VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG Bệnh viện Chợ Rẫy

BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG
ThS BS Huỳnh Văn Khoa
Khoa Nội Cơ Xương Khớp, BVCR
1. ĐỊNH NGHĨA:
Viêm khớp phản ứng (Rective arthritis) là bệnh có biểu hiện đặc trưng bởi
tình trạng viêm khớp vô khuẩn tiếp theo sau tình trạng nhiễm trùng, thường là
nhiễm trùng đường tiết niệu - sinh dục hoặc đường tiêu hoá. Tình trạng viêm khớp
có thể từ một đến vài khớp, nhất là các khớp lớn ở hai chi dưới, cột sống, khớp
cùng chậu, viêm các điểm bán gân, viêm dây chằng. Đây là hậu quả của quá trình
đáp ứng quá mẫn của hệ miễn dịch đối với tình trạng nhiễm trùng. Triệu chứng
viêm khớp xảy ra sau nhiễm trùng có thể sau một vài tuần, một vài tháng, hoặc
thậm chí một vài năm. Bệnh thường gặp trên cơ địa bệnh nhân mang kháng
nguyên HLA-B27. Tuổi thường gặp 20 – 50 tuổi.
ICD 10: M02
2. NGUYÊN NHÂN:
2.1 Vai trò của kháng nguyên HLA –B27:
Yếu tố gen đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm khớp
phản ứng. Có đến 30% - 60% bệnh nhân viêm khớp phản ứng có kháng nguyên
HLA- B27. Người ta cũng nhận thấy bệnh viêm khớp phản ứng thường nặng hơn
và có xu hướng chuyển thành mạn tính cao hơn ở những người có HLA –B27 (+)
2.2 Vai trò của nhiễm trùng:
Một vài loại vi khuẩn được cho là nguyên nhân gây ra viêm khớp phản ứng,
nhất là các vi khuẩn gây nhiễm trùng đường tiết - niệu sinh dục hoặc đường tiêu
hoá, có khoảng 20% các trường hợp viêm khớp phản ứng không tìm nguyên nhân.
- Nhiễm trùng đường tiêu hóa: thường do Salmonelle, Shigella, Yersinia,
Campylobacter, Borrelia...
- Nhiễm trùng đường tiết niệu - sinh dục: thường do Chlamydia Trachomatis
- Một vài trường hợp viêm khớp phản ứng thấy ở bệnh nhân bị lao hệ thống
- Virus cũng được cho là nguyên nhân của viêm khớp phản ứng như:
Rubella, virus viêm gan, Parvovirus, HIV...
2.3 Các yếu tố khác:

Một vài trường hợp viêm khớp phản ứng có thể gặp theo sau các tình trạng
viêm đường ruột mạn tính như bệnh Crohn, viêm loét đại tràng...
3. CHẨN ĐOÁN:
3.1 Lâm sàng:
Biểu hiện lâm sàng thường gặp là bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm đường tiết
niệu – sinh dục hoặc đường tiêu hóa trước khi có biểu hiện viêm khớp phản ứng.
Tuy nhiên có khoảng 10% các trường hợp viêm nhiễm thường nhẹ và làm cho
bệnh nhân không được chú ý đến, nhất là ở nữ. Các biểu hiện lâm sàng có thể gặp
như sau:
- Biểu hiện toàn thân: mệt mỏi, sốt nhẹ, khó chịu, chán ăn, gầy sút
- Biểu hiện ở hệ cơ xương khớp:


+ Viêm một khớp hoặc vài khớp, không đối xứng, thường gặp các khớp ở chi
dưới như: khớp gối, khớp cổ chân và ngón chân, có thể có biểu hiện ngón chân
hình khúc dồi. Ngoài ra có thể gặp ở các khớp ở cột sống, khớp cùng chậu,
khớp vai, khớp khuỷu, cổ tay, ngón tay.
+ Thường kèm theo viêm điểm bám tận của gân cơ, viêm bao gân, nhất là gân
gót và mắt cá chân
+ Viêm khớp tái phát hoặc mạn tính: biểu hiện viêm khớp ngoại biên tái phát
nhiều đợt hoặc viêm viêm khớp cùng chậu và khớp đốt sống mạn tính tiến triển
thành bệnh viêm cột sống dính khớp.
− Tổn thương da và niêm mạc:
+ Có thể gặp các tổn thương da tăng sừng hóa ở lòng bàn tay, bàn chân, da bìu,
da đầu giống viêm da trong vẩy nến
+ Các tổn thương viêm niêm mạc miệng, lưỡi, viêm bao quy đầu
+ Viêm bàng quang, viêm niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt
- Tổn thương ở mắt:
+ Bệnh nhân có thể thấy mắt đỏ, sợ ánh sáng và đau nhức vùng hốc mắt. Tổn
thương mắt có thể là triệu chứng duy nhất hoặc là triệu chứng đầu tiên của

