Phân tích chi phí điều trị liên quan đến Bệnh đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện Đà Nẵng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ BÍCH THÙY

PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ LIÊN
QUAN ĐẾN BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
TÍP 2 TẠI BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI, NĂM 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ BÍCH THÙY

PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ LIÊN
QUAN ĐẾN BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
TÍP 2 TẠI BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: 8720212
Người hướng dẫn khoa học: TS. Đỗ Xuân Thắng

HÀ NỘI, NĂM 2019


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, trong quá trình nghiên cứu và thực
hiện đề tài tôi đã nhận được sự ủng hộ, giúp đỡ tận tình của các thầy cô
giáo, gia đình, đồng nghiệp và bạn bè.
Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới:
TS. Đỗ Xuân Thắng – người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận
tình cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy cô giáo Trường
Đại Học Dược Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô Bộ môn quản lý và kinh tế
dược đã truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu trong thời gian học tập
tại trường.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng
hợp, các khoa nội Bệnh viện Đà Nẵng đã tạo điền kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu tại bệnh viện.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình và bạn bè,
những người đã luôn bên tôi, động viên và khuyến khích tôi trong quá
trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành cuốn luận văn này.

Hà Nội, ngày 04 tháng 04 năm 2019
Học viên

Lê Thị Bích Thùy


MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN.......................................................................................... 3
1.1. Khái quát về bệnh Đái tháo đƣờng típ 2 .......................................................... 3

1.1.1. Định nghĩa bệnh đái tháo đường ............................................................ 3
1.1.2. Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường ........................................ 3
1.1.3. Biến chứng bệnh đái tháo đường ............................................................ 5
1.1.4. Thang điểm DCSI theo mã chẩn đoán ICD-10 ....................................... 5
1.1.5. Dịch tễ...................................................................................................... 7
1.1.6. Điều trị ..................................................................................................... 9
1.2. Phƣơng pháp phân tích chi phí ...................................................................... 13

1.2.1. Khái niệm và phân loại chi phí ............................................................. 13
1.2.2. Cách tính chi phí cho người sử dụng dịch vụ y tế................................. 15
1.2.3. Phương pháp phân tích chi phí bệnh tật ............................................... 17
1.3. Thực trạng chi phí điều trị liên quan đến bệnh đái tháo đƣờng ................... 19

1.3.1. Thực trạng chi phí điều trị bệnh đái tháo đường trên thế giới ............. 19
1.3.2. Thực trạng chi phí điều trị bệnh đái tháo đường ở Việt Nam............... 21
1.4. Vài nét về bệnh viện Đà Nẵng......................................................................... 23
1.5. Tính cấp thiết của đề tài ................................................................................. 24
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................... 26
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu...................................................................................... 26
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................................ 26

2.2.1. Xác định biến số nghiên cứu ................................................................. 26
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 31

2.2.3. Mẫu nghiên cứu .................................................................................... 31
2.2.4. Phương pháp thu thập dữ liệu .............................................................. 33
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu..................................................................... 34
2.2.6. Phương pháp phân tích số liệu ............................................................. 35
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................... 39
3.1. Mô tả cơ cấu các chi phí liên quan đến bệnh đái tháo đƣờng típ 2 tại bệnh
viện Đà Nẵng năm 2018 ........................................................................................... 39

3.1.1. Cơ cấu chi phí điều trị bệnh ĐTĐ típ 2 cho một đợt điều trị ................. 39
3.1.2. Cơ cấu chi phí trực tiếp chi cho y tế cho một đợt điều trị ..................... 40
3.1.3. Cơ cấu chi phí trực tiếp ngoài y tế cho một đợt điều trị ........................ 47
3.1.4. Cơ cấu chi phí gián tiếp cho một đợt điều trị ........................................ 48
3.2. Phân tích một số yếu tố ảnh hƣởng đến chi phí liên quan đến bệnh đái
tháo đƣờng típ 2 tại bệnh viện Đà Nẵng năm 2018 ................................................ 49

3.2.1. Mối liên quan giữa chi phí với giới tính bệnh nhân ............................. 51
3.2.2. Mối liên quan giữa chi phí với biến chứng mạn tính ........................... 52
3.2.3. Mối liên quan giữa chi phí với phác đồ điều trị .................................... 53
3.2.4. Xác định ảnh hưởng của một số biến chứng đến chi phí điều trị bệnh
đái tháo đường típ 2 ........................................................................................ 54
3.2.5. Mối liên quan giữa chi phí điều trị bệnh ĐTĐ típ2 và điểm DCSI ....... 58
3.2.6. Tương quan giữa một số yếu tố với thời gian nằm viện........................ 60
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ........................................................................................... 62
4.1. Mô tả cơ cấu các chi phí liên quan đến bệnh đái tháo đƣờng típ 2 tại bệnh
viện Đà Nẵng năm 2018 ........................................................................................... 62

