Nghiên cứu kết quả điều trị thiếu máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện đa khoa tỉnh ninh bình

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

ĐINH QUANG SƠN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU
Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 20 40

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. NGUYỄN DUY CƢỜNG

THÁI BÌNH – 2019


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn này, tôi xin được bày tỏ và gửi lời cảm ơn chân
thành tới:
Ban Giám hiệu, phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, bộ môn Nội trường Đại
học Y Dược Thái Bình; Ban Giám đốc, các khoa Lâm sàng bệnh viện Đa khoa tỉnh
Thái Bình; Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Thận nhân tạo bệnh viện
Đa khoa tỉnh Ninh Bình đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ cho tôi trong quá
trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành
tới các thầy cô trong Hội đồng khoa học, PGS. TS Nguyễn Duy Cƣờng - Phó hiệu
trưởng, TS. Vũ Thanh Bình – Trưởng Bộ môn Nội, các thầy cô trong Bộ môn Nội,
những người thầy đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo, góp ý và trực tiếp hướng dẫn tôi trong

suốt quá trình học tập và nghiên cứu, hoàn thành luận văn.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới tập thể bác sĩ, điều dưỡng khoa
Thận nhân tạo – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình đã luôn động viên, góp ý cho
tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến những bệnh nhân, những người đã đồng ý tham
gia công trình nghiên cứu này.
Cuối cùng tôi xin gửi lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới gia đình cùng
với anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp luôn là điểm tựa vững chắc, là nguồn động
viên khích lệ to lớn giúp tôi vượt qua những khó khăn, nỗ lực học tập và hoàn thành
bản luận văn này.
Thái Bình, ngày tháng năm 2019
Học viên

Đinh Quang Sơn


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: Đinh Quang Sơn, học viên khóa đào tạo bác sĩ chuyên khoa cấp II
Chuyên ngành: Nội chung, của Trường Đại học Y Dược Thái Bình
Xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS. TS Nguyễn Duy Cường.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được công
bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác trung thực và
khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu.
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều cam đoan trên.
Thái Bình, ngày tháng năm 2019
Học viên

Đinh Quang Sơn


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Phần
viết tắt
ACEI
ARBs
BN
CRP
EPO
ERI
FAV
HA
Hb
HC
Hct
KDIGO
Kt/V
LM
LMCK
MCH
MCHC
MCV
MICS
MLCT
NKFK/DOQI
nm
OR
PTH

rHu-EPO
SLHC
STM
TM
TNTCK
URR
VCTM

Phần viết đầy đủ
Ức chế men chuyển (Angiotensin-converting enzyme inhibitor)
Chẹn thụ thể (Angiotensin II receptor blockers)
Bệnh nhân
Protein phản ứng C (C – reactive protein)
Erythropoietin
Chỉ số kháng Erythropoietin
Lỗ thông động tĩnh mạch (Fistula Arteriovenous)
Huyết áp
Hemoglobin
Hồng cầu
Hematocrit
Hiệp hội nghiên cứu bệnh thận toàn cầu (Kidney Disease
Improving Global Outcomes)
Chỉ số urê được lọc sạch
Lọc máu
Lọc máu chu kỳ
Lượng Huyết sắc tố trung bình hồng cầu (Mean corpuscular
hemoglobin)
Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (Mean corpuscular
hemoglobin concentration)
Thể tích trung bình hồng cầu (Mean corpuscular volume)

Hội chứng suy dinh dưỡng viêm (Malnutrition-inflammation
complex syndrome)
Mức lọc cầu thận
Hội đồng cải thiện hiệu quả điều trị các bệnh thận (National
Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)
Niêm mạc
Tỷ số chênh (Odds Ratio)
Hormon tuyến cận giáp (Parathyroid hormone)
Erythropoietin người tái tổ hợp (Recombinant Human
Erythropoietin)
Số lượng hồng cầu
Suy thận mạn
Tĩnh mạch
Thận nhân tạo chu kỳ
Chỉ số thanh lọc ure trước, sau lọc máu
Viêm cầu thận mạn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 3
1.1. SUY THẬN MẠN ............................................................................................ 3
1.1.1. Sinh lý thận bình thường ........................................................................... 3
1.1.2. Suy thận mạn ............................................................................................. 3
1.1.3. Các nguyên nhân gây suy thận mạn .......................................................... 3
1.1.4. Phương pháp thăm dò đánh giá suy thận mạn ........................................... 4
1.1.5. Phân loại mức độ suy thận mạn ................................................................. 4
1.1.6. Các biện pháp điều trị suy thận mạn.......................................................... 4
1.2. THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ ..................... 6
1.2.1. Định nghĩa thiếu máu................................................................................. 6

1.2.2. Phân loại thiếu máu 9
1.2.3. Nguyên nhân thiếu máu ........................................................................... 10
1.2.4. Đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn ........................................ 9
1.2.5. Hậu quả thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn ........................................ 15
1.3. ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU ................................ 16
1.3.1. Thuốc kích thích tạo hồng cầu và bổ sung sắt ......................................... 16
1.3.2. Truyền khối hồng cầu .............................................................................. 14
1.3.3. Các điều trị khác ...................................................................................... 14
1.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị thiếu máu ............................ 14
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC ...................................... 18
1.4.1. Các nghiên cứu trong nước ...................................................................... 18
1.4.2. Các nghiên cứu ở nước ngoài .................................................................. 27
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 29
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................................... 29
2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 29
2.4. Phương pháp thu thập số liệu ......................................................................... 43
2.5. Phương pháp phân tích số liệu ........................................................................ 43
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................................... 43
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 45
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................................... 45
3.2. Đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ ................................. 47
3.3. Đánh giá kết quả điều trị thiếu máu sau 3 tháng. ................................................. 49
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 57
4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ........................................................... 57
4.2. Đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ ................................. 59
4.3. Đánh giá kết quả điều trị thiếu máu sau 3 tháng .................................................. 61
KẾT LUẬN ............................................................................................................. 75
KIẾN NGHỊ............................................................................................................ 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ..................................................................... 45
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc máu ............................................... 46
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng ................................................................................ 47
Bảng 3.4. Một số chỉ số huyết học của đối tượng nghiên cứu .................................. 47
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo mức độ thiếu máu .............................................. 48
Bảng 3.6. Phân loại thiếu máu dựa vào đặc điểm huyết học ..................................... 48
Bảng 3.7. Nồng độ sắt và ferritin huyết thanh ........................................................... 49
Bảng 3.8. Các can thiệp điều trị thiếu máu ................................................................ 49
Bảng 3.9. Thay đổi tỷ lệ thiếu Sắt, Ferritin sau 3 tháng điều trị................................ 50
Bảng 3.10. Thay đổi nồng độ Sắt, Ferritin sau 3 tháng điều trị giữa 2 nhóm ........... 50
Bảng 3.11. Thay đổi HC, Hb, Hct sau 3 tháng điều trị.............................................. 51
Bảng 3.12. Thay đổi mức độ thiếu máu sau 3 tháng điều trị ..................................... 51
Bảng 3.13. Tỷ lệ đáp ứng điều trị .............................................................................. 52
Bảng 3.14. Liên quan giữa tuổi, giới tính với đáp ứng điều trị ................................. 52
Bảng 3.15. Liên quan giữa cân nặng với đáp ứng điều trị ......................................... 53
Bảng 3.16. Liên quan giữa thời gian lọc máu với đáp ứng điều trị ........................... 53
Bảng 3.17. Liên quan giữa mức độ thiếu máu với đáp ứng điều trị .......................... 54
Bảng 3.18. Liên quan giữa bệnh lý viêm gan virus và một số thuốc điều trị với đáp
ứng điều trị ................................................................................................................. 54
Bảng 3.19. Liên quan giữa nồng độ albumin, sắt, ferritin với đáp ứng điều trị ........ 55
Bảng 3.20. Liên quan giữa số lượng bạch cầu với đáp ứng điều trị .......................... 55
Bảng 3.21. Mô hình đa biến các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị .................... 56


