CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ VIÊM
PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
ThS BS CKII Trần Thị Tố Quyên
GV Bộ môn Nội Tổng Quát
ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

ĐẠI CƯƠNG
Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) là một tình trạng nhiễm trùng phổ biến
trong bệnh lý hô hấp cộng đồng. Chỉ có 20 – 50% bệnh nhân phải nhập viện và
phần lớn CAP có thể được điều trị ngoại trú, tỷ lệ tử vong của CAP còn rất cao, ở
những bệnh nhân phải nằm viện từ 5% đến 15% và tăng từ 20 đến 50% ở những
bệnh nhân cần chăm sóc đặc biệt (ICU)1, vì thế nên việc chẩn đoán và điều trị cần
phải có những chiến lược nhất định và sớm ngay từ những giờ đầu tiếp xúc với
bệnh nhân. Nếu như trước đây người ta hay nói kháng sinh “điều trị theo kinh
nghiệm” (Emperic treatment) thì hiện nay cụm từ này đã được cụ thể hơn là “điều
trị hướng về tác nhân gây bệnh” (Pathogenic directed treatment) như một chiến
lược sử dụng kháng sinh hợp lý đặc biệt ở bệnh nhân điều trị ngoại trú, để giảm
thiểu tối đa tỉ lệ tử vong và hạn chế đến mức tối thiểu vấn nạn đề kháng kháng
sinh2
VẤN ĐỀ PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN TẠI PHÒNG CẤP CỨU VÀ KHU VỰC
NHẬN BỆNH BAN ĐẦU
Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) được định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng
cấp tính của nhu mô phổi ở bệnh nhân trong cộng đồng, khác với bệnh viêm phổi
trong bệnh viện (HAP) trong trường hợp bệnh nhân có tiếp xúc với môi trường
bệnh viện trong vòng 48h – 5 ngày trước đó.
Một loại bệnh viêm phổi thứ ba, được định nghĩa là viêm phổi liên quan đến chăm
sóc y tế (HCAP), đã được đưa vào các hướng dẫn của HAP năm 2005 của
ATS/IDSA3 , nhưng không phải là hướng dẫn HAP hiện tại 2016 4 để xác định
những bệnh nhân có nguy cơ cao kháng thuốc (MDR multidrug-resistant)- mầm
bệnh đến từ các cơ sở y tế trong cộng đồng như nhà dưỡng lão, trung tâm chạy
thận nhân tạo và phòng khám ngoại trú. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chỉ ra

rằng nhiều bệnh nhân được xác định là có HCAP không có nguy cơ cao đối với các


tác nhân gây bệnh MDR5. Hiện nay các bệnh nhân trước đây được chỉ định là
HCAP sẽ được đưa vào bản cập nhật tiếp theo của hướng dẫn CAP của Hiệp hội
các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) / Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) vì
bệnh nhân HCAP thường xuyên có mặt trong nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng và
bước đầu được tiếp nhân và chăm sóc khoa cấp cứu. Vì những lý do này, nên hiện
nay những bệnh nhân được phân loại trước đây là HCAP nên được quản lý tương
tự như những người CAP, với sự cần thiết phải điều trị nhắm mục tiêu các mầm
bệnh MDR được xem xét theo từng trường hợp cụ thể. Các yếu tố nguy cơ đặc biệt
cần đề cập đến bao gồm việc sử dụng kháng sinh trước đó, các bệnh đồng phối hợp
(comorbidity), tình trạng chức năng, và mức độ nghiêm trọng của bệnh

Hình 1: Phân tầng viêm phổi theo nguy cơ tử vong
Nguồn Semin Respir Crit Care Med @ 2016 Thieme Medical Publishers

