Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện quận 2 thành phố hồ chí minh năm 2017

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ HÀ TIÊN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
THUỐC NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
QUẬN 2 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NĂM 2017

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ HÀ TIÊN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
THUỐC NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
QUẬN 2 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NĂM 2017

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MS: CK 60 72 04 72
Người hướng dẫn khoa học: Ts.Trần Thị Lan Anh
Thời gian thực hiện: từ 07/2018 đến tháng 10/2018

HÀ NỘI 2019


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
Chương 1. TỔNG QUAN ......................................................................................... 3
1.1. Kê đơn thuốc và quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú .............. 3
1.1.1. Đơn thuốc: ................................................................................................. 3
1.1.2. Quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú .................................... 3
1.1.3. Nội dung của một đơn thuốc.................................................................... 5
1.1.4. Quy định về ghi đơn thuốc ....................................................................... 5
1.1.5. Sử dụng thuốc và các chỉ số sử dụng thuốc ............................................. 7
1.2. Thực trạng kê đơn thuốc trong những năm gần đây ................................ 10
1.3. Giới thiệu khái quát về bv quận 2 và triển khai phần mềm quản lý kê
đơn ngoại trú ........................................................................................................ 15
1.3.1. Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện ..................................................... 15
1.3.2. Cơ cấu tổ chức và cơ sở vật chất của khoa Dược ............................... 16
1.3.3. Trực trạng triển khai phần mềm quản lý kê đơn ngoại trú ............... 17
1.4. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu .......................................................... 18
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

19

2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 19
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................................. 19
2.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................. 19
2.4. Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu ............................................................. 20
2.5. Cỡ mẫu và mẫu nghiên cứu .......................................................................... 20
2.5.1. Cỡ mẫu nghiên cứu ................................................................................. 20

2.5.2. Cách lấy mẫu.......................................................................................... 21
2.6. Các biến số trong nghiên cứu ....................................................................... 22
2.6.1. Các biến số trong khảo sát thực trạng thực hiện Quy chế kê đơn thuốc
ngoại trú ............................................................................................................. 22
2.6.2. Một số chỉ số kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú ............... 25
2.7. Phương pháp thu thập số liệu ...................................................................... 26
2.7.1. Nguồn thu thập ........................................................................................ 26
2.7.2. Phương pháp thu thập............................................................................. 27
2.8. Xử lý số liệu và phân tích ............................................................................ 27
2.8.1. Công thức tính về chỉ số thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú .... 27
2.8.2. Công thức tính về chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú .................................... 28
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 29
3.1. Thực hiện Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú BHYT tại BV Quận 2 TP.


HCM ...................................................................................................................... 29
3.1.1. Ghi thông tin liên quan đến thủ tục hành chính của bệnh nhân ......... 29
3.1.2. Quy định ghi các thông tin liên quan đến bác sỹ kê đơn ....................... 29
3.1.3. Số chuẩn đoán trung bình ...................................................................... 29
3.1.4. Quy định ghi các thông tin liên quan đến thuốc và cách sử dụng thuốc
..........................................................................................................................311
3.2. Khảo sát các chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú BHYT tại BV quận 2
Tp.HCM ................................................................................................................ 34
3.2.1. Số lượng thuốc được kê và số thuốc trung bình trong 1 đơn thuốc...... 34
3.2.2. Về sử dụng thuốc kháng sinh và vitamin ............................................... 35
3.2.3. Danh mục thuốc được kê ........................................................................ 37
3.2.4. Chi phí trung bình của một đơn thuốc ................................................... 39
Chương 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 40
4.1. Về thực hiện Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện Quận 2 TP.
HCM: .................................................................................................................... 40

4.1.1. Thông tin liên quan đến thủ tục hành chính của bệnh nhân ............... 40
4.1.2. Thông tin liên quan đến bác sỹ khám và kê đơn .................................... 41
4.1.3. Thông tin liên quan đến thuốc và cách sử dụng thuốc.......................... 41
4.2. Về các chỉ số kê đơn thuốc BHYT ngoại trú tại bệnh viện Quận 2 TP.
HCM: .................................................................................................................... 44
4.2.1. Số thuốc trong đơn ................................................................................... 44
4.2.2. Đơn thuốc kê kháng sinh và vitamin ...................................................... 45
4.2.3. Thuốc kê trong danh mục ....................................................................... 46
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................ 48
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 48
KIẾN NGHỊ .......................................................................................................... 49
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
Tiếng Anh
Phụ lục 1: Phiếu thu thập việc thực hiện quy chế kê đơn ngoại trú
Phụ lục 2: Phiếu thu thập việc chỉ định thuốc trong kê đơn ngoại trú
Phụ lục 3: Phiếu thu thập số liệu thuốc theo chuyên khoa


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt

Tiếng Việt

ADR
BHYT
BVĐK
BN
DLS
DMT

DMTBV
DMTTY
DSĐH
DSTH
CĐD
KS
TB
YHCT
BS
TW
VNĐ
TL
WHO

Advers Drug Reaction (phản ứng có hại của thuốc)
Bảo hiểm Y tế
Bệnh viện đa khoa
Bệnh Nhân
Dược lâm sàng
Danh mục thuốc
Danh mục thuốc bệnh viện
Danh mục thuốc thiết yếu
Dược sỹ Đại học
Trung học dược
Cao Đẳng Dược
Kháng sinh
Trung bình
Y học cổ truyền
Bác sỹ
Trung ương

