Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em tại bệnh viện sản nhi bắc giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC
---------------------

NGUYỄN VĂN SANG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ
TIÊN PHÁT Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN
SẢN NHI BẮC GIANG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Thái Nguyên, năm 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC
---------------------

NGUYỄN VĂN SANG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ
TIÊN PHÁT Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN
SẢN NHI BẮC GIANG
CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 07 50

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS. NGUYỄN BÍCH HOÀNG

Thái Nguyên, năm 2018


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Nguyễn Văn Sang, học viên chuyên khoa II, chuyên ngành nhi
khoa, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện, dưới sự hướng dẫn
của TS.BS Nguyễn Bích Hoàng.
2. Nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Thái Nguyên, ngày

tháng

năm 2018

NGƯỜI CAM ĐOAN

Nguyễn Văn Sang


LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới:
- Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, đặc biệt là Bộ môn
nhi - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, đã tạo điều kiện cho tôi trong
thời gian học tập và hoàn thành luận văn.
- GS. TS Nguyễn Văn Sơn - Hiệu trưởng Trường Đại học Y Dược
Thái Nguyên. Thầy luôn chỉ bảo và định hướng cho chúng em phương pháp
học tập và nghiên cứu khoa học.
- TS Nguyễn Bích Hoàng - Giám đốc Trung tâm Nhi Khoa, Bệnh viện
Trung Ương Thái Nguyên. Thầy đã tận tình chỉ bảo chúng em trong suốt thời
gian học tập, và trực tiếp hướng dẫn cho em phương pháp, lý luận khoa học để
em hoàn thành luận văn này.
- Cùng các thầy cô trong bộ môn Nhi Khoa Trường Đại học Y
Dược Thái Nguyên. Các thầy, cô đã dành nhiều thời gian và công sức để chỉ
bảo, góp ý cho em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.
- Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám Đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc
Giang, tập thể khoa nhi tổng hợp, khoa cấp cứu, điều trị hồi sức tích cực,
chống độc và sơ sinh, khoa xét nghiệm, khoa chẩn đoán hình ảnh và các
phòng chức năng Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, đã tạo điều kiện và giúp đỡ
tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu khoa học.
- Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến với Bố mẹ, toàn thể gia đình, bạn
bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ về mọi mặt trong suốt quá trình

học tập và thực hiện luận văn này.
Thái Nguyên, ngày….. tháng….. năm 2018
Học viên
Nguyễn Văn Sang


DANH MỤC VIẾT TẮT

ADN

Axit deoxyribonucleic (phân tử mang thông tin mã hóa di truyền)

CRP

(C - reactive protein) protein phản ứng C

FSGS

Focal segmental glomerular sclerosis (xơ cứng cầu thận phân
đoạn đầu mối)

HCTH

Hội chứng thận hư

HCTHTP

Hội chứng thận hư tiên phát

HDL-C

High Density Lipoprotein - Cholesterol (Cholesterol tỷ trọng cao)

ISKDC

International Study of Kidney Diseas in Children (Nghiên cứu
quốc tế về bệnh thận ở trẻ em)

LDC-C

Low Density Lipoprotein - Cholesterol (Cholesterol tỷ trọng thấp)

MCNS

Minimal change nephrotic syndrome (hội chứng thận hư thay đổi
tối thiểu)

MLCT

Mức lọc cầu thận

THA

Tăng huyết áp

VLDC-C

Very Low Density Lipoprotein - Cholesterol (Cholesterol tỷ
trọng rất thấp)

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Khái niệm về hội chứng thận hư tiên phát ................................................. 3
1.2. Cơ chế bệnh sinh ........................................................................................ 4
1.2.1 Khiếm khuyết cầu thận nguyên phát .................................................. 4
1.2.2 Các yếu tố lưu hành............................................................................ 5
1.2.3. Bất thường miễn dịch (Immunological Abnormalities) .................... 5
1.3. Sinh lý bệnh hội chứng thận hư tiên phát .................................................. 6
1.3.1. Phù ..................................................................................................... 7
1.3.2. Giảm protein và albumin máu ........................................................... 8
1.3.3. Tăng lipid và cholesterol máu ........................................................... 8
1.3.4. Protein niệu ....................................................................................... 8
1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ...................................................... 9
1.4.1. Hội chứng thận hư tiên phát đơn thuần ............................................. 9
1.4.2. Hội chứng thận hư kết hợp .............................................................. 10
1.5. Chẩn đoán ................................................................................................. 10
1.5.1. Chẩn đoán hội chứng thận hư ......................................................... 10
1.5.2. Chẩn đoán biến chứng ..................................................................... 11
1.6. Điều trị...................................................................................................... 11
1.6.1. Điều trị đặc hiệu .............................................................................. 13
1.6.2. Điều trị triệu chứng ......................................................................... 20
1.7. Biến chứng của hội chứng thận hư tiên phát............................................ 21
1.7.1. Nhiễm khuẩn ................................................................................... 21
1.7.2. Sốc giảm thể tích ............................................................................. 21