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính .......................................................... 45
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân suy thận mạn ............................ 46

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn tính là hậu quả của nhiều bệnh lý thận tiết niệu mạn tính
khi số lượng nephron bị tổn thương, mất chức năng tăng thì mức lọc cầu thận
và các chức năng khác của thận bị giảm đi. Nếu mức lọc cầu thận <
10ml/phút thì bệnh nhân cần phải áp dụng các biện pháp điều trị thay thế thận.
Hiện nay trên thế giới có khoảng trên 1,5 triệu người STM giai đoạn cuối
đang được điều trị thay thế thận và số lượng người này ước đoán sẽ tăng gấp
đôi vào năm 2020. Tại Việt Nam số lượng bệnh nhân (BN) STM giai đoạn
cuối cần điều trị bằng lọc máu khoảng 72.000 BN (chiếm 0,09% dân số)
nhưng hiện nay mới chỉ điều trị được khoảng 10% [2], [3], [7].
Thiếu máu rất thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn. Suy thận càng
nặng thì mức độ thiếu máu càng trầm trọng. Thiếu máu làm gia tăng
biến chứng tim mạch, giảm chất lượng cuộc sống và làm tăng tỷ lệ tử vong.
Do đó, điều trị thiếu máu là một trong những mục tiêu quan trọng nhất ở bất
kỳ giai đoạn nào của bệnh thận mạn [3], [7], [8].
Trước kia việc điều trị thiếu máu ở BN STM chủ yếu dựa vào truyền
máu. Lượng hồng cầu thiếu hụt được truyền vào cơ thể nhờ đó nâng cao khả
năng vận chuyển oxy đến các cơ quan và giảm được các triệu chứng cũng như
biến chứng do thiếu máu gây nên. Tuy nhiên truyền máu lâu dài có thể dẫn đến
nhiều nguy cơ trong và sau truyền máu cho BN như: lây nhiễm virus (viêm
gan B, C, HIV), dị ứng, phản ứng tan máu, quá tải sắt, kích thích tạo kháng thể
ảnh hưởng đến ghép thận sau này. Do đó quan điểm điều trị thiếu máu hiện
nay là tác động vào cơ chế bệnh sinh của thiếu máu trong STM.
Sự ra đời của erythropoietin người tái tổ hợp (rHu-EPO) đã mở ra bước đột
phá trong điều trị thiếu máu ở BN STM. Tuy nhiên, điều trị thiếu máu cho
BN STM nhất là với đối tượng thận nhân tạo (TNT) cho đến nay vẫn còn là
thách thức đối với các nhà lâm sàng bởi có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết

quả điều trị thiếu máu. Nguyên nhân thiếu máu ở bệnh thận mạn ngoài việc
thiếu erythropoietin còn nhiều yếu tố khác góp phần gây thiếu máu như thiếu
sắt, lọc máu không hiệu quả, mất máu qua màng lọc, nhiễm trùng, độc tố ure
huyết, cường cận giáp, thiếu folic acid, vitamin B12, ngộ độc nhôm, bệnh lý
ác tính… Vì vậy thiếu máu phản ánh chất lượng điều trị bệnh nhân thận nhân
tạo chu kỳ [5], [6].
Tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình, khoa Thận nhân tạo đang điều trị
cho 210 bệnh nhân STM. Để điều trị thiếu máu cho các đối tượng này chúng
tôi đang sử dụng bổ sung rHu-EPO và sắt truyền tĩnh mạch. Tuy nhiên chưa có
nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị thiếu máu cho BN STM lọc máu chu
kỳ tại khoa Thận nhân tạo bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình. Vì vậy chúng tôi
thực hiện nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị thiếu máu ở bệnh
nhân thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình” nhằm 2
mục tiêu:


2
1. Mô tả đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ đang
điều trị tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình.
2. Nhận xét kết quả điều trị thiếu máu và một số yếu tố liên quan ở
bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ sau 3 tháng.


3

-

-

-

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SUY THẬN MẠN
1.1.1. Sinh lý thận bình thƣờng
Bình thường, cơ thể mỗi người có hai quả thận nằm sau phúc mạc, dọc
theo hai bên cột sống. Ở người trưởng thành, thận chỉ chiếm 0,5 % trọng
lượng cơ thể nhưng hoạt động của thận lại rất mạnh: hàng ngày, thận lọc
khoảng 1000-1500 lít huyết tương và sử dụng 8-10 % lượng O2 của cơ thể.
Đơn vị cấu trúc và đơn vị chức năng của thận là nephron. Mỗi thận có
chứa khoảng từ 1 đến 1,3 triệu nephron. Mỗi nephron đều gồm cầu thận và hệ
thống ống thận. Tại các nephron, thận thực hiện các chức năng của nó, bao
gồm:
Duy trì sự hằng định của nội môi.
Đào thải các chất cặn bã có hại hoặc không cần thiết cho cơ thể.
Điều hòa huyết áp thông qua hệ thống Renin-Angiotensin…
Điều hòa quá trình sản sinh hồng cầu thông qua quá trình sản xuất
erythropoietin (EPO). EPO được các tế bào nội mạc mạch máu bao quanh ống
thận tiết ra. 90% lượng erythropoietin trong cơ thể được thận sản xuất, chỉ có
10% lượng erythropoietin trong cơ thể được gan sản xuất. Do đó, nếu thận
suy sẽ dẫn đến tình trạng thiếu máu.
Điều hòa chuyển hóa Calcium thông qua sản xuất 1,25 dihydroxy
cholecalciferon.
Điều hòa các chuyển hóa khác trong cơ thể thông qua các quá trình
giáng hóa và phân giải một số chất như: insulin, glucagon, calcitonin…[2],
[3].
1.1.2. Suy thận mạn
Suy thận mạn (STM) là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận tiết niệu
mạn tính gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng, tiến triển nặng dần
không hồi phục, làm giảm dần mức lọc cầu thận (MLCT). Khi MLCT giảm <

60 ml/phút kéo dài ≥ 3 tháng, kèm theo hoặc không kèm theo bằng chứng
của tổn thương thận thì được chẩn đoán là có STM. Như vậy, STM là một hội
chứng diễn biến theo từng giai đoạn của bệnh, có thể kéo dài từ nhiều tháng
đến nhiều năm. Từ chỗ chỉ có một số triệu chứng kín đáo ở giai đoạn đầu khi
MLCT< 60 ml/phút , đến những biểu hiện rầm rộ của hội chứng ure máu cao
ở giai đoạn cuối khi MLCT < 10 ml/phút, đòi hỏi phải điều trị thay thế thận
[2], [4], [6], [7].
1.1.3. Các nguyên nhân gây suy thận mạn
STM là bệnh mạn tính do nhiều nguyên nhân gây nên. Dưới đây là 4 nhóm
nguyên nhân chính gây STM:
Bệnh cầu thận mạn (nguyên phát hay thứ phát như: lupus, đái tháo đường…)
chiếm tỉ lệ khoảng 40%.
Bệnh ống kẽ thận mạn tính (viêm thận bể thận mạn do nhiễm khuẩn tiết niệu
mạn tính, viêm thận kẽ do dùng thuốc giảm đau lâu dài…).
Bệnh mạch thận (tắc động mạch thận, hẹp tĩnh mạch thận hay viêm mạch dị
ứng..).


