NGHIÊN cứu tỷ lệ mổ lấy THAI ở sản PHỤ đẻ CON SO tại BỆNH VIỆN QUAN hóa sáu THÁNG đầu năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

VI THỊ NHO

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ MỔ LẤY THAI
Ở SẢN PHỤ ĐẺ CON SO TẠI BỆNH VIỆN
QUAN HÓA SÁU THÁNG ĐẦU NĂM 2019
Nghành đào tạo : Cử nhân Điều Dưỡng
Mã số
: 7720301
TIỂU LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
KHÓA HỌC 2017-2019

Người hướng dẫn khoa học:
1.Th.s :Phạm Thị Vạn Xuân
2. BSCKII : Lê Văn Thụ
THANH HÓA - 2019
LỜI CẢM ƠN


Hoàn thành tiểu luận này, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biêt ơn sâu
sắc tới:
- Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ sản trường
Đại học Y Hà Nội, bệnh viện Đa khoa Quan Hóa đã giúp đỡ tạo điều kiện cho
tôi trong thời gian qua.
- Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Th.s Phạm Thị Vạn

Xuân, Bs Lê văn Thụ thầy cô đã tận tình chỉ bảo, cung cấp lý thuyết và

phương pháp luận quý báu hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này.
- Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin chân thành cảm ơn tới các Phó
Giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm tiểu
luận luận tốt nghiệp đã cho tôi nhiều ý kiến có giá trị để đề tài đi tới đích.
- Cuối cùng, tôi xin trân trọng cám ơn sự động viên khích lệ, quan tâm
sâu sắc của gia đình, bạn bè thân thiết và đồng nghiệp.
Luận văn chắc chắn còn nhiều hạn chế, khiếm khuyết mong được các
thầy cô giúp đỡ, chỉ bảo.
Thanh Hóa, ngày 14 tháng 12 năm 2019
Người viết tiểu luận

Vi Thị Nho


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vi Thị Nho sinh viên lớp CNĐD K16, Trường Đại học Y Hà Nội,
xin cam đoan:
1. Đây là tiểu luận do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Th.s Phạm Thị Vạn Xuân và BSCKII Lê Văn Thụ
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác
đãđược công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Thanh Hóa, ngày 14 tháng 12 năm 2019
Sinh viên

Vi Thị Nho

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AD

Âm đạo

AH

Âm hộ

BV

Bệnh viện

BVBMTSS

Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh

BVPSTW

Bệnh viện Phụ sản Trung ương

CCCT

Cơn co cường tính

MLT

Mổ lấy thai

OVN

Ối vỡ non

OVS

Ối vỡ sớm

TC

Tử cung

CTC

Cổ tử cung

TSG

Tiền sản giật

TSM

Tầng sinh môn

TSSKNN

Tiền sử sản khoa nặng nề

XH

Xã hội


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Sơ lược về lịch sử mổ lấy thai.................................................................3
1.2. Sơ lược về tình hình mổ lấy thai trên thế giới cũng như ở Việt Nam.....4
1.2.1. Tình hình mổ lấy thai trên thế giới....................................................4
1.2.2. Tình hình mổ lấy thai tại Việt Nam...................................................5
1.3. Giải phẫu của tử cung liên quan đến mổ lấy thai....................................7
1.3.1. Giải phẫu tử cung khi chưa có thai...................................................7
1.3.2. Giải phẫu tử cung khi có thai............................................................9
1.4. Các chỉ định mổ lấy thai........................................................................10
1.4.1. Chỉ định mổ lấy thai do mẹ.............................................................10
1.4.2. Mổ lấy thai do thai..........................................................................10
1.4.3. Mổ lấy thai do phần phụ của thai....................................................11
1.4.4. Mổ lấy thai do đường sinh dục........................................................11
1.4.5. Mổ lấy thai do yếu tố xã hội...........................................................12
1.5. Đặc điểm sẹo tử cung mổ lấy thai.........................................................12
1.5.1. Đặc điểm giải phẫu học...................................................................12
1.5.2. Đặc điểm về sinh lý học..................................................................12
1.5.3. Tai biến và xử trí.............................................................................13
1.6. Một số yếu tố tác động đến chỉ định mổ lấy thai..................................14
1.6.1. Một số yếu tố tác động đến chỉ định mổ lấy thai............................14
1.6.2. So sánh lợi ích và nguy cơ giữa MLT và sinh đường âm đạo.........15
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............18
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................18
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu......................................................................18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu........................................18

2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................18
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................18


2.2.3. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................18
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu..........................................................19
2.2.5. Các biến số nghiên cứu...................................................................19
2.2.6. Tiêu chuẩn của các biến số..............................................................20
2.2.7. Phân tích số liệu..............................................................................23
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu........................................................................23
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................24
3.1. Tỷ lệ mổ lấy thai chung.........................................................................24
3.2. Tuổi của sản phụ....................................................................................24
3.3. Nghề nghiệp của sản phụ......................................................................25
3.4. Tuổi của thai..........................................................................................25
3.5. Các loại chỉ định mổ lấy thai.................................................................26
3.5.1. Chỉ định mổ lấy thai do thai...........................................................26
3.5.2. Chỉ định mổ lấy thai do đường sinh dục.........................................27
3.5.3. Các chỉ định mổ lấy thai do bệnh lý người mẹ...............................27
3.5.4. Chỉ định MLT do phần phụ.............................................................28
3.5.5. Chỉ định MLT do các nguyên nhân xã hội......................................28
3.6. Bảng mô tả số lần mang thai ở sản phụ.................................................29
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................30
4.1. Tỷ lệ mổ lấy thai chung.........................................................................30
4.2. Tuổi của sản phụ....................................................................................31
4.3. Nghề nghiệp của sản phụ......................................................................31
4.4. Tuổi thai khi MLT.................................................................................32
4.5. Các loại chỉ định MLT..........................................................................32
4.6. Chỉ định MLT do đường sinh dục.........................................................33