4.1.1. Cơ cấu chi phí điều trị bệnh ĐTĐ típ 2 cho một đợt điều trị ................. 62
4.1.2. Cơ cấu chi phí trực tiếp cho y tế cho một đợt điều trị ........................... 62

4.1.3. Cơ cấu chi phí trực tiếp ngoài y tế cho một đợt điều trị ........................ 68
4.1.4. Cơ cấu chi phí gián tiếp cho một đợt điều trị ........................................ 68


4.2. Phân tích một số yếu tố ảnh hƣởng đến chi phí liên quan đến bệnh đái
tháo đƣờng típ 2 tại bệnh viện Đà Nẵng năm 2018 ................................................ 69

4.2.1. Liên quan chi phí với biến chứng mạn tính .......................................... 70
4.2.2. Liên quan chi phí với phác đồ điều trị .................................................. 71
4.2.3. Liên quan các yếu tố biến chứng trong DCSI ảnh hưởng đến chi phí
điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 ................................................................... 72
4.2.4. Liên quan giữa chi phí với điểm DCSI.................................................. 76
4.2.5. Tương quan giữa điểm DCSI với thời gian nằm viện ........................... 77
KẾT LUẬN .............................................................................................................. 79
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 81

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
IDF
ADA
ĐTĐ
FPG
OGTT
HIV
AIDS

BMI
DCSI
ICD-10
LAC
COI
MNT
CĐHA
TDCN
LMICs
HICs
WHO
BSCK
GDP
DPP-4
SGLT2

Tiếng anh
International Diabetes
Federation
American Diabetes
Association
Fasting plasma glucose
Oral glucose tolerance test
Human immunodeficiency
virus
Acquired immunodeficiency
syndrome
Body Mass Index
Diabetes Complications
Severity Index

International Classification
of Diseases
Latin America and the
Caribbean
Cost of illness
Medical Nutrition Therapy

Low-and middle income
countries
High-income countries
World Health Organization
Gross domestic product
Di Peptidyl peptidase-4
Sodium glucose transporters

Tiếng việt
Liên đoàn đái tháo đường thế
giới
Hiệp hội đái tháo đường Hoa
Kỳ
Đái tháo đường
Glucose huyết tương lúc đói
Nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống
Virus suy giảm miễn dịch ở
người
Hội chứng suy giảm miễn
dịch mắc phải
Chỉ số khối cơ thể
Chỉ số biến chứng nghiêm

trọng đái tháo đường
Phân loại quốc tế về bệnh tật.
Châu Mỹ Latinh và vùng
Caribe
Phương pháp phân tích chi
phí bệnh tật
Chế độ ăn hợp lý
Chẩn đoán hình ảnh
Thăm dò chức năng
Quốc gia có thu nhập thấp và
trung bình
Quốc gia có thu nhập cao
Tổ chức y tế thế giới
Bác sĩ chuyên khoa
Tổng sản phẩm quốc nội
Chất vận chuyển Natriglucose