4
- Bệnh thận bẩm sinh, di truyền (thận đa nang, bệnh thận chuyển hóa…) [3].
1.1.4. Phƣơng pháp thăm dò đánh giá suy thận mạn
Phương pháp xác định MLCT chính xác nhất là thông qua đo độ thải
sạch inulin (clearance inulin). Tuy nhiên kỹ thuật khá phức tạp vì phải tiêm
truyền inulin từ ngoài vào. Trong lâm sàng, đo độ thanh thải creatinin nội sinh
theo công thức Cockcroft - Gault là phương pháp thiết thực để đánh giá
MLCT dựa vào creatinin do creatinin được lọc qua cầu thận và không bị tái
hấp thu và rất ít được bài tiết thêm ở ống thận. Dựa vào MLCT để phân loại
mức độ và giúp xác định thời điểm điều trị thay thế thận suy [15].
1.1.5. Phân loại mức độ suy thận mạn
Phân loại mức độ suy thận có ý nghĩa quan trọng trong thực hành lâm

sàng, đặc biệt giúp xác định thời điểm cần điều trị thay thế thận suy.
Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn suy thận mạn theo Hội thận học Hoa
Kỳ 2012
Giai đoạn Đánh giá
MLCT (ml/phút/1,73 m²)
STM
I
MLCT bình thường hoặc tăng 90 - 130
II
MLCT giảm nhẹ
60 - 89
III
MLCT giảm trung bình
30 - 59
IV
MLCT giảm nặng
15 - 29
V
MLCT giảm rất nặng
< 15 (điều trị thay thế)
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn suy thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận
theo Nguyễn Văn Xang

-

Giai đoạnMLCT
STM
(ml/ph)

Creatinin máu

mg/dl

µmol/l

I

60-41

< 1,5

< 130

II

40-21

1,5- < 3,5 130-299 Hạ áp, lợi tiểu

IIIa

20-11

3,5 - < 6

300-499 Ăn giảm đạm

IIIb

10-5

6,0 -10

500-900 Bắt đầu lọc máu ngoài thận

IV

<5

> 10

> 900

Điều trị
Điều trị bảo tồn

Lọc máu, ghép thận là bắt buộc

1.1.6. Các biện pháp điều trị suy thận mạn
* Điều trị bảo tồn bao gồm các biện pháp nhằm dự phòng và điều chỉnh các
rối loạn chuyển hoá và duy trì các chức năng còn lại:
Điều chỉnh các yếu tố gây nặng bệnh.
Chế độ ăn: hạn chế nước, giảm muối.
Điều trị rối loạn nước điện giải, rối loạn thăng bằng toan kiềm.
Điều trị thiếu máu


5
* Điều trị thay thế thận: khi MLCT ≤ 10 ml/phút, chỉ định điều trị thay thế
thận là bắt buộc, bao gồm lọc màng bụng, thận nhân tạo và ghép thận, trong
đó thận nhân tạo là phương pháp điều trị thay thế chủ yếu tại Việt Nam

(chiếm 85%) [1], [2], [3], [6], [12].
+ Ghép thận:
Ghép thận được chứng minh là phương pháp có nhiều ưu điểm hơn so với các
phương pháp điều trị khác. Khi ghép thận thành công, chất lượng cuộc sống
của bệnh nhân được cải thiện rõ rệt vì thận ghép không những thực hiện được
chức năng lọc và bài tiết các chất độc ra khỏi cơ thể mà còn có khả năng điều
hòa HA, bài tiết hormon, điều chỉnh rối loạn nước-điện giải, phục hồi chức
năng sinh dục,…
+ Lọc màng bụng
Sử dụng lá phúc mạc làm màng lọc ngăn cách giữa khoang máu và khoang
dịch. Nguyên lý cơ bản là khuyếch tán và thẩm thấu.
+ Sự khuyếch tán do chênh lệch nồng độ các chất giữa máu và dịch trong
khoang phúc mạc. Các chất trong máu có nồng độ cao hơn (ure, creatinin, axit
uric, kali,…) sẽ khuyếch tán từ máu vào dịch lọc trong ổ bụng và ngược lại
các chất điện giải có nồng độ cao hơn trong dịch lọc sẽ di chuyển vào máu.
Do màng bụng là một màng bán thấm nên không cho các chất có trọng lượng
phân tử lớn như hồng cầu, protein, vi khuẩn đi qua.
+ Sự siêu lọc được thực hiện do chênh lệch áp lực thẩm thấu tạo ra do sự hiện
diện của glucose với nồng độ cao trong dịch lọc. Sự di chuyển của glucose
vào máu rất chậm nên sau nhiều giờ dịch lọc vẫn ưu trương hơn so với huyết
tương, dẫn đến sự di chuyển nước từ huyết tương vào ổ bụng.
+ Thận nhân tạo chu kỳ
- Nguyên lý: quá trình lọc máu dựa trên hai nguyên lý sau:
+ Sự khuyếch tán: là quá trình chuyển dịch các chất hòa tan qua lại hai phía của
màng bán thấm do sự chênh lệch nồng độ. Tốc độ trao đổi của một chất phụ
thuộc vào trọng lượng phân tử của chất đó, trở kháng của máu, của màng lọc
và dịch lọc.
+ Sự đối lưu: là sự trao đổi đồng thời nước và các chất qua hai phía của màng
bán thấm dưới ảnh hưởng chênh lệch áp lực thủy tĩnh và thẩm thấu. Trong
quá trình lọc, một lượng nước theo ý muốn có thể được đào thải ra khỏi cơ thể

nhờ sự siêu lọc. Sự siêu lọc này dựa trên hai cơ chế: sự chênh lệch áp lực thủy
tĩnh và sự chênh lệch áp lực thẩm thấu.
- Các trang thiết bị cơ bản
+ Máy thận nhân tạo: là thiết bị cơ bản của điều trị lọc máu. Các máy hiện đại
thường gồm 4 phần cơ bản: hệ thống thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể,
kiểm soát dịch lọc, kiểm soát siêu lọc, hệ thống riêng của từng máy như hệ
thống lọc một kim, bộ phận theo dõi bệnh nhân, theo dõi động học…
+ Quả lọc: quả lọc được sử dụng rộng rãi hiện nay là quả lọc mao dẫn với tổng
diện tích bề mặt từ 0,5 m2 - 2,1 m2. Dựa vào chất liệu màng, người ta chia ra
hai loại là màng tổng hợp (polysulfon, polyamid, polyacrylonitril,…) và màng
cellulose (cuprophan, hemophan, cellulose acetate). Quy cách của quả lọc đặc


6

+

+

-

-

-

-

trưng bởi hệ số thanh thải các chất hòa tan, hệ số siêu lọc và tính thấm của
màng.
Dịch lọc máu: loại dịch thường được sử dụng hiện nay là dịch lọc