4.7. Tỷ lệ MLT do bệnh lý của mẹ...............................................................34
4.7.1. Chỉ định MLT do tăng huyết áp, tiền sản giật.................................34
4.7.2. Chỉ định MLT do mẹ bệnh nội tiết đái tháo đường,basedow..........35
4.7.3. Chỉ định MLT do các bệnh lý khác của mẹ.....................................35
4.8. Chỉ định mổ lấy thai do thai..................................................................35
4.8.1. Chỉ định MLT do thai suy...............................................................36


4.8.2. Chỉ định MLT do thai to..................................................................36
4.8.3. Chỉ định MLT do ngôi bất thường..................................................37
4.8.4. Chỉ định MLT do cổ tử cung mở hết, đầu không lọt.......................38
4.8.5. Chỉ định MLT do song thai.............................................................39
4.9. Chỉ định mổ lấy thai do phần phụ của thai............................................39
4.10. Tỷ lệ MLT do các nguyên nhân xã hội................................................40
4.10.1. Chỉ định MLT do mẹ lớn tuổi.......................................................40
4.10.3. Chỉ định MLT do tiền sử sản khoa nặng nề và xin mổ.................40
KẾT LUẬN....................................................................................................41
KIẾN NGHỊ...................................................................................................42
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 1.2.
Bảng 1.3.
Bảng 3.1
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.

Tình hình mổ lấy thai ở một số nước..............................................5
Tỷ lệ mổ lấythai con so tại Việt Nam..............................................6
Tỷ lệ mổ lấy thai tại Việt Nam........................................................7
Tuổi của thai phụ liên quan đến mổ lấy thai.................................24
Nghề nghiệp sản phụ liên quan đến mổ lấy thai...........................25
Tuổi của thai liên quan đến mổ lấy thai........................................25
Bảng tỷ lệ mổ lấy thai do các nguyên nhân xã hội.......................28


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.
Biểu đồ 3.2.
Biểu đồ 3.3
Biểu đồ 3.4.
Biểu đồ 3.5.
Biểu đồ 3.6.
Biểu đồ 3.7.

Tỷ lệ mổ lấy thai tại bv Quan hóa 6 tháng đầu năm 2019......24
Các nhóm chỉ định MLT.........................................................26
Chỉ định mổ lấy thai do thai....................................................26
Tỷ lệ mổ lấy thai do đường sinh dục.......................................27
Tỷ lệ chỉ định mổ lấy thai do bệnh lý người mẹ.....................27
Chỉ định MLT do phần phụ.....................................................28
Bảng mô tả số lần mang thai của sản phụ...............................29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Năm 1994, Hội nghị quốc tế về dân số và phát triển đã nhất trí cách tiếp
cận toàn diện trong chăm sóc sức khỏe sinh sản [1]. Việt Nam đã thực hiện
cam kết bằng một loạt các biện pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sức
khỏe nhân dân [2]. Để giúp cho việc chuẩn hóa các hoạt động chuyên môn và
hạ thấp tỉ lệ tử vong mẹ và tử vong trẻ em, Bộ Y Tế đã ban hành “Hướng dẫn
quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản” [3].
Mổ lấy thai là thai và phần phụ của thai được lấy ra khỏi tử cung qua
đường rạch thành bụng và đường rạch ở thành tử cung[].Tỷ lệ mổ lấy thai đã
tăng lên trong ba thập kỷ qua trên toàn thế giới, mặc dù tỷ lệ lý tưởng là 10 15% đã được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đặt ra vào năm 1985, tại
Fortaleza, Brazil[4]. Năm 2015, tỉ lệ mổ lấy thai ở khu vực Mỹ Latinh và
Caribê cao hơn gấp mười lần so với phía tây và trung Phi. MLT ở những
người giàu nhất cao hơn gấp năm lần so với những người nghèo nhất ở các
nước thu nhập thấp và thu nhập trung bình. MLT cao rõ rệt đã được quan sát
thấy ở những trẻ sinh ra có nguy cơ sản khoa thấp, đặc biệt là ở những phụ nữ
có trình độ học vấn cao hơn [5]
Tỷ lệ MLT tăng do nhiều yếu tố như tuổi mẹ cao khi mang thai lần đầu,
tăng tỉ lệ thai to, tăng số lượng phụ nữ thai nghén nguy cơ cao, yếu tố xã hội.
Sinh mổ là một phẫu thuật tương đối an toàn và nó ngày càng an toàn hơn.
Tuy nhiên, giống như tất cả các phẫu thuật khác, nó vẫn có rủi ro cho cả
người sản phụ và thai nhi.Saleh AM, còn cho rằng sinh mổ có tác động tiêu
cực đến hệ thống miễn dịch của trẻ sơ sinh [4]
Sức khỏe sinh sản, sức khỏe của mẹ và sơ sinh được quan tâm nhiều hơn
khi mỗi gia đình được khuyến khích chỉ sinh từ một đến hai con.Các thai phụ