DANH MỤC CÁC BẢNG
Thứ tự

Tên bảng

Trang

1.1

Thang điểm DCSI theo mã chẩn đoán ICD-10

6

1.2

Mục tiêu điều trị của bệnh đái tháo đường

10

1.3

Các thuốc điều trị đái tháo đường típ 2

12

1.4

Các cách phân loại chi phí

13

2.5

Các biến số nghiên cứu mục tiêu 1

27

2.6

Các biến số nghiên cứu mục tiêu 2

29

2.7

Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu

33

2.8

Các chỉ số và cách tính thực hiện mục tiêu 1

35

3.9

Chi phí điều trị trung bình trên một đợt điều trị

39

3.10

Cơ cấu chi phí trực tiếp chi cho y tế trung bình trên đợt

40

điều trị
3.11

Cơ cấu chi phí thuốc điều trị

41

3.12

Cơ cấu chi phí thuốc hạ đường huyết

42

3.13

Cơ cấu chi phí thuốc kháng sinh

43

3.14

Cơ cấu chi phí cận lâm sàng

44

3.15

Cơ cấu chi phí xét nghiệm

44

3.16

Cơ cấu chi phí chẩn đoán hình ảnh

46

3.17

Chi phí trực tiếp ngoài y tế trung bình trên một đợt điều
trị

47

3.18

Chi phí gián tiếp trung bình trên một đợt điều trị

48

3.19

Bảng tóm tắt mô hình hồi quy

49

3.20

Kết quả mô hình hồi quy 1

50

3.21

Kết quả mô hình hồi quy 2

50

3.22

Mối liên quan giữa chi phí với giới tính

51

3.23

Mối liên quan giữa chi phí với biến chứng mạn tính của
bệnh

52

3.24

Mối liên quan giữa chi phí với phác đồ điều trị

53

3.25

Tóm tắt mô hình hồi quy

54


Thứ tự

Tên bảng

Trang

3.26

Kết quả mô hình hồi quy 1

54

3.27

Kết quả mô hình hồi quy 2

55

3.28

Mối liên quan giữa chi phí với biến chứng mạch máu

56

ngoại biên
3.29

Mối liên quan giữa chi phí với biến chứng chuyển hóa

57

3.30

Khác biệt chi phí giữa các nhóm điểm DCSI

58

3.31

Tương quan giữa chi phí đái tháo đường và DCSI

60

3.32

Tương quan giữa một số yếu tố với thời gian nằm viện

60


DANH MỤC HÌNH
Thứ tự

Tên hình

Trang

1.1

Điểm chỉ số biến chứng nghiêm trọng ĐTĐ

7

1.2

Hướng dẫn chung điều trị ĐTĐ típ 2 theo ADA 2018

11

1.3

Phân loại chi phí

15

1.4

Sơ đồ tổ chức của bệnh viện

24

2.5

Sơ đồ lựa chọn bệnh án

32

2.6

Phân phối chi phí

37

3.7

Đặc điểm chi phí điều trị

39

3.8

Đặc điểm chi phí trực tiếp ngoài y tế theo các nhóm
chi phí

48

3.9

Đặc điểm chi phí gián tiếp theo các nhóm chi phí

49

3.10

Mối liên quan giữa chi phí tổng với DCSI

59

3.11

Mối tương quan giữa DCSI và thời gian nằm viện

61


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là bệnh mạn tính, không lây nhiễm gây ra nhiều biến
chứng nghiêm trọng, làm giảm chất lượng cuộc sống, và là nguyên nhân
chính gây tử vong ở hầu hết các quốc gia. Đái tháo đường ngày càng phổ biến
trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam. Trong đó đái tháo đường típ 2
chiếm đa số trên 90% [20].
Tổ chức Y tế Thế giới ước tính năm 2014 có 422 triệu người trên 18
tuổi (8,5%) bị đái tháo đường trên toàn thế giới. Sự gia tăng đáng kể này phần
lớn là do sự gia tăng bệnh đái tháo đường típ 2 và các yếu tố thúc đẩy nó bao
gồm thừa cân và béo phì. Trong thập kỷ qua, tỷ lệ bệnh đái tháo đường đã
tăng nhanh hơn ở các nước thu nhập thấp và trung bình. Đái tháo đường là
nguyên nhân chính gây mù lòa, suy thận, đau tim, đột quỵ và cắt cụt chi dưới.
Bệnh đái tháo đường gây ra 1,5 triệu ca tử vong vào năm 2012. Lượng đường
trong máu cao hơn mức tối ưu đã gây ra thêm 2,2 triệu ca tử vong do biến
chứng [44]. Theo báo cáo của Liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF) 2018,
toàn thế giới có khoảng 425 triệu người bị đái tháo đường [20]. Con số này dự
đoán sẽ tăng lên khoảng 629 triệu người vào năm 2045. Trong đó ở độ tuổi 20
đến 64 khoảng 326 triệu người mắc và độ tuổi từ 65 đến 79 là 98 triệu người.
Đái tháo đường là bệnh mãn tính xảy ra khi cơ thể không thể sản xuất
đủ insulin hoặc không thể sử dụng insulin. Chẩn đoán đái tháo đường là lâm
sàng và được dựa trên nhiều phép đo đường huyết; các điều kiện được tiếp tục
phân loại thành một trong ba các loại bệnh đái tháo đường, bao gồm típ 1, típ
2 và bệnh đái tháo đường mang thai. Dạng phổ biến nhất của bệnh là đái tháo
đường típ 2, ở các nước có thu nhập cao số người mắc đái tháo đường típ 2
khoảng 90%. Theo báo cáo của Liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF)
2018, chi phí y tế chăm sóc sức khỏe toàn cầu dành riêng cho điều trị đái tháo