1.7.3. Chậm lớn và thiếu dinh dưỡng ........................................................ 21
1.7.4. Rối loạn nước - Điện giải ................................................................ 21


1.7.5. Biến chứng tắc mạch ....................................................................... 22
1.7.6. Biến chứng tiêu hóa ........................................................................ 22
1.7.7. Biến chứng ở thận ........................................................................... 22
1.8. Tình hình nghiên cứu về hội chứng thận hư ............................................ 22
1.8.1. Trên thế giới .................................................................................... 22
1.8.2. Ở Việt Nam ..................................................................................... 25
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 29
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................ 29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 29
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 29
2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 29
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu. ........................................................................ 30
2.4. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................... 31
2.5. Chỉ số nghiên cứu ..................................................................................... 31
2.6. Định nghĩa biến số, chỉ số nghiên cứu ..................................................... 34
2.7. Công cụ thu thập thông tin ....................................................................... 39
2.8. Xử lý số liệu ............................................................................................. 40
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 40
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 41
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi HCTHTP .................. 41
3.1.1. Đặc điểm chung............................................................................... 41
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................... 42
3.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng ............................................................... 45
3.2. Đánh giá kết quả điều trị HCTHTP ......................................................... 47

Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 53
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi HCTHTP .................. 53


4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhi .................................................... 56
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhi .............................................. 59
4.2. Đánh giá kết quả điều trị HCTHTP ......................................................... 62
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 69
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................
PHỤ LỤC ...........................................................................................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN ............................................................................


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phác đồ điều trị HCTHTP tiên phát kháng Corticosteroid............. 15
Bảng 2.1. Trị số huyết áp 90%, 95%, 99% của trẻ em ................................... 36
Bảng 2.2. MLCT bình thường ở trẻ em và hệ số K ........................................... 38
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................... 41
Bảng 3.2 Phân bố thể lâm sàng của HCTHTP ................................................ 42
Bảng 3.3. Mức độ phù của bệnh nhi theo thể lâm sàng .................................. 42
Bảng 3.4. Đánh giá nước tiểu khi vào viện theo thể lâm sàng ....................... 43
Bảng 3.5. Nhiễm khuẩn kèm theo theo thể lâm sàng ..................................... 44
Bảng 3.6. Đặc điểm huyết áp theo thể lâm sàng ............................................. 44
Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm nước tiểu lúc vào viện ..................................... 45
Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm công thức máu ................................................ 45
Bảng 3.9 Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu ................................................... 46
Bảng 3.10. Số ngày điều trị tại bệnh viện theo thể lâm sàng .......................... 47
Bảng 3.11. Thay đổi số lượng nước tiểu sau điều trị ...................................... 47
Bảng 3.12. Thay đổi cân nặng sau điều trị theo thể lâm sàng ........................ 47

Bảng 3.13. Thời gian hết phù trung bình theo thể lâm sàng ........................... 48
Bảng 3.14. Thay đổi tình trạng phù sau điều trị ............................................. 48
Bảng 3.15. Thay đổi protein niệu sau điều trị theo thể lâm sàng ................... 48
Bảng 3.16. Thay đổi protein máu sau điều trị theo thể lâm sàng ................... 49
Bảng 3.17. Thay đổi albumin máu sau điều trị theo thể lâm sàng .................. 49
Bảng 3.18. Thay đổi cholesterol sau điều trị theo thể lâm sàng ..................... 50
Bảng 3.19. Đánh giá kết quả điều trị của bệnh nhi theo thể lâm sàng ............ 50
Bảng 3.20. Tình trạng tái phát sau 3 tháng theo thể lâm sàng ........................ 51
Bảng 3.21. Tình trạng phù sau điều trị 3 tháng ............................................... 51
Bảng 3.22. Thay đổi protein niệu sau điều trị 3 tháng .................................... 52
Bảng 3.23. Kết quả sinh hóa máu sau điều trị 3 tháng ................................... 52


DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng thận hư ......................................... 6
Sơ đồ 1.2. Cơ chế xuất hiện phù ....................................................................... 7
Sơ đồ 1.3. Phác đồ điều trị đặc hiệu HCTH ở trẻ em ..................................... 12
Sơ đồ 3.1. Sơ đồ nghiên cứu của đề tài ........................................................... 31
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm tràn dịch đa màng ........................................................ 43
Biểu đồ 3.2 Đặc điểm công thức máu theo thể lâm sàng ................................ 46