2
và gia đình mong muốn “con thông minh” hơn, được sinh giờ “đẹp”, đồng thời

họ cũng nghĩ rằng mổ lấy thai “an toàn” hơn nên đã lựa chọn mổ lấy thai. MLT
ở con so tăng là một trong những nguyên nhân làm tăng tỷ lệ MLT nói chung vì
những trường hợp đã sinh mổ lấy thai thì không có chỉ định sinh thường những
lần mang thai sau. Đa phần sản phụ và gia đình sẽ lựa chọn sinh mổ ở lần mang
thai sau.Tại bệnh viện PSTW tỷ lệ MLT năm 2000 là 35,1% như vậy cứ 3 sản
phụ vào đẻ thì có một người được mổ lấy thai[6]. Kiểm soát và đưa ra những
chỉ định MLT hợp lý góp phần làm giảm tỷ lệ MLT.
Tại bệnh viện Đa khoa Quan Hóa, chưa có nghiên cứu nào về tỉ lệ mổ
lấy thai ở sản phụ đẻ con so trong thời gian gần đây. Vì vậy chúng tôi thực
hiện đề tài:“Nghiên cứu tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ đẻ con so tại bệnh viện
Đa khoa Quan Hóa sáu tháng đầu năm 2019” với mục tiêu sau:
1. Tìm hiểu được một số đặc điểm lâm sàng của các sản phụ được
mổ lấy thai con so.
2. Nhận xét các chỉ định mổ lấy thai tại bệnh viện Quan Hóa sáu
tháng đầu năm 2019.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược về lịch sử mổ lấy thai
Mổ lấy thai (MLT) là một can thiệp ngoại khoa được biết đến từ hàng
trăm năm trước công nguyên. Khoảng những năm 715 trước Công nguyên vị
hoàng đế La Mã Numa Popilius đã ban hành một đạo luật: tất cả các bà mẹ
mang thai khi chết chỉ được chôn sau khi đã được phẫu thuật lấy thai ra khỏi
tử cung của người mẹ. MLT lúc đầu chỉ áp dụng cho phụ nữ mới chết hoặc
đang hấp hối. Sau đó sự phát triển của thuốc gây mê, thuốc kháng sinh, cùng
sự phát triển của phương pháp vô trùng đã giúp cho MLT có các bước tiến
vượt bậc và tỷ lệ thành công cao hơn

Năm 1610 Jeremih Trantann (Ý) đã thực hiện mổ lấy thai trên người
sống nhưng người mẹ cũng chỉ sống được 25 ngày sau phẫu thuật.Năm 1794
mới có ca phẫu thuật thành công đã cứu sống được cả mẹ và con tại bang
Virgina của Mỹ. Đầu tiên người ta mổ thực hiện mổ lấy thai bằng rạch thân tử
cung mà không khâu phục hồi cơ tử cung do đó hầu hết các bà mẹ đều tử
vong do mất máu và nhiễm trùng vì thời kỳ đó chưa có kháng sinh. Tại Anh
năm 1865 tử vong mẹ do mổ là 85%, ở Áo là 100%, ở Pháp là 95%. Năm
1876 Edueardo Poro thực hiện thành công MLT tiếp theo đó là cắt tử cung
bán phần và khâu mép cắt tử cung vào thành bụng
Năm 1882 Max Sanger người Đức đã đưa ra cách phẫu thuật là rạch
dọc thân tử cung lấy thai sau đó khâu phục hồi thân tử cung, đem lại kết quả
khả quan hơn. Năm 1805 Osiander lần đầu tiên đã mô tả phẫu thuật rạch dọc
đoạn dưới tử cung để lấy thai. Nhưng mãi đến năm 1906 Frank cải tiến
phương pháp Osiander và sau đó áp dụng rộng rãi nhờ công của William vad
Delee, cũng chính ông là người đầu tiên so sánh đối chiếu giữa mổ dọc thân


4
tử cung với mổ dọc đoạn dưới thân tử cung để lấy thai. Đến năm 1626 Keer
đề xuất thay đổi kỹ thuật từ rạch dọc đoạn dưới tử cung sang rạch ngang đoạn
dưới tử cung để lấy thai, đây là bước thay đổi quan trọng đem lại kết quả cao
đã được áp dụng và phổ biến rộng rãi thịnh hành cho tới ngày nay
Vào đầu thập kỷ 60 của thế kỷ XX ở Việt Nam, MLT lần đầu tiên được
áp dụng tại khoa sản - bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) theo phương pháp cổ
điển. Sau đó giáo sư Đinh Văn Thắng thực hiện mổ ngang đoạn dưới tử cung
lấy thai tại bệnh viện Bạch Mai và ngày nay phương pháp này được áp dụng
rộng rãi tại các địa phương trong cả nước.
1.2. Sơ lược về tình hình mổ lấy thai trên thế giới cũng như ở Việt Nam
1.2.1. Tình hình mổ lấy thai trên thế giới
Trước những năm 50 của thế kỷ XX, do nguy cơ nhiễm trùng là rất lớn