Việc xác định xem bệnh nhân CAP có thể được điều trị an toàn như một bệnh nhân
ngoại trú hay cần phải nhập viện một đơn vị quan sát như một khoa hô hấp, khoa
nội hay khoa hồi sức có mức độ chăm sóc nội trú cao hơn (ICU), là bước đầu tiên
cần thiết của việc quản lý y tế sẽ giúp đưa ra các quyết định chẩn đoán và điều trị
sau đó. Mức độ nghiêm trọng của bệnh là yếu tố quan trọng nhất trong việc đưa ra
quyết định này, tuy nhiên cần phải tính đến các yếu tố khác, bao gồm khả năng duy


trì lượng uống, khả năng tuân thủ điều trị, tiền sử lạm dụng thuốc, bệnh tâm thần,
suy giảm nhận thức hoặc chức năng, và hoàn cảnh sống hoặc xã hội (ví dụ như vô
gia cư, nơi ở xa cơ sở chăm sóc sức khoẻ, khả năng được chăm sóc trong trường
hợp diễn tiến lâm sàng xấu đi).
Các quy tắc dự đoán đã được xây dựng để hỗ trợ quyết định nơi sẽ điều trị và chăm

sóc bệnh nhân CAP. Trong đó thang điểm PSI (Pneumonia Severity Index) thường
được ưu tiên sử dụng nhiều nhất do tính chính xác, tính an toàn và hiệu quả trong
việc đưa ra quyết định lâm sàng đã được khẳng định một cách thực nghiệm. Thang
điểm CURB-65 là một phương pháp thay thế có thể được sử dụng vì hệ thống tính
điểm ít phức tạp hơn, nhưng tính an toàn và hiệu quả của nó trong việc hướng dẫn
các địa điểm điều trị ban đầu chưa được đánh giá thực nghiệm. Đánh giá lâm sàng
nên được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân, kết hợp các điểm quy tắc dự đoán như
một thành phần của quyết định nhập viện hoặc nhập ICU nhưng không phải là một
yếu tố quyết định tuyệt đối
Việc phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng tại phòng cấp cứu có thể được tóm tắt
trong lưu đồ sau 6:


Lưu đồ 1: Phân loại bệnh nhân tại phòng cấp cứu
Nguồn />

Trong một hồi cứu thuần tập của hơn một triệu người hưởng bảo hiểm y tế
Medicare trên 64 tuổi nhập viện ở Hoa Kỳ do viêm phổi, việc nhập ICU so với
không ICU cho bệnh nhân viêm phổi mức độ trung bình có sự cải thiện tỉ lệ tử
vong (14,8% vs 20,5%) và không có sự khác biệt về chi phí điều trị 7. Những kết
quả này cho thấy một lợi ích tiềm tàng khi sử dụng các tiêu chí nhập ICU rộng rãi
hơn, tuy nhiên cần được xác nhận bằng một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng
(RCT).
THÁCH THỨC MỚI VÀ LAN RỘNG CÁC TÁC NHÂN GÂY BỆNH
CAP có thể gây ra bởi nhiều mầm bệnh. Trong một kết quả của hơn 30 nghiên cứu
trong suốt một thập kỷ cho thấy 50% không rõ tác nhân gây bệnh mặc dù đã thức
hiện các xét nghiệm cận lâm sàng chuyên sâu. Tuy nhiên cho tới hiện nay các tác
giả vẫn cho rằng nguyên nhân gây bệnh phổ biến nhất vẫn là Streptococcus
pneumoniae8, sự lựa chọn điều trị kháng sinh ban đầu có thể trở nên phức tạp trong
một số ca có đề kháng kháng sinh. Hiện nay với các tiến bộ sẵn có ngày càng tăng

của các xét nghiệm phân tử đã làm gia tăng nhận dạng các virus hô hấp ở người
lớn. Một nghiên cứu ở Hoa Kỳ chỉ ra rằng virus cũng là nguyên nhân thường gặp
của viêm phổi ở người lớn nhập viện10.
Tác nhân gây bệnh tùy thuộc liên quan nhiều đến vấn đề dịch tể học của địa
phương, thói quen chủng ngừa cúm và phế cầu, tình trạng sử dụng kháng sinh, lứa
tuổi, mức độ nặng của bệnh ….


TÁC NHÂN

“Vi khuẩn điển hình”
S pneumoniae
H influenzae
M catarrhalis
S aureus
GNB
"Vi khuẩn không điển hình"
M pneumoniae
C pneumoniae
Legionella spp.
Viruses
Viêm phổi hít
Tác nhân khác

PHẦN TRĂM

15-60
3-10
1-2
3-5

3-10
1-30
5-30
2-8
2-15
6-1030-60
(PCP, Q Fever, Fungi, etc.)