Việt Nam đồng
Tỷ lệ
World Health Organization (tổ chức Y tế Thế giới)


DANH MỤC BẢNG
ST

Tên bảng

2.1

Các Biến số về việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú

22

2.2

Một số chỉ số kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú

25

3.3

Ghi thông tin bệnh nhân

29

3.4

Các thông tin liên quan bác sĩ kê đơn

29

3.5

Số chẩn đoán trung bình

30

3.6

Sự phân bố các nhóm bệnh theo mã ICD.10

31

3.7

Số lượt thuốc được kê theo đơn thành phần và đa thành phần

32

3.8

Ghi các thông tin liên quan đến kê tên thuốc

32

3.9

Ghi các thông tin liên quan đến hướng dẫn sử dụng thuốc

33

3.10

Ghi hàm lượng (nồng độ) thuốc, số lượng thuốc

33

3.11 Số lượng thuốc được kê và số thuốc trung bình trong 1 đơn thuốc

Trang

34

3.12

Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh, vitamin

35

3.13

Số kháng sinh trung bình trong 1 đơn thuốc có kê kháng sinh

36

3.14

Tỷ lệ kê thuốc trong DMTBV, thuốc thiết yếu

37

3.15

Tỷ lệ thuốc nội, thuốc ngoại được kê đơn

37

3.16

Tỷ lệ thuốc được kê phân loại theo thuốc tân dược và YHCT

37

3.17

Tỷ lệ thuốc được kê phân loại theo đường dùng

38

3.18

Tỷ lệ danh mục thuốc được kê theo dạng dùng

38

3.19

Chi phí của một đơn thuốc

39

3.20

Tỷ lệ chi phí đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh, vitamin

39


DANH MỤC HÌNH
STT

Tên hình

Trang

1.1

Sơ đồ tổ chức khoa dược-BV quận 2 TPHCM

16

2.2

Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu

20

3.3

Biểu đồ về số kháng sinh trong 1 đơn

36


LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên với tất cả sự kính trọng tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và
sâu sắc tới TS Trần Thị Lan Anh–Bộ môn Quản lý và kinh tế dược,
Trường Đại học Dược Hà Nội. Người Cô kính mến đã tận tình chỉ bảo tôi
trong suốt thời gian học tập và thực hiện đề tài. Cảm ơn Cô vì ngoài những
kiến thức chuyên môn quý báu mà Cô còn tạo điều kiện, động viên và giúp
đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới toàn thể các Thầy giáo, Cô giáo
Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, Phòng Sau đại học trường Đại học Dược
Hà Nội đã giúp đỡ tôi hoàn thành đề tài này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới Ban Giám đốc, khoa dược Bệnh
viện Quận 2 TP.HCM đã tạo điều kiện, cung cấp số liệu và đóng góp ý kiến
cho tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn cha mẹ, những người bạn thân,
đồng nghiệp luôn luôn động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và
hoàn thành luận văn này.
Hà nội, ngày tháng năm 2018
Học viên

LÊ HÀ TIÊN


ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh viện là nơi khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe toàn diện cho
người bệnh, là đơn vị làm khoa học kỹ thuật có nghiệp vụ cao về y tế. Hệ
thống y tế phát triển mạnh mẽ từng bước đảm bảo được việc khám chữa bệnh,
cung ứng thuốc đầy đủ nhanh chóng kịp thời với giá cả cạnh tranh. Trong nền
kinh tế thị trường như hiện nay, số lượng và chủng loại thuốc ngày càng
phong phú đa dạng góp phần đảm bảo thuốc có chất lượng cho nhu cầu điều
trị.
Thuốc được xem như là phương tiện cơ bản và có tính chất quyết định
trong việc bảo vệ và điều trị hữu hiệu nhiều bệnh tật, cải thiện tốt hơn việc
chăm sóc và nâng cao sức khỏe người dân. Vì vậy, kê đơn và sử dụng thuốc
an toàn - hợp lý là một vấn đề hết sức cần thiết và được đặt lên hàng đầu trong
công tác Y tế hiện nay.
Tuy nhiên việc sử dụng thuốc không hiệu quả và hợp lý là nguyên nhân
làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh kèm theo đó là những hậu quả
nghiêm trọng kể cả tử vong. Năm 2006, WHO vẫn khuyến cáo về thực trạng
kê đơn đáng lo ngại trên toàn cầu: khoảng 30-60% bệnh nhân tại các cơ sở y
tế có kê kháng sinh, tỷ lệ này cao gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng, khoảng
60-90% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh không phù hợp, khoảng 50% bệnh
nhân được kê đơn dùng thuốc tiêm tại các cơ sở y tế và có tới 90% số ca là
không cần thiết [24]. Thực trạng đó đã tạo ra khoảng 20-80% thuốc sử dụng
không hợp lý .
Tại Việt Nam hiện nay có nhiều bất cập về việc kê đơn thuốc ngoại trú
vẫn còn tồn tại, việc kê đơn sử dụng thuốc không hợp lý xảy ra ở nhiều bệnh
viện trên cả nước như kê đơn không đúng quy chế, kê quá nhiều thuốc trong
một đơn, lạm dụng kháng sinh, vitamin, kê đơn thuốc không phải là thuốc