chưa có kháng sinh và những hạn chế của gây mê hồi sức nên MLT được áp
dụng rất hạn chế. Từ khi kháng sinh ra đời, MLT mới được áp dụng rộng rãi.
Sự phát triển của y học cùng với các khoa học khác đã làm giảm hẳn các nguy
cơ của mổ lấy thai vì vậy các chỉ định mổ ngày càng rộng rãi.
Hyattsvill MD và cộng sự đã nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai ở
Hoa Kỳ tăng nhanh trong những năm gần đây từ 14,6% năm 1996 lên đến
20,6% năm 2004 và tỷ lệ mổ lại ở lần sau là 90%, điều này góp phần làm tăng
tỷ lệ mổ lấy thai chung, từ 20,7% lên 29,1% năm 2004 [1].
Tại Hy Lạp, Tampkoudis P và các cộng sự nghiên cứu tình hình MLT
tại bệnh viện Thesalonili trên 34575 sản phụ được chia thành hai giai đoạn:
1977 - 1983 và 1994 - 2000. Kết quả cho thấy tỷ lệ MLT chung tăng từ 13,8%
(1977 - 1983) lên đến 29,9% (1994 - 2000). Tỷ lệ MLT con so tăng nhanh từ
6,1% ở giai đoạn 1977 - 1983 lên 19% ở giai đoạn 1994 - 2000 [33].
Chin Yuan Hsu và cộng sự thống kê và phân tích các chỉ định mổ lấy
thai trên 55114 sản phụ đẻ con so tại Đài loan năm 2000 cho kết quả tỷ lệ


5
MLT con so là 21%. Các chỉ định chính là ngôi thai bất thường (34,7%), bất
tương xứng thai nhi - khung chậu (13,6%), chuyển dạ kéo dài (23,0%), suy
thai (10,1%), còn lại là do nguyên nhân khác [34].
Bảng 1.1. Tình hình mổ lấy thai ở một số nước
Năm
Tác giả
1989 - 1990
Francis [9]
1994
Olivares, Santiagoi [10]
1998
Koc [11]

1999
Mark Hill [12]
1999
Mark Hill [12]
1999
Mark Hill [12]
1999
Mark Hill [12]
1999
Mark Hill [12]
1999
Mark Hill [12]
1999
Mark Hill [12]
2004
Hyattsville[1]
1.2.2. Tình hình mổ lấy thai tại Việt Nam

Nước
Scotland
Mehico
Thổ Nhĩ Kỳ
Anh
Đan Mạch
Nauy
Thụy Điển
Phần Lan
Pháp
Italia
Hoa Kỳ

%
14,20
26,85
26,10
21.50
14,00
12,60
12,20
15,10
17,30
12,60
29,10

Lê Thanh Bình đã nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhân chỉ định MLT ở
246 sản phụ con so tại BVBMTSS từ tháng 01 năm 1993 đến tháng 04 năm
1993. Kết quả thu được tỷ lệ MLT ở sản phụ con so là 24,83%. Các chỉ định
chính gồm suy thai (22,86%), đầu không lọt (15,53%), con so lớn tuổi OVS
(11,74%), CTC không tiến triển (15,14%), ngôi mông (8,7%), còn lại là các
nguyên nhân khác [13].
Vũ Công Khanh đã nghiên cứu tình hình chỉ định và một số yếu tố liên
quan đến chỉ định MLT tại BVBMTSS năm 1997 với 7540 trường hợp đẻ
trong đó có 4695 sản phụ đẻ con so thì tỷ lệ MLT con so là 32,33% [3].


6
Vương Tiến Hòa nghiên cứu hồi cứu mô tả 1936 trường hợp MLT trên
tổng số người đẻ con so tại BVPSTW trong năm 2002 thấy tỷ lệ MLT ở sản
phụ con so là 33,44% có 37 nhóm chỉ định MLT ở sản phụ mổ con so và được
chia thành 4 nhóm: nhóm chỉ định nguyên nhân do thai, nhóm chỉ định do

phần phụ của thai, nhóm chỉ định nguyên nhân do mẹ, nhóm chỉ định nguyên
nhân xã hội [15].
Theo Đỗ Quang Mai nghiên cứu tình hình mổ lấy thai ở sản phụ con so
trong 2 năm 1996 và 2006 tại BVPSTW thì tỷ lệ MLT con so năm 1996 là
28,71% và năm 2006 là 37,09%. Có 31 chỉ định MLT con so chia thành 5
nhóm: do đường sinh dục, nhóm do bệnh lý người mẹ, nhóm do thai, nhóm do
phần phụ của thai, nhóm do nguyên nhân xã hội [14].
Bảng 1.2. Tỷ lệ mổ lấythai con so tại Việt Nam
Năm
1993
1996
1997
1999
2000
2002
2006

Tác giả
Lê Thanh Bình [13]
Đỗ Quang Mai[14]
Vũ Công Khanh[3]
Touch Bunlong[4]
Touch Bunlong[4]
Vương Tiến Hòa[15]
Đỗ Quang Mai[14]