1


đường và các biến chứng liên quan là 727 tỷ đô la Mỹ. Điều này đại diện cho
tăng trưởng 8% kể từ số liệu thống kê năm 2015 [20]. Riêng tại Mỹ năm
2017, cho thấy tổng chi phí y tế của bệnh đái tháo đường là 327 tỷ đô la Mỹ,
trong đó chi phí trực tiếp là 237 tỷ đô la Mỹ, chi phí gián tiếp là 90 tỷ đô la
Mỹ [14].
Theo Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế, năm 2013, tỷ lệ ĐTĐ ở Việt Nam là 4%
- 6%, tăng nhanh so với những năm trước [15].Với tỷ lệ mắc bệnh luôn ở mức
cao nên bệnh đái tháo đường vẫn đang gây ra gánh nặng cho người dân và
cho nguồn ngân sách bảo hiểm y tế. Hiện nay chỉ mới có một số nghiên cứu
về chi phí trực tiếp chi cho y tế và ngoài y tế điều trị bệnh đái tháo đường
được thực hiện tại một số bệnh viện Việt Nam mà chưa có nhiều nghiên cứu
phân tích cả chi phí trực tiếp và gián tiếp liên quan đến bệnh đái tháo đường
típ 2.Trong những năm gần đây, lượng bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Đà
Nẵng có xu hướng ngày càng tăng đòi hỏi bệnh viện cần xây dựng kế hoạch
điều trị một cách chủ động, dự trù các nguồn lực để đáp ứng nhu cầu điều trị.
Tuy nhiên hiện nay bệnh viện chưa có nghiên cứu nào đánh giá tổng thể về cơ
cấu chi phí cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị bệnh đái tháo
đường típ 2. Xuất phát từ những lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “ Phân tích chi phí điều trị liên quan đến bệnh đái tháo đường típ 2 tại
bệnh viện Đà Nẵng” được thực hiện với hai mục tiêu:
- Mục tiêu 1: Mô tả cơ cấu các chi phí liên quan đến bệnh đái tháo đường típ
2 của bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Đà Nẵng năm 2018.
- Mục tiêu 2: Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến chi phí liên quan đến
bệnh đái tháo đường típ 2 tại bệnh viện Đà Nẵng năm 2018.
Từ đó, đề xuất những giải pháp, góp ý trong việc lập kế hoạch các nguồn lực
phục vụ công tác điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 tại bệnh viện ngày một tốt
hơn.

2


Chƣơng 1: TỔNG QUAN
1.1.Khái quát về bệnh Đái tháo đƣờng típ 2
1.1.1. Định nghĩa bệnh đái tháo đường
Theo ADA 2004: “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển
hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm
khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong đái
tháo đường sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc
biệt mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu’’ Năm 2014 ADA vẫn áp dụng
định nghĩa đái tháo đường này [12].
Đái tháo đường típ 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% trường hợp mắc ĐTĐ
trên thế giới, thường gặp ở người trưởng thành trên 40 tuổi. Nguy cơ mắc
bệnh tăng dần theo tuổi. Tuy nhiên, ĐTĐ típ 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu
hướng phát triển nhanh do có sự thay đổi nhanh chóng về thói quen ăn uống
và cuộc sống ít vận động . Đặc trưng của ĐTĐ típ 2 là kháng insulin đi kèm
với thiếu hụt tiết insulin tương đối. ĐTĐ típ 2 thường được chẩn đoán rất
muộn vì giai đoạn đầu tăng đường huyết tiến triển âm thầm không triệu
chứng. Khi có biểu hiện lâm sàng thường kèm các rối loạn khác về chuyển
hóa lipid, các biểu hiện bệnh lý về tim mạch, thần kinh, thận,… nhiều khi các
biến chứng này ở mức độ rất nặng. Đặc điểm lớn trong sinh lý bệnh của ĐTĐ
típ 2 là có sự tương tác giữa các yếu tố gen và yếu tố môi trường trong cơ chế
bệnh sinh. Người mắc bệnh ĐTĐ típ 2 có thể điều trị bằng thay đổi lối sống,
kết hợp dùng thuốc để kiểm soát đường huyết, nhưng nếu quá trình này thực
hiện không tốt thì bệnh nhân cũng sẽ phải điều trị bằng insulin [20].
1.1.2. Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường
1.1.2.1.Chẩn đoán bệnh đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường

Mỹ - ADA) năm 2014 [12] dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:
3


- Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL
(hay 7 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn ít nhất 8 giờ, hoặc:
- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL
(hay 11,1 mmol/L). Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được
thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: bệnh nhân nhịn đói từ
nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương
với 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3
ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat
mỗi ngày.
- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở
phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
- Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)
kèm theo triệu chứng cổ điển của đái tháo đường như: uống nhiều, tiểu nhiều,
sụt cân…
Nếu triệu chứng tăng đường máu không rõ ràng, các tiêu chí trên nên được
lặp lại để xác định chẩn đoán.
1.1.2.2.Phân loại bệnh đái tháo đường
Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2014 [12], đái tháo
đường được chia làm 4 loại: típ 1, típ 2, ĐTĐ thai kỳ và các típ đặc biệt khác.
- Đái tháo đường típ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin
tuyệt đối).
- Đái tháo đường típ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên
nền tảng đề kháng insulin).
- Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3
tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó).

