ bao gồm dày màng đáy mao mạch, dẫn đến tắc

nghẽn mao mạch và thiếu oxy cục bộ .Việc điều chỉnh VEGF có thể xảy ra
trực tiếp, thông qua sự kích thích bởi các chất chuyển hóa như các sản phẩm
cuối glycation và các chất trung gian của phản ứng oxy hoá, hoặc gián tiếp,
thông qua tình trạng thiếu oxy cục bộ do mao mạch. VEGF chủ yếu chịu trách
nhiệm về bệnh lý mắt do bệnh tiểu đường. Nó được thiết lập rõ ràng rằng sự
gia tăng nồng độ của VEGF liên quan mật thiết đến sự phát triển của các
mạch máu mới và tăng khả năng thẩm thấu mạch máu. dẫn đến phù nề mô.
Phù nề này làm trầm trọng thêm sự mất thị lực liên quan đến bệnh võng mạc
tiểu đường và các tình trạng mắt khác như thoái hóa điểm vàng liên quan đến
tuổi tác (AMD). liệu pháp mới hướng đến giảm tính thấm mạch ở mức độ
phân tử với tác nhân chống VEGF đã cho thấy tác dụng có lợi trong các thử
nghiệm lâm sàng sớm. Các chất ức chế của VEGF có khả năng đóng một vai

7


trò quan trọng để điều trị cả bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh, phù hoàng
điểm[5] [10].
Việc sử dụng steroid để điều trị phù hoàng điểm là một bước đột phá lớn
gần đây trong việc quản lý bệnh võng mạc. Gần đây đã có sự công nhận rằng
các đặc điểm của viêm mãn tính, chẳng hạn như độ bám dính của bạch cầu
đối với mạch máu võng mạc và di cư vào võng mạc, có thể đóng một vai trò
trong sinh bệnh học của bệnh võng mạc tiểu đường. Mà việc sử dụng steroid
có tác dụng kéo dài ở mức độ cao bằng cách tiêm vào mắt đã được điều trị
tiêu chuẩn cho các tình trạng viêm khác nhau của mắt từ lâu đã được sử dụng
. Mặt khác steroid đã được tìm thấy để giảm rò rỉ mạch máu và ngăn chặn sự
giải phóng của các chất kích hoạt tế bào nội mô. Tuy nhiên, việc sử dụng
steroid dài hạn ở những người mắc bệnh tiểu đường sẽ gây ra vấn đề về kiểm
soát đường huyết và làm tăng nguy cơ các biến cố bất lợi khác đến mức
không thể chấp nhận được. Các kết quả thử nghiệm cho thấy điều trị corticoid

gây nguy cơ đục thủy tinh thể cao và áp lực nội nhãn cao (IOP). Do đó việc
điều trị bằng corticoid luôn là một lựa chọn tốt hơn trong mắt đã thay thủy
tinh thể vì những mắt này không thể phát triển đục thủy tinh thể. Đôi khi bệnh
nhân đái tháo đường sẽ có biểu hiện phù nề và đục thủy tinh thể quá dày đặc
để điều trị bằng laser để kiểm soát phù nề trước khi phẫu thuật là không thể.
Phẫu thuật đục thủy tinh thể trong các trường hợp như vậy thường dẫn đến
đợt cấp của bệnh võng mạc ĐTĐ trầm trọng hơn. Loại bỏ đục thủy tinh thể ở
những mắt này thường có thể được thực hiện một cách an toàn bằng cách tiêm
triamcinolone khoảng 1 tháng trước khi phẫu thuật Đục TTT [5] [9].
Theo một phân tích tổng hợp về hiệu quả dùng corticoid –
Dexamehthason tiêm nội nhãn tác dụng kéo dài, giải phóng từ từ hoạt chất
corticoid để điều trị phù hoàng điểm cho thấy khả năng cải thiện về giải phẫu
đáng kể nhưng không cải thiện thị lực , có thể là do sự tiến triển của đục thủy
tinh thể . Do đó cấy ghép Dexamethason có thể được khuyến cáo như là lựa

8


chọn đầu tiên cho các trường hợp chọn lọc như mắt đã thay thủy tinh thể, mắt
chống kháng VEGF hoặc bệnh nhân miễn cưỡng nhận tiêm thường xuyên [5].
1.2.3. Các phác đồ điều trị
1.2.3.1. Phác đồ điều trị của Hội nhãn khoa thế giới năm 2017( ICO)
[2]
a) Điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh mạc đái tháo
Quang đông toàn võng mạc
Trên một trường quan sát, có thể thực hiện nhiều điểm quang đông rải
rác ở một vùng võng mạc rộng và quan sát dễ dàng đĩa thị và hoàng điểm.
b) Điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường Điều trị phù hoàng điểm đ
* Nơi có điều kiện nguồn lực tốt Nơi có điều kiện nguồn lực tốt
- Tối ưu hoá điều trị nội khoa: cải thiện việc kiểm soát đường huyết nếu