Bệnh viện
Viện BVBMTSS
BVPSTW
Viện BVBMTSS

Viện BVBMTSS
Viện BVBMTSS
BVPSTW
BVPSTW

Tỷ lệ (%)
24,83
28,71
32,30
31,30
27,20
33,44
37,09

Bảng 1.3. Tỷ lệ mổ lấy thai tại Việt Nam
Năm

Tác giả

1974 – 1992 Nguyễn Thìn

Bệnh viện
Viện BVBMTSS [25]

Tỷ lệ
(%)
20,25


7

Ngô Tiến An
1991 – 1993 Lê Điềm
Viện BVBMTSS [26]
1993
Nguyễn Ngọc Khanh Viện BVBMTSS [27]
1997
Phòng KHTH
BV Phụ sản Nam Định[28]
Khoa sản BV Phụ sản
1996 - 1998 Bùi Minh Tiến
Thái Bình [29]
1998
Nguyễn Đức Hinh
Viện BVBMTSS[30]
2000
Phạm Văn Oánh
Viện BVBMTSS[31]
2002
Vương Tiến Hòa
BVPSTW[15]
2004
Võ Thị Thu Hà
BV phụ sản Tiền Giang [32]
2005
Phạm Thu Xanh
BVPSTW[5]

23,45
25,2
24,47

25,6
34,90
35,10
36,97
31,00%
39,71%

Theo Đỗ Quang Mai nghiên cứu tình hình mổ lấy thai ở sản phụ con so
trong 2 năm 1996 và 2006 tại BVPSTW thì tỷ lệ MLT con so năm 1996 là
28,71% và năm 2006 là 37,09%. Có 31 chỉ định MLT con so chia thành 5
nhóm: do đường sinh dục, nhóm do bệnh lý người mẹ, nhóm do thai, nhóm do
phần phụ của thai, nhóm do nguyên nhân xã hội[14].
1.3. Giải phẫu của tử cung liên quan đến mổ lấy thai
1.3.1. Giải phẫu tử cung khi chưa có thai
Tử cung còn gọi là dạ con, nơi hàng tháng sinh ra kinh nguyệt và là nơi
nương náu, phát triển của thai nhi.
* Vị trí và chiều hướng
- Tử cung nằm chính giữa chậu hông bé, sau bàng quang, trước trực
tràng, trên âm đạo và dưới các quai ruột.
- Hứơng của tử cung: Bình thường tử cung nằm ngả và gấp ra truớc.Thân
tử cung gấp với cổ tử cung 1 góc 120 độ, thân tử cung hợp với âm đạo 1 góc 90
độ. Trong 1 số truờng hợp tử cung có thể lật ra sau hoặc sang bên.
* Hình thể ngoài và kích thứơc


8
Tử cung giống hình nón cụt, dẹt và rộng ở trên, tròn và hẹp ở dưới.
Gồm 3 phần:
- Thân tử cung: Rộng ở trên gọi là đáy tử cung, có 2 sừng liên tiếp với 2
vòi trứng. Thân dài 4cm, rộng 4cm khi chưa chửa đẻ lần nào.

- Eo tử cung: Là phần thắt nhỏ giữa thân và cổ, dài 0.5 cm.
- Cổ tử cung: Dài và rộng 2.5 cm, khi đẻ nhiều lần cổ tử cung ngắn lại.
* Liên quan
- Mặt trước duới : Liên quan với túi cùng bàng quang-tử cung.
- Mặt sau trên: Liên quan với túi cùng Douglas(Túi cùng tử cungtrực tràng).
* Hình thể trong
Tử cung là 1 khối cơ trơn, rỗng ở giữa gọi là buồng tử cung, dài khoảng
6.5cm, thông với cổ tử cung. Tử cung được cấu tạo bởi 4 lớp từ ngoài vào trong:
- Lớp thanh mạc.
- Lớp dứơi thanh mạc: Dính vào tử cung.
- Lớp cơ: Là lớp dày nhất của tử cung. Gồm 3 lớp cơ: Các sợi cơ dọc ở
ngoài, sợi cơ đan chéo ở giữa và các sợi cơ vòng phía trong.
- Lớp niêm mạc: Lớp trong cùng của tử cung, lớp này phát triển và biến
đổi theo các giai đoạn sinh dục của người phụ nữ. Hàng tháng khi niêm mạc
bong ra gây hiện tượng kinh nguyệt.
* Phương tiện giữ tử cung tại chỗ
- Dây chằng rộng:
Là 1 nếp phúc mạc trùm lên tử cung ở cả mặt trước và mặt sau và 2 bên
tử cung.
- Dây chằng tròn tử cung:


9
Là 1 thừng sợi mô liên kết, đi từ sừng tử cung tới lỗ bẹn sâu, qua lỗ bẹn
nông rồi vào các tổ chức liên kết dưới da mu.
- Dây chằng tử cung cùng:
Là dải mô liên kết và cơ trơn dính tử cung vào xương cùng.
- Dây chằng ngang cổ tử cung:
Là 1 dải mô liên kết bám cổ tử cung vào thành bên chậu hông.
1.3.2. Giải phẫu tử cung khi có thai