bicarbonate. Các chất điện giải trong dịch lọc máu có nồng độ tương đương
với các thành phần trong máu người bình thường.
Hệ thống xử lý nước: gồm 5 công đoạn chính là lọc thô - vi lọc, làm mềm
nước (loại bỏ ion Ca2+, Mg2+), hấp phụ các chất vô cơ và hữu cơ bằng than
hoạt tính, thẩm thấu ngược (loại bỏ gần như hoàn toàn các chất vô cơ và hữu
cơ còn lại) và khử trùng bằng tia cực tím.
Đường vào mạch máu: khi thận nhân tạo chu kỳ, cần phẫu thuật tạo lỗ thông
động - tĩnh mạch ngoại vi. Vị trí thường được ưu tiên phẫu thuật là động
mạch quay và tĩnh mạch đầu ở cổ tay.
Chống đông máu: thuốc thường được sử dụng là heparin. Có 3 cách dùng
thuốc chống đông trong lọc máu là sử dụng liên tục với liều tấn công ban đầu
2.000UI, liều duy trì 1.200 UI/giờ, sử dụng cách quãng với liều tấn công ban
đầu 4.000UI, liều tấn công nhắc lại 1.000-2.000 UI, sử dụng một liều duy
nhất đầu buổi lọc đối với các thuốc heparin trọng lượng phân tử thấp như
lovenox, fraxiparin, fragmin. Trong buổi lọc, cần xét nghiệm thời gian hoạt
hóa cục máu đông để chỉnh liều thuốc chống đông cho phù hợp. Trường hợp
có nguy cơ chảy máu cao, nên lọc máu không dùng thuốc chống đông hoặc
chống đông vùng bằng citrate.
Biến chứng: bên cạnh một số biến chứng như tụt huyết áp, chuột rút, buồn
nôn, đau đầu… thì mất máu cũng là một biến chứng thường gặp do lấy máu
xét nghiệm định kỳ, chảy máu và máu đọng lại ở vòng tuần hoàn ngoài cơ thể
sau mỗi buổi lọc. Mất máu thường dẫn đến thiếu máu, mất sắt và giảm đáp
ứng với điều trị rHu-EPO.
Hiệu quả lọc máu: đánh giá thông qua chỉ số Kt/V và tỷ lệ giảm urê máu sau
buổi lọc so với trước lọc (urea redution ratio - URR). Để đảm bảo chất lượng
cuộc sống cho bệnh nhân, buổi lọc cần đạt được Kt/V ≥ 1,2 và hoặc URR ≥
65%.
1.2. THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ
1.2.1. Định nghĩa thiếu máu
Thiếu máu là một trong các biến chứng thường gặp ở người bệnh suy thận

mạn. Khi suy thận càng nặng thì tình trạng thiếu máu càng trầm trọng do thận
giảm sản xuất Erythopoietin. Đây là chất cần thiết trong quá trình biệt hoá
hồng cầu tại tuỷ xương. Theo Hội đồng cải thiện hiệu quả điều trị các bệnh
thận năm (K/DOQI): đối với nam giới được coi là thiếu máu khi số lượng
hồng cầu dưới 4 triệu hoặc hematocrit dưới 36% hoặc Hb dưới 13 g/dl. Đối
với nữ giới được coi là thiếu máu khi số lượng hồng cầu dưới 3,5 triệu hoặc
hematocrit dưới 30% hoặc Hb dưới 12 g/dl [48].
1.2.2. Phân loại thiếu máu
1.2.2.1 Phân loại thiếu máu dựa theo nguyên nhân sinh bệnh
Các lý do làm chậm sinh hồng cầu hay làm hồng cầu bị ra khỏi tuần hoàn
sớm (mất máu) đều dẫn đến thiếu máu.
* Do sinh máu


7
Máu được sinh ra từ tủy xương.Nhiều nguyên nhân khác nhau làm ảnh
hưởng tới sinh máu: có thể do tủy xương (suy tủy xương, giảm sinh tủy, rối
loạn sinh tủy, tủy bị ức chế do các bệnh máu ác tính, ung thư di căn tủy) hay
do thiếu các yếu tố tạo máu: sắt, vitamin B12, acid folic, protein. Bên cạnh đó
các bệnh khác làm rối loạn điều hòa tạo máu cũng gây thiếu máu.
* Do mất máu: chảy máu hoặc tan máu
- Chảy máu: có thể cấp tính như xuất huyết tiêu hóa nặng, tai biến sản khoa,
hay mất máu do vết thương; có thể mất máu mạn tính như: trĩ, bệnh ký sinh
trùng đường ruột, xuất huyết tiêu hóa, đái máu...
- Tan máu: bình thường hồng cầu sau khi được sinh ra sẽ vào máu và tồn tại
khoảng 120 ngày, sau đó bị hủy ở lách, tổ chức liên võng. Tan máu là tình
trạng hồng cầu bị hủy sớm hơn bình thường. Có nhiều nguyên nhân gây tan
máu, có thể phân chia nguyên nhân gây tan máu là do tại nồng cầu hay ngoài
hồng cầu, bẩm sinh hay mắc phải.
1.2.2.2 Phân loại thiếu máu dựa trên đặc điểm hồng cầu

Chúng ta biết các thông số hồng cầu phản ánh kích thước hồng cầu và nồng
độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu là: thể tích trung bình hồng cầu (MCV)
và nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC). Căn cứ các thông số
này đẻ phân ra thiếu máu hồng cầu to hay bình thường hoặc nhỏ, thiếu máu
bình sắc hay nhược sắc:
- Thiếu máu bình sắc hồng cầu to: MCV > 100 femtolit; MCHC từ 300360 g/l.
- Thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thƣờng: MCV bình thường (từ 80100 femtolit); MCHC bình thường 300- 360 g/l.
- Thiếu máu nhƣợc sắc hồng cầu nhỏ: MCV < 80 femtolit, MCHC <
300g/l
1.2.3. Nguyên nhân thiếu máu
1.2.3.1. Thiếu Erythropoietin
Cơ chế chủ yếu gây thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn là do thiếu
Erythropoietin. Thận là nơi sản xuất chính EPO (90%), 10% trong gan. Tại
thận EPO được sản xuất bởi các tế bào nội mô của các ống lượn gần. Khi thận
suy sẽ làm giảm tiết EPO tỷ lệ thuận với mức lọc cầu thận. Thiếu EPO sẽ
không kích thích được tuỷ xương sinh hồng cầu. Người ta đã xác định mức độ
EPO thấp tồn tại ở tất cả các trường hợp suy thận mạn . Bình thường, nồng độ
Erythropoietin (EPO) từ 3-30 mU/ml, tăng lên 100 lần khi Hb giảm. Mối liên
quan nghịch này giảm hoặc mất đi khi mức lọc cầu thận < 30 ml/p. Một số cơ
chế gây ra tình trạng thiếu EPO tương đối (1): thích nghi của thận giảm làm
giảm tiêu thụ oxy, giảm kích thích sản xuất EPO; (2): EPO được trung hòa
bởi các receptor EPO hòa tan (tăng sản xuất khi có mặt các chất trung gian;
(3): EPO bị bất hoạt bởi các proteinase ( hoạt động tăng lên trong môi trường
ure máu cao) ; (4): tác dụng của EPO bị giảm bởi sự có mặt của các yếu tố
ngăn cản ( PTH..) [2], [4], [7], [12], [16], [19].
Erythropoietin là một nội tố kích thích sản sinh hồng cầu, là một
glycoprotein có trọng lượng phân tử khoảng 30.000 dalton. Phần tác dụng của
EPO là một mạch đơn polypeptid với 165 acid amin, có trọng lượng phân tử

