CACH LAM BENH AN TAM THAN

CÁCH LÀM BỆNH ÁN
CHUYÊN KHOA TÂM THẦN


PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân:
2. Tuổi:

3. Giới: Nam/nữ

4. Nghề nghiệp:

5. Địa chỉ:

6. Dân tộc:
7. Tôn giáo (Thiên Chúa giáo, Hồi giáo,...):
8. Người báo cáo bệnh án (BN và người nhà):
Độ tin cậy với tài liệu báo cáo (cao, trung bình hay kém):
9. Ngày vào viện:
10. Vào viện lần thứ:
11. Địa chỉ liên lạc (bố, mẹ... Địa chỉ, số điện thoại):


PHẦN CHUYÊN MÔN
1. 
2. 
v 
v 

Lý do vào viện
Bệnh sử

Thời kỳ mang thai: mẹ BN có mắc bệnh gì?
Khi sinh: can thiệp thủ thuật sản khoa? Mấy cân? Đủ/
thiếu tháng? TS ngạt?
v  Sự phát triển thể chất và tâm thần: so với trẻ bình
thường có gì khác không?
ü  Thời kỳ nhà trẻ mẫu giáo: nét tính cách gì đặc biệt?
ü  Học các cấp I, II, III
ü  Thời kỳ dậy thì: có nét gì thay đổi trong cảm xúc
tác phong cá tính, giáo dục của gia đình đối với BN,
trong gia đình có xung đột gì không?
ü  Thái độ của BN đối với lao động, học tập, cuộc
sống. Có hoài bão ước mơ gì?


PHẦN CHUYÊN MÔN
(Tiếp)
v  Các biểu hiện bệnh lý tâm thần
ü  Triệu chứng báo trước? (VD: thay đổi tính tình, tác phong,

cảm xúc..); Các triệu chứng đó xuất hiện tự phát hay sau sang
chấn tâm lý cấp tính hay trường diễn. Sau một bệnh lý cơ thể,
chấn thương sọ não...
ü  Biểu hiện các triệu chứng gì? Mô tả: loại triệu chứng, diễn

biến, các triệu chứng đó xuất hiện thành từng chu kỳ? Nếu
thành từng cơn, thì giữa hai cơn tình trạng tâm thần thế nào?
ü  BN đã đi khám ở đâu? Được chẩn đoán và điều trị như thế
nào?
ü  Đáp ứng với điều trị ntn? Có thích ứng với cuộc sống, lao
động, học tập được không?

PHẦN CHUYÊN MÔN
(Tiếp)
Chú ý:
ü  Cách hỏi bệnh: dùng lời lẽ thân mật, giản dị từ cuộc
sống đời thường chuyển dần sang câu hỏi về bệnh,
tránh áp đặt, ám thị quá nhiều một vấn đề mà BN chưa
khẳng định. Khi hỏi về sang chấn tâm lý cần tế nhị,
tôn trọng người bệnh và gia đình BN.
ü  Kết hợp chặt chẽ giữa tài liệu chủ quan (BN, phán
đoán của thầy thuốc) với tài liệu khách quan (người
nhà, bạn bè cùng học, làm việc với BN).


PHẦN CHUYÊN MÔN
(Tiếp)
3. Tiền sử
Bản thân:
Ø Nhân cách tiền bệnh lý
Ø Tiền sử chấn thương sọ não
Ø Tiền sử nghiện chất (rượu, bia, heroin, cần sa,…)
Ø Tiền sử mắc bệnh NK-TK mạn tính
Ø Tiền sử mắc bệnh lý tâm thần
Gia đình
Ø Bệnh lý tâm thần
Ø Bệnh lý có tính di truyền
Ø TS sử dụng chất của gia đình và những người xung quanh

PHẦN CHUYÊN MÔN
4. Khám lâm sàng
Khám tâm thần

(Tiếp)

•  Biểu hiện chung: tầm vóc, trang phục, sự tiếp xúc với thầy
thuốc...
•  Ý thức: các năng lực định hướng, bản thân, thời gian không
gian, xung quanh
•  Cảm giác, tri giác: ảo tưởng, ảo giác, tri giác sai thực tại,
giải thể nhân cách (mô tả cụ thể)
•  Tư duy: Hình thức: nhịp độ? Hình thức, kết cấu, mục
đích....
Nội dung: hoang tưởng, ám ảnh, định kiến


PHẦN CHUYÊN MÔN
(Tiếp)
•  Cảm xúc: khí sắc, thái độ của bệnh nhân với bạn bè, xung
quanh
•  Hoạt động có ý chí và bản năng:
o  Hoạt động có ý chí: hoạt động, tác phong, các hành vi xung
động
o  Hoạt động bản năng: ăn uống, giấc ngủ
•  Chú ý: tập trung, duy trì, phân phối, di chuyển (tiếp xúc thầy
thuốc, nghiệm pháp 100-7)
•  Trí nhớ: kiểm tra trí nhớ gần, xa? Quên: thuận/ ngược chiều?
từng phần hay toàn bộ?
•  Trí tuệ: tùy trình độ văn hóa, nghề nghiệp đặt các câu hỏi

tương ứng


PHẦN CHUYÊN MÔN
(Tiếp)
v Khámtoànthân
v Khámcáccơquankhác
Ø Thầnkinh
Ø Timmạch
Ø Hôhấp
Ø Tiêuhóa
Ø Nội5ết.
Ø Cácbộphậnkhác


PHẦN CHUYÊN MÔN
(Tiếp)
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ/nam, … tuổi, vào viện vì... số lần vào
viện… Bệnh biểu hiện đợt này từ… diễn biến.... Qua
thăm khám, hỏi bệnh phát hiện các H/c, Tr/c sau:
ü  Hội chứng và triệu chứng tâm thần
ü  Bệnh nội khoa, thần kinh
ü  Nhân cách, chậm phát triển tâm thần
Tiền sử bệnh, dùng chất…
ü  Sang chấn tâm lý


PHẦN CHUYÊN MÔN
(Tiếp)

6. Chẩn đoán sơ bộ
7. Chẩn đoán phân biệt (lập luận theo ICD-10)
8. Cận lâm sàng
ü 

Các xét nghiệm đã có

ü 

Các xét nghiệm đề nghị thêm

9. Chẩn đoán xác định (lập luận theo ICD 10)


PHẦN CHUYÊN MÔN
(Tiếp)
10. Điều trị
ü  Nguyên tắc điều trị
ü  Điều trị cụ thể
ü  Diễn biến điều trị (điều trị bao lâu, thuốc gì, đáp
ứng, tình trạng hiện tại như thế nào)
ü 

Hướng điều trị tiếp theo)

11. Tiên lượng: gần, xa
12. Phòng bệnh


?????