Khi chưa có thai tử cung nặng 50- 60gr. Sau khi sổ rau tử cung nặng
trung bình 1000gr, sự gia tăng về trọng lượng tử cung chủ yếu xảy ra vào nửa
đầu thời kỳ thai nghén.
Phúc mạc ở thân tử cung phì đại theo lớp cơ tử cung. Ở phần trên của tử
cung, phúc mạc dính vào lớp cơ. Ở đoạn eo tử cung, phúc mạc có thể bóc tách
được dễ dàng ra khỏi lớp cơ vì giữa phúc mạc và lớp cơ có tổ chức liên kết dày,
ranh giới giữa hai vùng là đường bám chặt phúc mạc. Đó chính là ranh giới
giữa thân tử cung và đoạn dưới tử cung, nhờ tính chất bóc tách được phúc mạc
ra khỏi lớp cơ ở đoạn dưới tử cung, người ta tiến hành mổ tử cung qua đoạn
dưới để có thể phủ được phúc mạc sau khi khâu mép rạch của cổ tử cung.
Eo tử cung khi chưa có thai là một vòng nhỏ 0,5 – 1cm khi có thai eo tử
cung trải rộng và dài thành đoạn dưới tử cung và dài tới 10cm. Đoạn dưới tử
cung không có lớp cơ đan ở giữa nên dễ vỡ, dễ chảy máu khi có rau tiền đạo.
1.4. Các chỉ định mổ lấy thai
1.4.1. Chỉ định mổ lấy thai do mẹ


10
- Mẹ bị các bệnh lý toàn thân mạn tính hay cấp tính nếu đẻ đường dưới
có thể có nguy cơ cho tính mạng người mẹ (bệnh tim mạch, tăng huyết áp, nội
tiết ,tiền sản giật nặng và sản giật).
- Các dị dạng của tử cung như: tử cung đôi (tử cung không có thai
thường trở thành khối u tiền đạo), tử cung hai sừng… đặc biệt là khi kèm theo
ngôi thai bất thường.
- Con so lớn tuổi là thai phụ con so có tuổi từ 35 trở lên. Có thể kèm
theo hay không lý do vô sinh.
- Tiền sử điều trị vô sinh, con hiếm, con quí.
- Các bệnh lý của người mẹ vẫn có thể cho phép theo dõi chuyển dạ sẽ
được mổ lấy thai nếu xuất hiện thêm một yếu tố đẻ khó khác.
1.4.2. Mổ lấy thai do thai

- Thai to không phải do thai bất thường.
- Các ngôi bất thường: ngôi vai (không có chỉ định nội xoay thaihoặc
không đủ điều kiện nội xoay thai), ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi mặt cằm
sau. Ngôi mông nếu có thêm một yếu tố đẻ khó khác.
- Thai quá ngày sinh thường phải mổ vì thai không đủ sức chịu đựng
cuộc chuyển dạ.
- Chửa đa thai: nếu thai thứ nhất là ngôi mông hay ngôi vai.
- Suy thai cấp tính trong chuyển dạ khi chưa đủ điều kiện đẻ đường âm
đạo. Hiện tượng thai suy cấp tính càng dễ xảy ra trên cơ sở thai suy mạn tính,
cơn co tử cung mau, mạnh.
- Thai bị suy dinh dưỡng nặng hay bị bất đồng nhóm máu nếu không lấy
thai ra thì có nguy cơ thai bị chết lưu trong tử cung
1.4.3. Mổ lấy thai do phần phụ của thai


11
- Ối vỡ non, ối vỡ sớm,đa ối ,thiểu ối làm cuộc chuyển dạ ngừng tiến triển,
có nguy cơ gây nhiễm khuẩn ối, sau khi đã tích cực điều chỉnh cơn co tử cung.
Hậu quả của ối vỡ non, ối vỡ sớm thường làm cho cổ tử cung khó mở, nhiễm
khuẩn hậu sản.
- Chảy máu vì rau tiền đạo, rau bong non,rau cài răng lược Trong nhiều
trường hợp phải tiến hành mổ lấy thai ngay cả khi thai đã chết.
- Sa dây rau khi thai còn sống
1.4.4. Mổ lấy thai do đường sinh dục
- Đầu không lọt khi cổ tử cung đã mở hết mặc dù cơn co đủ mạnh có thể
vì lý do bất tương xứng giữa đầu thai nhi và khung chậu khá kín đáo mà chưa
biết hoặc do đầu cúi không tốt ở các kiểu thế sau.
- Cơn co tử cung bất thường sau khi đã dùng các thứ thuốc tăng co hay
giảm co để điều chỉnh mà không thành công.
- Cổ tử cung không xóa hay mở mặc dù cơn cơ tử cung đồng bộ, phù hợp

với độ mở cổ tử cung. Có thể cổ tử cung có các tổn thương thực thể như: sẹo
xơ, phù nề
- Doạ vỡ và vỡ tử cung.
- Nang buồng trứng, các khối u khác nằm trên đường thai ra.
- Các bất thường ở đường sinh dục dưới của người mẹ như: chít hẹp âm
đạo (bẩm sinh hay mắc phải), tiền sử mổ rò âm đạo, mổ sa sinh dục.
- Các sẹo mổ ở thân tử cung: sẹo bóc tách u xơ, sẹo của phẫu thuật tạo
hình tử cung, sẹo khâu chỗ vỡ tử cung, chỗ thủng tử cung, sẹo của phẫu thuật
cắt góc tử cung, cắt sừng tử cung.
- Sẹo của phẫu thuật mổ ngang đoạn dưới tử cung:
+ Đã có mổ lấy thai ngang đoạn dưới từ hai lần trở lên.
+ Lần mổ lấy thai trước chưa được 24 tháng.
1.4.5. Mổ lấy thai do yếu tố xã hội