8
là 18.244 dalton. Ở người lớn 90% EPO là được sản xuất ở thận tại các tế bào
quanh ống thận. Thận là cơ quan chủ đạo điều hòa sản xuất EPO theo một cơ
chế theo feed- back đáp ứng với lượng oxygen cung cấp cho tổ chức. Khi áp
suất riêng phần oxy ở tổ chức trong nhu mô thận giảm, thận sẽ tăng sản xuất
EPO, EPO tác động lên tế bào tiền sinh dòng hồng cầu (erythroid progenitor
cell) ở tủy xương, hồng cầu sẽ được sản xuất nhiều lên, làm tăng khả năng tải
oxy của máu. Khi đã đủ oxy cho tổ chức thì thận lại đáp ứng ngược, giảm sản
xuất EPO - chu kỳ đáp ứng feed- back của thận điều hòa sản sinh hồng cầu.
Erythropoietin không có dự trữ trong cơ thể. Thận phải thường xuyên
tổng hợp khoảng 2- 3 UI/kg/ngày để duy trì nồng độ bình thường trong huyết
tương từ 2 - 2,5 mU/ml tức khoảng 1000 - 1500 UI/tuần ở người lớn bình
thường, nhằm đảm bảo lượng EPO từ 10 - 12 UI/ml trong huyết tương.
Erythropoietin tác động kích thích biệt hoá hồng cầu nhằm vào khâu
biệt hóa hồng cầu từ tế bào tiền sinh hồng cầu được gọi là Burst forming unit
- erythroid (BFU - E) (xem sơ đồ) và mạnh nhất là từ tế bào tiền hồng cầu
non gọi colony forming unit (CFU - E). Có nghĩa rằng dù tủy xương có đủ
khả năng sản sinh tế bào tiền sinh tạo huyết đa năng (Multipotent progenitor)
nhưng nếu thiếu EPO thì hồng cầu cũng không thể tiếp tục biệt hóa, tức là
không "chín" được thành hồng cầu trưởng thành. BN suy thận mạn, do tổn
thương nhu mô thận mạn tính nên thận không còn sản xuất đủ erythropoietin
(10 - 12 mU/ml ở người bình thường) do đó không kích thích được biệt hoá
hồng cầu ở tuỷ xương. Vì vậy BN suy thận mạn bao giờ cũng có thiếu máu và
là triệu chứng hằng định. Do đó suy thận càng nặng, mức độ thiếu máu càng
trầm trọng. Có thể tóm tắt cơ chế và vị trí tác dụng của EPO theo sơ đồ dưới
đây [28], [35], [41]:

Sơ đồ. Cơ chế tác dụng của Erythropoietin [35]
1.2.3.2. Đời sống của hồng cầu giảm

9
Ở bệnh nhân suy thận mạn và lọc máu chu kỳ, cả yếu tố cơ học và yếu tố
chuyển hoá làm đời sống hồng cầu ở bệnh nhân lọc máu ngắn lại từ giá trị
bình thường là 120 ngày rút xuống còn 70-80 ngày. Đó là hiện tượng hủy
huyết mạn tính và cường lách. Trong môi trường urê máu cao gây tan máu, ức
chế sản xuất của EPO và hồng cầu [1], [2], [3], [7], [12].
Để đánh giá liệu quá trình lọc máu có loại bỏ đủ chất urê độc tố, máu của
bệnh nhân được lấy mẫu ngay từ đầu và tại thời điểm kết thúc lọc máu. Mức
urê trong máu ở các mẫu được so sánh. Chỉ số Kt /V được đo bằng hệ số lọc
sạch ure (K) nhân với thời gian lọc máu (t) chia cho thể tích trọng lượng nước
của cơ thể (V). Theo hướng dẫn của NKF/KDOQI đối với bệnh nhân lọc máu
chu kỳ, mục tiêu Kt/V là ≥ 1,3 và ở bệnh nhân thẩm tách màng bụng mục tiêu
Kt /V là ≥ 1,7/tuần. Mặc dù cơ chế của sự kém đáp ứng rHu-EPO đến nay
vẫn còn nhiều tranh cãi vì có liên quan đến nhiều yếu tố trong đó có liên quan
đến nồng độ ure máu. Ngoài ra có liên quan đến các yếu tố khác như viêm,
tăng cao nồng độ PTH, nồng độ albumin…có thể liên quan đến đáp ứng điều
trị. Sự tối ưu lọc máu cũng liên quan đến giảm chi phí, vì bệnh nhân có chỉ số
Kt/V tốt dường như đáp ứng tốt hơn với điều trị rHu-EPO và thường yêu cầu
liều rHu-EPO thấp hơn để duy trì nồng độ hemoglobin mục tiêu [36], [48].
1.2.3.3. Mất máu
Bệnh nhân lọc máu bị thiếu máu trước tiên là do mất máu mạn tính.
Trong quá trình lọc máu có rất nhiều yếu tố làm mất máu của bệnh nhân: do
lượng máu còn lại ở quả lọc, dây máu, do vỡ bầu lọc, do tụ máu, rách thành
mạch, phẫu thuật nối F.A.V, lấy máu xét nghiệm và những rò rỉ máu khác. Kỹ
thuật lọc máu càng tốt thì lượng máu mất đi càng ít, mất máu do lọc máu cũng
gây thiếu sắt. Người ta tính trung bình mỗi tuần bệnh nhân mất khoảng 60ml
máu trong 3 lần lọc máu và mỗi năm mất từ 1-3 gram sắt. Do vậy phải bù
lượng sắt mất, nhất là khi sử dụng rHu-EPO. Nếu lọc màng bụng lượng sắt
mất sẽ giảm đi đáng kể. Chảy máu kết hợp với suy thận đã được biết đến từ

nhiều thập kỷ nay. Các biểu hiện thường thấy là giãn mao mạch và tổn thương
thành mạch dạ dày, ruột gây xuất huyết tiêu hóa tiềm ẩn. Thời gian chảy máu
kéo dài do bất thường chức năng tiểu cầu, do biến chứng sử dụng chống đông
trong quá trình lọc máu. Biến đổi bất thường gắn kết với hoạt động của
glycoprotein 2a – 2b trong môi trường ure máu cao cùng với thiếu hụt
adenosine diphosphat và serotonin ở nơi chứa tiểu cầu. Mặc dù vậy tất cả các
yếu tố thiếu máu trên xuất hiện như yếu tố chính trong việc thúc đẩy và duy
trì xu thế chảy máu và thời gian chảy máu kéo dài, tuy vậy các ảnh hưởng của
thiếu máu trong suy thận mạn ngày nay được cải thiện nhiều với truyền máu
và dùng thuốc tăng hồng cầu rHu-EPO [15], [31], [34], [43], [60].
1.2.4. Đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn
Bệnh nhân STM hầu hết là bị thiếu máu và thường bắt đầu khi mức lọc
cầu thận ≤ 30 ml/phút. Ở bệnh nhân đái tháo đường, tình trạng thiếu máu
thường xuất hiện sớm hơn khi mức lọc cầu thận giảm dưới 45ml/phút.
Triệu chứng cơ năng:
Các biểu hiện của thiếu máu có thể là do chịu ảnh hưởng của 2 nguyên lý
đó là tác động của giảm cung cấp oxy đến các mô và sự thay đổi bù trừ của


10
cung lượng tim. Các triệu chứng rõ rệt nhất là mệt mỏi và khó thở. Các triệu
chứng khác có thể bao gồm mất ngủ, suy giảm nhận thức, suy giảm chất
lượng cuộc sống, rối loạn giấc ngủ…Sự phản hồi của tim trong tình trạng
thiếu oxy ở các mô, nên tim cố gắng duy trì cung cấp đủ lưu lượng oxy, do
vậy tim tăng cung lượng, tình trạng này sẽ dẫn đến phì đại thất trái, suy tim là
hậu quả cuối cùng, bệnh nhân có biểu hiện khó thở, hồi hộp trống ngực…Các
vấn đề khác bao gồm rối loạn chức năng cầm máu, suy giảm chức năng miễn
dịch và giảm chức năng nhận thức và tình dục, cơn đau thắt ngực và thiếu
máu cục bộ thoáng qua. Nhiều nghiên cứu cho thấy thiếu máu làm tăng nguy
cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân STM [1], [3], [8], [9], [16].

