KHẢO sát TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC TRONG điều TRỊ BỆNH vảy nến THỂ THÔNG THƯỜNG ở BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
**********

NGUYỄN THÁI MINH HẢO

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN THỂ THÔNG THƯỜNG
Ở BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2010 – 2016

Hà Nội – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
**********

NGUYỄN THÁI MINH HẢO

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN THỂ THÔNG THƯỜNG

Ở BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2010 – 2016

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. Phạm Thị Lan
BSNT. Phạm Đình Hòa

Hà Nội – 2016


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong
điều trị bệnh vảy nến thể thông thường ở bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện
Da liễu Trung ương”, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ. Em xin gửi lời
cảm ơn tới các bác sỹ, nhân viên phòng khám chuyên đề “Bệnh vảy nến và
bệnh da điều trị bằng ánh sáng” tại Bệnh viện Da liễu Trung ương đã giúp đỡ,
tạo điều kiện cho em trong quá trình thu thập số liệu.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Phạm Thị Lan và BSNT.
Phạm Đình Hòa – người đã hướng dẫn và chỉ bảo tận tình cho em trong suốt
quá trình thực hiện đề tài này.
Kính thưa quý thầy cô, tuy đã nghiêm túc và chuyên tâm trong quá trình
làm đề tài nhưng em khó tránh khỏi những sai lầm và thiếu sót không mong
muốn. Em rất mong nhận được sự góp ý, phản biện của thầy cô để đề tài này
được hoàn thiện hơn.
Em xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 22 tháng 5 năm 2016
Sinh viên

Nguyễn Thái Minh Hảo


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan kết quả khảo sát trong khóa luận này là do chúng tôi
nghiêm túc thực hiện tại Bệnh viện Da liễu Trung ương. Các số liệu trong
khóa luận hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ tài
liệu nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính xác thực của khóa
luận này.
Hà Nội, ngày 22 tháng 5 năm 2016
Sinh viên
Nguyễn Thái Minh Hảo


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

PASI

Psoriasis Area and Severity Index

Chỉ số độ nặng của vảy nến

PGA

Physician’s Global Assessment

Đánh giá về vảy nến theo chuẩn
y tế toàn cầu

NPFPS

National Psoriasis Foundation
Psoriasis Score

PUVA

Psoralen + Ultraviolet A

Psoralen + Tia cực tím A

UVB

Ultraviolet B

Tia cực tím B

UVA

Ultraviolet A

Tia cực tím A

NB-UVB Narrowband Ultraviolet B

Tia cực tím B phổ hẹp

BB-UVB Broadband Ultraviolet B

Tia cực tím B phổ rộng

IL-1

Interleukin-1

PG-E2

Prostaglandin-E2

TNF-α

Tumor Necrosis Factor-α

DNA

Deoxyribonucleic acid

HLA-DR Human Leucocyte Antigen – D
related

Yếu tố hoại tử khối u α
Kháng nguyên bạch cầu người
liên quan D


DANH MỤC CÁC BẢNG


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
PHỤ LỤC


9
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vảy nến là một bệnh da rất thường gặp ở Việt Nam và trên thế giới, cơ
chế bệnh sinh đến nay vẫn chưa rõ ràng, các giả thuyết chủ yếu đề cập đến
yếu tố di truyền và tự miễn, hoặc do miễn dịch tại chỗ. Bệnh vảy nến tuy lành
tính nhưng ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ, tâm lý và chất lượng cuộc sống
của người bệnh. Điều trị vảy nến vẫn là một vấn đề khó khăn, chưa có
phương pháp điều trị đặc hiệu chữa khỏi hoàn toàn căn bệnh này. Tuy nhiên,
biết cách quản lý bệnh tốt có thể làm hạn chế các đợt tái phát, giúp cải thiện
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đáng kể.
Bệnh vảy nến chiếm từ 1 – 3% dân số thế giới, trong đó bệnh chiếm 5%
dân số châu Âu, 2% dân số châu Á và châu Phi [1]. Đã có nhiều nghiên cứu
trên thế giới được tiến hành để tìm hiểu về đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học
và các phương pháp điều trị bệnh vảy nến. Những cố gắng trong y học ngày
càng giúp con người hiểu rõ về căn nguyên, cơ chế bệnh sinh của vảy nến, tuy
nhiên các phương pháp điều trị mới chỉ giúp giảm nhẹ tình trạng bệnh, giữ
bệnh ổn định lâu dài, tránh tái phát, chứ chưa điều trị bệnh khỏi hoàn toàn.
Ở Việt Nam, theo thống kê hàng năm của Bệnh viện Da liễu Trung ương,
bệnh vảy nến chiếm 5 – 7% số bệnh nhân đến khám tại các phòng khám da
liễu [2]. Đến nay đã có những nghiên cứu về thuốc trong điều trị bệnh vảy nến
với quy mô và mục tiêu khác nhau. Bệnh nhân vảy nến đa số có tình trạng

toàn thân tốt, thể vảy nến hay gặp là thể thông thường. Tuy nhiên, việc sử
dụng thuốc của bệnh nhân rất khó kiểm soát và tình trạng lạm dụng thuốc
tương đối nhiều gây ra một số tác dụng không mong muốn và hiệu quả điều
trị không cao. Do vậy sự kiểm soát thuốc cần chặt chẽ hơn, có hệ thống và
quy mô, tạo cơ sở để quản lý điều trị bệnh một cách có hiệu quả.