1


thiết yếu mà là thuốc có tính thương mại cao… đang có nguy cơ phát triển và

khó kiểm soát tại nhiều cơ sở điều trị [25]. Việc kê đơn không đúng dẫn đến
việc điều trị không hiệu quả và không an toàn, làm bệnh không khỏi hoặc kéo
dài, làm cho bệnh nhân lo lắng, chưa kể đến chi phí điều trị cao. Để quản lý
việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, Bộ y tế ban hành nhiều văn bản như: Chỉ
thị 03/BYT-CT ngày 25/02/1997, Chỉ thị 04/1998/BYT-CT ngày 04/03/1998,
Chỉ thị 05/2004/VT-BYT ngày 06/04/2004,thông tư 10/2007/TTLB-BYTBTC ngày 10/08/2007 về việc chấn chỉnh công tác cung ứng, quản lý sử dụng
thuốc và tăng cường sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, kinh tế, Quyết định số
04/2008/QĐ - BYT ngày 01/02/2008 về Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị
ngoại trú tại các bệnh viện
Bệnh viện Quận 2 - Thành phố Hồ Chí Minh là một bệnh viện hạng II,
Trực thuộc Ủy ban nhân dân Quận 2 - Thành phố Hồ Chí Minh, nhiệm vụ
chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân trên địa bàn quận và nhân dân các
quận lân cận. Trong những năm trước đây, chưa có sự nghiên cứu đánh giá
nào về vấn đề kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện.
Nhằm góp phần nâng cao chất lượng sử dụng thuốc hợp lý an toàn tại
Bệnh viện Quận 2. Tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Phân tích thực trạng kê
đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện Quận 2 TP. HCM năm 2017” với 2 mục tiêu
sau:
1. Phân tích việc thực hiện quy chế kê đơn cho bệnh nhân điều trị
ngoại trú có BHYT tại Bệnh viện Quận Q2 – TP.HCM năm 2017.
2. Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại
trú có BHYT tại Bệnh viện Quận Q2 – TP.HCM năm 2017.
Từ đó đưa ra một số kiến nghị và đề xuất nhầm nâng cao chất lượng
việc thực hiện quy chế kê đơn hướng tới việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn,
hiệu quả.

2


Chương 1. TỔNG QUAN

1.1. Kê đơn thuốc và quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
1.1.1. Đơn thuốc:
Khái niệm về đơn thuốc
Là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sĩ cho người bệnh
Là căn cứ hợp pháp để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc theo
đơn và sử dụng thuốc [26]
1.1.2. Quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
Kê đơn thuốc là hoạt động của Bác sỹ xác định xem người bệnh cần
dùng những thuốc gì, liều dùng cùng với liệu trình điều trị phù hợp. Kê đơn
tốt là sự chỉ định thuốc cho điều trị dựa vào những suy luận logic trên
những thông tin chính xác và khách quan.
Để quy chế kê đơn ngày càng hoàn thiện và thích ứng được điều kiện
kinh tế, chính trị, văn hóa, xã hội của Việt Nam trong thời kỳ công nghiệp
hóa, hiện đại hóa, ngày 29/12/2017 Bộ trưởng Bộ Y tế ra Thông tư
52/2017/TT-BYT Quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, bãi bỏ
Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú năm 2016 (Thông tư 05/2016/TT-BYT) và
sắp ban hành thông tư 18/2018/TT-BYT Ngày 22 tháng 08 năm 2018 sửa đổi,
bổ sung một số điều của thông tư 52.
Luật khám chữa bệnh có hiệu lực từ ngày 01/01/2011 quy định: khi kê
đơn thuốc, người thầy thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc thông tin
về thuốc, hàmlượng, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng thuốc. Kê đơn tốt
phải đảm bảo sự cân bằng giữa các yếu tố hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế và
tôn trọng sự lựa chọn của bệnh nhân. Trên thế giới, WHO và Hội y khoa các
nước đã ban hành và áp dụng. “ Hướng dẫn kê đơn tốt”. Để thực hành kê đơn
thuốc tốt, người thầy thuốc cần phải tuân thủ quá trình thực hiện kê đơn, điều
3


trị hợp lý gồm 6 bước :
 Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân

 Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị, muốn đạt được gì sau điều trị
 Bước 3: Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị riêng
cho bệnh nhân, kiểm tra tính hiệu quả và an toàn.
 Bước 4: kê đơn thuốc.
 Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn và cảnh báo
 Bước 6: Theo dõi (và dừng) điều trị [29]
Kê đơn hợp lý thông qua việc kê những thuốc hiệu quả an toàn cho
bệnh nhân, không những giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe bệnh
nhân tại các cơ sở y tế mà còn góp phần giảm chi phí điều trị.
Trái lại, nếu kê đơn không hợp lý sẽ dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm
trọng. Kê đơn không hợp lý là việc kê đơn và dùng thuốc không đúng với chỉ
định của bệnh hay trong những tình huống không cần thiết. Một ví dụ cho
trường hợp này là việc bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêm hay các thuốc mới
đắt tiền, trong khi các dạng thuốc đường uống hoặc các loại thuốc thông
thường vẫn còn hiệu quả.
Kê đơn thuốc không hợp lý dẫn đến hậu quả không mong muốn cả về
kinh tế lẫn sức khỏe:
 Làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc dẫn đến kéo dài thời gian điều
trị, tăng tỷ lệ bệnh tật và tăng nguy cơ tử vong.
 Khó kiểm soát các tác dụng không mong muốn, các phản ứng phụ
và khả năng tương tác giữa các thuốc dẫn đến mất an toàn trong quá
trình sử dụng, ảnh hưởng đến sức khỏe và tính mạng của người
bệnh.
 Sử dụng thuốc không hợp lý làm gia tăng tình trạng kháng thuốc,
nhất là đối với thuốc kháng sinh.
4