Bảng 1: Tác nhân gây bệnh trong CAP
Nguồn: Bartlett JG and Mundy LM. N Engl J Med.1995;333:1618-1624. File TM, Jr. Infect Dis 1996;5:
S127-S135Clin Practice.


Một dữ liệu từ các bệnh viện ở hai quận ở Ohio cho thấy tỉ lệ mắc bệnh của các tác
nhân gây CAP theo lứa tuổi11.

Hình 2: Tỷ lệ nhập viện đối với bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng do S pneumoniae,
Legionella spp, M pneumoniae hoặc C pneumoniae.
Nguồn: Marston, BJ, et al. Arch Intern Med. 1997; 157 (15): 1709-1718


Một tham khảo các tác nhân nghiên cứu tại một số nước Bắc Mỹ, Châu Âu và
được liệt kê trong bảng sau12:

Bảng 2: Tác nhân gây bệnh theo vùng, nơi nhập viện
Nguồn : />

Trẻ < 2 tuổi

Trẻ lớn

Người lớn

(> 50% nhập
viện )
S. pneumoniae
và Respiratory
syncytial virus

M. Pneumoniae
S. pneumoniae

S. pneumoniae
Group B
streptococci,
Moraxella
catarrhalis,

Người già >80
tuổi

Giống người
lớn
Nhưng phải
loại trừ viêm
phổi hít

H. influenzae,
M. Pneumoniae
L.pneumophila,

Gram-negative
bacilli,
C. pneumoniae,
Nhiễm nhiều vi
khuẩn
Bảng 3: Tác nhân gây bệnh theo tuổi
Theo Murray and Nadel’s Text book of Respiratory Medicine – 2016 – Sixth Edition


Uống rượu

Hút thuốc lá

Viêm phổi hít S. pneumoniae,
(dịch hầu
L.
họng)
pneumophila,
Klebsiella
và Influenza
pneumoniae

COPD

Xơ nang phổi

- FEV1 < 50%:
H. influenzae và

- < 10 tuổi : S. aureus

và H. Influenzae,
P. Aeruginosa
- 10 – 18 tuổi:
P. aeruginosa và 3.5%
Burkholderia cepacian,
Stenotrophomonas
maltophilia,
Achromobacter
xylosoxidans, và
nontuberculous
mycobacteria

P. aeruginosa
- Dùng nhiều
Corticoid tăng
nguy cơ nhiễm:
Vi khuẩn Gram
âm và
Aspergillus

Bảng 4: Tác nhân gây bệnh theo thói quen và bệnh đồng mắc
Theo Murray and Nadel’s Text book of Respiratory Medicine – 2016 – Sixth Edition


Điều trị ngoại
trú
M. pneumoniae
S. pneumoniae
C. pneumoniae
Haemophilus

influenzae
Respiratory
viruses

Điều trị tại khoa nội
hay hô hấp thông
thường
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Haemophilus
influenzae
Staphylococcus aureus
Nhiễm nhiều tác nhân:
Gram âm đường ruột,
Viêm phổi hít (kỵ khí)
Viruses hô hấp
Legionella species

Điều trị tại khoa săn sóc tích
cực
S. pneumoniae
Gram âm đường ruột
Staphylococcus aureus
Legionella species
Mycoplasma pneumoniae
Viruses hô hấp
Pseudomonas aeruginosa (hay
gặp tùy thuộc vào có hay không
yếu tố nguy cơ đặc hiệu)

Bảng 5: Tác nhân gây bệnh tùy theo mức độ nặng của bệnh
Theo Murray and Nadel’s Text book of Respiratory Medicine – 2016 – Sixth Edition

THIẾT LẬP CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán CAP cần được thiết lập trước khi bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm:
Triệu chứng lâm sàng
Theo BTS 2009 :
Các triệu chứng lâm sàng khởi đầu có thể ghi nhận như sau:
• Triệu chứng cấp của bệnh lý đường hô hấp dưới (ho 90% hay ít nhất
một triệu chứng thực thể của đường hô hấp dưới như ran phổi, đau
ngực kiểu màng phổi 50%, khó thở 66% …)
• Có tối thiểu một triệu chứng toàn thân (như vã mồ hôi, sốt, lạnh run,
đau nhức người và / hay nhiệt độ > 38°C).
• Và quan trọng nhất là: không có bệnh lý nào khác giải thích các
triệu chứng trên (đặc biệt là các bệnh lý tim mạch như phù phổi cấp và
thuyên tắc phổi).