12
- Vô sinh hiếm muộn
- Xin mổ theo yêu cầu
1.5. Đặc điểm sẹo tử cung mổ lấy thai
1.5.1. Đặc điểm giải phẫu học
Không có thay đổi gì căn bản trừ một số trường hợp:
- Hình dạng buồng và cổ tử cung bị sẹo co kéo
- Tư thế tử cung hoặc kỹ thuật mổ lấy thai không tốt có thể làm cho tử
cung bị dính và làm thay đổi vị trí không còn hơi đổ ra trước, gấp ra trước,
không thay đổi dễ dàng trong một tiểu khung rỗng.
- Mật độ vùng sẹo kém mềm mại vì nhiều tổ chức liên kết hơn sợi cơ và
sợi chun giãn có thể sẹo tạo thành một vùng lõm, có một số trường hợp sẹo
lồi vào buồng tử cung.
- Mật độ vùng sẹo kém mềm mại vì nhiều tổ chức liên kết hơn sợi cơ và
sợi chun giãn có thể sẹo tạo thành một vùng lõm, có một số trường hợp sẹo

lồi vào buồng tử cung.
- Liên quan giải phẫu do dính có thể làm tổn thương bàng quang, niệu
quản khi mổ lại.
1.5.2. Đặc điểm về sinh lý học
Hoạt động co bóp của cơ tử cung là mối liên quan giữa hoạt động cơ học .
Sự trao đổi ion chủ yếu là cắt qua màng tế bào gây hiện tượng giải phóng năng
lượng làm biến đổi những protein co bóp.


13
Sẹo mổ ở ngang đoạn dưới tử cung và sẹo ở thân tử cung làm cho tổ
chức liên kết, sợi cơ rải rác mong manh nên dễ bị vỡ dưới một áp lực mạnh
khi chuyển dạ của vùng xuất phát từ sừng tử cung.
Sẹo đoạn dưới tử cung bền vững hơn vì được nuôi dưỡng tốt hơn trong
quá trình liền sẹo, là vùng trung gian giữa thân và cổ tử cung giúp bình chỉnh
ngôi thai và nhận co bóp thụ động, áp lực cơn co đến đây yếu dần nên ít bị vỡ
hơn sẹo thân tử cung.
1.5.3. Tai biến và xử trí
1.5.3.1. Tai biến và khó khăn lúc mổ
- Tổn thương bàng quang khi mở phúc mạc thành và phúc mạc tạng:
phải khâu lại và đặt sonde bàng quang sau khi lấy thai.
- Tổn thương động mạch tử cung khi tách đường rạch tử cung ra 2 bên,
hoặc khi lấy thai: phải cầm máu trước khi khâu cơ tử cung.
- Rách thêm xuống dưới hoặc rách sang 2 góc: phải khâu phục hồi kỹ
trước khi khâu cơ tử cung.
- Đờ tử cung chảy máu nhiều: thường gặp trong trường hợp nhiễm khuẩn
ối, rau tiền đạo... Tiêm vào cơ tử cung 10 đơn vị Oxytocin. Thắt động mạch tử
cung, động mạch hạ vị nếu có chỉ định. Trong trường hợp sản phụ lớn tuổi, đủ
con thì có thể cắt tử cung cấp cứu. Phải đánh giá chính xác lượng máu mất để
bù máu nếu cần.

- Lấy thai khó, nhất là trong trường hợp ngôi thai bất thường. Có thể mở
rộng đường mở cơ tử cung, cho thêm thuốc giãn cơ. Chú ý nếu lấy thai lâu,
chần chừ trong xử trí sẽ ảnh hưởng xấu đến thai nhi. Khó nhất trong trường
hợp lấy thai trong rau tiền đạo, phải dùng tay lách bánh rau để lấy thai ra.