Tất cả các hậu quả nói trên, ngoài ảnh hưởng về mặt sức khỏe đều dẫn
đến việc lãng phí nguồn lực vốn đã hạn hẹp dành cho công tác chăm sóc sức

khỏe nhân dân.
1.1.3. Nội dung của một đơn thuốc
Mỗi quốc gia trên thế giới có qui định riêng về việc kê đơn thuốc
nhằm phù hợp với điều kiện của đất nước mình.Tuy nhiên, yêu cầu quan
trọng nhất đó là đơn thuốc phải rõ ràng. Đơn thuốc phải có tính hợp lệ và chỉ
định chính xác thuốc phải sử dụng. Theo khuyến cáo của WHO, một đơn
thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau :
 Tên, tuổi và địa chỉ của bệnh nhân (bệnh nhi dưới 6 tuổi phải ghi
bằng số tháng và ghi thêm tên bố, mẹ, số CMND (thông tư
18/2018 ngày 22/08/2018 đã sửa đổi bỏ số CMND)
 Ngày, tháng kê đơn
 Chữ ký của người kê đơn
 Tên, địa chỉ, số điện thoại của người kê đơn
 Tên gốc của thuốc, hàm lượng thuốc
 Dạng thuốc, tổng số thuốc
 Nhãn bao thuốc: hướng dẫn sử dụng, cảnh báo…[29]
1.1.4. Quy định về ghi đơn thuốc
Để tăng cường sự an toàn, hiệu quả và hợp lý trong công tác kê đơn tại
các Bệnh viện trên cả nước, Bộ y tế đã ban hành “Quy chế kê đơn thuốc trong
điều trị ngoại trú” kèm theo Thông Tư số 52/2017/QĐ-BYT ngày 29/12/2017
của Bộ trưởng Bộ y tế. Điều 6 của Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại
trú quy định:
1. Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong
sổ khám bệnh của người bệnh.

5


2. Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường
phố, tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị

xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố.
3. Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi, ghi tên và
số chứng minh nhân dân hoặc sổ căn cước công dân của bố hoặc mẹ hoặc
người giám hộ của trẻ. (thông tư 18/2018 đã điều chỉnh)
4. Kê đơn thuốc theo quy định như sau:
a) Thuốc có một hoạt chất
- Theo tên chung quốc tế (INN, generic);
Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg thì ghi tên
thuốc như sau: Paracetamol 500mg.
- Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại).
Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg, tên
thương mại là A thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol (A) 500mg.
b) Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên
thương mại.
5. Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng,
đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc. Nếu đơn thuốc có thuốc độc
phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác.
6. Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa.
7. Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía
trước.
8. Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên
cạnh nội dung sữa.
9. Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến
6


phía trên chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang
phải; ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn.
1.1.5. Sử dụng thuốc và các chỉ số sử dụng thuốc
Sử dụng thuốc hợp lý:

* Theo WHO: Sử dụng thuốc hợp lý :
Sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi “Bệnh nhân được dùng thuốc thích hợp
với nhu cầu lâm sàng của họ, với liều lượng đáp ứng yêu cầu cá nhân, trong
một thời gian đủ thời gian và với chi phí thâp nhất cho họ và cộng đồng của
họ”[20].
* Theo thông tư 21/2013/TT-BYTngày 08/08/2013của BộY tế: Sử
dụng thuốc hợp lý:
Là việc dùng thuốc đáp ứng được yêu cầu lâm sàng của người bệnh ở
liều thích hợp trên từng cá thể người bệnh (đúng liều, đúng khoảng cách đưa
thuốc và thời gian sử dụng thuốc), đáp ứng được những yêu cầu về chất
lượng, khả năng cung ứng và có giá cả phù hợp nhằm giảm tới mức thấp nhất
chi phí cho người bệnh và cộng đồng[1].
Sử dụng thuốc không hợp lý:
Sử dụng thuốc không hợp lý là kê đơn thuốc không phù hợp với tình
trạng bệnh lý của người bệnh, người kê đơn không tuân thủ danh mục thuốc,
không tuân thủ phác đồ, hướng dẫn điều trị, không chú y đến sự tương tác của
thuốc trong đơn. Cấp phát thuốc nhầm lẫn, không thực hiện đầy đủ 5 đúng
(đúng thuốc, đúng người, đúng liều, đúng lúc, đúng cách). Sử dụng thuốc
không đúng cách, không đủ liều, không đúng thời điểm dùng thuốc, khoảng
cách giữa cáclần dùng thuốc, pha chế, tương tác thuốc, các phản ứng có hại,
tương tác giữa thuốc với thuốc, thuốc với thức ăn, hay thuốc không có tác
dụng[1].
Nguyên nhân của việc sử dụng thuốc không hợp lý:
Theo WHO nguyên nhân chủ yếu dẫn đến sử dụng thuốc không hợp lý
7


bao gồm thiếu kiến thức, kỷ năng và thông tin độc lập, tính sẵn có hạn chế
của thuốc, làm việc quá sức đối với nhân viên y tế, sự tương tác của các loại
thuốc và động cơ lợi nhuận từ việc bán thuốc[20].

