cấp cứu bệnh nhân chấn thương

CẤP CỨU
BỆNH NHÂN
CHẤN THƢƠNG

BS CKII Tôn Thất Quỳnh Ái
Trƣởng Khoa Cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy

-1-


CẤP CỨU BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG
I.

MỤC TIÊU:
 Hệ thống hóa tiếp cận ban đầu giúp đánh giá cũng như xử trí với mỗi bệnh nhân
chấn thương.
 Thành thạo các kỹ năng tiếp cận bệnh nhân chấn thương, lượng giá mức độ ưu tiên
ở bệnh nhân đa thương trên cơ sở đánh giá ban đầu.
 Giá trị của việc khai thác tốt bệnh sử và cơ chế chấn thương.
 Cần thiết của đánh giá lại tình trạng bệnh nhân và đáp ứng với xử trí cấp cứu ban
đầu.
 Thực hiện các cận lâm sàng cần thiết và hữu ích.
II.
TIẾP CẬN BAN ĐẦU BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG:
1. Đại cƣơng:
Điều trị bệnh nhân chấn thương nặng cần đánh giá nhanh chính xác các
thương tổn và thiết lập xử trí ổn định chức năng sống. Vì cần tranh thủ thời gian
cấp cứu, phải hệ thống hóa qui trình đánh giá với thực hành thành thục các kỷ
năng để cấp cứu hiệu quả.
Qui trình của cấp cứu ban đầu với bệnh nhân chấn thương trải qua các bước:
- Chuẩn bị.

- Triage bệnh nhân.
- Lượng giá ban đầu.
- Hồi sức ban đầu.
- Bổ sung lượng giá ban đầu và hồi sức ban đầu.
- Xác định nhu cầu chuyển bệnh nhân.
- Lượng giá lại (lần II): khám kỷ từ đầu đến chân và khai thác tốt bệnh
sử cùng cơ chế chấn thương.
- Bổ sung lượng giá lại.
- Tập trung chăm sóc sau hồi sức và theo dõi diễn tiến bệnh.
- Xác định thái độ xử trí.
2. Chuẩn bị cấp cứu chấn thƣơng:
2.1. Cấp cứu trước bệnh viện (prehospital phase):
- Cần có sự liên lạc hữu ích giữa các đơn vị cấp cứu ngoài bệnh viện và bệnh
viện sẽ chuyển bệnh nhân đến.
- Cấp cứu ở giai đoạn trước bệnh viện: đảm bảo đường thở, kiểm soát sự chảy
máu và tình trạng choáng, bất động bệnh nhân và chuyển an toàn đến Trung
tâm chấn thương hay bệnh viện.

-2-


2.2. Cấp cứu tại bệnh viện:
- Khu vực hồi sức sẳn sàng cho bệnh nhân chấn thương tại Khoa Cấp cứu:
đầy đủ dụng cụ đảm bảo đường thở (nội khí quản, …), dịch truyền tinh thể
và keo, Monitor theo dõi bệnh nhân và có khả năng tiến hành các xét
nghiệm cần thiết (sinh hóa, huyết học, chẩn đoán hình ảnh, …).
3. Triage bệnh nhân chấn thƣơng:
- Đánh giá theo A, B, C, D, E trên cơ sở xác định mức độ ưu tiên.
- Giai đoạn trước bệnh viện, Triage giúp xác định các bệnh nhân chấn thương
cần chuyển ngay đến Trung tâm chấn thương hay Bệnh viện.