10
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát tình
hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vảy nến thể thông thường ở bệnh
nhân ngoại trú tại Bệnh viện Da liễu Trung ương” với mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh vảy nến thể thông thường ở bệnh
nhân ngoại trú.
2. Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vảy nến thể thông
thường ở bệnh nhân ngoại trú.


11
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan về bệnh vảy nến
1.1.1. Lịch sử bệnh vảy nến
Bệnh vảy nến là một bệnh da mạn tính, biểu hiện những mảng vảy ngứa
đỏ, tiến triển thành từng đợt xen kẽ những giai đoạn ổn định, có thể sạch hoàn
toàn thương tổn hoặc chỉ còn một vài đám khu trú ở vị trí da nào đó của cơ
thể. Vảy nến thông thường ít gây ảnh hưởng đến tính mạng, nhưng gây ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, đặc biệt là thẩm mỹ. Bệnh
rất thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới.
Bệnh vảy nến được mô tả đầu tiên từ thời cổ đại trong y văn của
Hypocrates. Khi đó tác giả đã thống kê các thương tổn giống như bệnh vảy

nến ngày nay nhưng được gọi với các tên khác nhau [3]. Vì vậy, trong một
thời gian dài bệnh vảy nến bị nhầm lẫn với các bệnh khác như chốc, phong,
lichen,… Đến năm 1801, Robert Willan là người đã mô tả những nét đặc
trưng của bệnh và gọi tên là “Psoriasis”, rút ra từ chữ Hy Lạp “Psora” nghĩa là
ngứa, sau đó hầu như được các tác giả Âu, Mỹ dùng để chỉ bệnh vảy nến [4],
[5]. Ở Việt Nam, Đặng Vũ Hỷ là người đầu tiên đặt tên cho bệnh này là “Vảy
nến” vì thương tổn da của bệnh có nhiều lớp màu trắng đục, dễ bong, khi cạo
bong vụn ra thành từng mảnh nhỏ như cạo trên một cây nến trắng hoặc một
vết nến nhỏ giọt đã khô trên mặt bàn [6]. Từ đầu thế kỷ XIX, bệnh được làm
sáng tỏ dần, lúc đầu là những mô tả về đặc điểm lâm sàng, rồi đến hình ảnh
mô bệnh học đặc trưng và các phương pháp điều trị. Nhưng qua một thời gian
dài người ta vẫn chưa tìm được phương pháp điều trị đặc hiệu cho bệnh này.


12
1.1.2. Tình hình bệnh vảy nến
Tỷ lệ bệnh vảy nến khác nhau tùy từng vùng, từng châu lục, nhưng đều
có xu hướng tăng trong những năm gần đây. Theo Kalamkarian (1979), ở Mỹ
có tới 3 – 4 triệu bệnh nhân vảy nến [7]. Theo Lomholt (1963) tỷ lệ bệnh vảy
nến ở các nước Bắc và Tây Âu là 1,5 – 2% dân số [8]. Theo Hellgren (1967)
tỷ lệ vảy nến ở Thụy Điển là 2,3 – 3% dân số [9]. Theo Dubertret (1992), Van
De Kerkhof (1999) và một số tác giả, vảy nến chiếm khoảng 2 – 3% dân số
châu Âu [10],[11],[12]. Ở Cairo, theo Zuvakry, tỷ lệ vảy nến là 3% dân số [1],
[12]. Ở Liên Xô, theo Grigoriev, Pachkova, vảy nến chiếm 2 – 8% tổng số
bệnh ngoài da [13].
Ở Việt Nam chưa có tài liệu điều tra rộng rãi và chính xác vảy nến trong
nhân dân. Theo Nguyễn Xuân Hiền, Nguyễn Văn Tỷ và cộng sự, từ 1966 –
1973, vảy nến chiếm 6,44% tổng số bệnh nhân da liễu nội trú và 1,28% tổng
số bệnh nhân da liễu đến khám tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108 [14].
Tại Bệnh viện Da liễu Trung ương, tỷ lệ vảy nến so với tổng số bệnh nhân da

liễu nội trú từ 5 – 7% [2],[14].
Về giới tính, tỷ lệ nam và nữ người lớn trong các báo cáo là ngang nhau
[15]. Trong khi đó, báo cáo ở Uganda và Nigeria cho thấy tỷ lệ những người
đàn ông bị bệnh vảy nến có thương tổn da trên lâm sàng gấp 2 – 3 lần so với
nữ [16].
Về tuổi, bệnh vảy nến có thể khởi phát ở bất kỳ lứa tuổi nào, tuy nhiên
thông thường hay gặp nhất ở giai đoạn 20 – 30 tuổi hoặc 50 – 60 tuổi [17].
Theo Nellsen, 2,7% bệnh nhân vảy nến phát bệnh sau 50 tuổi [15]. Desaux
cho rằng 85% phát bệnh trong tuổi hoạt động sinh dục [11],[15]. Đặc biệt y
văn cũng ghi nhận trường hợp phát bệnh sớm nhất lúc mới 1 tuổi và trường
hợp phát bệnh muộn ở tuổi 102 [15],[17].


