DINH DƯỠNG CHO TRẺ SƠ SINH NON THÁNG, BV NHI ĐỒNG 1

DINH DƯỠNG Ở TRẺ SƠ
SINH NON THÁNG
Tove S. Rosen, MD
Division of Neonatology
Columbia University
New York, N.Y.
November, 2004


Tầm quan trọng của dinh dưỡng

trong thời gian đầu sau sanh
• Thời kỳ thai nhi và sơ sinh rất quan trọng vì có thể ảnh
hưởng lâu dài đến giai đoạn trưởng thành
• Ví dụ:
Mối tượng quan nghịch giữa CNLS và tử vong do bệnh
mạch vành ở người lớn. Trẻ SS CNLS < 5.5 pounds có
nguy cơ tử vong vì bệnh tim và cao huyết áp gấp 2 lần
trẻ có CNLS 8-9 pounds. CNLS > 9 pound gia tăng
nguy cơ bệnh lý tim mạch và béo phì
Trẻ được bú mẹ có huyết áp tâm thu và nồng độ
Cholesterol trong máu thấp hơn, bảo vệ trẻ khỏi tình
trạng béo phì.


HỆ TIÊU HÓA CỦA TRẺ SƠ
SINH NON THÁNG
• Ống tiêu hóa dài ra gấp 1000 lần từ lúc 5 – 40
tuần tuổi. 15 tuần trước sanh, chiều dài tăng gấp
đôi và đạt 275cm lúc sanh.
• Hiện tượng nuốt ở thai nhi: 450ml/ngày trong 3

tháng cuối thai kỳ. Dịch nuốt vào bao gồm các
yếu tố tăng trưởng. Hiện tượng này chấm dứt
nếu trẻ sanh non.
• Trương lực dạ dày thực quản giảm 4cm H2O so
với áp lực 28cm H20.
• Chậm xuất hiện nhu động ruột


NHU ĐỘNG CỦA ỐNG TIÊU HÓA
• Làm trống dạ dày chậm
• Trẻ < 28 tuần nhu động ruột non kém phát triển,
27 – 30 tuần phối hợp nhu động chưa tốt;
trưởng thành hơn khi đạt 33-34 tuần.
• Thời gian vận chuyển dạ dày - hậu môn kéo dài:
8-96h ở trẻ SS non tháng; 4-12h ở người trưởng
thành
Đến 32 tuần tuổi mới xuất hiện receptor của
Motilin.
Không giải phóng Motilin theo chu kỳ


TIÊU HÓA ĐẠM
• Acit dạ dày chưa được tiết đầy đủ
• Khả năng tiêu hóa protein trong lòng ruột
còn kém
Pepsin 639U/k so với 3352U/k
• Protease hoạt động chưa hiệu quả
• Ít men Enterokinase. Thức ăn kích thích
bài tiết enterokinase, men này biến đổi
trypsinogen thành trypsin, từ đó hoạt hóa

các zymogens khác thành proteases


TIÊU HÓA CHẤT BÉO
• Thiếu men tụy
• Giảm Acid mật
• Sự hấp thu LCFA và LCPUFA bị ảnh
hưởng


TIÊU HÓA ĐƯỜNG
• Sucrase, maltase, somaltase đã hoạt
động đầy đủ
• Giảm men Lactase  cho trẻ ăn sớm
gia tăng nồng độ lactose
Lactase là enzym đầu tiên bị mất và lại
là enzym cuối cùng xuất hiện lại.
Amylase tụy rất ít (phân hủy tinh bột)


Nguồn gốc các men tiêu hóa


Nhu cầu dinh dưỡng
• Sau sanh, tốc độ tăng trưởng chậm hơn so với thời kỳ
bào thai
• Dinh dưỡng không đủ vào thời điểm dễ mắc bệnh
• Phải đáp ứng nhu cầu tăng trưởng (mất đi tb cũ, tạo ra
tb mới) và thay thế năng lượng đang tiếp tục mất (không
cho phép bù trừ sau đó).

