Phân tích Ca Lâm Sàng Viêm niệu đạo cấp không do lậu theo SOAP

HỌC VIỆN Y DƢỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM
BỘ Y TẾ

CA LÂM SÀNG
Bệnh Viêm niệu đạo cấp không do lậu
Nhóm 5 - Tổ: 2 - Lớp: Dƣợc 5 - Khóa 2

HÀ NỘI - 2019


Nhóm thực hiện
1. Nguyễn Gia Linh
2. Vũ Ngọc Huyền
3. Đào Ngọc Thắng

Tổ 2-D5K2
Tổ 2-D5K2
Tổ 2- D5K2

MSV: 15540100136
MSV: 15540100133
MSV: 15540100147


NỘI DUNG

I. TÓM TẮT BỆNH ÁN

II. PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO SOAP

I. TÓM TẮT BỆNH ÁN
I. HÀNH CHÍNH

II. CHUYÊN MÔN

Họ và tên: NGUYỄN VĂN A
• Giới tính: Nam
• Tuổi: 43
• Nghề nghiệp: Công nhân
• Địa chỉ: Q.Hà Đông - Hà
Nội
• Nhập viện: 09h40 ngày
19/04/2018
• Khoa: Ngoại Thận - Tiết
niệu

 Lý do vào viện:
Đi tiểu thấy buốt, nóng rát,
thấy xuất hiện dịch nhày chảy
ra đến khám viện ĐK Hà
Đông.


Bệnh sử
• Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân thấy tiểu hơi khó, đau buốt,
tiểu rắt, nước tiểu đục, cảm giác ngứa và nóng rát mỗi lần đi vệ

sinh. Sau đó thấy xuất hiện ít dịch nhày chảy ra. Bệnh nhân thấy
khó chịu, lo lắng làm giảm ham muốn tình dục vì cảm giác đau bộ
phận sinh dục sau khi quan hệ đến khám tại bệnh viện ĐK Hà

Đông.


Khám lâm sàng
• Tình trạng lúc nhập viện:

 BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Mạch: 100 lần/phút
Nhiệt độ: 370C
Huyết áp: 160/100 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
Da niêm mạc hồng nhạt, không phù.
Hạch ngoại vi không sờ thấy.
Gan, lách không sờ chạm.

 Tiểu khó, đau buốt, tiểu rắt, nước tiểu sẫm màu, cảm giác
nóng rát.


Khám lâm sàng
 Khám cơ quan:
- Không phù không xuất huyết dưới da, hạch ngoại biên không
sờ thấy.
- Hô hấp: không ho, không khó thở.
- Tiêu hóa: ăn uống tốt, không buồn nôn.
- Thần kinh: không nhức đầu, không chóng mặt.
- Tiết niệu - sinh dục: tiểu hơi khó, đau buốt, tiểu rắt, nước tiểu
đục, cảm giác ngứa và nóng rát; xuất hiện dịch niệu đạo nhày.

Tiền sử
 Nội khoa:
 Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý ĐTĐ, sỏi thận, sỏi niệu
quản,…
 Ngoại khoa: Không.
 Phụ khoa: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý lây truyền qua
đường tình dục.
 TS Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
 Tiền sử bản thân: Tăng huyết áp độ II đang điều trị bằng
thuốc không liên tục và nghiện rượu.
 TS Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường.


Chẩn đoán sơ bộ

Chẩn đoán phân
biệt

BN có hội chứng niệu đạo cấp: tiểu
buốt, tiểu gắt, nước tiểu đục, nóng
rát khi đi tiểu. Chảy dịch niệu đạo
nhày. Nghĩ nhiều đến viêm niệu
đạo.

Viêm bàng quang cấp, viêm thận
bể thận.