13
1.1.3. Căn sinh bệnh học
Vảy nến là do rối loạn biệt hóa lành tính của tế bào thượng bì. Mặc dù đã
được nghiên cứu từ lâu, nhưng cho đến nay căn nguyên và sinh bệnh học của
bệnh vẫn còn nhiều điều chưa sáng tỏ. Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng vảy
nến là một bệnh rối loạn miễn dịch có yếu tố di truyền [18],[19].
Người ta đã xác minh được các yếu tố HLA có liên quan đến bệnh vảy
nến. Những người có HLA CW6, HLA B17, HLA B27, HLA B37 có nguy cơ
mắc bệnh vảy nến cao [2]. Theo thống kê của nhiều tác giả, khoảng 30% bệnh
nhân có yếu tố gia đình (cha, mẹ, anh chị em ruột hoặc họ hàng trực hệ mắc),
70% các cặp song sinh cùng mắc [18]. Tuy nhiên, tính di truyền là do nhiều
yếu tố quyết định chứ không do một yếu tố riêng biệt nào.
Ngoài ra, một số yếu tố thuận lợi góp phần làm khởi phát bệnh hoặc làm
bệnh tiến triển nặng thêm:
– Nhiễm trùng: nhiễm khuẩn hệ thống, viêm amidan, bệnh Zona và một
số bệnh nhiễm trùng do virus hoặc vi khuẩn.
– Hiện tượng Kobner: chấn thương gọi tổn thương, tức là thương tổn xuất

hiện tại vị trí bị sang chấn, kích thích cơ học (vết cào gãi, chà xát, sẹo).
– Stress: căng thẳng, trầm cảm, lo lắng, sang chấn tâm lý có thể làm khởi
phát hoặc làm bệnh nặng thêm.
– Thuốc: bệnh xuất hiện sau khi sử dụng hoặc ngừng sử dụng một số loại
thuốc như Corticosteroid, Lithium, một số loại thuốc huyết áp (β
–
–
–
–

blockers), thuốc kháng sinh,…
Rối loạn nội tiết.
Rối loạn chuyển hóa.
Nghiện rượu, bia, thuốc lá.
Thay đổi khí hậu, môi trường.
Cơ chế bệnh sinh của bệnh vảy nến được giải thích nhờ mô bệnh học.

Bình thường thời gian đổi mới trung bình của tế bào thượng bì là 28 ngày. Ở
thương tổn vảy nến, chu kỳ giảm xuống còn 4 ngày – 1 tuần, làm thượng bì


14
dày lên từ 3 – 5 lần so với da bình thường. Tế bào sừng có chu kỳ phân bào
ngắn hơn 8 lần so với da ở người bình thường. Hiện tượng tăng sừng hóa xảy
ra rất mạnh làm lớp sừng dày lên rõ rệt, tế bào sừng vẫn còn nhân hoặc dáng
dấp của nhân (hiện tượng á sừng), giữa các tế bào sừng có những hốc dẹt,
chứa những tế bào bong ra, phần lớn là bạch cầu đa nhân và nhất là có những
bóng khí, có màu trắng ngà. Lớp hạt bị mất do quá trình biệt hóa từ tế bào gai
thành tế bào sừng xảy ra nhanh hơn. Trung bì mỏng, nhưng lớp gai quá sản
mạnh giữa các nhú bì làm các nhú bì kéo lên phía trên và mào liên nhú kéo

dài xuống phía dưới trung bì, phần dưới phình to như dùi trống, đôi khi chia
nhánh và có thể được nối lại với nhau, mao mạch ở nhú bì giãn rộng và xoắn
vặn, đây là lý do xuất hiện giọt sương máu. Tế bào đáy tăng hoạt động phân
bào, số lượng tế bào tham gia hoạt động phân bào cũng tăng, nên làm cho lớp
đáy bị kéo dài ra và tạo thành nhiều hàng tế bào, có thể thấy đến 3 hàng tế bào
sinh sản, trong khi ở da bình thường chỉ có 1 hàng. Thâm nhiễm lympho bào,
đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính xung quanh các mạch máu. Bạch
cầu đa nhân sau khi xuyên qua thượng bì có khuynh hướng tụ tập thành nhóm
nhỏ gồm 3 – 4 bạch cầu gọi là vi áp-xe Munro, đây là dấu hiệu quan trọng để
chẩn đoán mô bệnh học của bệnh vảy nến [20],[21],[22].
1.1.4. Triệu chứng bệnh vảy nến
Thương tổn của bệnh vảy nến biểu hiện chủ yếu ở da, ngoài ra còn gặp ở
móng, khớp và niêm mạc.
 Thương tổn da
Thương tổn cơ bản là dát đỏ có vảy, hình tròn hoặc bầu dục, hoặc thành
mảng có nhiều vòng cung, ấn kính mất màu, ranh giới rõ với da lành, có vảy
trắng khô, dễ bong, nhiều tầng xếp lên nhau, khi cạo hết các lớp vảy nền da
phía dưới đỏ tươi. Thương tổn vảy nến không đau. Vảy nến hiếm khi ngứa,
những trường hợp ngứa có thể là do bị kích thích bởi những thuốc điều trị bên