- Cấp cứu hàng loạt:
Bệnh nhân với bệnh cảnh đe dọa mạng sống và đa chấn thương cần được xử trí
ngay trước tiên.
- Cấp cứu thảm họa:
Bệnh nhân có hy vọng cứu sống lớn nhất với các cân nhắc như về thời gian,
trang bị, hậu cần, nhân lực được chỉ định xử trí trước.
4. Lƣợng giá đầu tiên và hồi sinh cơ bản:
4.1. Yêu cầu:
 Chuẩn bị sẳn sàng để nhanh chóng đánh giá cũng như hồi sức hiệu quả.
 Quy trình đảm bảo ngừa phơi nhiễm và nhiễm khuẩn cho bệnh nhân.
 Bệnh nhân phải được hoàn toàn cởi bỏ y phục để thăm khám.
4.2. Đường thở và bảo vệ cột sống cổ:
4.2.1. Đánh giá:
 Chắc chắn không tắc đường thở.
 Nhanh chóng đánh giá tắc nghẽn đường thở (nếu có).
4.2.2. Xử trí thông đường thở:
 Kéo hoặc ấn cằm, lấy sạch dị vật ra khỏi đường thở.
 Đặt Airway (qua miệng hoặc mũi).
 Đảm bảo đường thở: đặt nội khí quản hoặc mở thông nhẩn giáp qua
kim.
4.2.3. Giữ cột sống cổ ở vị trí trung gian bằng tay khi làm thông đường thở.
4.2.4. Bất động cột sống cổ bằng nẹp cổ sau khi khai thông đường thở.
4.3. Hô hấp và oxy liệu pháp:
4.3.1. Đánh giá:
 Bộc lộ cổ và ngực: đảm bảo bất động đầu cổ.
 Xác định nhịp thở và biên độ hô hấp.
 Nhìn và sờ cổ, ngực để phát hiện lệch khí quản, di dộng thành ngực
một hay hai bên, sự sử dụng cơ hô hấp phụ, và các thương tích.
-3-

4.4.

4.5.

4.6.
4.7.

 Gõ lồng ngực để phát hiện đục hay vang, nghe phổi 2 bên.
4.3.2. Kế hoạch cấp cứu:
 Cho oxy nồng độ cao.
 Thở bằng mask thở có van.
 Làm giãm tràn khí màng phổi áp lực dương.
 Làm kín vết thương ngực hở.
 Theo dõi bằng oxymeter (pulse oxymeter).
Tuần hoàn và kiểm soát chảy máu:
4.4.1. Đánh giá:
 Xác định chổ chảy máu ngoài.
 Xác định khả năng và nơi chảy máu trong.
 Mạch: cường độ, tần số, nhịp bình thường hay mạch nghịch.
 Quan sát màu sắc của da.
 Huyết áp.
4.4.2. Kế hoạch xử trí cấp cứu:
 Ấn mạnh vào nơi có chảy máu ngoài (trên đường đi mạch máu), băng
ép.
 Trường hợp có xuất huyết nội, cần phẩu thuật phải hội chẩn với Bác
sĩ phẫu thuật.
 Thiết lập hai đường truyền tĩnh mạch với kim lớn.
 Đồng thời lấy máu xét nghiệm huyết học và sinh hóa, thử thai, nhóm
máu, phản ứng chéo và khí máu động mạch.

 Các nẹp hơi có thể dùng để kiểm soát chảy máu.
 Giữ ấm tránh hạ thân nhiệt.
Tri giác: khám thần kinh.
 Đánh giá tri giác bằng thang điểm Glasgow (GCS).
 Đánh giá đồng tử: kích thích, so sánh hai bên và phản xạ của đồng tử.
Đánh giá toàn thể: cởi bỏ hết y phục bệnh nhân, lưu ý khả năng hạ thân nhiệt
(mền ấm, ủ ấm dịch truyền).
Hỗ trợ, bổ sung lượng giá hồi sức ban đầu:
 Điều chỉnh khí máu động mạch và nhịp thở.
 Theo dõi bệnh nhân bằng ECG monitor, theo dõi CO2 thở ra qua monitor
nếu có.
 Đặt thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu/giờ (nếu không có chống chỉ
định như chấn thương niệu đạo).
 Đặt thông dạ dày.

-4-




Chỉ định chụp phổi thẳng (trước – sau), khung chậu (trước – sau) và cột
sống cổ nghiêng (bên).
 Chỉ định chọc hút ổ bụng hay siêu âm bụng (khi cần).
4.8. Đánh giá lại bệnh nhân: qua A, B, C, D, E và xác định nhu cầu chuyển bệnh
nhân.
5. Lƣợng giá lại và kế hoạch xử trí:
5.1. Bệnh sử và cơ chế chấn thương:
 Khai thác bệnh sử từ bệnh nhân, gia đình bệnh nhân hay người đưa bệnh
nhân đến.
 Tìm hiểu nguyên nhân gây chấn thương và cơ chế chấn thương.