Theo ACP và CDC 2016:
Ở người có hệ miễn dịch bình thường dưới 70 tuổi không chắc chắn họ sẽ bị viêm
phổi khi thiếu một trong các dấu hiệu lâm sàng sau: tim đập nhanh (>100 lần/min),
thở nhanh (>24 lần/min), sốt (nhiệt độ tại miệng >38°C), và có bất thường khi
khám phổi (ran phổi, tiếng dê kêu hay tiếng cọ màng phổi)
Các xét nghiệm hình ảnh học
Sự mới xuất hiện của một thâm nhiễm chụp trên X quang ngực được coi là tiêu
chuẩn vàng để hổ trợ chẩn đoán bệnh khi có các đặc điểm viêm phổi trên lâm sàng
và trong một số trường hợp là xét nghiệm vi sinh. Tất cả bệnh nhân nội trú đều cần
chụp X quang phổi, đối với bệnh nhân ngoại trú nếu có điều kiện cũng nên thực
hiện khi các dấu hiệu lâm sàng không điển hình ở những bệnh nhân nghi ngờ viêm

phổi hay cũng có thể chứng minh bằng các xét nghiệm hình ảnh học khác như CT
Scan ngực hay đơn giản hơn như siêu âm phổi (LUS)
Xq phổi có thể cho phép định hướng một số các tác nhân gây bệnh thường gặp:

Hình 3: Xquang phổi trong một số các trường hợp phân lập dược vi khuẩn
Nguồn: Trần Thị Tố Quyên

LUS hứa hẹn là một kỹ thuật hổ trợ tốt cho các ca điều trị ngoại trú, đặc biệt trong
các trường hợp cần theo dõi điều trị mà không muốn lập lại Xq ngực. Tổng quan
hệ thống và phân tích gộp trên 1.172 bệnh nhân điều tra bằng siêu âm cho thấy các
thủ tục mất khoảng 13 phút để thực hiện. Các nghiên cứu được thực hiện bởi bác sĩ
siêu âm có tay nghề cao13. LUS có độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 96%, do đó so
sánh thuận lợi hơn với các xét nghiệm khác. Tuy nhiên có 8% các tổn thương phổi
không thấy được trên siêu âm.


Hình 4: Xquang phổi và Siêu Âm ngực theo dõi diễn tiến Viêm phổi do M.
pneumoniae
Nguồn: Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: a systematic review
and metaanalysis. Chavez MA, Shams N, Ellington LE, et al.. Respir Res 2014;15:50

Bảng 5: So sánh kết quả giữa Xquang phổi và CT Scan ngực trong các ca nghi ngờ
viêm phổi
Nguồn: Claessens YE, Debray MP, Tubach F, et al. Early chest computed tomography
scan to assist diagnosis and guide treatment decision for suspected community-acquired
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2015;192(8):974–982


• 308 ca nghi ngờ viêm phổi được chụp Xq  188 (61.1%) ca có thâm nhiễm
trên Xq  172 (55.8%) ca có tổn thương đông đặc trên CT Scan ngực

• 40/120 ca không có tổn thương trên Xq lại có tổn thương trên CT Scan ngực
(33%)
• 56 /188 ca có tổn thương trên Xq lại không có tổn thương trên CT Scan ngực
(29.8%)
Vì vậy trong tương lai, con đường chẩn đoán cho CAP có thể cần có thêm CT
ngực và / hoặc siêu âm ngực

Lưu đồ 2: Tiếp cận về hình ảnh học trong CAP
Nguồn: Imaging for the Management of Community-Acquired Pneumonia What to Do if
the Chest Radiograph Is Clear Michael S. Niederman, MD, FCCP


Các xét nghiệm vi sinh
Soi đàm nhuộm gram có thể hữu ích cho việc định hướng điều trị ban đầu trong
điều trị ngoại trú, nếu được thực hiện trên một mẫu chất lượng tốt và được người
kiểm tra lành nghề giải thích bằng các tiêu chí thích hợp14.