15
ngoài hoặc liên quan đến trạng thái thần kinh căng thẳng, lo âu của bệnh
nhân, hoặc do thời tiết. Vị trí thương tổn thường ở vùng tì đè: khuỷu tay, đầu
gối, xung quanh rìa tóc, mặt duỗi các chi, nói chung có tính chất đối xứng.
Cạo vảy theo phương pháp Brocq là phương pháp đặc hiệu để xác định
thương tổn vảy nến. Dùng một thìa nạo cùn cạo vảy nhẹ nhàng, từ vài chục
đến vài trăm lần, cạo thong thả cho vảy bong từng lớp thì thấy đầu tiên là các
lớp vảy bong ra thành lát mỏng có màu trắng đục (dấu hiệu vết nến), cuối
cùng có một màng mỏng trắng hoặc màng rách từng mảng (dấu hiệu màng

bong). Dưới màng bong là bề mặt đỏ, nhẵn, bóng. Cạo thêm một vài lần nữa
thì thấy xuất hiện các điểm rớm máu nhỏ li ti. Đó là dấu hiệu giọt sương máu
của Auspitz. Những trường hợp đã điều trị hoặc vảy nến có biến chứng thì
dấu hiệu này không rõ.
Dấu hiệu Kobner là một đặc điểm thường gặp trong bệnh vảy nến.
Thương tổn có thể xuất hiện tại vị trí bị sang chấn hay kích thích cơ học.
 Thương tổn móng
Khoảng 30 – 50% bệnh nhân vảy nến có thương tổn ở móng tay, móng
chân [6]. Thương tổn là những chấm lỗ rỗ trên bề mặt móng (móng dạng cái
đế khâu) hoặc những đường vân ngang trên bề mặt móng, móng ngả màu
vàng, dày, dễ mủn. Nếu mầm móng bị tổn thương hoàn toàn sẽ làm biến mất
toàn bộ móng, thay vào đó bằng một lớp sừng mủn. Tổn thương giường móng
và dưới móng gây nên bong móng ở bờ tự do, quá sừng dưới móng cùng với
dầy móng. Thương tổn móng thường được viền bằng một dải màu vàng đồng
khá rộng. Hiện tượng đỏ và bong vảy da xung quanh móng thường kết hợp
với thương tổn móng.
 Thương tổn khớp


16
Tỷ lệ thương tổn khớp ở bệnh nhân vảy nến tùy thuộc vào từng thể. Theo
một số tác giả, thể nhẹ chỉ có 2% có biểu hiện ở khớp, trong khi đó tỷ lệ này
trong các thể nặng là 15 – 20% [3],[20]. Các biểu hiện hay gặp là:
–
–
–
–

Viêm khớp mạn tính.
Biến dạng nhiều khớp.

Cứng khớp.
X-quang thấy hiện tượng mất vôi ở đầu xương, hủy hoại sụn, xương,

dính khớp.
 Thương tổn niêm mạc
Vảy nến ở niêm mạc thường gặp thương tổn ở niêm mạc quy đầu. Cần
phân biệt với viêm quy đầu mạn tính hoặc viêm quy đầu Follmann. Có khi
vảy nến biểu hiện ở lưỡi hình ảnh bản đồ hoặc viêm lưỡi phì đại tróc vảy.
Thương tổn ở mắt là viêm kết mạc, viêm giác mạc, hoặc viêm mí mắt.
 Tiến triển
Bệnh vảy nến diễn biến thất thường, tiến triển từng đợt, mỗi đợt phát
bệnh kéo dài khác nhau từ vài tuần đến vài tháng, khởi phát xảy ra không thể
dự kiến trước được. Vì bệnh tiến triển khó lường, khi hết các thương tổn cũng
không khẳng định được bệnh đã khỏi, nên cần có một thái độ xử lý đúng.
1.1.5. Chẩn đoán bệnh vảy nến
1.1.5.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và hình ảnh mô bệnh học với các
thương tổn cơ bản là các dát đỏ có vảy trắng, giới hạn rõ, hay gặp ở vùng tì
đè. Thương tổn được xác định bằng cạo vảy theo phương pháp Brocq. Trường
hợp lâm sàng không điển hình, chẩn đoán chủ yếu dựa vào hình ảnh mô bệnh
học.