Các chính sách cốt lõi để thúc đẩy sử dụng thuốc hợp lý.
 Thành lập một cơ quan quản lý quốc gia đa ngành để phối
hợp các chính sách sử dụng thuốc.
 Hướng dẫn lâm sàng (hướng dẫn điều trị chuẩn, theo chính sách kê
đơn)
 Lựa chọn sử dụng danh mục thuốc thiết yếu dựa trên hướng dẫn
lâm sàng quốc gia.
 Thành lập hội đồng thuốc và điều trị tại các bệnh viện.
 Tăng cường chất lượng đào tạo tại các trường đại học dược
 Tiếp tục cấp giấy phép cho các dịch vụ giáo dục y tế.
 Kiểm tra, kiểm soát và phản hồi các thông tin.
 Các thông tin độc lập về thuốc.
 Tăng cường nâng cao nhận thức về thuốc cho cộng đồng.
 Ban hành các quy chế thích hợp đảm bảo sử dụng thuốc an
toàn,hợp lý.
 Chính phủ phải đảm bảo tính sẵn có của thuốc thiết yếu và nhân
viên y tế có trình độ thích hợp.
Để đánh giá cũng như giám sát hoạt động kê đơn thuốc trong bệnh viện,
Bộ Y tế cũng đã ban hành nhiều văn bản quy định về các hoạt động kê đơn
thuốc trong bệnh viện như:
Thông tư 23/2011/TT-BYT hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y
tế có giường bệnh;
Thông tư 21/2013/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội
8


đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện;
Thông tư số 52/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 Quy định
về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú.
Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:

1. Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh.
2. Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh.
3. Phù hợp với tuổi và cân nặng.
4. Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có).
5. Không lạm dụng thuốc.
Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh
1. Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng
của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp.
2. Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc
hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị
hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm.
Các chỉ số sử dụng thuốc được ban hành kèm theo thông tứ số
21/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ Y tế bao gồm các chỉ số liên
quan đến kê đơn thuốc nội trú và ngoại trú [1].
Các chỉ số kê đơn
 Số thuốc kê trung bình trong một đơn
 Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên chung quốc tế (INN)
 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh
 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm
 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin
 Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong DMTTY do Bộ Y tế
ban hành
Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện
9


 Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc
 Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn
 Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh
 Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin

 Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị
 Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức
khỏe
 Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc
khách quan
1.2. Thực trạng kê đơn thuốc trong những năm gần đây
 Trên thế giới
Thuốc đóng một vai trò quan trọng trong việc bảo vệ, duy trì và phục
hồi sức khỏe của người dân. Do đó việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý là một
vấn đề vô cùng quan trọng không phải của một quốc gia nào mà nó là vấn đề
của toàn thế giới. Theo Tổ chức y tế thế giới cho thấy các sai sót thường gặp
phải khi sử dụng thuốc không hợp lý thường là kê quá nhiều loại thuốc cho
một bệnh nhân, lạm dụng thuốc tiêm trong khi nếu sử dụng các công thức
thuốc uống sẽ hợp lý và tránh được nhiều tai biến hơn, sử dụng thuốc kháng
sinh không hợp lý như kê đơn không đủ liều dùng, không đủ thời gian hay sử
dụng thuốc kháng sinh khi không bị nhiễm khuẩn gây hiện tượng kháng
thuốc, kê đơn không theo hướng dẫn điều trị, bệnh nhân tự điều trị hay điều
trị không theo hướng dẫn là những trường hợp không hợp lý thường gặp khi
sử dụng thuốc [20].
Tại Mexico có 64,4% bệnh nhân sử dụng kháng sinh sai liều và 53,1%
bệnh nhân sử dụng thuốc trong khoảng thời gian ngắn thì ngừng ( có sự giám
sát của Bác sỹ). Về thời gian sử dụng kháng sinh thì có tới 22% số người sử
dụng kháng sinh trong 1 ngày, 19% số người sử dụng kháng sinh trong 2
10


ngày, 21% sử dụng kháng sinh trong 3 ngày, 11% sử dụng kháng sinh 4 ngày,
14% sử dụng kháng sinh 5 ngày và còn lại là sử dụng trên 5 ngày
Trong một nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc hợp lý tại Pakistan năm
2014 tại 4 cơ sở y tế về các chỉ số kê đơn cho thấy có sự khác biệt lớn về các