Hình 5: Soi đàm dịnh hướng tác nhân gây bệnh ban đầu trong CAP
Nguồn: Trần Thị Tố Quyên

Hướng dẫn IDSA / ATS năm 2007 về quản lý CAP cho thấy rằng các xét nghiệm
thông thường để xác định nguyên nhân của CAP là tùy chọn cho những bệnh nhân
không cần phải nằm viện. Khuyến cáo này dựa trên một phần là do tỷ lệ thất bại
của điều trị theo kinh nghiệm ở bệnh nhân CAP điều trị ở bệnh nhân ngoại trú
thấp. Hiệu quả của điều trị theo kinh nghiệm đã được minh họa trong một nghiên
cứu của hơn 700 bệnh nhân ngoại trú được điều trị CAP tại một trong sáu khoa cấp
cứu từ tháng 11 năm 2000 đến tháng 4/2001, trong đó kháng sinh theo kinh nghiệm
gần như phổ quát có hiệu quả, chỉ cần 2,2% phải nhập viện trong vòng ba tuần15.

Ngược lại, chẩn đoán vi sinh trở nên quan trọng khi lâm sàng hoặc dịch tễ học nghi
ngờ có thể nhiễm trùng với một loại vi khuẩn đặc biệt có thể cần phải điều trị khác
với các phác đồ điều trị thông thường. Bao gồm các loài Legionella,
Mycobacterium tuberculosis, cúm A và B, cúm gia cầm, Coronavirus trong hội
chứng hô hấp ở Trung Đông, Staphylococcus aureus (CA-MRSA) kháng
methicillin hoặc các tác nhân gây ra trong các khủng bố sinh học. Những tiến bộ
trong thử nghiệm phân tử tìm nguyên nhân có thể cho phép điều trị các bệnh mầm
bệnh này sớm hơn trước đây.


Các xét nghiệm chẩn đoán khác được thảo luận chi tiết riêng biệt nếu cần thiết có
thể làm theo hướng dẫn sau:

Bảng 6: Vi sinh lâm sàng trong chẩn đoán CAP
Nguồn: at IDSA member on July 11, 2013


ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM:
Kháng sinh thường bắt đầu trên cơ sở kinh nghiệm, vì vi khuẩn gây bệnh không
được xác định trong một tỷ lệ đáng kể các ca CAP được điều trị ở bệnh nhân ngoại
trú (bảng 2). Các đặc điểm lâm sàng và chụp X quang phổi không đủ cụ thể để xác
định nguyên nhân và ảnh hưởng đến quyết định điều trị. Kháng sinh nên được bắt
đầu càng sớm càng tốt ngay khi việc chẩn đoán CAP được thiết lập trong vòng 4 –
6 giờ. để đạt được kết quả tốt nhất
Việc lựa chọn kháng sinh đối với điều trị theo kinh nghiệm được dựa trên một số
yếu tố, bao gồm:
● Các mầm bệnh có khả năng xảy ra nhiều nhất, có tính đến dịch tễ học địa
phương, lịch sử du lịch và các đầu mối về dịch tễ và lâm sàng khác.
● Các thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu quả.
● Các yếu tố nguy cơ kháng kháng sinh. Việc lựa chọn phương pháp điều trị theo