17
1.1.5.2. Chẩn đoán mức độ bệnh
Có nhiều thang điểm khác nhau được xây dựng để đánh giá mức độ
bệnh, như PASI, PGA, NPFPS,… Trong đó phổ biến nhất là dựa vào thang
điểm PASI. Thang điểm PASI đánh giá dựa trên diện tích và mức độ nghiêm
trọng của thương tổn vảy nến, qua đó đánh giá mức độ nặng của bệnh, điểm
tối đa là 72. Công thức:

PASI= 0,1(Rh+Th+Sh)Ah + 0,2(Ra+Ta+Sa)Aa + 0,3(Rt+Tt+St)At + 0,4(Rl+Tl+Sl)Al
Trong đó: PASI: Psoriasis Area and Severity Index
R: Redness (đỏ da), điểm 0 1 2 3 4
T: Thickness (dày da), điểm 0 1 2 3 4
S: Scaliness (tróc vảy), điểm 0 1 2 3 4
A: Areas (diện tích da tổn thương), điểm 0 1 2 3 4 5 6
h: head (vùng đầu); a: arms (chi trên)
t: trunk (thân mình); l: legs (chi dưới)
Bảng 1.1: Bảng đánh giá điểm PASI [23]
Vị trí

Thân mình (t)

Chi dưới (l)

Rất
nặng
Nặng
Vừa
Nhẹ
Không

Rất
nặng
Nặng
Vừa
Nhẹ
Không

Rất

nặng
Nặng
Vừa
Nhẹ
Không

Đỏ da
(R)
Dày da
(T)
Tróc vảy
(S)

Chi trên (a)

Rất
nặng
Nặng
Vừa
Nhẹ
Không

Mức độ

Vùng đầu (h)

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6

PASI

90 – 100
70 – <90
50 – <70
30 – <50
10 – <30
<10

0%
90 – 100
70 – <90
50 – <70
30 – <50
10 – <30
<10
0%
90 – 100
70 – <90
50 – <70
30 – <50
10 – <30
<10
0%
90 – 100
70 – <90
50 – <70
30 – <50
10 – <30
<10
0%

Diện tích
% (A)

0,1(Rh + Th + Sh)Ah

0,2(Ra + Ta + Sa)Aa

0,3(Rt + Tt +St)At

KQ

Mức độ bệnh: được phân loại dựa vào điểm PASI

0,4(Rl + Tl + Sl)Al


18
PASI < 10

Vảy nến nhẹ

10 ≤ PASI < 20 Vảy nến vừa
PASI ≥ 20
Vảy nến nặng
Ngoài ra, thang điểm PGA đánh giá dựa vào mức độ đỏ da, lên vảy và
diện tích tổn thương so với thời điểm chưa điều trị; thang điểm NPFPS khắc
phục được nhược điểm của thang điểm PASI và PGA, thay vì chỉ đánh giá
được tình trạng bệnh, NPFPS đánh giá toàn diện mức độ bệnh, hiệu quả điều
trị và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
1.1.5.3. Phân thể vảy nến
 Thể thông thường
– Phân loại dựa theo kích thước thương tổn:
• Thể chấm hoặc thể giọt: kích thước thương tổn nhỏ, đường kính từ
0,5 – 1cm, thường gặp ở trẻ em, thiếu niên hoặc những người phát
bệnh lần đầu.
• Thể đồng tiền: đường kính thương tổn 1 – 3cm, xu hướng tròn như
đồng tiền, ranh giới rõ, vùng ngoại vi màu đỏ thẫm, vùng trung tâm

nhạt màu hơn.
• Thể mảng: đường kính thương tổn 5 – 10cm, dạng mảng có nhiều
vòng cung.
• Thể toàn thân: thương tổn lan tỏa toàn thân, còn ít vùng da lành.
– Phân loại dựa theo vị trí thương tổn:
• Thể đảo ngược: thương tổn xuất hiện ở các nếp gấp của cơ thể như
nách, bẹn, cổ,…
• Vảy nến niêm mạc: thương tổn ở quy đầu, môi, lưỡi (hình ảnh viêm
lưỡi hình bản đồ hoặc viêm lưỡi phì đại tróc vảy), mắt (viêm kết mạc,
viêm giác mạc hoặc viêm mí mắt).
• Vảy nến ở đầu chi: thương tổn ở lòng bàn tay, bàn chân, đầu ngón tay.
• Vảy nến móng: thương tổn móng thường kèm với thương tổn da ở
ngón và toàn thân, tuy nhiên một số trường hợp chỉ có thương tổn
móng đơn thuần thì khó chẩn đoán.


19
• Vảy nến ở da đầu: thương tổn khu trú ở da đầu, dễ nhầm với nấm tóc,
chàm da mỡ. Tóc vẫn mọc xuyên qua các thương tổn mà không rụng.
• Vảy nến ở mặt: tương đối hiếm gặp.
 Thể đặc biệt
– Vảy nến thể mủ: các mụn mủ màu trắng, kích thước 2 – 3mm, nằm ở
nông dưới lớp sừng. Bệnh có thể khu trú hoặc lan tỏa.
• Thể khu trú:
ο Vảy nến thể mủ khu trú ở lòng bàn tay, bàn chân (thể Barber).
ο Vảy nến mụn mủ loại viêm da đầu chi liên tục của Hallopeau.
• Thể lan tỏa:
ο Vảy nến mụn mủ lan tỏa nặng Zumbusch.
ο Vảy nến mụn mủ hình đồng tiền Bloch-Lapierre.
ο Vảy nến mụn mủ toàn thân lành tính Milian-Katchoura.