4


- Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh
hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị
HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô...
1.1.3. Biến chứng bệnh đái tháo đường
1.1.3.1.Biến chứng cấp tính
- Hôn mê nhiễm toan ceton
- Hạ glucose máu
- Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton
- Hôn mê nhiễm toan lactic
- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính.
1.1.3.2.Biến chứng mạn tính
Thường được chia ra bệnh mạch máu lớn và mạch máu nhỏ hoặc theo
cơ quan bị tổn thương :
- Bệnh mạch máu lớn: Xơ vữa mạch vành tim gây nhồi máu cơ tim, hội
chứng mạch vành cấp, xơ vữa mạch não gây đột quỵ, xơ vữa động mạch
ngoại vi gây tắc mạch.
- Bệnh mạch máu nhỏ: Bệnh võng mạc đái tháo đường, bệnh thận đái tháo
đường, bệnh thần kinh đái tháo đường (Bệnh lý thần kinh cảm giác - vận
động, thần kinh tự động)
Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: Loét bàn chân đái tháo đường [1].
1.1.4. Thang điểm DCSI theo mã chẩn đoán ICD-10

5


Bảng 1.1. Thang điểm DCSI theo mã chẩn đoán ICD-10

Nhóm biến

Điểm

Mã chẩn đoán ICD-10

chứng

(E08, E09, E10, E11, E13)
E11: Đái tháo đƣờng típ 2

Võng mạc

Thận

1

E**.3x, E**.34x, E**.35x, H35.0x, H35.35x,
H35.6x, H35.8x, H35.9

2

H33.x, E**.34x, E**.35x, H54.x, H43.1x

1

E**.21, E**.22, E**.29, N00.x, N04.x, N03.x,
N05.x, N18.1, N18.2, N18.3, N18.9, Microalbumin
≥30 mg/L, 1,5≤ Protein máu ≤2.0 mg/L, 30 ≤ GFR ≤
59 ml/min3

Thần kinh

2

N18.4, N18.5, N18.6, N19, Creatinine máu >2 mg/dl,
eGFR ≤29 ml/min2

1

E**.4x, G90.09, G90.8, G90.9; G99.0; G56.x;
G57.x; G60.9; G73.3; G90.01; H49.x; I95.1; K31.84;
K59.1; N31.9; M14.6x; S04.x

Mạch não
Tim mạch

1

G45.x

2

I61.x; I63.x; I65.x; I66.x; I67.81

1

I24.x; I20.x; I25.x loại trừ I25.2; I70.x loại trừ I70.25
& I70.26x

Mạch máu

2

I21.x; I22.x; I23.x; I25.2; I48.x; I46.x; I47.x; I49.x;
I50.x; I70.25/ I70.26x; I71.x

1

E**.51; E**.59; E**.621; I72.4; I70.21x; I73.89;

ngoại biên

I73.9; S91.3x
2

A48.0; I74.3; L97.x; E**.52; I96

Chuyển

1

E**.00; E**.10; E**.649

hóa

2

E**.01; E**.11; E**.641

6


Bình
thường

Mã
ICD 10
DCSI
TỪ 0
ĐẾN
13

Bất
thường

Bất
thường
nặng

Biến chứng võng
mạc

0

1

2

Biến chứng thận

0

1

2

Biến chứng thần
kinh

0

1

2

0

1

2

0

1

2

0

1

2

0

1

2

Biến chứng tim
mạch
Biến chứng mạch
não
Biến chứng mạch
máu ngoại biên
Biến chứng
chuyển hóa

Hình 1.1. Điểm chỉ số biến chứng nghiêm trọng đái tháo đƣờng [46]
DCSI là chỉ số nghiêm trọng biến chứng Đái tháo đường, bao gồm 7
biến chứng là biến chứng võng mạc, biến chứng thận, biến chứng thần kinh,
biến chứng mạch não, biến chứng tim mạch, biến chứng mạch máu ngoại
biên, biến chứng chuyển hóa.Thang điểm trong từng biến chứng từ 0 đến 2
điểm được cho theo chẩn đoán mã bệnh ICD-10, trong đó mã bệnh chính theo
ICD-10 của bệnh Đái tháo đường từ E08 đến E13[46], [48].
1.1.5. Dịch tễ
Theo thông báo của Tổ chức Y tế thế giới, tốc độ phát tiển của bệnh
ĐTĐ tăng nhanh trong những năm qua. ĐTĐ típ 2 đang là một cuộc khủng
7