WBC

11,85

4 – 10 K/ul

%NEU

72.6

40 -77 %

#NEU

8.61

2 – 7.5 K/ul

%LYM

18.6

16 – 44 %

#LYM

2.20

1 – 3.5 K/ul

%MONO

8.3

0 – 10 %

#MONO

0.98

0 – 1 K/ul

%ESO

0.2

0 – 7%

#ESO

0.02

0 – 0.6 K/ul

%BASO

0.3

0–1%

#BASO

0.04

0 – 0.1 K/ul

RBC

3.73

3.6 – 5.5 T/L

HGB

135

120 – 160 g/l

HCT

0.38

0,35 – 0,47 L/l

MCV

91.3

80 – 100 fL

MCH

28.4

24 – 33 pg

MCHC

312

310 – 360 g/L

RDW

15.5

9 – 16 %CV

PLT

226

150 – 400 Giga/L

MPV

8.9

6 – 12 fL

Cận lâm

sàng

Công thức máu:
Nhận xét:
•Số lượng BC tăng (
11,85K/uL) + CRP tăng
170,55 mg/dl  BN có
nhiễm trùng.


Kết quả

Trị số bình thƣờng

Ery

Negative

Negative,<=10 Ery/ul

Urobilinogen

Normal

Normal, <=17 umol/L

Bilirubin

Negative

Negative, <=3.4

Cận lâm
sàng

umol/L
Nitrite

Negative

Ketones

Negative

Negative, <=0.5
mmol/L

Protein

Negative

Negative, <=0.1 g/L

Glucose

Negative

Normal, <1.7 mmol/L

pH

7

S.G (tỷ

1.005

trọng)

XN NƢỚC TIỂU:
Nhận xét:
 Leukocytes
(3+),
Nitrite (-)  Bệnh
nhân có nhiễm trùng
tiểu.


Cận lâm sàng
 Cấy dịch niệu đạo: có vi khuẩn mọc.
 Thực hiện phản ứng huyết thanh: kết quả (+) → có vi khuẩn
Chlamydia, loại bỏ được nguyên nhân do lậu cầu.


Cận lâm sàng
• Sinh hoá máu

•

Glucose

4,33

3,9 - 6,1 mmol/L

Ure

5,1

2,5 - 7,5 mmol/L

Creatinine

90,4

Nam 62-120; Nữ 53-100 µmol/L

AST

30,3

<= 37 U/L

ALT

15,2

<= 40 U/L

Nhận xét: Creatinin 90,4 umol/L, trong giới hạn bình thường  Không

suy thận cấp.


Chẩn đoán xác định
Viêm niệu đạo cấp không do lậu cầu, do nhiễm
Chlamydia trên nền BN tăng HA độ II.
Đánh giá CĐ

•
•
•
•
•

•
•

Lâm sàng: BN xuất hiện với những biểu hiện sau:
Tiểu rắt
Nước tiểu đục
Tiểu lắt nhắt
Ngứa và cảm thấy nóng ran lúc tiểu
Đau khi quan hệ tình dục
Cận lâm sàng:
Cấy dịch niệu đạo: có vi khuẩn mọc.
Thực hiện phản ứng huyết thanh: kết quả (+) → có vi khuẩn
Chlamydia, loại bỏ được nguyên nhân do lậu cầu.


Chẩn đoán xác định

Viêm niệu đạo cấp
không do lậu cầu,
do nhiễm
Chlamydia.


CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Khuyến cáo CĐ và điều trị HA của Hội tim mạch Việt Nam 2015

Bệnh
nhân bị
tăng
huyết áp
độ II


Đơn thuốc của bác sĩ
Doxycyclin 100 mg/lần, uống 2 lần/ngày, khoảng
cách giữa các lần đưa thuốc 12 giờ, thời gian dùng
thuốc trong 1 tuần.
 Enalapril 5mg /lần/ngày.
 Vinzix 40mg (Furocemid) 80mg/ngày, chia 2
lần/ngày.


II. Phân tích ca lâm sàng
XÁC ĐỊNH
VẤN ĐỀ

Viêm niệu đạo
cấp không do
lậu cầu

Tăng huyết áp
độ II


II. Phân tích ca lâm sàng

 BN thấy: Tiểu hơi khó, tiểu đau, rắt buốt, tiểu lắt nhắt, cảm giác ngứa và nóng
rát khi đi vệ sinh.

S

 Nội khoa:
Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí ĐTĐ, THA, sỏi thận, sỏi niệu
quản,…
 Ngoại khoa: Không.
 Phụ khoa: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý lây truyền qua đường tình
dục.
 Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
 Tiền sử bản thân: Tăng huyết áp độ II đang điều trị bằng thuốc không
liên tục và nghiện rượu.
 Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí thận, THA, ĐTĐ.