ο Vảy nến mụn mủ ngoại ban Baker-Ryan.
– Vảy nến đỏ da toàn thân: gồm thể khô và thể ướt. Hai thể này có thể chỉ
là hai giai đoạn tiến triển của bệnh, lúc đầu thương tổn khô, sau đó
thành mạch tăng tính thấm dẫn đến da phù nề, chảy nước.
– Vảy nến thể khớp: là một biểu hiện toàn thân của bệnh vảy nến thể
thông thường, đôi khi chỉ có biểu hiện ở khớp mà không có thương tổn
da. Tỷ lệ viêm khớp ở bệnh nhân vảy nến vào khoảng 10 – 20% [24].
– Vảy nến trẻ em: hiện tượng Kobner ở các sẹo tiêm vacxin hoặc trên vết
cào, vảy nến ở da đầu đơn độc, vảy nến ở lòng bàn chân, bàn tay, vảy
nến ở trẻ sơ sinh Napkin.
1.1.6. Điều trị bệnh vảy nến
Cho đến nay, chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu chữa khỏi hoàn toàn
bệnh vảy nến mà chỉ điều trị ổn định, hạn chế các đợt bùng phát và cải thiện
chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Nguyên tắc là phối hợp điều trị tại chỗ,
toàn thân, kết hợp với tư vấn. Các thuốc điều trị ổn định bệnh vảy nến hiện
nay đều nhằm vào hai mục đích chính là chống viêm và ức chế phân bào tế
bào thượng bì. Chiến lược điều trị gồm giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì
với biện pháp dùng thuốc luân chuyển, đơn độc hoặc kết hợp phù hợp với


20
từng người bệnh. Giai đoạn tấn công có thể lựa chọn các phương pháp điều trị
tại chỗ, điều trị toàn thân hoặc cả hai nhằm xóa sạch tổn thương. Giai đoạn
duy trì áp dụng các biện pháp nhằm kéo dài thời gian ổn định, duy trì kết quả
đạt được, hạn chế sự bùng phát của bệnh. Đặc biệt là phải phối hợp với tư vấn
và liệu pháp tâm lý [25].
1.1.6.1. Điều trị tại chỗ
 Nhóm thuốc Corticosteroid
Corticosteroid là một trong những lựa chọn đầu tay trong điều trị tại chỗ
bệnh vảy nến, do tác dụng chống viêm rất tốt, ức chế huy động bạch cầu đa

nhân, chống gián phân. Hiệu lực của Corticosteroid dựa vào hoạt chất, nồng
độ thuốc, dạng thuốc hay tá dược.
Theo phân loại của châu Âu: Thuốc bôi Corticosteroid được chia thành 4
nhóm chính theo hiệu lực: rất mạnh, mạnh, trung bình và nhẹ.
Bảng 1.2: Bảng phân loại Corticosteroid theo châu Âu [24]
Nhóm

Hoạt chất

Tác dụng

Betamethason dipropionat 0,05% (Diprolen).

rất mạnh

Clobetasol propionat (Tenovat, Dermovat).

Tác dụng
mạnh

Betamethason valerat 0,01%, 0,1% (Betnovat, Fucicort).
Desonid 0,05% (Tridesilon, Tridesonid, Locapred).
Flumethason privalat 0,03% (Locacorten).
Flucinolon acetonid 0,01%, 0,025%, 0,2% (Synalar,
Flucinar, Flucort).
Flurandenolid 0,025%, 0,05% (Cordan).
Hydrocortison butyrat 0,1% (Locoid).
Hydrocortison valerat 0,2% (Wesrcord).
Mometason fuorat (Elocon, Elomet).
Triamcinolon acetonid 0,025%, 0,1%, 0,5% (Aristocort,

Kenalog).


21
Tác dụng
trung bình

Amcinonid 0,1% (Cyclocort).
Betamethason dipropionat 0,05%, 0,25% (Diproson).
Desoximethason 0,05%, 0,25% (Topicort).
Diflorasone diacetat 0,05% (Floron, Psorcon).
Fluocinomid 0,05% (Lidex).
Halcinonid 0,025%, 0,1% (Halog).

Tác dụng
nhẹ

Hydrocortison 1%, 2,5% (Hyton,…).
Dexamethason 0,1% (Decadron,…).

Clobetason butyrat 0,05% (Eumovat, Eumoson).
Thuốc làm thương tổn mất rất nhanh, không gây bẩn quần áo, không có
mùi khó chịu. Tuy nhiên không nên lạm dụng bôi Corticosteroid nhiều và dài
ngày vì sẽ gây biến chứng làm bệnh nặng thêm. Thuốc có thể gây teo da, rạn
da, trứng cá, nhiễm khuẩn tại chỗ, viêm nang lông, giãn mao mạch, nhờn
thuốc,… Khi ngừng thuốc, bệnh có thể tái phát nặng hơn trước.
 Vitamin D3 và dẫn xuất
Chế phẩm vitamin D3 hay Calcipotriol (Daivonex, Daivobet) có tác
dụng ức chế tăng sinh biểu bì, điều hòa miễn dịch tại chỗ, chống viêm.
Calcipotriol được cho là thuốc bôi tốt nhất do tác dụng làm bệnh đỡ nhanh,