Triệu chứng thực thể:
Thăm khám trên bệnh nhân thiếu máu là tìm các dấu hiệu xanh xao,
những nơi tốt nhất để phát hiện là lòng bàn tay, móng tay và niêm mạc mắt.
Nghe tim có thể phát hiện nhịp tim nhanh, tiếng thổi tâm thu ở vùng trước
tim, đo huyết áp có thể phát hiện tụt huyết áp tư thế…[1], [4], [8], [9].
Cận lâm sàng:
Cũng như bệnh nhân không suy thận, chẩn đoán thiếu máu ở bệnh nhân
STM cũng dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm trong đó chẩn
đoán xác định dựa vào chỉ số hemoglobin. Thiếu máu khi có Hb giảm dưới
95% của người bình thường cùng giới, cùng độ tuổi. Theo Hội đồng cải thiện
hiệu quả điều trị các bệnh thận (K/DOQI), tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu ở
người lớn suy thận mạn là: hemoglobin < 13 g/dl với nam và hemoglobin < 12
g/dl với nữ [48].
Xác định mức độ thiếu máu dựa vào nồng độ hemoglobin [48]:
Bảng 1.2. Phân loại mức độ thiếu máu theo nồng độ hemoglobin
Mức độ

Hemoglobin (g/dl)

Không thiếu máu

≥ 11

Nhẹ

9 - 11

Vừa

7-9

Nặng

<7

Đặc điểm chung của thiếu máu ở đối tượng này là tế bào bình thường và
bình sắc. Đây là dạng thiếu máu giảm sinh tủy với tỷ lệ số lượng hồng cầu
lưới lưu hành ở máu ngoại vi thấp. Hậu quả của thiếu máu ở bệnh nhân STM
đã được biết rõ bao gồm: gia tăng tỷ lệ bệnh và tử vong, giảm mức độ nhận
thức, sự minh mẫn, tăng nguy cơ các biến chứng tim mạch và giảm chất
lượng cuộc sống … Điều trị thiếu máu ở người bệnh suy thận mạn là một
trong những mục tiêu quan trọng trong điều trị bảo tồn và điều trị thay thế.
Tất cả các người bệnh bị thiếu máu mạn tính có liên quan đến bệnh thận mạn
tính đều được xem xét chỉ định điều trị, tuỳ vào mức độ thiếu máu [1], [3],
[8], [12], [18], [20].


11
1.2.5. Hậu quả thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn
Bệnh nhân suy thận mạn, tình trạng thiếu máu kết hợp một cách độc lập
với sự phát triển của dày thất trái, hiện diện đến 74% ở các bệnh nhân bắt đầu
điều trị thay thế thận. Là chỉ điểm tiên lượng độc lập trên tỷ lệ mắc bệnh và tỷ
lệ tử vong do tim. Nghiên cứu hồi cứu cắt ngang nhận định rằng tình trạng
thiếu máu ở bệnh nhân lọc máu làm tăng tỷ lệ tử vong, đặc biệt khi nồng độ
Hemoglobin < 10 g/dl. Phân tích cho thấy rằng nguy cơ tử vong, tỷ lệ nhập
viện và ngày nhập viện giảm ở những bệnh nhân có nồng độ Hemoglobin >
11 g/dl.
Thiếu máu làm cho chất lượng cuộc sống của bệnh nhân giảm sút. Do
số lượng hồng cầu giảm, lượng huyết sắc tố giảm dẫn đến lượng O 2 được vận
chuyển đến các mô giảm và các sản phẩm dư thừa, độc hại tích tụ quá nhiều

trong cơ thể gây ức chế quá trình trao đổi O2 của hồng cầu.
Ngược lại, điều trị quá tích cực thiếu máu ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ
cũng không có lợi. Một nghiên cứu về erythropoetin anpha ở bệnh nhân lọc
máu chu kỳ trong nhóm Hb mục tiêu cao hơn 13,5 g/dl nhưng kết quả bất lợi.
Do đó điều trị cho lượng Hb cao hơn có khả năng có thể có hại [5], [6], [8],
[29], [48], [49].
Bảng 1.3. Hậu quả của thiếu máu trong suy thận mạn

1. Giảm sử dụng oxy
2. Tăng cung lượng tim
3. Suy tim do giãn và dày cơ tim
4. Giảm nhận thức và độ tập trung
5. Giảm khuyếch tán oxy ở phổi

6. Giảm tưới máu ở da và niêm mạc
7. Giảm hoạt động thể lực
8. Rối loạn chu kỳ kinh nguyệt
9. Giảm đáp ứng miễn dịch
10. Giảm sức đề kháng chống bệnh tật

Tổng hợp lại thiếu máu làm giảm khả năng hoạt động và chất lượng
cuộc sống, tăng nguy cơ tử vong do các biến cố tim mạch.
1.3. ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU
1.3.1. Thuốc kích thích tạo hồng cầu và bổ sung sắt
Đích điều trị thiếu máu: điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STM chủ yếu dựa vào
cơ chế bệnh sinh. Hội đồng cải thiện hiệu quả điều trị các bệnh thận đã đưa ra
khuyến cáo điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STM với hemoglobin đích là từ
110g/lít đến 120g/lít nhằm hướng tới giảm các biến chứng tim mạch, cải thiện
chất lượng cuộc sống, an toàn, giảm tỷ lệ tử vong và giảm chi phí [48].
Việc điều trị bổ sung EPO phải được bắt đầu sớm từ khi phát hiện được suy

thận mạn. Theo KDOQI 2007, khuyến cáo điều trị EPO phải được bắt đầu từ
khi Hb < 11 g/dl với mục tiêu Hb 11-12 g/dl tránh để Hb của bệnh nhân dưới
90 g/l. Tuy nhiên ở nước ta, do phát hiện suy thận mạn thường giai đoạn cuối
– ít được điều trị bảo tồn nên bệnh nhân thường phải lọc máu ngay - bệnh
nhân thường đến trong tình trạng thiếu máu nặng và rất nặng. Theo nghiên


12
cứu của khoa Thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai năm 2011 thì bệnh nhân tiền
lọc máu (n=77) có Hb trung bình 58,63 ± 5,12 g/l. Vì vậy khi điều trị cho
bệnh nhân lọc máu chu kỳ gặp rất nhiều khó khăn trong điều trị thiếu máu cho
bệnh nhân. Việc điều trị EPO sớm cho bệnh nhân ở giai đoạn điều trị bảo tồn
của bệnh nhân suy thận mạn có thể kéo dài thời gian bảo tồn chức năng thận
giữ bệnh nhân chậm đến suy thận giai đoạn cuối – giai đoạn lọc máu. Theo
KDIGO bệnh nhân lọc máu khuyến cáo nên điều trị EPO khi xét nghiệm có
Hb từ 90-110 g/l tránh để nồng độ Hb thấp dưới 90 g/l. Liều điều trị tuỳ vào
từng bệnh nhân, tuỳ từng nước và khu vực. Ví dụ, Nhật Bản liều 5297
UI/tuần, Mỹ 17360 UI/tuần, tuỳ theo các chế phẩm (anpha, beta) và đường
dùng (dưới da, tĩnh mạch). Cùng với điều trị bằng EPO cần phải bù đủ sắt cho
bệnh nhân, ở Việt Nam thường bệnh nhân đến ở giai đoạn cuối không được
điều trị bảo tồn hoăc điều trị chưa tốt nên bệnh nhân đến trong tình trạng thiếu
sắt nặng (Ferritin <127,4 ng/ml). Đặc biệt khi lọc máu sử dụng EPO việc bù
sắt rất quan trọng và chủ yếu bù qua đường tĩnh mạch. Liều sắt tiêm tĩnh
mạch thường 200 mg/tháng.
Với mục tiêu điều trị đạt mức Hb 11 – 12g/dl (KDOQI 2007 và KDIGO 2012
điều trị thiếu máu trong bệnh thận mạn):
 Liều khởi đầu:
Liều tấn công (liều khởi đầu) của rHu-EPO phụ thuộc vào nhiều yếu tố như
mức độ thiếu máu và nguyên nhân cơ bản của thiếu máu.
- rHu-EPO tiêm dưới da: 20 UI/kg x 3 lần/tuần hoặc 60 UI/kg x 1 lần/ tuần.