II. Phân tích ca lâm sàng
 Khám lâm sàng: BN tiểu khó, tiểu đau, rắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp.
Mạch: 100 lần/phút

Nhiệt độ: 370C
Nhịp thở: 20 lần/ph
Huyết áp: 160/100 mmHg

O

 Cận lâm sàng:
 CTM: Số lượng BC tăng ( 11,85K/uL) + CRP tăng 170,55 mg/dl  BN
có nhiễm trùng
 Cấy dịch niệu đạo: có vi khuẩn mọc.
 Thực hiện phản ứng huyết thanh: kết quả (+) → có vi khuẩn Chlamydia,
loại bỏ được nguyên nhân do lậu cầu.
 XNNT: Leukocytes (3+), Nitrite (-) Bệnh nhân có nhiễm trùng tiểu.
 XNSH: Creatinin 90,4 umol/L, trong giới hạn bình thường => Không
suy thận.

Chẩn đoán xác định: Viêm niệu đạo cấp không do lậu cầu, do
nhiễm Chlamydia trên nền BN tăng HA độ II.


PHÂN TÍCH
ĐƠN
THUỐC
CỦA BÁC SĨ


PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC CỦA BÁC SĨ
THEO PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CỦA BYT:

 Mục tiêu điều trị:

 Loại bỏ vi khuẩn gây bệnh.
 Phòng và điều trị nhiễm khuẩn toàn thân.
 Phòng ngừa tái phát nhiễm khuẩn.
 Điều trị ngƣời bệnh nhiễm Chlamydia: Có thể lựa chọn một trong các
thuốc sau:
 Azithromycin viên 1 gram, uống liều cao nhất.
 Doxycyclin 100 mg/lần, uống 2 lần/ngày, khoảng cách giữa các lần đƣa
thuốc 12 giờ, thời gian dùng thuốc 7 ngày.
 Ofloxacin 300 mg/lần, uống 2 lần/ngày, khoảng cách giữa các lần đưa
thuốc 12 giờ, thời gian dùng thuốc 7 ngày.
 Erythromycin 500 mg/lần, uống 4 lần/ngày, khoảng cách giữa các lần đưa
thuốc 6 giờ, thời gian dùng thuốc 14 ngày.
 Điều trị cho cả người cùng quan hệ tình dục và người bệnh. Trong các
thuốc điều trị thì Doxycycline và Azithromycin là lựa chọn ưu tiên.


PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC CỦA BÁC SĨ
 Nhận xét: Trong điều trị nhiễm trùng niệu đạo không biến
chứng ở người lớn, liều sử dụng là 100mg theo đường uống,
hai lần một ngày, kéo dài 7-10 ngày.→ Bác sĩ kê Doxycyclin
là hợp lý, tuy nhiên chưa có thời điểm dùng thuốc cụ thể.
 Đề xuất cho BS:
 Doxycyclin sự hấp thu không ảnh hưởng bởi thức ăn hay sữa,
nên có thể dùng trong hay sau bữa ăn để giảm khả năng gây
tổn thương dạ dày.
 Sử dụng thuốc cùng với nhiều nước ở tư thế thẳng đứng hoặc
ngồi thẳng để giảm bớt nguy cơ tổn thương thực quản.

PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC CỦA BÁC SĨ
 Nhận xét:
 BN bị tăng huyết áp độ II nên theo phác đồ điều trị của Bộ Y Tế là:
nên phối hợp 2 loại thuốc huyết áp (lợi tiểu, chẹn kênh caxi, ức chế
men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn beta giao
cảm).
 Enalapril là chất ức chế men chuyển.
 Furosemid là thuốc lợi tiểu quai
→ Bác sĩ kê phối hợp 2 thuốc là hợp lý, tuy nhiên chƣa có thời
điểm dùng thuốc cụ thể.
 Đề xuất cho BS:
 Các thuốc tăng huyết áp nên uống vào đầu buổi sáng (8h) và đầu
buổi chiều (2h).
 Vì Enalapril thải trừ chậm, cho tác dụng kéo dài nên chỉ sử dụng 1
lần trong ngày, có thể cho bệnh nhân uống vào đầu buổi sáng để cho
tác dụng cả ngày.