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng thận hư (HCTH) là một biểu hiện của viêm cầu thận mạn
tính, bệnh được ghi nhận qua Y văn từ năm 1905 do Muller với thuật ngữ
“thận hư” và thận hư nhiễm mỡ được báo cáo bởi Munk (1913) để chỉ một
tập chứng gồm: phù, protein niệu, giảm protein và tăng lipid máu kèm thận
nhiễm mỡ. Bệnh diễn tiến kéo dài với các đợt tái phát nhiều khi điều trị rất

khó khăn [25].
Hội chứng thận hư tiên phát (HCTHTP) là bệnh cầu thận mãn tính hay
gặp ở trẻ em, chiếm khoảng 90% bệnh nhân mắc HCTH [1],[33]. Tại Bệnh
viện Nhi Trung Ương, số bệnh nhân bị HCTH chiếm gần 4% tổng số bệnh
nhân nhập viện và chiếm trên 40% tổng số bệnh nhân điều trị tại khoa Thận
- Tiết niệu. Theo một số nghiên cứu tại Việt Nam, tỷ lệ mắc HCTH ở trẻ em
tại các bệnh viện trẻ em và bệnh viện đa khoa chiếm khoảng 0,5 - 1% tổng
số bệnh nhân và chiếm từ 10 - 30% trong tổng số trẻ em bị bệnh thận.
Trước khi có corticosteroid, phần lớn bệnh nhân bị HCTH sẽ chết trong
5 năm đầu do các biến chứng nhiễm khuẩn, suy thận, tắc mạch [25], [40]. Từ
năm 1955, corticosteroid được bắt đầu sử dụng ngày càng rộng rãi, tiếp theo
là các thuốc ức chế miễn dịch như cyclosporin, cyclophos-phamide,
chlorambucin... diễn biến của bệnh đã thay đổi rất nhiều và tiên lượng tốt hơn
với tỷ lệ chữa khỏi tới 90% và tỷ lệ tử vong trẻ bị HCTH còn 3%. Tuy nhiên,
vẫn có một số trường hợp đáp ứng kém với điều trị và kháng lại
corticosteroid.
Theo Patrick Niaudet có khoảng 10% trẻ mắc HCTHTP kháng
corticosteroid [46]. Tuy nhiên, trong điều trị HCTHTP gặp rất nhiều tác dụng
phụ của thuốc điều trị. Theo Trần Đình Long tỷ lệ tác dụng phụ của
corticosteroid ở trẻ mắc HCTH là 24%. Do vậy, việc điều trị HCTH vẫn là
một thách thức với các bác sĩ Nhi khoa.


2
Tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang luôn có một tỷ lệ nhất định trẻ em
mắc HCTH đến khám và điều trị với các biểu hiện lâm sàng khác nhau, nhiều
trường hợp đã dùng thuốc lá cây hoặc tự điều trị theo nhiều phương pháp
khác nhau, đôi khi bệnh nặng mới đến bệnh viện, nên việc chẩn đoán điều trị
sẽ khó khăn hơn. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này, mong
muốn làm rõ thêm các biểu hiện ở trẻ em mắc Hội chứng thận hư tiên phát và

khẳng định kết quả điều trị bệnh này tại Bệnh viện Sản-Nhi Bắc Giang.
Với tên đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội
chứng thận hư tiên phát ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang”. Đề tài
được tiến hành nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi mắc hội
chứng thận hư tiên phát điều trị tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm
2017-2018.
2. Đánh giá kết quả điều trị hội chứng thận hư tiên phát ở nhóm bệnh
nhi trên.


3
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm về hội chứng thận hư tiên phát
Hội chứng thận hư tiên phát là hội chứng thận hư mà nguyên nhân không
rõ ràng, biểu hiện bằng 3 triệu chứng bắt buộc là: albumin máu <25 g/l,
protein máu <56 g/l và protein niệu ≥ 50 mg/kg/24h, ngoài ra có thể kèm theo
phù, tăng lipid và cholesterol máu... với 3 hình thái bệnh lý tổn thương cầu
thận: tổn thương tối thiểu, tăng sinh gian mạch lan tỏa, cầu thận xơ hóa, hoặc
thoái hóa trong một phần hoặc toàn bộ [13], [25].
* Phân loại hội chứng thận hư
- HCTH tiên phát:
Chiếm 90% hội chứng thận hư trẻ em. Bao gồm rất nhiều bệnh cảnh
lâm sàng và các sang thương giải phẫu bệnh khác nhau. Thường thấy là sang
thương tối thiểu, xơ hóa cầu thận từng phần khu trú, tăng sinh trung mô lan
tỏa [11].
Hội chứng thận hư tiên phát là bệnh phổ biến nhất trong các chẩn đoán
các bệnh về thận ở trẻ em và có thể tiến triển thành suy thận hoặc bệnh thận
giai đoạn cuối [44], [49].
- HCTH thứ phát:

Hội chứng thận hư thứ phát ở trẻ em chỉ chiếm 10% còn lại. Liên quan
đến các bệnh cầu thận như: bệnh cầu thận màng, viêm cầu thận tăng sinh
màng. Hội chứng thận hư nằm trong bệnh cảnh của một bệnh nền khác:
+ Bệnh hệ thống: lupus ban đỏ hệ thống, Henochnschonlein.
+ Bệnh nhiễm trùng: sốt rét; viêm gan B, C; HIV; Toxoplasis; giang mai.
+ Do thuốc: penniccilamin, lithium, thuốc kháng viêm không steroid.
+ Ung thư: Hodgkin, lymphoma.
+ Bệnh di truyền và chuyển hóa: đái tháo đường, hội chứng Alport
(nhiễm amyloid).
+ Các bệnh khác; ong đốt... [10]