5.2. Đầu và hàm mặt:
5.2.1. Đánh giá:
 Nhìn và sờ khắp đầu mặt tìm vết rách, dập, gãy xương và vết bỏng.
 Đánh giá đồng tử.
 Đánh giá lại thang điểm Glasgow.
 Khám mắt: đánh giá xuất huyết, vết thương xuyên thủng, thị lực, dịch
chuyển thủy tinh thể, hay có đặt kính sát tròng (contact lenses).
 Khám các dây thần kinh sọ.
 Có chảy dịch não tủy qua tai và mũi không.
 Khám miệng xem có chảy máu hay dịch não tủy, rách phần mềm, mất
răng.
5.2.2. Kế hoạch xử trí:
 Đảm bảo đường thở, hô hấp và oxy liệu pháp.
 Kiểm soát chảy máu.
 Ngăn ngừa tổn thương não thứ phát.
 Tháo kính sát tròng (nếu có).
5.3. Cột sống cổ và cổ:
5.3.1. Đánh giá:
 Tìm dấu vết của vết thương chột hoặc xuyên, lệch khí quản hay sử
dụng cơ hô hấp phụ.
 Sờ tìm dấu căng, biến dạng, phập phều, tràn khí dưới da, lệch khí
quản và thay đổi của mạch.
 Nghe mạch cảnh.
 Chỉ định chụp cột sống cổ.
5.3.2. Kế hoạch xử trí: Giữ bất động và bảo vệ cột sống cổ.
5.4. Lồng ngực:
5.4.1. Đánh giá:
-5-

 Đánh giá trước, bên, sau thành ngực tìm vết thương chột hay xuyên,
sự xử dụng cơ hô hấp phụ, không cân xứng lồng ngực.
 Nghe phổi, âm phế bào và tiếng tim.
 Sờ thành ngực tìm vết thương chột hoặc xuyên, tràn khí dưới da,
tiếng lép bép, căng thành ngực.
 Gõ tìm chứng cứ có vùng đục hay vang.
5.4.2. Kế hoạch xử trí:
 Chỉ định chọc hút bằng kim giải áp khoang màng phổi hay dẫn lưu
màng phổi (nếu có chỉ định).
 Nối ống dẫn lưu màng phổi vào bình dẫn lưu màng phổi (có nước).
 Bít kín vết thương ngực hở.
 Chọc hút màng tim (nếu có chỉ định).
 Sẳn sàng chuyển bệnh nhân đến phòng mổ, nếu có chỉ định phẩu
thuật.
5.5. Bụng:
5.5.1. Đánh giá:
 Quan sát trước và sau bụng tìm vết thương chột hoặc xuyên.
 Dấu hiệu xuất huyết nội.
 Nghe: đánh giá âm ruột.
 Sờ bụng tìm phản ứng thành bụng, phản ứng dội hay tử cung có thai.
5.5.2. Kế hoạch cấp cứu:
 Siêu âm bụng: dịch ổ bụng, hơi tự do, các tổn thương bụng đặc.
 Chụp khung chậu.
 Chị định chụp cắt lớp điện toán bụng (CT-Scan) nếu huyết động ổn
định.
 Chuyển bệnh nhân sang phòng mổ nếu có chỉ định.
 Cố định bằng nẹp hơi quang xương chậu được chỉ định để ép khung
chậu và kiểm soát chảy máu từ khung chậu.
5.6. Tầng sinh môn – trực tràng, âm đạo:
5.6.1. Tầng sinh môn:

 Dập và tụ máu.
 Rách.
 Chảy máu niệu đạo.
5.6.2. Trực tràng:
 Chảy máu qua hậu môn.
 Rách, đứt cơ vòng hậu môn.
 Thành ruột lộ ra ngoài.
-6-