- rHu-EPO tiêm tĩnh mạch: 40 UI/kg x 3 lần/ tuần hoặc 120 UI/kg x 1 lần/tuần.
 Đáp ứng ban đầu và giai đoạn ổn định
+ Nếu Hb tăng từ 1- 2 g/dl/tháng là hợp lý, duy trì liều đang dùng.
+ Nếu Hb tăng < 1g/dl/tháng thì cần tăng 25% liều mỗi tuần, hoặc
+ Nếu Hb > 12 g/dl thì cần giảm 25 - 50% liều mỗi tuần.
+ Nếu Hb ≥ 13g thì cần dừng liệu pháp rHu-EPO.
Đối với người bệnh thận nhân tạo chu kỳ: nên tiêm tĩnh mạch EPO vào các
buổi lọc máu. Trong giai đoạn điều trị tấn công, nên kiểm tra Hb mỗi 1 – 2
tháng, giai đoạn ổn định kiểm tra Hb mỗi 3 tháng để điều chỉnh liều [30],
[48].
Tác dụng phụ của EPO:
Có thể gặp một số biểu hiện trên lâm sàng khi điều trị rHu-EPO, được coi như
tác dụng không mong muốn của thuốc như:
Tăng HA kháng trị: tăng huyết áp được gọi là kháng trị là khi điều trị
không đạt được huyết áp mục tiêu bất chấp chế độ dùng 3 thuốc có cơ chế tác
dụng khác nhau, trong đó lý tưởng có 1 thuốc là lợi tiểu, thường ở liều tối đa.
Tuy nhiên hiếm khi cần giảm liều rHu-EPO do tăng huyết áp kháng trị. Yếu
tố nguy cơ bao gồm tăng huyết áp từ trước, tăng nhanh nồng độ hemoglobin,
thiếu máu nặng trước khi điều trị. Nguyên nhân gây tăng huyết áp đã không
được nghiên cứu đầy đủ. Các yếu tố góp phần bao gồm đảo chiều của giãn
mạch do não thiếu oxy như tăng hemoglobin, giảm nitric oxide, tăng
endothelin máu và nhiều yếu tố khác.
Nổi mẩn, ngứa: do dị ứng với một trong các thành phần của thuốc, tuy


13
nhiên rất hiếm gặp.
Hội chứng giả cúm: toàn thân: nhức đầu, phù, ớn lạnh và đau xương (triệu
chứng giống cảm cúm) chủ yếu ở vào mũi tiêm tĩnh mạch đầu tiên.
Cần theo dõi và xử trí kịp thời, tùy thuộc vào mức độ của các biểu hiện trên

để xét tiếp tục điều trị hay ngừng điều trị [1], [5], [20], [39], [48].
Bổ sung sắt:
Sắt uống:
Sắt uống thì an toàn và khá rẻ. Tuy nhiên, sự bổ sung sắt đường uống thì kém
hiệu quả và gây tác dụng phụ như táo bón, khó tiêu, phù, hay tiêu chảy. Nhiều
nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh giữa sắt uống và placebo (không
điều trị sắt) ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ, không có nghiên cứu nào có thể
chứng minh hiệu quả của bổ sung sắt đường uống. Vì vậy sắt uống không nên
sử dụng ở hầu hết các bệnh nhân suy thận mạn lọc máu.
Sắt truyền tĩnh mạch:
Thông thường, hầu hết các bệnh nhân lọc máu chu kỳ cần bổ sung sắt lâu dài
khi không có quá tải sắt.
Chỉ định: thiếu sắt hoặc không đáp ứng với điều trị sắt đường uống hoặc
có tác dụng phụ với điều trị sắt đường uống.
Các chế phẩm sắt đường tĩnh mạch và liều dùng:
+
Sắt Na Gluconate dạng truyền tĩnh mạch là dạng sắt không dextran được
sử dụng tại Mỹ từ 1999 và tại châu Âu trong nhiều thập kỷ qua. Phản ứng
phản vệ ít gặp hơn và ít nghiêm trọng hơn với sắt dextran.
+
Sắt sucrose dạng truyền tĩnh mạch được chấp nhận sử dụng tại Mỹ vào
năm 2000 và cũng được sử dụng tại châu Âu nhiều năm qua. Tương tự như
sắt gluconate, người ta sử dụng sắt không dextran rộng rãi, các báo cáo đều
cho thấy độ an toàn và hiệu quả điều trị.
+
Liều lượng: có 2 chiến lược sử dụng sắt tiêm tĩnh mạch một là thiết lập
lại lượng sắt thiếu với liều 1000 mg chia thành 8 – 10 đợt liên tiếp khi chạy
thận. Hai là 1 liều duy trì 25 – 100 mg sắt mỗi tuần vì hầu hết bệnh nhân lọc
máu có thiếu sắt. Không có bằng chứng phương pháp nào tốt hơn.
+

Nồng độ sắt đích (Target iron level): theo guideline của NKF-K/DOQI
khuyến cáo nên bổ sung sắt ở bệnh nhân lọc máu để duy trì nồng độ ferritin
huyết thanh ≥ 200ng/ml và không nên quá 800ng/ml. Điều chỉnh giảm liều
lượng sắt khi nồng độ ferritin huyết thanh đạt mức 500ng/ml. Giai đoạn điều
trị duy trì: bổ sung sắt nhằm duy trì nồng độ ferritin huyết thanh trong khoảng
200 - 500 ng/ml.
+
Tác dụng phụ: hoa mắt, chóng mặt, khó thở, chuột rút, ngứa, buồn nôn,
tụt huyết áp, phản ứng phản vệ (hiếm gặp).
Shock phản vệ: các biến chứng về điều trị sắt tĩnh mạch hiếm thấy phản ứng
giống phản vệ. Đặc trưng bằng sự xuất hiện đột ngột hạ huyết áp, khó thở, đỏ
bừng mặt, đau lưng. Với sắt dextran, tỷ lệ này xấp xỉ 0,7% các bệnh nhân
được điều trị. Các phản ứng như thế ít thấy hơn và có thể nhẹ hơn với chế
phẩm không dextran. Trong hầu hết các nghiên cứu nghiêm ngặt, kết luận này
có được bằng việc quan sát trực tiếp bệnh nhân sau khi dùng thuốc, tỷ lệ bệnh
nhân phản ứng với sắt sucrose là 0,04%, một tỷ lệ thấp hơn với sắt dextran đã


14
được các tác giả khác đề cập [1], [25], [38], [39], [58].
1.3.2. Truyền khối hồng cầu
* Chỉ định:
Trường hợp mất máu cấp: chảy máu cấp mà không thể cầm máu ngay
hoặc chảy máu cấp gây mất máu > 30% thể tích máu cơ thể (khoảng >
1500ml máu).
Trường hợp cần truyền máu cấp: bệnh nhân có cơn đau thắt ngực không
ổn định hoặc nhồi máu cơ tim hoặc suy tim và hemoglobin < 110g/lít.
Trường hợp trước và sau mổ cấp cứu: bệnh nhân có yếu tố nguy cơ (> 65
tuổi và hoặc người có bệnh tim mạch hoặc hô hấp) và hemoglobin < 8
g/dl hoặc bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ và hemoglobin < 7 g/dl.