4
- HCTH bẩm sinh
Xảy ra ở trẻ <1 tuổi, thường khởi phát trong 3 tháng đầu đời, đây là một
nhóm riêng biệt gồm nhiều nguyên nhân, diễn tiến và tiền lượng khác nhau.
Hội chứng thận hư bẩm sinh, một căn bệnh hiếm gặp và nghiêm trọng,
được thừa kế như một đặc tính lặn tự phát. Bệnh biểu hiện ngay sau khi sinh
và xảy ra chủ yếu ở các gia đình gốc Phần Lan nhưng hiện đã được quan sát
thấy ở tất cả các quốc gia và chủng tộc [47].
1.2. Cơ chế bệnh sinh
Trong HCTH sự thay đổi tính thấm của thành mao mạch cầu thận dẫn
đến tiểu đạm nhiều và giảm albumin máu. Nguyên nhân của tăng tính thấm
còn chưa được hiểu rõ. Trong thể tối thiểu có thể do rối loạn chức năng của tế
bào lympho T làm thay đổi các cytokine gây mất điện tích âm của
glycoprotein trong thành mao mach cầu thận. Trong tổn thương xơ hóa cục bộ
từng phần yếu tố huyết tương có lẽ được tạo bởi các lympho làm tăng tính
thấm thành mao mạch. Ngoài ra còn có sự biến đổi của podocyte proteins.
HCTH kháng steroid liên quan đến sự đột biến gen NPHS2 và Wilms Tumor
1 (WT1). Mặc dù cơ sở phân tử đang nghiên cứu nhưng bằng chứng trong y

văn cho rằng HCTH có thể do hậu quả của khiếm khuyết cầu thận nguyên
phát, yếu tố lưu hành và bất thường hệ miễn dịch [8].
1.2.1 Khiếm khuyết cầu thận nguyên phát
Một trong những chức năng quan trọng nhất của thận là lọc máu của cầu
thận, cho phép bài xuất các dịch và sản phẩm thải, giữ lại các protein chủ yếu
của máu và tất cả các tế bào máu trong lòng mạch. Quá trình lọc này do hàng
rào lọc cầu thận gồm các tế bào nội mô, màng đáy cầu thận và các tế bào biểu
mô cầu thận, các tế bào biểu mô có chân gắn phía ngoài màng đáy. Bên cạnh
các tế bào biểu mô có chân được gắn với nhau bởi mạng lưới các kết nối tế
bào - tế bào đặc biệt gọi là slit diaphragms. Hơn nữa, màng đáy có nhiều


5
heparin sulfate proteo-glycan tích điện âm làm cho các phân tử mang điện
tích âm khó qua hơn các phân tử mang điện tích dương cùng một kích thước.
Trong HCTH có sự mất điện tích âm của màng đáy cầu thận. Các thay
đổi hình thái của tế bào có chân gồm phù nề, co rút và xóa mở của phía ngoài
tế bào có chân, hình thành các hốc nhỏ, diễn ra ở các liên kết bịt, thay thế slit
diaphragms, và tách rời các podocytes khỏi màng đáy cầu thận.
Tầm quan trọng của podocyte và cấu trúc slit diaphragms trong cơ chế
bệnh sinh của HCTH càng được củng cố bởi những quan sát gần đây trên
người và động vật thực nghiệm rằng sự đột biến các gen mã hóa một vài
protein slit diaphragm hoặc các yếu tố sao chép có thể gây xơ cứng cầu thận
phân đoạn đầu mối (focal segmental glomerular sclerosis - FSGS) .
1.2.2 Các yếu tố lưu hành
Có nhiều thực nghiệm ủng hộ sự tồn tại của các yếu tố trung gian hòa tan
có thể thay đổi tính thấm thành mao mạch trong HCTH. Bằng chứng là:
Có HCTH ở trẻ sơ sinh từ mẹ bị HCTH truyền yếu tố hòa tan cho thai
nhi trong buồng tử cung.
Giảm đáng kể protein niệu sau khi điều trị bằng protein A immunoadsorption ở nhiều dạng HCTH nguyên phát.