chỉ số giữa các cơ sở y tế, số thuốc trung bình cơ sở 1 là 4,7 trong khi đó cơ
sở 2 là 2,76, tỷ lệ đơn kê kháng sinh và thuốc tiêm lên tới 90% tại cơ sở 1 và
cơ sở 4 cho thấy sự lạm dụng kháng sinh và thuốc tiêm tại đây [19].
Trung Quốc:Một nghiêncứu so sánh việc sửdụng kháng sinh trong 35
quốc gia cho thấy tỷ lệ chung cho việc sử dụng kháng sinh trong nhiễm trùng
đường hô hấp trên trong năm 1997 là lên tới 97% [20].
Việc kê đơn có thuốc kháng sinh và sử dụng kháng sinh cũng đang là
vấn đề nan giải trên toàn cầu. Ngay tại Mỹ, tình trạng lạm dụng kháng sinh
xảy ra đối với nhiều loại bệnh, trên nhiều đối tượng bệnh nhân. Nghiên cứu
chỉ ra rằng đối với bệnh nhân viêm họng khi đến thăm khám bác sỹ, tỷ lệ đơn
kháng sinh vẫn duy trì ở mức 60% số lần thăm khám.
Thuốc là con dao hai lưỡi, có tác dụng điều trị, cũng có thể gây ra phản
ứng có hại ở nhiều mức độ, thậm chí tử vong kể cả khi dùng đúng liều, đúng
quy định. Các phản ứng này gọi là phán ứng có hại của thuốc( ADR). Điều trị
nhiều thuốc thì ADR tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc trong một lần
điều trị.
 Tại Việt Nam
Kê đơn thuốc là một trong những quy định mà Bộ Y tế yêu cầu
nghiêmngặt nhất đối với thầy thuốc. Thế nhưng trên thực tế, một trong những
lỗi thườnggặp nhất của thầy thuốc lại vẫn liên quan đến kê đơn thuốc. Kê đơn
thuốc khôngđúng với yêu cầu chuyên môn và đạo đức nghề nghiệp là một
hiện tượng khônghiếm gặp ở một số thầy thuốc. Những lỗi thường gặp của
thầy thuốc khi kê đơn là viết nhằm tên thuốc, lạm dụng thuốc kháng sinh, vitamin và kê quá nhiều thuốc cho một đơn, không chú ý đến tương tác, không
11


chú ý điều chỉnh liều lượng, không quan tâm đến tiền sử bệnh của người dùng
thuốc [9].
Việc áp dụng quy trình kê đơn điện tử được xem như một biện pháp
can thiệp có hiệu quả để làm giảm một cách có ý nghĩa số lượng đơn thuốc có

sai sót cả về thủ tục và chuyên môn.
Tại các bệnh viện, việc kháng sinh được sử dụng phổ biến có thể còn
do các bác sỹ kê đơn theo kinh nghiệm và đôi khi kê đơn kháng sinh nhằm
mục đích phòng bệnh, điều trị theo kiểu bao vây.
Vitamin cũng là một nhóm thuốc thường được bác sỹ kê đơn như là
thuốc bổ trợ. Khảo sát ở bệnh viện Tim Hà Nội năm 2010: có 35% đơn thuốc
có kê vitamin, chủ yếu là vitamin nhóm B phối hợp với các khoáng chất như
Mg, Fe… không có tình trạng bác sỹ kê nhiều loại vitamin trong cùng một
đơn [11]. Tương tự, khảo sát tại bệnh viện Nhân dân 115, tỷ lệ này là 38%
[15]. Trong khi đó tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc năm 2011 có đến 46,3% đơn
thuốc ngoại trú và 43,5% hồ sơ bệnh án có kê vitamin [16]. Tại bệnh xá quân
dân y kết hợp trường sỹ quan lục quân 2 năm 2014 thì tỷ lệ đơn thuốc ngoại
trú BHYT có kê vitamin là 74%. Kết quả nghiên cứu của Phan Hữu Hợi tại
bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn, tỉnh Nghệ An năm 2016 có tỷ lệ kê vitamin
là 77% (đơn thuốc ngoại trú BHYT)[17].
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) Việt Nam hiện nay là một trong
những nước có tỷ lệ kháng thuốc cao nhất thế giới [21]. Theo số liệu nghiên
cứu giám sát ANSORP từ tháng 1/2000 đến tháng 6/2001 của 14 trung tâm từ
11 nước Đông Nam Á trong đó có Việt Nam cho thấy tỷ lệ kháng penicillin ở
Việt

Nam

cao

nhất

(71,4%)

tiếp

theo

là

Hàn

Quốc

(54,8%),

HồngKông(43,2%) và Đài Loan (38,6%) ,Tỷ lệ kháng erythromycin cũng rất
cao,ở Việt Nam là 92,1%, Đài Loan là 86%, Hàn Quốclà 80,6%, HồngKông
là 76,8%và Trung Quốc là 73,9%. Đây cũng là một trong những quốc gia có
có tỷ lệ mắc bệnh nhiều nhất thế giới[22].
12


