CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN & ĐiỀU TRỊ VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG

CẬP NHẬT
CHẨN ĐOÁN & ĐiỀU TRỊ
VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG
Võ Thị Mỹ Dung


1


Nội dung
I. ĐẠI CƯƠNG
II. NGUYÊN NHÂN
III. TRIỆU CHỨNG-BiẾN CHỨNG
IV. CHẨN ĐOÁN-PHÂN LOẠI
V. ĐIỀU TRỊ

2


Historical
timelines of Crohn’s disease &
Đại
cương
Ulcerative colitis throughout the world

Wilks introduces
ulcerative colitis
into the medical
vernacular

Paper on

regional ileitis
published in
JAMA by Crohn

Ulcerative colitis
is more common
than Crohn’s
disease

Incidence of
ulcerative colitis
stabilizes, Crohn’s
Disease still rising

IBD is a global
disease with
increasing
disease still rising

IBD: Inflammatory Bowel Diseases
• Ulcerative Colitis
- Viêm loét đại tràng
- Viêm trực tràng – đại tràng xuất huyết
• patients
Crohn’s Disease
Over 300
IBD recognized
IBD is a disease of
The incidence of
with ulcerative colitis

throughout North
Westernized nations
IBD rises in newly
Bệnh America
viêm&ruột
vùng
hospitalized in-London
Europe từng
with rising
incidence
industrialized countries

3


The global prevalence of IBD in 2015

Prevalence
Highest
Intermediate
Lowest
Uncharted






Tỷ lệ mới mắc UC 1,2-20,3 ca/100.000 người/năm
Tỷ lệ lưu hành UC 7,6-246 ca/100.000 người

Data from Molodecky et al.4 Adapted from an image provided by PresenterMedia

4


Đại cương


Viêm loét đại tràng (VLĐT)
• Viêm & loét mạn tính liên tục ở niêm mạc trực
tràng & đại tràng, không có u hạt trên sinh thiết
• Bệnh đặc trưng bởi diễn tiến giảm & tái phát
• Triệu chứng thường xuất hiện từ từ
• Điều trị nhằm giảm triệu chứng – lui bệnh &
kéo dài giai đoạn lui bệnh
• Không có trị liệu nội khoa nào chữa khỏi bệnh
• Tử vong thường do biến chứng
5


Nguyên nhân




Nguyên nhân chính xác chưa rõ
Chế độ ăn & stress?
yếu tố làm nặng (+)
nguyên nhân (–)

Một số yếu tố được xem là nguyên nhân
• Miễn dịch
• Di truyền
• Môi trường
6


Nguyên nhân
•

Miễn dịch
— Viêm mô dạng lympho ảnh hưởng cấu trúc &
sinh lí, ức chế đáp ứng miễn dịch & sản xuất
các globulin miễn dịch
— Sản xuất quá nhiều chất trung gian tiền viêm
— Rối loạn điều hòa đáp ứng miễn dịch của mô
lympho ruột với vi khuẩn hội sinh trong ruột
— Nhiều vị trí gen điều hòa miễn dịch (bẩm sinh
& thích nghi) được xem là yếu tố nguy cơ
7


Nguyên nhân
•

Di truyền
— Có vai trò trong bệnh nguyên VLĐT: 12-15%
— Yếu tố nguy cơ chắc chắn: tiền căn gia đình
— Những người thân quan hệ gần có nguy cơ cao
— Một số vị trí gen liên có quan với VLĐT,

đặc biệt HLA-DR & ​gen tham gia biệt hóa
tế bào T helper loại 1 & 17 (Th1 & TH17),
như IL10, IL7R, IL23R và IFN -γ.
8


Nguyên nhân
•

Môi trường có khả năng làm khởi phát VLĐT
— Môi trường: yếu tố nguy cơ
Tỷ lệ bệnh cao hơn ở những người di cư đến các
nước phát triển
Người Do Thái ở từng nước: tỷ lệ bệnh khác nhau
— Nghề nghiệp, tầng lớp xã hội, chế độ ăn, cho con bú
bệnh quanh hậu môn, thuốc ngừa thai uống
— Yếu tố ‘bảo vệ’ / khói thuốc lá?
— Cắt ruột thừa lúc trẻ (< 20 tuổi): yếu tố bảo vệ
— Nhiễm giun, H.pylori: yếu tố bảo vệ?
9