14
1.5.3.2. Tai biến sau khi mổ
- Đờ tử cung thứ phát.
- Khối màu tụ thường ở hai bên dây chằng rộng.
- Viêm nội mạc tử cung nhất là khi mổ lấy thai ở những trường hợp
nhiễm khuẩn ối...
- Nhiễm khuẩn tiết niệu.
- Buộc phải niệu quản.
- Viêm tắc tĩnh mạch vùng chậu.
- Nhiễm khuẩn vết mổ ở tử cung.
1.6. Một số yếu tố tác động đến chỉ định mổ lấy thai
1.6.1. Một số yếu tố tác động đến chỉ định mổ lấy thai
Những nghiên cứu gần đây trên thế giới liên quan đến mổ lấy thai đã
khẳng định một lần nữa sự đúng đắn của khuyến cáo về tỉ lệ MLT của Tổ
chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1985 là tốt nhất chỉ nên từ 5 - 10%. Khi tỉ lệ
này trên 15% thì tai biến sẽ xảy ra nhiều hơn cho mẹ và thai. Mặc dù MLT có
thể cứu được tính mạng mẹ và thai nhi trong một số tình huống cấp cứu
nhưng trong khi có sự gia tăng tỉ lệ MLT mà không có bằng cớ cho thấy có sự
giảm bệnh suất và tỉ suất cho mẹ và trẻ sơ sinh. Trong khi đó lại có sự tăng tỉ
lệ của những biến chứng liên quan đến MLT. Vì vậy, nhân viên y tế đặc biệt là
bác sĩ phải hiểu rõ về những biến chứng gần và xa của MLT để phòng ngừa sự
lạm dụng MLT nhất là trên sản phụ sinh con so.
1.6.1.1. Về phía người bệnh

15
- Số người sinh con so tăng làm tăng nguy cơ sinh khó.
- Mẹ lớn tuổi mới mang thai.
Khi xã hội càng phát triển, áp lực công việc càng lớn thì tuổi kết hôn của
phụ nữ càng muộn, khoảng cách giữa các lần sinh càng xa nên tuổi mang thai
của mẹ càng cao
- Máy theo dõi tim thai giúp phát hiện sớmnhững trường hợp suy thai và
vì vậy phải MLT để cứu thai nhi.
- Những can thiệp sớm vào quá trình chuyển dạ dễ dẫn đến phải MLT:
tăng co khi cổ tử cung không thuận lợi…
- Ngôi thai bất thường đặc biệt là ngôi mông: MLT tăng từ 30% lên 86%
(1976- 1996).
- Song thai: MLT tăng từ 13% lên 47% (1976 – 1996).
- MLT thay cho thủ thuật forcep đầu cao và trung bình.
- MLT trong trường hợp có vết mổ lấy thai cũ. Khi đã có MLT cũ thì người
ta có xu hướng mổ lấy thai lặp lại trong những lần mang thai kế tiếp.
- Càng ngày càng có nhiều người muốn MLT mà không có lý do y khoa
nào như sợ đau đẻ, muốn giữ sự rắn chắc của TSM như khi chưa sinh, sinh
theo lá số tử vi – chọn giờ, chọn ngày sinh.
Vấn đề quan trọng là sản phụ và thân nhân chưa hiểu rõ về lợi và hại của
MLT, trong tư tưởng của họ luôn nghĩ rằng MLT là an toàn nhất cho mẹ và con.
1.6.1.2. Về phía bác sĩ


16
- Chi phí trả công cho bác sĩ MLT cao hơn chi phí trả công đỡ sinh thường.
- MLT không mất nhiều thời gian như khi theo dõi để sinh thường: trung bình
một ca MLT kéo dài 20 – 30 phút thì một ca sinh thường có thể lên tới 12 giờ.
- Bác sĩ có xu hướng mổ sinh vì sợ kiện tụng không theo dõi để xảy ra

tai biến. Do đó, ca mổ thường diễn ra ban ngày và trong những ngày làm việc.
- Mổ theo yêu cầu ở các bệnh viện tư và tâm lý bác sỹ cũng thích mổ vì
đỡ mất thời gian theo dõi cuộc chuyển dạ dài mà lại thu viện phí nhiều hơn.
1.6.2. So sánh lợi ích và nguy cơ giữa MLT và sinh đường âm đạo
Sinh đẻ tuy là một tiến trình sinh lý bình thường nhưng vẫn tiềm ẩn
những nguy cơ cho mẹ và thai nhi dù là sinh thường hay MLT. Ngoại trừ một
số trường hợp chắc chắn phải mổ lấy thai như rau tiền đạo trung tâm, rau
bong non thể nặng, còn các thai kì nguy cơ thấp thì MLT có thể làm tăng bệnh
suất và tử suất cho mẹ nhiều hơn sinh thường. Người ta thường lầm tưởng
MLT là an toàn tuyệt đối nhưng thực tế cho thấy tỷ lệ tử vong mẹ và tử vong
chu sinh ở các trường hợp MLT cao hơn so với sinh thường. Tỉ lệ tử vong mẹ
trong MLT tăng gấp 4 lần so với sinh thường, ngay cả mổ chủ động tỷ lệ tử
vong mẹ tăng 2,84 lần. Nguyên nhân của những nguy cơ trong MLT là do tai
biến gây tê, gây mê, do chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương đường tiết niệu,
do thuyên tắc mạch. Ngoài ra, sẹo mổ trên tử cung có thể bị nứt trong các thai
kì sau, nếu không xử trí kịp thời có thể dẫn tới tử vong cả mẹ lẫn con – nhất là
khoảng cách giữa hai lần mang thai quá gần. Tai biến xa còn phải kể đến như
bệnh lạc nội mạc tử cung, dính ruột, tắc ruột, rau tiền đạo, rau cài răng lược,
rau bong non, thai ngoài tử cung, đặc biệt thai làm tổ ở eo tử cung ngay vết
mổ cũ ngang đoạn dưới tử cung. Khả năng có thể có thai lần sau của người đã