hoảng trên toàn cầu đe dọa sức khỏe và kinh tế cho tất cả các quốc gia, đặc
biệt là những nước đang phát triển. Nguyên nhân đầu tiên của sự gia tăng
bệnh ĐTĐ trong cộng đồng là do tình trạng đô thị hóa nhanh chóng, thay đổi
tình trạng dinh dưỡng và gia tăng lối sống tĩnh tại. Sự gia tăng ĐTĐ ở Châu Á
được đăc trưng là mức BMI thấp và trẻ tuổi so với dân số da trắng [31].
Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ tăng nhanh ở các quốc gia có nền kinh tế đang
phát triển là do sự thay đổi nhanh chóng về thói quen ăn uống và lối sống ít
hoạt động thể lực [42]. Ở các nước phát triển, bệnh ĐTĐ chiếm 6,2% (2015),
dự báo tỷ lệ này là 7,6% (2030). Vào cuối năm 2015 bệnh đái tháo đường gây
ra cái chết cho khoảng 5 triệu người. Chi phí về y tế cho bệnh đái tháo đường
mất khoảng 673 triệu - 1,197 tỷ đô la Mỹ. Nếu không ngăn chặn kịp thời thì
năm 2040 số người mắc đái tháo đường sẽ tăng lên 642 triệu người [22].
Số người mắc bệnh đái tháo đường trên toàn thế giới và mỗi vùng đến
năm 2017 và 2045 (độ tuổi 20 đến 79) theo thống kê của Liên đoàn đái tháo
đường thế giới (IDF) 2018 cho thấy tỷ lệ đái tháo đường tại khu vực Bắc Mỹ
và Caribe năm 2017 là 46 triệu người mắc sẽ tăng 35% đến năm 2045 (62
triệu người).Tại khu vực Tây Thái Bình Dương ước tính năm 2017 số người
mắc đái tháo đường là 159 triệu người, ước tính sẽ tăng 15% đến năm 2045.
Trên toàn thế giới năm 2017 là 425 triệu người, ước tính năm 2045 số người
mắc là 629 triệu ( tăng 48%). Trong đó ở độ tuổi 20 đến 64 khoảng 326 triệu
người mắc và độ tuổi từ 65 đến 79 là 98 triệu người. Do đó, gánh nặng kinh tế
của bệnh đái tháo đường dự kiến sẽ tiếp tục tăng, chi phí chăm sóc sức khỏe
cho bệnh đái tháo đường sẽ đạt 776 tỷ đô la vào năm 2045 [20].
Tại khu vực Bắc Mỹ và Caribe năm 2017 có tỷ lệ mắc bệnh đái tháo
đường là 11%, cao nhất trong tất cả khu vực của IDF. Chi phí y tế chi cho
bệnh đái tháo đường là 377,3 tỷ đô la, tương ứng 52% tổng chi tiêu trên toàn
cầu và chủ yếu là ở Hoa kỳ chi tiêu 348 tỷ đô la. Tại Châu Âu, chi phí chăm
sóc sức khỏe liên quan đến bệnh ĐTĐ đạt 166 tỷ đô la. Ở Nam và Trung Mỹ

8


có tổng chi phí chăm sóc sức khỏe cho bệnh đái tháo đường là 29,3 tỷ đô la,
tương ứng với 4% tổng số chi tiêu trên toàn thế giới. Chi phí này dự kiến tăng
30% vào năm 2045, đạt 38,1 tỷ đô la. Tại khu vực Châu phi, chi phí chăm sóc
sức khỏe năm 2017 là 3,3 tỷ đô la Mỹ đã được chi cho chăm sóc sức khỏe của
những người mắc bệnh đái tháo đường, và đây là khu vực thấp nhất trong 7
khu vực IDF, đại diện 1% tổng chi tiêu trên toàn thế giới, mặc dù khu vực có
3% người bị tiểu đường. Ở khu vực Đông Nam Á có tổng chi phí chăm sóc
sức khỏe cho những người mắc bệnh ĐTĐ năm 2017 là 9,4 tỷ đô la, dự kiến
đạt 14,4 tỷ đô la vào năm 2045 và Ấn Độ chiếm 90% của các trường hợp tiểu
đường trong khu vực.Theo IDF (2018), 10 nước có tỷ lệ bệnh ĐTĐ cao nhất
là Trung quốc 48,6 triệu người, Hoa kỳ 36,8 triệu, Indonesia 27,7 triệu, Ấn
Độ 24,0 triệu, Brazil 14,6 triệu, Mexico 12,1 triệu, Nhật 12,0 triệu, Pakistan
8,3 triệu, Thái lan 8,2 triệu, Nigeria 7,7 triệu [20].
Ở Việt Nam, số liệu về dịch tễ học của ĐTĐ cũng rất hạn chế, theo số
liệu thống kê trong cả nước năm 2012 ước tính có 5,42% dân số mắc bệnh đái
tháo đường và khoảng 13,68% dân số có rối loạn dung nạp đường. Sau 10
năm (từ 2002-2012), tỉ lệ đái tháo đường tăng từ 2,7% lên 5,42%; tăng
khoảng 201%. Cùng với số người mắc đái tháo đường đã được phát hiện, tỉ lệ
người mắc đái tháo đường ở cộng đồng không được phát hiện cũng ở mức cao
là 63,6% năm 2012, [42], [50].
Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không
lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ
lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%, trong đó tỷ lệ ĐTĐ được chẩn
đoán là 31,1%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 69,9%.
Trong số những người được chẩn đoán, tỷ lệ ĐTĐ được quản lý tại cơ sở y tế:
28,9, tỷ lệ ĐTĐ chưa được quản lý: 71,1% [50].
1.1.6. Điều trị