Gây tăng tính thấm cầu thận ở động vật thực nghiệm bằng cách tiêm
huyết thanh bệnh nhân FSGS tái phát ở các thận ghép.
1.2.3. Bất thường miễn dịch (Immunological Abnormalities)
Thuyết rối loạn điều hòa hệ thống miễn dịch trong HCTH đã tồn tại hơn
30 năm. Có nhiều báo cáo về bất thường của cả đáp ứng miễn dịch tế bào lẫn
miễn dịch dịch thể trong tái phát của HCTH. Tuy nhiên, khái niệm hội chứng
thận hư do rối loạn điều hòa chức năng lympho T được Shalhoub và cộng sự
đề xuất đầu tiên. Bằng chứng là:


6
Sự đáp ứng hầu hết các dạng HCTH nguyên phát corticosteroids
alkylating agents, ức chế calcineurin, và mycophenolate mofetil, được coi là
các chất ức chế chức năng của lympho T.
Làm lui bệnh HCTH sau nhiễm trùng như sởi và sốt rét, các bệnh này
làm suy giảm miễn dịch trung gian tế bào.
Nhận biết HCTH thay đổi tối thiểu (minimal change nephrotic syndrome MCNS) trong bệnh lý Hodgkin ác tính và các bệnh lý bạch huyết ác tính khác.
* Các báo cáo khác cũng đưa ra vai trò của hệ thống miễn dịch trung
gian tế bào trong HCTH như suy giảm miễn dịch tế bào trong MCNS tái phát
ở tế bào T, và tăng hoạt tính bề mặt tế bào của thụ thể IL-2 trên các tế bào T,
phản ánh sự hoạt hóa của tế bào T. Ngoài ra, nhiều cytokyne, giải phóng 1
phần bởi lympho T, đã được đề cập là bị thay đổi. Tuy nhiên, vẫn chưa chứng
minh được các cytokine này có mặt trong các trường hợp MCNS và có thể
gây protein niệu đáng kể trên động vật thực nghiệm.
1.3. Sinh lý bệnh hội chứng thận hư tiên phát

Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng thận hư [24]


7

1.3.1. Phù
Cơ chế phù cũng rất phức tạp và cũng chưa sáng tỏ, có 3 yếu tố tham gia
cơ chế phù đó là:
+ Mất cân bằng lực Starling do giảm protein, nhất là albumin máu làm
giảm áp lực keo.
+ Hoạt hóa hệ thống renin-angiotensin-aldosteron làm tăng giữ muối và nước.
+ Biến đổi hệ số lọc của cầu thận.
Cơ chế xuất hiện phù:

Sơ đồ 1.2. Cơ chế xuất hiện phù [17]


8
1.3.2. Giảm protein và albumin máu
Cơ chế chủ yếu của hiện tượng này là do mất protein qua nước tiểu.
Ngoài ra, nhiều công trình nghiên cứu thấy có sự tăng giáng hóa albumin ở
ống thận [11].
+ Do giảm protein máu nên khả năng tổng hợp protein nhất là albumin ở
gan tăng lên tuy nhiên sự tăng tổng hợp này không bù đắp được lượng protein
mất qua nước tiểu.
+ Một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, sự giảm protein máu và albumin
máu có mối liên quan tới lượng protein niệu. Lượng protein niệu càng cao thì
protein và albumin máu càng giảm.
1.3.3. Tăng lipid và cholesterol máu
- Tăng tổng hợp lipoprotein ở gan do giảm protein và albumin huyết tương.,
- Do tăng apolipoprotein B100, làm tăng protein vận chuyển cholesterol.
- Do giảm giáng hóa lipid, vì hoạt tính men lipoproteinlypase và lecithincholesterol acyltranferase giảm do mất qua nước tiểu [39], [54], [55], [60].
1.3.4. Protein niệu
Protein niệu nhiều là dấu hiệu quan trọng nhất, được xem xét là yếu tố

đầu tiên dẫn đến các rối loạn sinh học khác [11].
- Bình thường màng lọc cầu thận ngăn cản không cho các đại phân tử
protein đi qua nhờ cấu trúc đặc biệt của màng lọc cầu thận với 3 lớp:
+ Lớp tế bào nội mô mao mạch.
+ Màng đáy.
+ Lớp tế bào biểu mô của bao Bowman.
- Trong HCTH các phân tử protein đặc biệt là albumin qua được màng
lọc là do 2 cơ chế:
+ Biến đổi cấu trúc của màng lọc, mở rộng lỗ lọc.
+ Do mất điện tích âm ở màng đáy cuộn mạch cầu thận hoặc ở protein
mà cơ chế hiện nay chưa sáng tỏ [28].


9
1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.4.1. Hội chứng thận hư tiên phát đơn thuần
Phù là dấu hiệu chủ yếu, gặp trong hầu hết đợt phát bệnh đầu tiên, với các
đặc điểm: phù trắng, mềm, ấn lõm; thường xuất hiện tự nhiên hay sau một
bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp trên; tiến triển nhanh, thường bắt đầu từ mặt
đến chân; phù toàn thân, thường kèm theo cổ trướng tự do. Đôi khi có cả dịch
ở màng phổi, hạ nang (trẻ trai). Cân nặng tăng nhanh, có thể lên 10-30% cân
nặng ban đầu. Phù hay tái phát, thường mất khi được điều trị bằng
corticosteroid. Kèm theo phù, số lượng nước tiểu giảm, nhưng ít khi vô niệu
hoàn toàn. Không có dấu hiệu của hội chứng viêm thận như tăng huyết áp, đái
máu đại thể. Các dấu hiệu toàn thân khác như da trẻ xanh xao, kém ăn, đôi khi
còn đau bụng, có thể sờ thấy gan to.
Triệu chứng cận lâm sàng gồm xét nghiệm nước tiểu với protein niệu
nhiều, đa số ≥ 100 mg/kg/24 giờ, có thể gặp trụ dạng lipid. Protein niệu có
tính chọn lọc: tuyệt đại đa số là albumin (> 80% lượng protein niệu), tỷ số độ
thanh thải IgG và transferin ≤ 0,1. Thường không có hồng cầu niệu. Xét