 Mảnh xương.
 Vị trí tiền liệt tuyến.
5.6.3. Âm đạo:
 Có máu trong âm đạo.
 Rách âm đạo.
5.7. Cơ – xương – khớp:
5.7.1. Đánh giá:
 Quan sát chi trên, chi dưới tìm vết thương chột hay xuyên, đụng dập,
rách và biến dạng.
 Ấn chẩn phát hiện sưng căng, tiếng lạo xạo, cử động bất thường và
đánh giá cảm giác.
 Bắt tất cả các mạch ngoại biên ghi nhận còn hay mất và so sánh hai
bên.
 Khám khung chậu tìm dấu hiệu gãy xương, chảy máu.
 Quan sát, ấn chẩn lồng ngực và cột sống tìm vết thương chột hay
xuyên, đụng dập, rách, căng, biến dạng và đánh giá cảm giác.
 Chụp X-Quang khung chậu để chứng tỏ có gãy xương chậu.
 Chụp X-Quang chi khi nghĩ có gãy xương.
5.7.2. Kế hoạch cấp cứu:
 Bất động gãy xương.

 Giữ bất động ngực và cột sống.
 Nẹp hơi cố định ở khung chậu (kiểm soát chảy máu với gãy xương
chậu).
 Đặt nẹp cố định xương gãy.
 Ngừa uốn ván.
 Cho thuốc giảm đau.
 Lương giá khả năng có chèn ép khoang.
 Khám đầy đủ thần kinh và mạch máu của chi.
5.8. Thần kinh:
5.8.1. Đánh giá:
 Đồng tử hai bên và tình trạng tri giác.
 Xác định điểm Glasgow.
 Kiểm tra cảm giác và vận động chi trên, chi dưới.
 So sánh hai bên, tìm dấu thần kinh định vị.
5.8.2. Kế hoạch cấp cứu:
 Tiếp tục hỗ trợ hô hấp và oxy liệu pháp.
 Bất động bệnh nhân.
-7-


5.9. Hỗ trợ lượng giá lại (lần thứ 2):
Tùy theo điều kiện bệnh nhân, tiến hành các xét nghiệm chẩn đoán.
 Siêu âm bụng kiểm tra lại (nếu thấy cần).
 Chụp X-Quang cột sống.
 Chụp cắt lớp điện toán (CT) đầu, ngực, bụng, hoặc MS.CT.
 Chụp mạch máu.
 Chụp X-Quang chi.
 Siêu âm qua đầu dò thực quản.
 Nội soi phế quản.
 Nội soi thực quản.

5.10. Đánh giá bệnh nhân:
 Ghi chú, làm bệnh án và ghi nhận các thay đổi, diễn tiến của bệnh nhân
cũng như đáp ứng với hồi sức. Thuốc giảm đau có thể sử dụng.
 Liên tục theo dõi các dấu sinh tồn, lượng nước tiểu và đáp ứng điều trị.
5.11. Chuyển viện bệnh nhân ổn:
 Cần có sự liên lạc giữa bác sĩ các tuyến và đảm bảo sinh mạng bệnh
nhân trên đường chuyển viện.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. American College of Surgeons (2008) – Initial assessment and management.
Advanced Trauma Life Support, 8th Edition, pp.02 - 24
American College of Surgeons, USA.
2. Anthony F.T.Brown & Michacl D.Cadogan (2006) – Multiple Injuries –
Emergency Medicine, 5th Edition, pp 206 – 209 – Hodder Arnold – Hacchelte
Livre UK, London.
3. Edward E. Cornwell III (2007) – Initial Approach to Trauma, Judith.E.Tintinalli
Emegency Medicine, 5th Edition, pp. 1609 – 1614
American College of Emergency Physicians – Mc-Graw – Hill Company, New
York.
4. Peter Cameron – Gerard O’ Reilly – Trauma Overview (2009) – Peter Cameron –
Gorge Jelinek – Anne Maree Kelly – Lindsay Murray - Anthony F.T.Brown –
Textbook of Adult Emergency Medicine – 3th Edition – pp 68 – 74
Churchill Livingstone Elsewer - Melbourne.
5. Susan L Gin Shaw, Robert C Jorden (2002) - Multiple Trauma - Marx- Hockberger
& Walls; Rosen’s Emergency Medicine – Concept and Clinical Practice, 5th
Edition, pp 242 – 255 Mosby, Missouri.

-8-