1.1.6.1.Mục tiêu điều trị
9


Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị của bệnh ĐTĐ [13]
Mục tiêu

Chỉ số

HbA1c

< 7%*

Glucose huyết tương mao mạch
lúc đói, trước ăn

80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương mao
mạch sau ăn 1-2 giờ

<180 mg/dL (10.0 mmol/L)*

Huyết áp

Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90
mmHg
Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp
<130/85-80 mmHg

Lipid máu

LDL cholesterol <100 mg/dL (2.6
mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim
mạch.
LDL cholesterol <70 mg/dL (1.8 mmol/L)
nếu đã có bệnh tim mạch.
Triglycerides <150 mg/dL (1.7 mmol/L)
HDL cholesterol >40 mg/dL (1.0 mmol/L)
ở nam và >50 mg/dL (1.3 mmol/L) ở nữ.

Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của
bệnh nhân.
- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6.5% nếu có thể đạt
được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có
hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn,
bệnh ĐTĐ típ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng
metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng.
- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 8% phù
hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các
10


biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc
bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị.
- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem
lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt
đầu ăn.
1.1.6.2.Hướng dẫn điều trị đái tháo đường típ 2

Giảm cân nếu thừa cân + dinh dưỡng + luyện tập +/Metformin
Sau 3 tháng không đạt mục
tiêu HbA1c

Luyện
tập,

Metformin nếu chưa dùng, hoặc Metformin + thuốc nhóm

dinh

khác (có thể là thuốc viên hoặc insulin, đồng vận thụ thể

dưỡng

GLP-1)

theo

Sau 3 tháng không đạt mục

khuyến

tiêu HbA1c

cáo

Metformin + 2 nhóm thuốc khác
Sau 3 tháng không đạt mục
tiêu HbA1c

Thuốc viên + insulin tiêm nhiều lần +/- thuốc không phải
insulin

Hình 1.2. Hƣớng dẫn chung điều trị đái tháo đƣờng típ 2 theo ADA
2018 [13]

11


1.1.6.3.Các thuốc điều trị bệnh đái tháo đường típ 2
Bảng 1.3. Các thuốc điều trị bệnh đái tháo đƣờng típ 2
Hàm lƣợng