nghiệm máu với protein toàn phần giảm, thường < 56 g/l, albumin giảm < 25
g/l. Điện di protein máu thấy albumin giảm, α2 tăng, β globubin tăng, γ
globulin thường giảm, lipid và cholesterol tăng và trong thành phần
cholesterol thì LDL-C và VLDL-C tăng nhiều nhất, còn HDL-C ít thay đổi
hoặc giảm. Điện giải đồ máu có thể gặp natri máu giảm do hoặc hiện tượng
pha loãng và tăng lipid máu, hoặc do ăn nhạt và dùng thuốc lợi niệu kéo dài,
kali máu cũng thường giảm tuy nhiên có thể tăng khi có suy thận, can xi máu
giảm. Các yếu tố V, VII, VIII và X tăng, trong khi antithrombin III, heparin
cofactor, yếu tố XI và XII giảm... Sự thay đổi các yếu tố này góp phần vào
tình trạng tăng đông ở bệnh nhân HCTH. Các globulin miễn dịch: IgM tăng
cao, IgG giảm, IgA giảm nhẹ. Tốc độ lắng máu tăng cao. Công thức máu:
thường thấy huyết sắc tố giảm nhẹ, bạch cầu tăng, tiểu cầu tăng. Chức năng


10
thận: urê, creatinin trong giới hạn bình thường, nhưng có thể tăng khi bị suy
thận [28].
1.4.2. Hội chứng thận hư kết hợp
Về lâm sàng và xét nghiệm cơ bản giống như HCTH tiên phát đơn thuần
nhưng có một số khác biệt sau: về lâm sàng thường kèm theo các dấu hiệu của
hội chứng viêm cầu thận tăng huyết áp, đái máu đại thể hoặc vi thể. Về xét
nghiệm nước tiểu. Xét nghiệm máu: gammaglobulin không giảm, mà thường
trong điện di protein máu, có thể có tăng ure và creatinin máu .Bệnh nhân bị
HCTH kết hợp, cần sinh thiết thận và thường gặp hình ảnh tăng sinh gian
mạch lan tỏa hoặc xơ cứng cục bộ hoặc một phần cầu thận.
1.5. Chẩn đoán
1.5.1. Chẩn đoán hội chứng thận hư
Hội chứng thận hư: phù, protein/creatine niệu > 0,2g/mmol, hoặc
>40mg/m2/h hoặc 50 mg/kg/24 giờ, albumin máu giảm < 25 g/l, protein máu
< 56 g/l, cholesterol máu tăng > 5,2 mmol/l [2].

Thuyên giảm: hết phù, protein/creatinine <0,02g/mmol, hoặc <4mg/m2/h
hoặc 10 mg/kg/24 giờ, hoặc que thử nước tiểu âm tính hoặc vết trong 3 ngày
liên tiếp.
Đáp ứng với corticoid: đạt được sự thuyên giảm với liệu trình corticoid
đơn thuần.
Tái phát: protein/creatinine > 0,2 g/l hoặc que thử nước tiểu lúc sáng
sớm ≥ 2+ trong 3 ngày liên tiếp (tái phát phần sinh hóa) và hoặc có giảm
albumin máu (tái phát đầy đủ).
Tái phát không thường xuyên: tái phát sau liệu trình đầu tiên, nhưng < 2
lần trong 6 tháng hoặc < 4 lần trong 1 năm.
Tái phát thường xuyên: tái phát sau lần đầu tiên, với ≥ 2 lần trong 6
tháng hoặc ≥ 4 lần trong 1 năm.


11
Phụ thuộc corticoid: tái phát thường xuyên với 2 lần liên tiếp trong liệu
trình corticoid hoặc trong 2 tuần sau khi ngừng thuốc.
Kháng corticoid: không đạt được sự thuyên giảm sau 6 tuần dùng liệu
pháp prednisolon liều cao hàng ngày (60 mg/m2/ngày) hoặc sau 4 tuần liều
cao cộng 3 mũi Solu-medrol 30 mg/kg/48 giờ hoặc 4 tuần liều cao và 4 tuần
liều 1,5 mg/kg/48 giờ [2].
1.5.2. Chẩn đoán biến chứng
- Rối loạn thăng bằng nước, điện giải
- Suy thận cấp
- Nhiễm trùng: viêm phúc mạc do phế cầu, viêm đường hô hấp trên,
viêm phổi, viêm mô tế bào.
- Tắc mạch: do tăng đông, giảm thể tích tuần hoàn - Giảm khối lượng
tuần hoàn.
- Rối loạn tăng trưởng: chậm phát triển chiều cao được ghi nhận do
+ Thoát một số hormone qua nước tiểu