• Protein liên tục mất qua da khi tb bị bong tróc
(27mg/kg/ngày) và qua urea (133mg/kg/ngày)
• Năng lượng mất = năng lượng tiêu thụ lúc nghỉ (< 900
gram + 45Kcal/kg/ngày; >900gram + 50KCal/kg/ngày) +
năng lượng khác (tiếp xúc nhiệt độ lạnh & hoạt động thể
lực) 15-20Kcal/kg/ngày cho <1200gram và >1200 gram
• Tổng cộng 60-65Kcal/kg/ngày


Nutrition RequirementsCarbohydrates
•
•
•
•
•
•

Carbohydrate is the main energy substrate
90% utilization by brain
Substrate availability is limited
Glucose production is limited
Glycerol to glucose via gluconeogenesis most prominent
Glucose regulatory hormones and enzymes are not fully
developed
• Hypoglycemia
• Hyperglycemia: exceeding normal gucose turnover
rates; stress; relative insulin deficiency; hepatic
peripheral insulin resistance

Nhu cầu dinh dưỡng
Carbohydrates
• Carbohydrate là chất cung cấp năng lượng chủ
yếu
• 90% do não sử dụng
• Chất cơ bản ít hiện diện
• Giới hạn tổng hợp Glucose
• Quá trình tân tạo đường biến đổi Glycerol thành
glucose là chủ yếu.
• Hormones and các enzyme điều hòa sự tổng
hợp glucose chưa phát triển đầy đủ
• Hạ đường huyết
• Tăng đường huyết: Tốc độ tổng hợp glucose
cao hơn bình thường; stress; thiếu insulin tương
đối; Kháng insulin ở ngoại vi


Nhu cầu dinh dưỡng - Lipids
• Là nguồn năng lượng cơ bản mà trẻ SS
rất nhẹ cân sẵn sàng sử dụng.
• GIảm oxy hóa amino acid và phân hủy
protein.
• Chiếm 50% nguồn năng lượng không từ
đạm.
• Nhu cầu ít hơn glucose
• Đẳng trương
• Axit béo cần thiết và LCPUFA


Nuôi ăn tĩnh mạch

• Để đáp ứng nhu cầu tăng trưởng và phát triển khi
đường tiêu hóa không dung nạp đủ thức ăn.
• SS non tháng < 1500 gram
• Sau tổn thương dạ dày ruột
• Phẫu thuật dị dạng đường tiêu hóa
• Năng lượng không từ đạm 60cal/kg/ngày kèm acid amin
2.5-3 gram/kg/ngày có thể đạt mức đồng hóa.
80- 85cal/kg/ngày với cùng nồng độ acid amin có thể
làm ứ nitrogen ở tốc độ bào thai.
• Các thành phần thiết yếu là dung dịch carbomhydrates,
điện giải, protein, lipids, vitamins, chất khoáng
• Mục tiêu cuối cùng là cung cấp 100-110 cal/kg/ngày
bằng đường đạm và mỡ.


DỊCH
• Khởi đầu 80-100 ml/kg/ngày
• Có thể tăng 10 ml/kg/ngày
• Lượng nước tiểu nên đạt 1 ml/kg/h
với tỷ trọng là 1.004-1.008
• Trẻ SS rất nhẹ cân có thể cần tới
200-300 ml dịch/kg/ngày


Nuôi ăn tĩnh mạch - Carbohydrates
• Carbohydrate được cung cấp dưới dạng dextrose
3.4cal/g
• Tốc độ sản xuất glucose của gan là 5-6mg/kg/phút
• Trẻ SS < 1000gram nên bắt đầu bằng dung dịch
dextrose 5% và dextrose 10% đối với trẻ lớn hơn

• Dextrose được điều chỉnh mỗi ngày tùy theo khả năng
dung nạp
• Mục tiêu là cải thiện việc cung cấp năng lượng mà
không làm tăng đường huyết.
• Với TM trung ương nồng độ dextrose có thể đạt đến
25%; TM ngoại biến, nồng độ tối đa là 12.5%
• Tốc độ truyền đường khoảng 6-7mg/kg/phút
• Nếu đường huyết <120mg/dl thì tăng nồng độ dextrose;
120-180mg/dl duy trì nồng độ hiện tại; >180mg/dl giảm
nồng độ dextrose. Có thể dùng insulin


Nuôi ăn tĩnh mạch - Điện giải
• Nhu cầu Na bình thường 3meq/kg/ngày; Trẻ SS rất
nhẹ cân có chức năng ống thận kém có thể cần tới
8-10meqNa/kg/ngày
• Trường hợp toan chuyển hóa: 50% Na cung cấp
dưới dạng NaAcetate
• Nhu cầu Kali thường là 2meq/kg/ngày. Kali chịu ảnh
hưởng bởi thăng bằng toan kiềm, cung cấp glucose
và tổng hợp glycogen
• Tỷ lệ Kali : Nitrogen 3.5:1 là lý tưởng cho tổng hợp
protein
• Kali thường được cung cấp dưới dạng KCl và 1meq
của K2HPO4