viêm khớp phản ứng
+ Viêm kết mạc, viêm màng bồ đào trước, viêm giác mạc hoặc thậm chí loét
giác mạc có thể xảy ra
- Các cơ quan khác:
Viêm màng tim có thể hay gặp ở thấp khớp cấp (thấp tim) nhưng rất hiếm gặp
ở bệnh nhân viêm khớp phản ứng. Có thể gặp biểu hiện proteine niệu, tiểu máu
vi thể và tiểu mủ vô khuẩn ở bệnh nhân viêm khớp phản ứng.
3.2. Cận lâm sàng
- Tốc độ lắng máu, CRP, yếu tố bổ thể huyết thanh C3,C4 tăng cao vào giai đoạn
đầu của bệnh
- Bạch cầu tăng nhẹ, có thể có thiếu máu nhẹ
- Yếu tố dạng thấp RF (-)
- Phân tích nước tiểu có thể xác định tiểu mủ vô khuẩn do viêm niệu đạo, tiểu
máu vi thể, proteine niệu
- Xét nghiệm dịch khớp: thường biểu hiện viêm cấp không đặc hiệu. Nhuộm
Gram và cấy dịch khớp (-). Xét nghiệm này giúp chẩn đoán phân biệt với viêm
khớp nhiễm trùng
- Có thể tìm tác nhân gây bệnh từ phân, dich tiết ở họng và đường tiết niệu
- Test huyết thanh chẩn đoán có thể dương tính với Samonella, Campylobacter,
Chlamydia...
- XQ khớp: thường không thấy tổn thương khớp bị viêm trong giai đoạn cấp
tính. Một số trường hợp tái phát hoặc mạn tính có thể thấy các tổn thương calci
hóa ở các điểm bám gân, vôi hóa dây chằng, viêm khớp cùng chậu. XQ có thể
giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh viêm cột sống dính khớp (được xem là biểu
hiện mạn tính của viêm khớp phản ứng)
- Xạ hình xương: có thể xác định được tăng bắt xạ ở các vị trí khớp và điểm bán
gân bị viêm
- Xác định kháng nguyên HLA-B27 có thể (+) 30-60% các trường hợp
3.3 Chẩn đoán xác định:

Hiện nay chưa có tiêu chuẩn chẩn xác định bệnh viêm khớp phản ứng nào
được thống nhất (ngoại trừ hội chứng Reiter). Việc chẩn đoán bệnh viêm khớp
phản ứng chủ yếu dựa vào các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và
tiền sử nhiễm khuẩn (chủ yếu là đường tiết niệu - sinh dục, đường tiêu hóa).
3.4 Chẩn đoán phân biệt
- Viêm khớp gút cấp
- Viêm khớp nhiễm trùng
- Viêm khớp trong bệnh hệ thống
- Viêm khớp vảy nến
- Viêm khớp không đặc hiệu khác
4. ĐIỀU TRỊ
4.1 Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị các tổn thương viêm của hệ cơ xương khớp bằng các thuốc giảm đau,
kháng viêm không steroid.
- Điều trị các tổn thương ngoài khớp
- Điều trị nguyên nhân gây bệnh nếu xác định được nguyên nhân
- Vật lý trị liệu và điều trị phòng ngừa các biến chứng
4.2 Phác đồ điều trị:
- Điều trị viêm hệ cơ xương khớp bằng các thuốc kháng viêm không steroid
(NSAID) là chính, một vài trường hợp đặc biệt có thể sử dụng corticoid tại chỗ
hoặc toàn thân (thường rất ít sử dụng)
- Kháng sinh: chỉ dùng khi bệnh nhân có bằng chứng nhiễm trùng đường tiêu
hóa hoặc tiết niệu – sinh dục
- Điều trị các tổn thương ngoài khớp nhất là tổn thương mắt bằng corticoid tại
chỗ hoặc toàn thân (cần phải có ý kiến của chuyên khoa có liên quan)
- Điều trị các biểu hiện viêm khớp mạn tính bằng các thuốc làm thay đổi diễn
tiến của bệnh ( DMARS ).
4.3 Điều trị cụ thể:
- Thuốc kháng viêm không steroid:

+ Diclofenac 75mg x 2/ngày tiêm bắp trong 3 – 5 ngày, sau đó chuyển sang
uống 50 – 150 mg/ngày
+ Meloxicam: 15mg/ngày TB trong 3 – 5 ngày, sau đó chuyển sang viêm uống
7,5 – 15mg/ngày
+ Celecoxib uống 200mg – 400mg/ngày
+ Một số NSAID khác cũng có thể sử dụng tùy theo điều kiện và sự dung nạp
của bệnh nhân
- Corticoid: thường rất ít được sử dụng đường toàn thân vì đa phần bệnh nhân
đáp ứng tốt với NSAID. Một số ít trường hợp không đáp ứng hoặc có chống
chỉ định với NSAID thì có thể điều trị bằng corticoid (prednisolone hoặc
methylprednisolone) liều khởi đầu 0,5 – 1mg/kg/ngày; giảm liều dần tùy theo
đáp ứng lâm sàng, không nên kéo dài quá 2 -4 tháng. Một số ít trường hợp có
thể chỉ định tiêm corticoid nội khớp khi chỉ còn một khớp viêm kéo dài sau khi
điều trị toàn thân.
- Kháng sinh: khi xác định được nguyên nhân gây bệnh. Tùy theo vi khuẩn được
phân lập có thể sử dụng kháng sinh nhóm Quinolon (ciprofloxacin,
levofloxacin), Trimethoprim – Sulfamethoxazole, tetracycline, lymecycline.


Điều trị kháng sinh không làm thay đổi diễn tiến của viêm khớp cấp tính, tuy
nhiên nó có thể giúp hạn chế lây lan và làm giảm tỉ lệ tái phát.
- Trường hợp diễn biến thành viêm khớp mạn:
+ Sulfasalazine: liều khởi đầu 500mg/ ngày, tăng dần liều, và duy trì ở liều
2000mg/ngày (sulfasalasine 500mg 2v x 2/ngày)
+ Methotrexate: 10 -15mg/ tuần ( methotrexate 2,5mg: 4 – 6v/tuần) uống một
lần duy nhất/ mỗi tuần
- Điều trị phòng ngừa:
+ Phòng ngừa bệnh lý dạ dày – tá tràng do dùng các NSAID bằng thuốc ức chế
bơm proton (Omeprazole, Lansoprazole, Pantoprazole..)
+ Tập vật lý trị liệu sớm để ngăn ngừa các biến chứng teo cơ, cứng khớp

- Điều trị các tổn thương ngoài khớp:
+ Điều trị các tổn thương da tăng sừng bằng cách bôi corticoid và/hoặc acid
salicylic tại chỗ
+ Điều trị các tổn thương da nặng hoặc mạn tính có thể cân nhắc việc dùng các
thuốc điều trị như: methotrexat, retinoid.
- Tổn thương mắt: dùng cortioid tại chỗ. Trong trường hợp nặng gây giảm hoặc
mất thị giác thì dùng cortioid toàn thân hoặc thuốc ức chế miễn dịch (theo chỉ
định điều trị của chuyên khoa mắt).
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
Tiên lượng của bệnh viêm khớp phản ứng nói chung là tốt, đa số bệnh nhân
hồi phục hoàn toàn sau vài ngày đến vài tuần, có khi kéo dài vài tháng. Tuy nhiên
bệnh cũng có thể tái phát thành nhiều đợt, viêm tiết niệu - sinh dục, viêm đường
tiêu hóa cũng có thể tái diễn. Ở bệnh nhân có HLA-B27 (+) thì tỉ lệ tái phát và
tiến triến thành mạn tính thường cao hơn. Có khoảng 15 – 30% tiến triển mạn tính
thành viêm cột sống dính khớp
6. PHÒNG BỆNH:
Việc vệ sinh phòng ngừa sự lây nhiễm các tác nhân vi khuẩn gây bệnh viêm
khớp phản ứng là cần thiết nhất là các cá nhân và gia đình có kháng nguyên HLAB27 (+).
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Carter JD, Hudson AP. Reactive arthritis: clinical aspects and medical
management. Infect Dis Clin North Am. 2009;35(1).
2. Inman RD. The spondyloarthropathies. In: Goldman L, Schafer AI, eds.
Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap
273.
3. Hill Gaston JS, Lillicrap MS (2003). "Arthritis associated with enteric
infection". Best pract ice & research. Clinical rheumatology 17 (2): 219–
239. doi:10.1016/S1521-6942(02)00104-3. PMID 12787523.
4. H. Hunter Handsfield (2001). Color atlas and synopsis of sexually
transmitted diseases, Volume 236. McGraw-Hill Professional. p. 148.
ISBN 978-0-07-026033-7.

5. Ruddy, Shaun (2001). Kelley's Textbook of Rheumatology, 6th Ed. W. B.
Saunders. pp. 1055–1064. ISBN 0-7216-9033-5.