+ Suy giáp: do thoát protein mang Iod
+ suy dinh dưỡng do thiếu đạm [2].
1.6. Điều trị
Trước đây khi chưa có corticosteroid, một tỷ lệ lớn bệnh nhân bị HCTH
đã bị chết hoặc tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối một cách nhanh chóng.
Từ năm 1950, corticosteroid đã được sử dụng điều trị HCTH làm cho tỷ lệ tử
vong trẻ em bị HCTH còn 30% (ISKDC - 1984). Với những trẻ bị HCTH giai
đoạn đầu, 95% trẻ đáp ứng với liệu pháp corticosteroid (Kosskimies - 1982).
Càng ngày càng có nhiều công trình nghiên cứu thông báo về sự kháng
thuốc corticosteroid của các bệnh nhân bị HCTH, tỷ lệ kháng corticosteroid ở
trẻ bị HCTH theo thống kê của nhiều tác giả dao động từ 10 - 20% [6]. Vì thế
bên cạnh những cố gắng để tìm hiểu cơ chế bệnh sinh của hiện tượng kháng
thuốc, người ta đã thay đổi và phối hợp nhiều biện pháp khác nhau để điều trị.


12
Tuy nhiên, chưa có biện pháp nào tỏ ra hoàn toàn hữu hiệu và cơ thể kháng
thuốc cũng chưa rõ.
Theo Quyết định số 3312/QĐ-BYT của Bộ Y tế ban hành năm 2015
hướng dẫn điều trị đặc hiệu hội chứng thận hư ở trẻ em:

Sơ đồ 1.3. Phác đồ điều trị đặc hiệu HCTH ở trẻ em [2]


13
1.6.1. Điều trị đặc hiệu
Prednisolon
Hiện nay, người ta thường dùng prednison hoặc prednisolon để điều trị
HCTH. Prednisolon là dạng chuyển hóa hoạt đông của prednison. Thuốc này
thường được dùng trong suy gan do gan không chuyển hóa được prednison.

Thuốc này hoạt động trội ở hoạt động glucocorticoid và hoạt động mineralocorticoid kém. Corticosteroid ức chế đáp ứng viêm do nó gắn với các receptor
glucocorticoid α và β có mặt ở hầu hết các tế bào và phức hợp này tương tác
với ADN tế bào và thay đổi gen dẫn truyền gây nên hiện tượng tổng hợp một
số protein này ức chế tổng hợp một số protein khác. Thuốc này gây ức chế gen
dẫn truyền COX-2, cytokin và phân tử dính tế bào; chẹn vitamin D ở khâu
trung gian, thay đổi gen dẫn truyền collagen, tăng tổng hợp ennaxin-1 gây
feedback âm tính ở vùng dưới đồi và thùy trước truyến yên. Vì các cơ chế trên
nên thuốc này ức chế phù, lắng đọng fibrin, giãn mao mạch, di cư bạch cầu,
tăng sinh mao mạch, tăng sinh xơ, tăng lắng đọng collagen và tạo sẹo do viêm.
Ở Việt Nam hiện nay dùng Prednisolon tấn công với liều 60mg/m2/ngày
hoặc 2mg/kg/ngày nhưng không vuợt quá 60mg/ngày, uống một ngày 1 lần
vào buổi sáng sau khi ăn hoặc chia 2 lần tùy từng bệnh nhân. Thời gian điều
trị tùy theo tác giả, có thể là 4, 6 hoặc 8 tuần nhưng ít nhất là 4 tuần liền [18],
[19]. Thời gian điều trị kéo dài thì tỷ lệ tái phát ít nhưng tác dụng phụ sẽ
nhiều [27]. Sau đó sẽ tùy vào đáp ứng của từng bệnh nhân mà chọn thuốc và
phác đồ thích hợp.
Điều trị HCTH thể cảm thụ corticosteroid: Sau liều tấn công thì tiếp
tục dùng liều duy trì (4-8 tuần) nếu sau đợt tấn công bệnh nhân thuyên giảm
hoàn toàn (hết phù, protein niệu < 4 mg/m2/giờ trong 3 ngày liên tiếp) thì
chuyển sang đợt điều trị duy trì với liều prednisolon 60/m2/ngày, uống cách
nhật, tối đa 60mg/ngày. Liều củng cố (2-5 tháng) 40 mg/m2/ngày cách nhật
hoặc 1,5 mg/kg/ngày cách nhật x 4 tuần, giảm liều 5 mg/ mỗi tuần cho đến liều