Nuôi ăn tĩnh mạch - Điện giải
• Chloride: nhu cầu là 2-6meq/kg/ngày
• Calcium ion hóa có thể bình thường khi Calcium

huyết thanh thấp
• Nhu cầu Calcium là 1.5meq/kg/ngày. Trẻ SS rất
nhẹ cân có thề cần đến 4meq/kg/ngày, cung cấp
dưới dạng calcium gluconate
• Phospho: 1meq/kg/ngày dưới dạng
kaliphosphate
• Tỷ lệ Ca/P là 1.7
• Magne: 0.5meq/kg/ngày ở dạng sulfate


Nuôi ăn tĩnh mạch - Protein
• Dung dịch thường dùng nhất là Trophamine, là
dung dịch amino acid tổng hợp 6%.
• Chứa taurine
• Cysteine (40mg/gram trophamine) có thể được
thêm vào khi pH > 7.28 hay BE > -5 (có thể gây
toan chuyển hóa nặng thêm)
• Cung cấp nồng độ các amino acid huyết tương
“bình thường” như: phenylalanine, glycine,
methionine, tyrosine, histidine, glutamic và acid
aspartic


Nuôi ăn tĩnh mạch - Lipids
• Có năng lượng cao nhất
• Được tổng hợp từ dầu đậu nành, lòng đỏ trứng,
phospholipids và glycerol
• Các acid béo cần thiết là linoleic (54%) oleic (26%),
palmitic (9%), và linolenic (8%)
• Được truyền riêng, với tốc độ chậm <150mg/kg/h

qua chạc ba hay TM ngoại biên.
• Thường bắt đầu sử dụng vào ngày tuổi thứ 3 với
dung dịch Intralipid 20% 0.5-1gram/kg/ngày, tốc độ
truyền tăng chậm đến khi đạt tổng liều
3gram/kg/ngày
• KIểm tra và đảm bảo nồng độ triglyceride máu trước
truyền và mỗi 3 ngày sau truyền <100mg/dl


Nuôi ăn tĩnh mạch - Lipids
• Giảm và ngưng Intralipids:
Tăng đường huyết
RDS
Giảm tiểu cầu
Tăng bilirubin máu nặng


Nuôi ăn tĩnh mạch
• Vitamins: 1.7ml/kg/ngày dung dịch Pediatric
MVI, tối đa 5ml/ngày
• Yếu tố vi lượng:
Kẽm 150ug/kg <14 ngày; 400ug/kg >14 ngày
Đồng 20ug/kg
Mangan 2-10ug/kg
Chrom 0.14- 0.2ug/kg
Selen 2.5-3ug/kg


Nuôi ăn tĩnh mạch - biến chứng
• 30% có biến chứng ở gan như sỏi mật với

tăng bilirubin trực tiếp và bất thường sinh
hóa gan
• Cơ chế chính xác gây tắc mật còn chưa rõ
vì không kích thích ruột non; tác dụng độc
trực tiếp của amino aicd tổng hợp
• Toan chuyển hóa, tăng amoniac máu, rối
loạn điện giải, biết chứng do catheter.


Ngưng nuôi ăn tĩnh mạch
• Khi trẻ ăn được qua đường miệng và
dung nạp, bắt đầu giảm dần lượng nuôi ăn
tĩnh mạch đảm bảo tổng dịch đạt
120ml/kg/ngày
• Khi lượng dịch ăn qua đường tiêu hóa đạt
90ml / tổng số 120ml/kg/ngày, ngưng
truyền Intralipids
• Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa đạt
100ml/kg/ngày, ngưng nuôi ăn tĩnh mạch


Ngưng nuôi ăn tĩnh mạch
• Khi dinh dưỡng qua đường miệng đạt
50% năng lượng, ngưng các yếu tố vi
lượng, vitamins, calcium, phospho,
magnes và đạm
• GIảm dần nồng độ dextrose mỗi ngày 12% đến khi đạt 10%
• Tiếp tục truyền intralipids để cung cấp
thêm năng lượng trong quá trình chuyển
tiếp

Dinh dưỡng sớm, tối thiểu qua
đường tiêu hóa
• Giúp nhu động ruột trưởng thành

nhanh hơn
• GIảm bất dung nạp thức ăn
• Sớm cung cấp đủ chất dinh dưỡng
• Giảm tần suất nhiễm trùng nặng
• Không gia tăng tần suất viêm ruột hoại tử
• Xuất viện sớm