YẾU TỐ NGUY CƠ






Tuổi

— VLĐT khởi phát lần đầu thường trước 30 tuổi
— Có thể xảy ra bất cứ tuổi nào, ít gặp ở trẻ em
— Một số người bệnh lần đầu khi trên 60 tuổi
Chủng tộc
— Người da trắng, Do Thái: nguy cơ cao bị bệnh
— Chủng tộc nào cũng có thể mắc bệnh
Sử dụng Isotretinoin (điều trị bệnh trứng cá)
10


Triệu chứng-biến chứng
11


Triệu chứng




Triệu chứng VLĐT phụ thuộc vào độ nặng của
viêm & vị trí tổn thương
Triệu chứng thường gặp
 tiêu chảy thường có máu & nhầy mủ, tiêu đêm
 đau quặn bụng, đau hố chậu trái
 mắc đi tiêu, mất khả năng tống thoát phân
 sụt cân
 mệt
 sốt
12

Triệu chứng




Hầu hết triệu chứng nhẹ đến trung bình
Triệu chứng nặng hơn ở người trẻ tuổi
Diễn tiến bệnh có thể khác nhau
Một số người có thời kỳ lui bệnh kéo dài

13


Stomatitis
Aphthous ulcers
Episcleritis
Uveitis

Nephrolithiasis
Hydronephrosis
Fistulae
Urinary tract infection
4-5%
Erythema nodosum
Pyoderma grangrenosum

Biểu hiện
ngoài ruột
10%-30%

Liver: Steatosis
Gallstones
Sclerosing cholangitis 2-7%

Spondylitis 1-2%
Sacroilitis
Peripheral arthritis 13-23%

Phlebitis
14


Biến chứng










Chảy máu nặng
Thủng đại tràng
Mất nước nặng, rối loạn điện giải nặng
Bệnh gan (hiếm)
Loãng xương
Viêm da, khớp, mắt, niêm mạc miệng

Huyết khối động & tĩnh mạch
Phình đại tràng nhiễm độc 1-2%
Ung thư biểu mô đại tràng 3-5%
15


Phình đại tràng nhiễm độc





- nhiễm độc toàn thân
- đại tràng giãn ≥ 5,5 cm
Yếu tố nguy cơ
- hạ kali máu
- hạ magne máu
- thụt tháo ruột
- thuốc kháng tiêu chảy
Chẩn đoán sớm, điều trị
chuyên sâu, phẫu thuật sớm
 tỷ lệ bệnh/tỷ lệ tử vong
16


Ung thư đại trực tràng




Nguy cơ ung thư
 Tỷ lệ mới mắc ~ 2%
 Nguy cơ tích lũy 20%-30% ở 30 năm
Yếu tố nguy cơ ung thư
 Thời gian bệnh dài
 Phạm vi tổn thương rộng
 Khởi phát bệnh lúc trẻ (trước 15)
 Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát
 Tiền căn gia đình bị ung thư đại tràng
17


Chẩn đoán-phân loại
18


Chẩn đoán VLĐT




Biểu hiện lâm sàng
 Triệu chứng tại ruột
 Biểu hiện ngoài ruột
 Biến chứng
Thử nghiệm cận lâm sàng

19

Thử nghiệm cận lâm sàng


Máu
• Thiếu máu
• Nhiễm trùng
• C-reactive protein, VS: bệnh hoạt động
• Dấu ấn huyết thanh
— Kháng thể kháng bào tương của BCĐNTT
(pANCA) 50-60%
— Kháng thể kháng Saccharomyces cerevisiae
(ASCA)
20


Thử nghiệm cận lâm sàng





Phân
— Loại trừ các bệnh nhiễm trùng
— Bạch cầu trong phân (±)
— Cấy phân C.difficile, Cytomegalovirus,
Campylobacter, E.coli 0157:H7 (đợt bùng phát)
Nội soi đại tràng – sinh thiết
Nội soi đại tràng sigma bằng ống soi mềm
trong trường hợp viêm nặng
21

Nội soi đại tràng
▪ VLĐT: viêm niêm mạc liên tục
▪ Bệnh Crohn: tổn thương xen kẽ mô lành
Bệnh Crohn

22


Mucosal
layer

Lamina propria
- plasma cell
- lymphocyte
- eosinophil
- neutrophil
Paneth cell
metaplasia

23


Nội soi đại tràng – Sinh thiết
 Mô học
VLĐT: viêm niêm mạc mạn, hốc áp-xe
Crohn: tế bào khổng lồ đa nhân, u hạt không hoại tử

24

Comparison of colonic mucosa in normal,
Crohn’s & Ulcerative colitis

25