Kết quả khảo sát về việc bán thuốc kháng sinh ở các hiệu thuốc vùng
nông thôn và thành thị các tỉnh phía Bắc cho thấy nhận thức về kháng sinh và
kháng kháng sinh của người bán thuốc và người dân còn thấp đặc biệt ở vùng
nông thôn. Có đến 88% nhà thuốc thành thị và 91% nhà thuốc ở nông thôn
bán thuốc kháng sinh không có đơn. Kháng sinh đóng góp 13,4% (ở thành
thị) và 18,7% (ở nông thôn) trong tổng số doanh thu của hiệu thuốc, qua đó có
thể thấy rằng tình trạng tự mua thuốc, tự điều trị không cần đơn đang diễn ra
khá phổ biến ở nước ta, đó là một trong những nguyên nhân gây nên tình
trạng kháng thuốc. Bên cạch đó, trong phòng và điều trị lao, theo đánh giá của
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ở Việt Nam, dịch tễ lao còn diễn biến phức
tạp. Việt Nam vẫn đứng thứ 12 trong 22 nước có số người bệnh lao cao và
đứng thứ 14 trong số 27 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc. Tỷ lệ

lao kháng đa thuốc là 2,7% trong số bệnh nhân lao mới (khoảng 4800 bệnh
nhân) và chiếm 19% trong số bệnh nhân lao điều trị lại (khoảng 3400 bệnh
nhân). Đáng báo động ở Việt Nam đã xuất hiện vi khuẩn kháng đa thuốc,
mứcđộ kháng ngày càng gia tăng đặc biệt ở nhóm vi khuẩn gram âm, thường
xuất hiện trong các bệnh viện đã có vi khuẩn đa kháng với carbapenem thế hệ
mới[4],[5].
Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ, các bệnh viện đa
khoa tỉnh ở Hà Nội, Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh,… về sử dụng
kháng sinh và kháng kháng sinh giai đoạn 2008 - 2009 cho thấy: năm 2009,30
- 70% vi khuẩn Gram(-) đã kháng với cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4, gần
40-60% kháng với aminoglycosid và fluoroquinolon. Gần 40% chủng vi
khuẩn Acinetobacter giảm nhạy cảm với imipenem[4].
Đáng chú ý, theo một số thống kê của bộ y tế năm 2015 có tới 76% bác
sĩ kê đơn không hợp lý. Đây cũng chính là nguyên nhân khiến cho 33% người
bệnh bị kháng thuốc. Trong khi các quốc gia khác đang còn sử dụng kháng
sinh thế hệ một thì Việt Nam đã sử dụng kháng sinh thế hệ 3,4 chi phí kháng
13


sinh trong điều trị chiếm tới 17% trên tổng số chi phí khám dịch vụ của người
dân[18].
Tương tác thuốc trong đơn cũng là một trong những vẫn đề quan trọng
cần bác sỹ và người bệnh phải biết để sự dụng thuốc an toàn, hợp lý. Kết quả
nghiên cứu của Phan Hữu Hợi tại bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn, tỉnh
Nghệ An năm 2015 có tới 7,8 % số đơn thuốc có tương tác, trong đó tương
tác ở mức độ yếu (2,3%) chủ yếu là tương tác thuốc ở mức độ trung bình
(5,5%)[18]. Kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Thu tại bệnh viện đa khoa
Thanh Hóa năm 2016 cho thấy có 13 đơn thuốc có tương tác, chiếm tỷ lệ
3,25% trong đó tương tác ở mức độ yếu (1,25%), tương tác thuốc ở mức độ
trung bình (1,5%). Có 1% tương tác thuốc ở mức độ nặng có thể gây nguy

hiểm tới tính mạng người bệnh nếu sử dụng thuốc này cùng nhau. Qua đây
cho thấy công tác kiểm tra tương tác thuốc trong đơn ít được thực hiện tại các
bệnh viện, do yếu kém công tác dược lâm sàng. Bác sỹ, dược sỹ không
thường xuyên cập nhật các thông tin mới về sử dụng thuốc…
Về việc sử dụng thuốc nội và thuốc ngoại thì Bộ Y tế cũng chủ trương
và khuyến khích người Việt dùng thuốc Việt. Tuy nhiên Bộ y tế cũng phải
thừa nhận rằng thuốc nội hoàn toàn lép vế trước thuốc ngoại. Năm 2009 tổng
giá trị thuốc ngoại nhập (của bệnh viện công lập) chiếu 61,8% trong khi thuốc
nội là 38,2%. Đặc biệt tại các bệnh viện tuyến TW, thuốc ngoại chiếm ưu thế
với khoảng 88%, thuốc nội chỉ chiếm con số rất khiêm tốn, trên dưới 12%.
Riêng bệnh viện tuyến huyện, thuốc nội có phần nhỉnh hơn. Năm 2010, số
tiền mua thuốc ngoại tại các bệnh viện tuyến huyện là 38,5%, trong khi đó
thuốc nội chiếm 61,5%.
Trong kê đơn, việc sử dụng thuốc có nguồn gốc từ dược liệu chiếm tỷ
lệ cao. Theo khảo sát của tác giả Trần Thị Thanh Bình trung tâm Y tế huyện
Hớn Quản có tới 20,4% giá trị sử dụng trong tổng giá trị năm 2015 hay kết
quả nghiên cứu của tác giả Trần Thị Kim Anh tỷ lệ đơn có kê chế phẩm y học
14


cổ truyền là 74,2% [14, 16].
Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Thị Quỳnh Anh tại bệnh viện
Nội tiết trung Ương năm 2014 thì 21,5% đơn thuốc có tương tác thuốc. Kết
quả này cho thấy cứ khoảng 5 đơn khảo sát thì có 1 đơn có tương tác thuốc,
trong đó chiếm chủ yếu là các tương tác thuốc ở mức độ trung bình (82,6%).
Có 6,8% tương tác thuốc là tương tác ở mức độ nặng, có thể gây nguy hiểm
tới tính mạng người bệnh nếu sử dụng các thuốc này cùng nhau [11].
1.3. Giới thiệu khái quát về bv quận 2 và triển khai phần mềm quản lý kê
đơn ngoại trú
Bệnh viện quận 2 là một bệnh viện hạng II trực thuộc Sở ủy ban nhân