HbA1c > 7.5% cũng như kiểm soát huyết áp và mỡ máu. kiểm soát huyết áp
à - Phù hoàng điểm ĐTĐ không có tổn thương trung: Cân nhắc lazer khu
trú những vi phình mạch gây dò dịch. Không quang đông những tổn thương
gần hơn 300 μm đến trung tâm hoàng điểm. μm đến trung tâm hoàn
-Phù hoàng điểm ĐTĐ nặng có tổn thương trung tâm và ảnh hưởng thị
lực: điều trị bằng tiêm nội nhãn thuốc ức chế VEGF (ví dụ: ranibizumab
[Lucentis] 0,3 - 0,5 mg, bevacizumab [Avastin] 1,25mg, hoặc Aflibercept
[Eylea] 2 mg). Cần cân nhắc phác đồ: tiêm hàng tháng => ngừng tiêm => tiếp
tục điều trị, dựa trên kết quả thị lực và chụp OCT. Cần theo dõi bệnh nhân
hầu như hàng tháng và chụp OCT để cân nhắc việc tiếp tục điều trị. Trung
bình, năm đầu tiên cần tiêm 8 lần. Năm thứ 2 cần 2 hoặc 3 lần tiêm và năm
thứ 3 cần 1 đến 2 lần tiêm. Nếu võng mạc dày không đáp ứng điều trị hoặc có
điểm dò: cân nhắc điều trị lazer sau 24 tuần. Có thể cân nhắc điều trị
triamcinolone tiêm nội nhãn, đặc biệt đối với mắt có thể thuỷ tinh nhân tạo.
Tiêm cách rìa 4 mm ở phía thái dương dưới sau khi gây tê tại chỗ, bảo đảm vô
trùng. mm ở phía thái

9


-Phù hoàng điểm ĐTĐ với BVMĐTĐ tăng sinh nguy cơ cao: cần cân
nhắc điều trị phối hợp bằng tiêm nội nhãn thuốc ức chế VEGF với quang
đông toàn nhãn (PRP). phối hợp bằng tiêm nội nhãn ông
- Cắt dịch kính được chỉ định nếu chụp OCT cho thấy có co kéo dịch
kính – hoàng điểm hoặc có màng trước võng mạc. điểm hoặc có màng trước
- Đối với những mắt phù hoàng điểm nặng với tổn thương vùng trung
tâm, còn thị lực tốt (20/25 hoặc tốt hơn), 3 cách điều trị đang được đánh giá
trong một nghiên cứu lâm sàng hiện nay bao gồm: Theo dõi chặt chẽ và chỉ
dùng thuốc ức chế VEGF nếu phù hoàng điểm ĐTĐ tiến triển nặng lên; dùng
thuốc ức chế VEGF; hoặc quang đông lazer và dùng thuốc ức chế VEGF nếu

cần.
*Đối với những nơi có điều kiện nguồn lực vừa hoặc khó khăn
-Nên dùng lazer khu trú nếu không có điều kiện tiêm nội nhãn thuốc ức
chế VEGF. Bevacizumab (Avastin) là thuốc thay thế phù hợp cho raniziumab
(Lucentis) hoặc aflicercept (Eyelea). Có thể điều trị lazer cho những vùng
võng mạc vẫn dày, không đáp ứng với điều trị bằng thuốc ức chế VEGF. trị
v c). Chỉ định cắt dịch kính địnhvà tránh vùng hoàng điểm vô mạch
- Xuất huyết dịch kính nặng, đã 1 đến 3 tháng, không tự tiêu. 1 đến 3 tháng, tự
- BVMĐTĐ nặng, hoạt tính và không đáp ứng điều trị quang đông lazer toàn
võng mạc. hoạt tính và không đáp ứng điều trị quang đông lazer toàn
- Bong võng mạc hoàng điểm do co kéo mới xảy ra. điểm do co kéo mới xảy
- Bong võng mạc do cả nguyên nhân co kéo và vết rách. điểm do co kéo
- Phù hoàng điểm do co kéo hoặc màng trước võng mạc gây tổn thương
hoàng điểm
-Xử trí BVMĐTĐ trong một số trường hợp đặc biệt
+Thai kỳ: BVMĐTĐ có nguy cơ nặng lên trong thai kỳ. Dưới đây là các
khuyến nghị:

10


+ Bệnh nhân ĐTĐ muốn sinh con cần biết phải được khám về
BVMĐTĐ trước và trong thai kỳ. Phụ nữ có thai với ĐTĐ cần được khám
đánh giá võng mạc ngay sau lần khám tiền sản đầu tiên và lần tiếp theo vào
tuần 28 nếu kết quả khám lần đầu là bình thường. Nếu có bất kỳ dấu hiệu
BVMĐTĐ nào, cần khám thêm trong tuần 16 -20.
+BVMĐTĐ không phải là chống chỉ định cho việc điều chỉnh nhanh
đường huyết trên bệnh nhân có HbA1c cao trên thời gian thai kỳ sớm nhưng
cần khám đáy mắt.
+Thai phụ có BVMĐTĐ vẫn có chỉ định đẻ thường.

+Đục thể thủy tinh
BVMĐTĐ tiến triển nhanh hơn sau phẫu thuật TTT, vì vậy các nguyên
tắc điều trị như sau:
- Đục TTT nhẹ: khám kỹ tình trạng BVMĐTĐ. Bệnh nhân chưa nhìn
kém quá, soi đáy mắt rõ không nên phẫu thuật.
- Đục TTT vừa: khám kỹ tình trạng BVMĐTĐ. Điều trị mọi hình thái
BVMĐTĐ chưa tăng sinh nặng bằng lazer PRP và/hoặc PHĐĐTĐ bằng lazer
khu trú/ dạng lưới hoặc điều trị bằng anti-VEGF trước khi thực hiện phẫu
thuật đục TTT. Một khi BVMĐTĐ/PHĐĐTĐ ổn định có thể cân nhắc phẫu
thuật đục TTT để cải thiện TL.
- Đục TTT nặng đến quá chín, không soi đáy mắt được: nếu không
đánh giá được tình trạng BVMĐTĐ, cân nhắc phẫu thuật TTT sớm rồi đánh
giá võng mạc, điều trị phù hợp. Nếu có PHĐ, cân nhắc điều trị anti-VEGF
trước phẫu thuật, hoặc sau phẫu thuật.
1.2.3.2 Phác đồ điều trị tại Bệnh viện Mắt Hà Đông
Việc điều trị võng mạc tiểu đường hiện nay tùy thuộc vào phân loại
bệnh và mức độ của nó. Hiện nay phân loại của nghiên cứu ETDRS vẫn được
áp dụng phổ biến nhất trên thế giới.

11


ETDRS phân võng mạc tiểu đường (VMTĐ) thành hai dạng bệnh, hai
dạng bệnh này được điều trị tương đối độc lập nhau:
-Bệnh lý mạch máu võng mạc do đái tháo đường (ĐTĐ)
-Bệnh lý hoàng điểm do ĐTĐ
*BỆNH LÝ MẠCH MÁU VÕNG MẠC DO ĐTĐ
Trong hầu hết các trường hợp, bệnh lý mạch máu VM do ĐTĐ có thể
được phân loại bằng khám lâm sàng. Chụp mạch huỳnh quang chỉ cần thiết
trong một số trường hợp nhất định.

Bảng 1.1. Các mức độ bệnh mạch máu võng mạc do đái tháo đường
và phác đồ điều trị
Mức độ bệnh võng mạc đái tháo
Phác đồ điều trị
đường
1. VMĐTĐ KHÔNG TĂNG SINH (Non - proliferative Diabetic
Retinopathy – NPDR)
Không có VMĐTĐ
Tái khám sau 12 tháng
Rất nhẹ: Chỉ có vi phình mạch
Tái khám sau 12 tháng
Tái khám sau 6-12 tháng tùy
Nhẹ
Không có bất thường mạch máu vào mức độ bệnh, các yếu tố toàn
trong
võng
mạc
(Intraretinal thân, điều kiện của bệnh nhân
microvascular abnormality– IRMA) or
hoặc thắt nút tĩnh mạch đáng kể)
Vừa: Xuất huyết VM nhiều (Nhiều
hơn 20 đám xuất huyết vừa và lớn trên 1
góc tư VM) trong 1-> 3 góc tư / IRMA
nhẹ
- Thắt nút tĩnh mạch dưới 1 góc tư
VM
- Thường có kèm xuất tiết dạng
bông
Nặng
Luật 4-2-1, có ≥ 1 các yếu tố sau:

- XH VM nặng trong cả 4 góc tư
-Thắt nút tĩnh mạch nặng trong 2
góc phần tư trở lên.
- IRMA trong 1 góc tư trở lên