tránh được hiện tượng nhờn thuốc. Tuy nhiên chỉ được bôi <30% diện tích da,
do thuốc có thể gây tăng canxi máu khi bôi quá liều quy định [26].
 Kem, mỡ hoặc gel Vitamin A acid: tác dụng bình thường hóa quá trình
sừng hóa của da.
 Mỡ Salicylic 2 – 10%: tác dụng bạt sừng, bong vảy.
 Mỡ Goudron.
 Thuốc ức chế chuyển hóa, ức chế miễn dịch
Mỡ Methotrexat 0,5 – 1%: tác dụng ức chế sinh sản tế bào thượng bì,
nhất là tế bào lớp sừng. Nhược điểm có thể gây đau, đỏ, sưng, trợt nhẹ vùng
bôi thuốc, có trường hợp bị mẫn cảm với thuốc này trở thành viêm da dị ứng.


22
Mỡ 5-Fluouracil 5%: tác dụng ức chế tăng sinh thượng bì. Tuy nhiên,
thuốc có thể gây phản ứng viêm tại chỗ.
1.1.6.2. Quang và quang hóa trị liệu
 Quang trị liệu
Sử dụng tia cực tím có bước sóng ngắn và dài UVB, UVA. UVB có tác
dụng ức chế tăng sinh biểu bì, cảm ứng tế bào lympho T ức chế, giảm số
lượng và giảm khả năng trình diện kháng nguyên của tế bào Langerhans, tác
động lên tế bào keratin (điều hòa tiết IL-1, IL-6, PG-E2, TNF-α,…) [27].
Chiếu tia UVB có thể gây ban đỏ, bỏng, lão hóa da sớm, chưa rõ gây ung thư
da. Để hạn chế tác dụng phụ của tia UVB, người ta sử dụng tia NB-UVB.
NB-UVB đã được chứng minh là hiệu quả hơn tia BB-UVB [28].
 Quang hóa trị liệu
PUVA (Psoralence + Ultraviolet A) là uống hoặc bôi Psoralen, sau đó
chiếu tia UVA. Liệu pháp PUVA có tác dụng ức chế tổng hợp DNA, giảm số
lượng và giảm hoạt hóa lympho T, ức chế biểu lộ HLA-DR của tế bào sừng,
hiệu quả chống phân bào, làm sạch tổn thương nhanh chóng, có hiệu lực trong
giai đoạn bệnh rầm rộ và tái phát bệnh [27]. Tuy nhiên, khi điều trị cần lưu ý

tác dụng phụ như viêm dạ dày – ruột, bỏng, đục thủy tinh thể, đỏ da, lão hóa
da sớm, da khô và nhăn, tàn nhang, tăng nguy cơ ung thư da.
1.1.6.3. Điều trị toàn thân
 Vitamin A acid
Retinoid là một dẫn xuất tổng hợp của vitamin A. Retinoid điều biến
miễn dịch và chống thâm nhiễm tế bào viêm biểu bì vảy nến bằng cách ức chế
tăng sinh tế bào lympho T hoạt hóa, ức chế hóa ứng động bạch cầu đa nhân
trung tính, giảm trình diện kháng nguyên tế bào Langerhans cho tế bào
lympho T, điều hòa tăng trưởng và biệt hóa tế bào keratin. Thuốc có nhiều tác


23
dụng phụ như khô niêm mạc, loét miệng, viêm kết mạc mắt, rụng tóc, đau
đầu, buồn nôn, ngứa, bất thường về móng, quái thai. Vì vậy chống chỉ định
đối với phụ nữ có thai hay cho con bú, suy gan, suy thận, lipid máu cao [21].
Liều Soriatan 25 – 30mg/ngày.
 Methotrexat
Là thuốc ức chế phân bào, tác dụng kháng chuyển hóa, kháng acid folic,
làm chậm tổng hợp DNA và gần đây thấy tác dụng chống viêm rất tốt.
Methotrexat là thuốc đạt hiệu quả tốt nhất, cách dùng tiện lợi, ít tác dụng phụ
khi dùng đúng chỉ định và liều lượng, rẻ tiền trong điều trị vảy nến [2]. Liều
7,5 – 10mg/tuần, uống hay tiêm bắp.
 Cyclosporin A
Thuốc có tác dụng ức chế miễn dịch chọn lọc trên hệ thống miễn dịch tế
bào. Nhược điểm của thuốc là đắt tiền, có nguy cơ tai biến như tăng huyết áp,
xơ thận kẽ, rậm lông, dị cảm, phì đại lợi, rối loạn tiêu hóa, đôi khi nhức đầu,
phát ban, tăng kali máu, rối loạn kinh nguyệt, vô kinh [21]. Liều khởi đầu là
1,5 – 2,5mg/kg/ngày.
 Corticosteroid
Dùng Corticosteroid đường toàn thân gây nhiều biến chứng, đặc biệt là

đỏ da toàn thân, nên từ lâu đã có những khuyến cáo không dùng trong điều trị.
Corticosteroid đường toàn thân chỉ nên sử dụng điều trị bệnh vảy nến nặng và
khi thực sự cần thiết (vảy nến khớp, vảy nến thể mủ toàn thân).
 Thuốc kháng sinh
Thuốc được khuyến cáo cho vảy nến thể giọt do thể bệnh này thường
liên quan tới viêm amidan do liên cầu, viêm tai giữa, phân lập được liên cầu
khuẩn ở tổn thương, và đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh. Một số nghiên cứu
chỉ ra rằng thuốc kháng sinh có thể là một phần của điều trị khi thương tổn
vảy nến bắt đầu lan rộng nhanh [21].