Liều hàng ngày

Số lần
dùng/ngày

2.5, 5 mg

1.25 – 20 mg

1–2

Gliclazide

80 mg

80 – 320 mg

2–3

Gliclazide MR

30 mg

30 – 120 mg

1

Glipizide

5, 10 mg

2.5 – 40 mg

1–2

Glimepiride

1, 2, 4 mg

1 – 8 mg

1

0.5, 1, 2 mg

1 – 8 mg

2–4

1 – 2.5 g

2–4

15 – 45 mg

1

50, 100mg

75 – 300mg

3

Vildagliptin

50 mg

50 – 100 ng

1-2

Saxagliptin

2,5 -5 mg

5-10 mg

1

Linagliptin

5 mg

5 mg

1

Sitagliptin

100 mg

100mg

1

6 mg/1 ml

0,6-1,2 mg

1

100 mg

100 mg

1

Thuốc
Sulfonylurea
Thế hệ thứ 2
Glyburide,
Glybenclamide

Meglitinide
Repaglinide

Biguanide: metformin
500, 850,

Metformin

1000mg

Thiazolidindione TZD
Pioglitazone

15, 30, 45mg

Ức chế α-glucosidase
Acarbose
Ức chế DDP-4

Đồng vận GLP-1
Liraglutide
Ức chế SGLT-2
Dapagliflozin

12


- Nhóm Sulfonylurea: kích thích tụy tiết insulin không phụ thuộc nồng độ
glucose, nguy cơ hạ glucose máu, tăng cân. Chống chỉ định: suy thận nặng,
suy gan, có thai cho con bú, dị ứng sulfamide.
- Nhóm Biguanide (Metformin): cải thiện hoạt động insulin ngoại biên, ức
chế tạo glucose ở gan. Thuốc xơ khởi trong điều trị ĐTĐ típ 2. Giảm cân, rối
loạn tiêu hóa. Khi cần dùng chất cản quang tĩnh mạch thì nên ngưng thuốc
trước 1 ngày, và chỉ dùng lại sau 2 ngày. Chống chỉ định: nhiễm trùng huyết,
suy tim xung huyết, suy thận, nhiễm toan lactic.
- Nhóm thiazolidinedones: cải thiện hoạt động insulin, cải thiện lipid máu,
tình trạng tăng đông, nguy cơ tim mạch, gây tăng cân, men gan, phù, loãng
xương. Chống chỉ định: suy tim xung huyết, ung thư bang quang tiến triển.
- Nhóm ức chế men Alpha glucose: giảm hấp thu glucose ở ruột sau ăn do đó
giảm glucose sau ăn, không đơn trị liệu, phối hợp chế độ ăn, rối loạn tiêu hóa.
Chống chỉ định suy thận.
- Nhóm khác: GLP-1; ức chế DDP- 4; Meglitinides; ức chế SGLT-2.
1.2. Phƣơng pháp phân tích chi phí
1.2.1. Khái niệm và phân loại chi phí
Chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để sản xuất ra hàng hóa và
dịch vụ. Trong lĩnh vực y tế, chi phí là giá trị nguồn lực được sử dụng để tạo
ra một dịch vụ y tế cụ thể hoặc tất cả các dịch vụ [6]. Các cách phân loại chi
phí như sau:
Bảng 1.4. Các cách phân loại chi phí
STT
1

Cách phân loại

Nội dung

Phân loại theo đầu vào

Chi phí vốn
Chi phí thường xuyên

2

Phân loại theo nguồn gốc chi tiêu

Chi phí trực tiếp
Chi phí gián tiếp

3

Phân loại theo hoạt động chức năng
13

Chi phí đào tạo


Cách phân loại

STT

Nội dung
Chi phí giám sát
Chi phí quản lý

4

Phân loại theo cấp

Chi phí cấp tỉnh
Chi phí cấp huyện

5

Phân loại theo nguồn kinh phí

Bảo hiểm y tế
Nhà nước cấp
Nguồn viện trợ

6

Phân loại theo góc độ người chịu chi Chí phí bên trong (chi phí
do người tổ chức)

phí

Chi phí bên ngoài ( chi phí
của người bệnh)
Trong đó, phân loại theo nguồn gốc chi tiêu là cách phân loại thường
được sử dụng để tính chi phí của một dịch vụ y tế [6].
Chi phí trực tiếp trong lĩnh vực y tế là những chi phí phát sinh cho hệ
thống y tế, cho cộng đồng và cho gia đình người bệnh trong giải quyết trực
tiếp bệnh tật. Chi phí này chia làm 2 loại:
- Chi phí trực tiếp dành cho y tế : là những chi phí liên hệ trực tiếp đến việc

chăm sóc sức khỏe như chi cho phòng bệnh, cho điều trị, chăm sóc và phục
hồi chức năng…
- Chi phí trực tiếp không dành cho y tế : là những chi phí không liên quan

đến khám chữa bệnh nhưng có liên quan đến quá trình khám chữa bệnh như
chi phí đi lại, ở trọ, ăn uống…
- Chi phí gián tiếp là chi phí thực tế không chi trả. Chi phí này được định

nghĩa là mất khả năng sản xuất do mắc bệnh mà người bệnh, gia đình họ, xã
hội và đơn vị nơi họ công tác phải gánh chịu. Chi phí gián tiếp nảy sinh dưới
2 hình thức, chi phí do mắc bệnh và chi phí do tử vong.
- Chi phí vô hình bao gồm chi phí do đau đớn, thương tổn, lo lắng… gây ra

14


bởi bệnh tật hoặc quá trình điều trị bệnh. Chi phí vô hình rất khó và đôi khi
không thể xác định.
Trong nghiên cứu này, nhóm chi phí được quan tâm đến là chi phí trực tiếp
dành cho y tế, chi phí trực tiếp không dành cho y tế, chi phí gián tiếp. Do hạn
chế về nguồn lực, thời gian và quy mô đề tài nên chi phí vô hình không được
đề cập trong nghiên cứu.
Chi phí

Chi phí trực tiếp

Chi phí trực
tiếp ngoài y tế
Chi phí ăn ở

Chi phí đi lại
Chi phí chăm
sóc người bệnh

Chi phí gián tiếp

Chi phí cơ hội do
giảm năng suất lao
động, do tử vong

Chi phí trực
tiếp cho y tế

Chi phí vô hình

Chi phí do đau
đớn, lo lắng,
tổn thương …

Chi phí thuốc, chi
phí vật tư y tế, chi
phí cận lâm sàng,
chi phí giường
bệnh, chi phí
phẫu thuật, chi
phí khám
Hình 1.3. Phân loại chi phí

1.2.2. Cách tính chi phí cho người sử dụng dịch vụ y tế

1.2.2.1.Chi phí trực tiếp do bệnh nhân chi trả
Chi phí trực tiếp là những chi phí nảy sinh cho hệ thống y tế, cho cộng
đồng và cho gia đình người bệnh trong giải quyết trực tiếp bệnh tật. Chi phí
này được chia thành 2 loại:

15