14
tối thiểu 0,3 mg/kg/ ngày; 4 ngày một tuần. Theo ISKDC, 90% đáp ứng và hồi
phục trong 4 tuần, trong khi < 10% đi vào hồi phục muộn hơn trong 6 - 8.
Tác dụng phụ của corticosteroid: Tác dụng chủ yếu của corticosteroid
là chống viêm, làm giảm đáp ứng miễn dịch [13]. Các tác dụng phụ của thuốc
có thể gặp là: Tăng trọng lượng cơ thể do giữ nước, tăng huyết áp, hạ kali

máu, đái đường, hội chứng Cushing, mệt mỏi, teo cơ do tăng dị hóa protein,
gây loãng xương, chậm liền sẹo vết thương, tăng đông, do đó có thể gây
nghẽn mạch, tăng tiết HCL và pepsin trong dịch vị, do đó có thể gây loét dạ
dày tá tràng, rối loạn thần kinh, mất ngủ, thao cuồng, lú lẫn, dễ gây nhiễm
khuẩn thứ phát, giảm chức năng thượng thận, ức chế miễn dịch làm giảm sức
đề kháng của cơ thể.
Để đề phòng các tai biến cần phải theo dõi bệnh nhân; đo huyết áp, kiểm
tra kalimáu, glucoza máu, glucoza niệu uống thuốc vào buổi sáng sau ăn no,
giảm muối trong khẩu phần ăn, tăng đạm, giảm đường và tình bột.
Điều trị HCTH thể phụ thuộc Corticosteroid:
Thuốc nhóm alkyl và cơ chế tác dụng
Điều trị tấn công như đợt đầu tiên cho đến khi hết protein niệu. Sau đó
dùng liều duy trì kéo dài và giảm liều dần. Thời gian điều trị có thể kéo dài
đến 1 năm. Nếu bênh nhân có biểu hiện nhiễm độc Corticosteroid thì thay
bằng số alkyl, chọn một trong các thuốc sau:
Hoặc Cyclophosphamid (Endoxan) 2,5 mg/24 giờ (uống hằng ngày).
Tổng liều không quá 150 mg/kg cho đợt điều trị Hoặc Chlorambucin 0,2
mg/kg/24 giờ, uống hằng ngày.
Tổng liều không quá 8 mg/kg cho một đợt điều trị.
Các thuốc nhóm alkyl có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp. Tuy nhiên,
thuốc có tác dụng xấu đến tủy xương, cơ quan sinh dục và bàng quang, do đó
hàng tuần cho kiểm tra công thức máu ngoại biên, nếu bạch cầu < 4000/mm3
thì phải ngừng thuốc.


15
Trước đây có thể cho thêm levamidol 2,5 mg/kg, uống 2-3 lần trong một
tuần, kéo dài 6-9 tháng.
Nếu đã dùng các thuốc trên không hiệu quả, thì dùng cyclosporin A
5mg/kg/24 giờ trong 3-6 tháng. Nếu tiếp tục tái phát và biểu hiện nhiễm độc

thì ngừng cyclosporin A và dùng lại liệu trình alkyl.
Điều trị HCTH thể kháng Corticosteroid: Xuất hiện nhiều định nghĩa
khác nhau về HCTH kháng thuốc như bệnh nhi HCTH mà sau khi điều trị 4
tuần prednisolon 2 mg/kg/ngày và sau 3 lần truyền methyl prednisolon 1000
mg/1,73m2/48 giờ mà không thuyên giảm hoặc một sau 6 tuần dùng
prednisolon với liều 2 mg/kg/ ngày hoặc sau 4 tuần liều tấn công prednisolon
2 mg/kg/ngày và sau 4 tuần liều 2 mg/kg/48 giờ mà protein niệu vẫn trên 50
mg/kg/ngày. Việc điều trị sau đó tùy thuộc vào tổn thương giải phẫu bệnh và
xét nghiệm gen học [23].
Cho đến nay chưa có một phác đồ nào chung cho thể này. Ngoài việc
kéo dài thời gian điều trị prednisolon liều tấn công khoảng 8-12 tuần, một số
trường hợp có thể trở nên đáp ứng hoặc có thể dùng methyl prednison liều cao
tiêm tĩnh mạch theo phác đồ sau:
Bảng 1.1. Phác đồ điều trị HCTHTP tiên phát kháng Corticosteroid
(Điều trị HCTHTP có tổn thương xơ cứng cầu thận ổ, từng phần bằng methyl
prednison liều cao tiêm tĩch mạch).
Tuần

Methyl prednison

Số lần

Uống prednison

1-2

30mg /kg /lần x 3 lần / tuần

6

Không

3-10

30mg /kg /lần x 1 lần / tuần

8

2 mg/kg/2 ngày

11-18

30mg /kg /lần x 1 lần / 2 tuần

4

Giảm dần

19-50

30mg /kg /lần x 1 lần / 4 tuần

8

Giảm dần

51-82

30mg /kg /lần x 1 lần / 8 tuần

4

Giảm dần

Liều methyl prednison tối đa 1000mg.
(B. M. Tune và S. A. Mendozza, J. Am. Nephrol. 8.824.32, 1997).