24
 Phương pháp sử dụng các chất sinh học
Gần đây người ta đã tổng hợp được nhiều chất sinh học có tác dụng điều
trị bệnh vảy nến rất hiệu quả như: Etanercept, Infliximab, Alefacept,
Efalizumab, Adalimumab,… Nhiều nước như Mỹ, Anh, Pháp, Úc,… đã áp
dụng phương pháp này và đạt kết quả tốt [29]. Tuy nhiên, đây là phương pháp
rất đắt tiền và có nhiều tác dụng phụ nên chưa được sử dụng rộng rãi.
 Sử dụng tế bào gốc
Phương pháp này đang được nghiên cứu.
1.1.6.4. Tư vấn
Tư vấn cho bệnh nhân đóng một vai trò rất quan trọng trong điều trị bệnh
vảy nến. Phải có chiến lược điều trị lâu dài và phù hợp, bệnh nhân cần tuân
thủ chế độ điều trị của thầy thuốc đồng thời tránh các chất kích thích (bia,
rượu), stress và điều trị triệt để các bệnh mạn tính nếu có. Cần tư vấn cho
bệnh nhân hiểu rõ về bệnh vảy nến để phối hợp với thầy thuốc khi điều trị tấn
công cũng như dự phòng bệnh bùng phát [25].
1.2. Một số nghiên cứu về việc sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vảy nến
1.2.1. Trên thế giới
Trên thế giới, đã có những nghiên cứu về thuốc điều trị bệnh vảy nến

được công bố, nhưng số lượng không nhiều. Vấn đề sử dụng thuốc và ảnh
hưởng của phương pháp điều trị đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân là
những mối quan tâm chủ yếu của các nhà nghiên cứu.
Corticosteroid là thuốc được sử dụng nhiều nhất trong điều trị tại chỗ
bệnh vảy nến, nên có nhiều công trình nghiên cứu về loại thuốc này. Feldman
S.R và Yentzer B.A nghiên cứu về sử dụng Clobetasol propionat dạng bôi
trong việc điều trị vảy nến cho thấy mức độ hiệu quả, an toàn và khả năng
dung nạp của thuốc [30]. Nghiên cứu của Pearce và cộng sự trên 650 bệnh


25
nhân cho thấy Corticosteroid tác dụng rất mạnh thường được sử dụng (79%).
Phương pháp điều trị chính đã được áp dụng là kết hợp các Corticosteroid tại
chỗ với thuốc điều trị toàn thân [31]. Tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị toàn thân
trong nghiên cứu thấp, các bệnh nhân chủ yếu được sử dụng Corticosteroid tại
chỗ. Các thuốc mới (như thuốc bản chất sinh học) ít được sử dụng. Các tác
giả cũng khuyến cáo cần đưa thêm các phương pháp điều trị mới và chế độ
chăm sóc thích hợp cho bệnh nhân vảy nến để nâng cao hiệu quả điều trị.
Brănisteanu D.E và cộng sự tiến hành nghiên cứu về tác dụng của liệu
pháp sinh học trên 57 bệnh nhân mắc vảy nến, cho kết quả về tác dụng không
mong muốn được ghi nhận là: nhiễm trùng (bệnh lao phổi, viêm mủ màng
phổi), ung thư (ung thư trực tràng, ung thư thận), bệnh ngoài da (hồng ban đa
dạng, phát ban). Tuy nhiên, dù có tác dụng không mong muốn, liệu pháp sinh
học vẫn được cho là an toàn và là phương pháp điều trị hiệu quả đối với các
thể vảy nến vừa và nặng khi không đáp ứng với các phương pháp khác [32].
1.2.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, cũng có những nghiên cứu đánh giá thuốc điều trị vảy nến
trên lâm sàng.
Trần Thị Thoan đã khảo sát hồi cứu tình hình sử dụng thuốc trên 246
bệnh án năm 2008 và tiến cứu không can thiệp 40 bệnh án năm 2010 tại Bệnh

viện Da liễu Trung ương cho kết quả bệnh vảy nến tập trung cao ở độ tuổi lao
động 18 – 59 tuổi, chủ yếu là nam giới và các thể bệnh đa dạng, diễn biến
ngày càng phức tạp, khó điều trị. Kết quả khảo sát còn cho thấy việc theo dõi
bằng các xét nghiệm thường quy trước và trong quá trình điều trị thiếu cả về
số lượng và các thông số cần xét nghiệm [33].
Nguyễn Trọng Hào nghiên cứu 128 bệnh nhân vảy nến trong thời gian từ
2011 – 2014 cho thấy có mối tương quan giữa PASI với thời gian mắc bệnh,
các bệnh nhân vảy nến có tỷ lệ rối loạn lipid máu là 53,9%, nồng độ lipid máu