kinh nghiệm phải tính đến vấn đề đề kháng kháng sinh của S. pneumoniae, một
trong những loại vi khuẩn phổ biến nhất gây CAP.
● Các bệnh liên quan đến y tế có thể ảnh hưởng đến khả năng gây bệnh cụ thể và
có thể là một yếu tố nguy cơ cho sự thất bại điều trị.
• Các yếu tố bổ sung có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn phác đồ chống vi
khuẩn bao gồm khả năng kháng thuốc, đặc tính dược động học và dược lực
học, độ an toàn và chi phí.
Các mầm bệnh phổ biến
Đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú, các mầm bệnh được phát hiện thường xuyên
nhất là S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, và các virus đường hô hấp (ví
dụ: cúm, parainfluenza, virus hợp bào hô hấp) (bảng 2). Legionella pneumophila
và Haemophilus influenzae ít gặp hơn. Các tác nhân gây bệnh "không điển hình"
thường không được xác định trong thực hành lâm sàng vì không có các xét nghiệm
cụ thể, nhanh hoặc chuẩn đối với sự phát hiện của chúng, ngoại trừ L.
pneumophila.
Bệnh nhân có CAP do S. aureus, Enterobacteriaceae và Pseudomonas aeruginosa
thường bệnh nặng và cần phải nhập viện.
Dịch tễ học địa phương, lịch sử du lịch, và các đầu mối về dịch tễ và lâm sàng khác
cũng cần được xem xét khi lựa chọn một phác đồ thực nghiệm. Cụ thể, bệnh nhân


cần phải hỏi về nguy cơ nhiễm S. pneumoniae kháng thuốc và đi du lịch tới các
vùng có liên quan đến các mầm bệnh cụ thể (ví dụ, bán đảo Ả Rập cho hội chứng
hô hấp Trung Đông).
Yếu tố nguy cơ kháng thuốc đối với S. pneumoniae ở người lớn bao gồm:
● Tuổi> 65 tuổi
● Liệu pháp Beta-lactam, macrolide hoặc fluoroquinolone trong vòng ba
đến sáu tháng qua
● Nghiện rượu
● Bệnh đồng mắc

● Suy giảm miễn dịch hoặc đang dùng liệu pháp ức chế miễn dịch
● Sống ở những nơi đông đúc hay viện dưỡng lão, nhà trẻ.
Theo FDA, 2015, nguyên tắc chọn lựa kháng sinh trong điều trị CAP:

Bảng 8: Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh trong CAP
Nguồn: Table has been compled from FDA prescribing information available on Drugs.com.
th
Accessed 9 August 2015


Một nghiên cứu đa quốc gia được thực hiện gần đây tại Việt Nam SOAR (Survey
of Antibiotic Resistance ):

Hình 6: Nghiên cứu SOAR toàn cầu

Bảng 7: Nghiên cứu SOAR tại Việt Nam 2009 - 2011
Nguồn: Van PH et al. Presented at ECCMID 2014, Barcelona, Spain. P-1587

Hầu hết các nghiên cứu đã được thực hiện ở những bệnh nhân nhiễm S.
pneumoniae và cho thấy mức kháng beta-lactam hiện tại không gây thất bại điều trị
khi dùng các thuốc này và thích hợp tăng liều thích hợp theo nguyên lý dược động
học, dược lực học (như amoxicillin, ceftriaxone, cefotaxime).


Chính vì những lý do đó nên 2008 Viện chuẩn hóa lâm sàng và xét nghiệm Hoa Kỳ
(Clinical and Laboratory Standards Institute CLSI) đã điều chỉnh lại : Ngưỡng
kháng thuốc Streptococcus pneumoniae không gây viêm màng não đối với PNC
từ 2mcg/l lên 8mcg/l

Hình 7: Áp dụng pK/pD tối ưu hóa sử dụng Amoxiclav trong điều trị Phế cầu

kháng thuốc

Khác biệt với trường hợp của macrolide, khi tăng liều vẫn không làm thay đổi
nguy cơ S. pneumoniae kháng macrolide.

ATS/IDSA (2007) khuyến cáo: ở những vùng S. pneumoniae có tỷ lệ cao kháng
với macrolides (>25%) với MIC cao (>160mg/L), không nên sử dụng nhóm