12

Tái khám sau 6 tháng

Tái khám sau 4 tháng


Tái khám sau 2-3 tháng
Rất nặng
Có ≥ 2 yếu tố của luật 4-2-1
VMĐTĐ TĂNG SINH (Proliferative Diabetic Retinopathy –
NPDR)
Nhẹ- vừa: Tân mạch gai (NVD)
Có thể điều trị như trường hợp
or tân mạch nơi khác, nhưng chưa đủ PDR nguy cơ cao với laser nếu bệnh
để xếp vào nhóm nguy cao
nhân không có điều kiện tái khám
nhiều, có nhiều bệnh toàn thân...
Nếu không điều trị, có thể tái
khám sau 2 tháng
Điều trị sớm với Laser quang
Nguy cơ cao
-NVD trên 1/3 đk gai
đông toàn bộ võng mạc (PRP)
- Bất cứ NVD nào kèm theo XH

- Thường chia làm 4 lần, cách
PLT hoặc XH trước VM
nhau 1 tuần với laser đơn điểm hoặc
2 lần, cách nhau 1 tuần với laser đa
điểm
-Theo dõi 4-6 tuần có thể lazer
bổ sung nếu cần
- Gần đây, anti VEGF tiêm nội
nhãn điều trị VMTĐ tăng sinh cũng
đã được đề cập đến (Protocol S của
DRCR.net, CLARITY) và cho một số
kết quả khả quan. Việc điều trị này
có thể giúp bảo tồn được võng mạc
chu biên và thị trường tương ứng.
Tuy nhiên, nó tốn kém hơn so với
laser (phải tiêm nhiều lần) và đòi hỏi
theo dõi trong thời gian dài. Hiện
nay, một số bác sĩ điều trị kết hợp cả
hai phương pháp với kết quả tốt thay
vì điều trị đơn độc bằng Laser hay
tiêm anti VEGF
BỆNH LÝ MẮT DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NẶNG (ADVANCED
DIABETIC EYE DISEASE)
1.XHDK hoặc trước võng mạc
-Phẫu thuật cắt dịch kính
-XHDK dai dẳng không cho
phép laser quang đông:
+Nếu không có NVI, có thể
PT nếu XH không tan sau 3 tháng
hoặc PT ngay nếu XHPLT nặng ở

cả hai mắt

13


+Có thể tiêm anti VEGF hỗ
trợ cho bước trên
2.BVM co kéo :
+Tiến triển đe dọa hoàng điểm
+ Kết hợp với lỗ rách VM
3.XH trước VM tại hoàng điểm
4.Tách lớp VM do co kéo
5.Tân mạch mống
*BỆNH LÝ HOÀNG ĐIỂM DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Bệnh lý hoàng điểm do ĐTĐ có thể được chia thành:
Thể thiếu máu: được chẩn đoán bằng chụp mạch huỳnh quang. Thể này
có tiên lượng xấu và không có phương pháp điều trị nào thực sự hiệu quả.
Thể phù:
Hiện nay phương pháp điều trị phổ biến nhất của phù hoàng điểm do đái
tháo đường (DME) vẫn là tiêm anti-VEGF (Lucentis, Avastin, Eylea), những
trường hợp phù dai dẳng có thể kết hợp thêm tiêm steroid nội nhãn
(Triamcinolone Acetonide, Ozurdex) và/ hoặc laser quang đông hoàng điểm.
Cụ thể:
1.DME chưa ảnh hường đến hố trung tâm, thị lực còn tốt (>8/10), có thể
điều trị bằng laser lưới/ focal nhằm duy trì thị lực (Guideline của ETDRS)
2.Những trường hợp DME còn lại, có thể điều trị ngay với anti VEGF
(Lucentis, Avastin, Eylea). - Bệnh nhân được tiêm 6 mũi anti VEGF đầu tiên
cách nhau 4 tuần. Sau đó, dựa vào thị lực và giải phẫu (OCT), bác sĩ có thể
quyết định tiêm tiếp hoặc không. Các mũi duy trì thường cách nhau mỗi 4
tuần với Lucentis và Avastin và 8 tuần với Eylea (Nghiên cứu RISE và RIDE,

VIVID và VISTA).
3.Laser lưới/ focal có vai trò hỗ trợ trong một số trường hợp (RISE và
RIDE, protocol I-DRCR.net)
4.Ozurdex và Triamcinolone có vai trò hỗ trợ cho anti VEGF trong một
số trường hợp phù dai dằng, hiệu quả hơn với những mắt đã lấy thủy tinh thể

14