dân quận 2, Thành Phố Hồ Chí Minh.
Bệnh viện có chức năng, nhiệm vụ cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh;
đào tạo cán bộ y tế; nghiên cứu khoa học về y học; chỉ đạo tuyến dưới về
chuyên môn, kỹ thuật; phòng bệnh cho nhân dân; hợp tác quốc tế; quản lý
kinh tế y tế trong bệnh viện. Năm 2014 bệnh viện được giao kế hoạch 210
giường, song giường thực kê tại bệnh viện là 270 giường và cuối năm 2014
xây dựng thêm 150 giường do số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị tại
bệnh viện tăng đột biến.
1.3.1. Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện
- Bệnh viện tiếp nhận khám, cấp cứu và điều trị cho nhân dân trong
Quận và khu vực lân cận hoặc bệnh nhân từ các bệnh viện tuyến khác chuyển
đến.
-Tổ chức khám sức khoẻ và chứng nhận sức khoẻ theo quy định của Nhà
nước.
- Có trách nhiệm giải quyết toàn bộ bệnh tật từ các nơi chuyển đến cũng
như tại địa phương nơi bệnh viện đóng. Tổ chức khám sức khoẻ định kỳ cho
công nhân các khu công nghiệp đóng trên địa bàn có hợp đồng với bệnh viện.

15


- Bệnh viện là cơ sở thực hành của sinh viên đào tạo y - dược trong
Thành phố, các trường trung cấp đào tạo y - dược của Quận thành Phố Hồ Chí
Minh.
- Tổ chức đào tạo liên tục cho các thành viên trong bệnh viện và tuyến
dưới nâng cao trình độ chuyên môn. Ngoài ra bệnh viện còn có chức năng
khác như nghiên cứu về y học, chỉ đạo tuyến dưới (Trạm y tế xã) về chuyên
môn kỹ thuật, phòng bệnh …
1.3.2. Cơ cấu tổ chức và cơ sở vật chất của khoa Dược
 Về cơ cấu tổ chức:

-Khoa dược gồm 43 cán bộ nhân viên, trong đó có:
- 01 thạc sỹ
- 01 Dược sỹ chuyên khoa 1
- 06 Dược sỹ đại học
- 02 Dược sỹ cao đẳng
- 33 Dược sỹ trung học
-Tổ chức khoa dược-BV quận 2 được mô hình hoa theo sơ đồ sau:
Trưởng Khoa Dược

Phó Trưởng Khoa Dược

Thông tin

Nhà thuốc

Kho trung

Bộ phận

Pha

thuốc, DLS

bệnh viện

tâm

thống kê

chế

Kho cấp phát

Kho cấp phát

ngoại trú

nội trú

Hình 1.1.Sơ đồ tổ chức khoa dược-BV quận 2.TPHCM
16


 Về cơ sở vật chất.
Để phục vụ công tác chuyên môn, khoa Dược Bệnh viện Quận 2
TPHCM trong những năm gần đây được cải tạo nâng cấp nhiều về cở sở vật
chất. Công tác cấp phát và bảo quản của Khoa Dược Bệnh viện gồm 2 Nhà
thuốc Bệnh viện, kho trung tâm, kho cấp phát nội trú, kho cấp phát ngoại trú.
Tất cả các kho cấp phát đều được trang bị hệ thống tủ, giá để thuốc, điều hòa
nhiệt độ, ẩm kế đảm bảo yêu cầu cấp phát và bảo quản thuốc tại bệnh viện.
Tuy nhiên, Khoa Dược Bệnh viện Quận 2 TPHCM vẫn còn gặp một số
khó khăn diện tích kho chưa đủ rộng, trình độ cán bộ hiểu biết về công nghệ
thông tin hạn chế nên việc quản lý kho trong năm 2017 chủ yếu làm bằng thủ
công. Kho đặt ở vị trí sâu phía trong của bệnh viện nên việc vận chuyển thuốc
vào kho gặp khó khăn.
1.3.3. Trực trạng triển khai phần mềm quản lý kê đơn ngoại trú
Về thực trạng triển khai phần mền quản lý kê đơn thuốc ngoại trú của
bệnh viện đi vào thực hiện năm 2016. Bước đầu có nhiều thuận lợi và khó
khăn như sau.
- Về thuận lợi:

+ Cập nhật thông tin bệnh nhân, mã bảo hiểm dễ dàng..
+ Thủ tục hành chánh ít sai sót…
+ Kê đơn thuốc nồng độ, hàm lượng, liều dùng rõ ràng..
- Khó khăn
+ Mã chuẩn đoán ICD 10 chưa cập nhận kịp thời..
+ Tin học còn hạn chế..
+ Phần mềm mới đi vào hoạt động nên chưa hoàn thiện..
Việc áp dụng kê đơn điện tử được đáp ứng rộng rãi trong bệnh viện.
Cho nên việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú thực hiện được 100%
theo quy chế kê đơn. BV Quận 2 TPHCM mới thực hiện đầu năm 2016 áp
dụng công nghệ phần mềm trong quản lý kê đơn ngoại trú còn nhiều bất cập
17