macrolides để điều trị phế cầu và nên thay thế bằng các thuốc kháng sinh khác cho
tất cả bệnh nhân nhiễm khuẩn
THẬN TRỌNG TRONG ĐIỀU TRỊ FLUOROQUINOLONE VÀ
MACROLIDE
Mặc dù fluoroquinolones thường được sử dụng để điều trị CAP, việc sử dụng
fluoroquinolone không khuyến khích điều trị ngoại trú ở những bệnh nhân không
có bịnh đồng phối hợp hay không sử dụng kháng sinh trong thời gian gần đây, trừ
khi S. pneumoniae được biết rằng có tỷ lệ kháng thuốc cao với các biện pháp điều
trị khác.
Có lo ngại rằng việc sử dụng rộng rãi fluoroquinolones ở bệnh nhân ngoại trú sẽ
thúc đẩy sự phát triển đề kháng fluoroquinolone trong các tác nhân gây bệnh
đường hô hấp (cũng như các tác nhân gây bệnh khác) và có thể dẫn đến tăng tỷ lệ
viêm đại tràng Clostridium difficile22. Ngoài ra, không nên điều trị theo kinh
nghiệm fluoroquinolones cho những bệnh nhân có nguy cơ bị bệnh lao do M.
tuberculosis. Việc sử dụng fluoroquinolone ở bệnh nhân bị bệnh lao liên quan đến
sự chậm trễ trong chẩn đoán, tăng sức đề kháng và kết cục xấu. Mặc dù những
khuyến cáo về fluoroquinolones, họ vẫn tiếp tục được đưa ra, thường là không
thích hợp cho CAP 23.
Macrolide và Fluoroquinolones đều có thể gây ra khoảng QT kéo dài, có thể dẫn
đến xoắn đỉnh. Đối với bệnh nhân ngoại trú với thời gian kéo dài QT và cho những
người được coi là có nguy cơ cao kéo dài khoảng QT, có thể chuyển sang dùng

doxycycline vì nó không liên quan đến kéo dài khoảng QT. Tuy nhiên, nên tránh
doxycycline trong thời kỳ mang thai. Cũng cần lưu ý rằng doxycycline đã được
nghiên cứu ít hơn so với macrolide hoặc fluoroquinolones trong điều trị CAP. Các
yếu tố nguy cơ kéo dài QT bao gồm tuổi cao, hạ kali huyết, hạ kali máu, nhịp tim
chậm đáng kể và sử dụng các thuốc khác làm kéo dài khoảng QT, bao gồm các
thuốc chống loạn nhịp loại I (dofetilide, amiodarone, sotalol) và một số azole (ví
dụ voriconazole, posaconazole).


CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ
IDSA/ATS 2007: Bảng 8

Bảng 8: Hướng dẫn điều trị của IDSA/ATS 2007


Các hướng dẫn của IDSA / ATS khuyến cáo không sử dụng đơn trị liệu macrolide
tại những nơi có tỷ lệ kháng thuốc macrolide của S. pneumoniae là ≥ 25%. Tuy
nhiên, một số nghiên cứu cho rằng ngay cả khi mức đề kháng thấp hơn 25% vẫn có
sự thất bại điều trị với đơn trị liệu bằng macrolide16. Do đó nên tránh dùng đơn trị
liệu macrolide đơn trị liệu khi mức độ phổ biến của kháng thuốc macrolide (ở mức
cao và thấp) ở S. pneumoniae là ≥ 25%. Cũng cần lưu ý rằng ở một số vùng trên
thế giới, bao gồm cả Hoa Kỳ, tỷ lệ hiện nhiễm S. pneumoniae kháng macrolide bây
giờ là khoảng 20% và tỷ lệ chung của kháng macrolide đối với S. pneumoniae
(mức cao và mức thấp) là> 40 %. Khi có sự đề kháng như vậy, không nên dùng
macrolide như đơn trị liệu điều trị theo kinh nghiệm.
Châu Âu và các nước thuộc vương quốc Anh
Trong hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Anh (British Thoracic Society) năm
2009, thuốc được ưu tiên dùng cho điều trị ngoại trú là CAP là Amoxicillin (500
mg ba lần mỗi ngày). Doxycycline hoặc Clarithromycin là những lựa chọn thay
thế ở những người bị dị ứng penicillin (Bảng 9) . Hướng dẫn NICE 2014 cũng

khuyến nghị tương tự17.


Bảng 9: Hướng dẫn điều trị của BTS 2009 update 2011

Lý do là amoxicillin ở những liều này có hiệu quả chống lại hầu hết các chủng của
S. pneumoniae với độ nhạy cảm với penicillin thấp. Hầu hết các loại kháng sinh
macrolide đối với S. pneumoniae ở Châu Âu đều là kháng trung gian qua trung
gian erm.