Trường hợp thiếu máu mạn tính: điều trị thuốc kích thích tạo hồng cầu
không hiệu quả như bệnh hemoglobin, suy tủy xương, kháng thuốc kích thích
tạo hồng cầu hoặc điều trị thuốc kích thích tạo hồng cầu có thể không có
lợi như trường hợp bị ung thư hoặc tiền sử bị ung thư hoặc bị đột quỵ trước
đó. Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ (> 65 tuổi và hoặc người có bệnh tim
mạch hoặc hô hấp) và hemoglobin < 8 g/dl hoặc bệnh nhân không có yếu tố
nguy cơ và hemoglobin < 6,5 g/dl.
*
Liều lượng: tùy thuộc vào lượng máu mất cấp tính hoặc sự đáp ứng cải
thiện các triệu chứng tim mạch và toàn thân [1].
1.3.3. Các điều trị khác
Lọc máu tối ưu bao gồm rất nhiều yếu tố: thời gian lọc máu (ít nhất 12
giờ/tuần). Kỹ thuật lọc máu đảm bảo, tránh các hiện tượng mất máu do kỹ
thuật (đông quả lọc, chảy máu vùng tiêm truyền, tan máu, v.v) chất lượng
nước, quá trình rửa quả lọc. Đảm bảo dinh dưỡng tốt, bù đủ các yếu tố vi
lượng, vi chất.
Bổ sung dinh dưỡng, bổ sung các vi chất đặc biệt là vitamin B12 và acid
Folic [1], [37], [38], [39].
1.3.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến đáp ứng điều trị thiếu máu
1.3.4.1. Thiếu sắt
Nguyên nhân quan trọng nhất gây tình trạng kém đáp ứng với điều trị
rHu-EPO là thiếu sắt. Thiếu sắt có thể có lúc bắt đầu điều trị, nhưng thường
xảy ra trong khi điều trị, do sử dụng sắt nhanh để tạo hồng cầu hay do mất
máu.
BN suy thận có tăng nguy cơ mất sắt qua đường ruột và tăng khuynh hướng
xuất huyết do rối loạn chức năng tiểu cầu. Hơn nữa có những bằng chứng cho
thấy những BN suy thận có quá trình hấp thu sắt tại ruột kém hiệu quả hơn
người bình thường. Thuốc có chứa calcium cacbonate và muối Aluminium
dùng gắn kết phosphat được dùng ở BN suy thận để phòng ngừa tình trạng
loãng xương do thận, có thể hạn chế hấp thu sắt hơn nữa. Số lượng mất máu

hàng năm do lọc máu ước tính khoảng 2,5lít. Điều này tương đương với
khoảng 750mg sắt (hoặc 2mg/ngày) cộng thêm với mất sắt bình thường qua
đường ruột 1mg/ngày. BN lọc máu thường mất khoảng 1-1,5 g sắt/năm. Theo
DOPPS thì mặc dù BN lọc máu được điều trị sắt truyền tĩnh mạch, vẫn có 35
- 40% BN có độ bão hòa sắt < 20%. Như vậy tình trạng thiếu sắt là rất thường


15
gặp và là một trong những nguyên nhân làm cho liệu pháp EPO kém hiệu quả
gây nên tình trạng thiếu máu ở BN lọc máu. Vì vậy ở những BN này sắt có
thể coi là thuốc điều trị thiếu máu đứng hàng thứ hai sau EPO.
Thiếu sắt có thể thực sự tồn tại kể cả khi chưa có thiếu máu. Thông số tốt nhất
đánh giá dự trữ sắt là khó xác định. Một số chỉ số như MCH hoặc MCV gợi ý
thiếu sắt nhưng không đặc hiệu. Trên lâm sàng, ferritin máu thường được sử
dụng. Bình thường, 1ng/ml ferritin tương ứng với 8 mg sắt dự trữ. Khi có tình
trạng viêm mạn tính, ferritin máu phản ánh không đúng tình trạng ferritin ở
mô. Ferritin máu cũng không quá liên quan đến tình trạng sắt ở tủy xương. Độ
bão hòa transferring đại diện cho khả năng sẵn có của sắt cung cấp cho sinh
sản hồng cầu nhưng giá trị thường dao động tại các thời điểm khác nhau. Một
số chỉ số khác như lượng Hb trong hồng cầu lưới, tỷ lệ hồng cầu nhược sắc...
đều không đặc hiệu. Nồng độ hepcidin máu và protoporphyrin hồng cầu được
xem là có giá trị, tuy nhiên đo lường chính xác hepcidin máu hiện nay là bất
khả thi trên lâm sàng.
Xác định thiếu máu thiếu sắt bằng các yếu tố sinh học:
- Chỉ số hồng cầu: MCV < 85 fl, MCHC < 320 g/l; MCH < 28 pg.
- Chỉ số sắt: Sắt huyết thanh < 10 µmol/lít; hệ số bão hòa siderophilin < 16%
(trung bình 20-50%); ferritin huyết thanh giảm (giá trị bình thường: 30 –
160ng/ml) [1], [2], [4], [22], [26], [57].
1.3.4.2. Các nguyên nhân khác
Cƣờng cận giáp

Có thể là nguyên nhân gây ra kém đáp ứng với rHu-EPO. Hậu quả có
thể liên quan nhiều nhất đến sự xơ hóa tủy xương và nồng độ PTH trong máu.
Tuy vậy ở bệnh nhân đề kháng rHu-EPO có tăng nồng độ PTH trong máu,
tăng cường điều trị cường cận giáp phải được chỉ định. Ở bệnh nhân bị cường
cận giáp khó điều trị bằng thuốc, có chỉ định phẫu thuật cắt tuyến cận giáp, có
thể cải thiện điều trị với rHu-EPO.
Cường cận giáp thứ phát thường liên quan đến kém đáp ứng rHu-EPO,
có thể là kết quả của sự tăng tác dụng ức chế trực tiếp của hormon tuyến cận
giáp trên tổng hợp rHu-EPO hoặc tác dụng gián tiếp qua xơ hóa tủy xương.
Meytes và cs quan sát thấy sự gia tăng 20% mức độ Hb ở 19 bệnh nhân sau
khi lọc máu sau khi cắt tuyến cận giáp, mặc dù giảm 34% liều rHu-EPO [47].
Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy nồng độ PTH cao là một yếu tố tiên
lượng độc lập cho tình trạng không đáp ứng với rHu-EPO [23], [34], [45],
[47], [60]...
Tình trạng viêm và nhiễm trùng
Khi nhiễm trùng, tình trạng viêm dẫn đến sự gia tăng đề kháng với
rHu-EPO. Ở các bệnh nhân thẩm phân, tình trạng viêm có thể bị che mờ
không rõ nguyên nhân hay có thể không tương hợp về mặt sinh học trong điều
trị thẩm phân. Không có dấu chứng hoàn hảo về tình trạng viêm, nhưng Creactive protein (CRP) là một test có giá trị để ước đoán tình trạng viêm. Sự
phóng thích cytokine trong nhiễm trùng dẫn đến sự giảm đáp ứng của tủy
xương với rHu-EPO, làm giảm sự giải phóng sắt được lưu trữ trong hệ thống


16
lưới nội mô để sản xuất hemoglobin. Các bệnh truyền nhiễm cũng có thể liên
quan đến thiếu máu dẫn đến tình trạng viêm mãn tính.
Các độc tố urê có liên quan đến sự giải phóng của các cytokine tiền
viêm, như IL-1, IL-6, interferon-γ (IFN-γ) và yếu tố hoại tử khối u alfa (TNFα). Các cytokine này làm giảm sự biểu hiện của các thụ thể EPO trên các tế
bào gốc hồng cầu và ngăn chặn sự giải phóng sắt từ các tế bào lưới nội mô, và
bởi gây tổng hợp hepcidin. Sự ức chế sinh hồng cầu do các cytokine, chẳng

hạn như TNF-α và IFN-γ, cũng rất quan trọng cho kháng erythropoietin. Ở
bệnh nhân suy thận mạn, nồng độ IL-1, IL-6, TNF-α và CRP cao (gợi ý tình
trạng viêm mãn tính) đã được mô tả thường xuyên [27], [32], [43], [44], [56],
[57], [61].
Thiếu dinh dƣỡng
Vấn đề thiếu dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ xuất hiện
ở 35% đến 65% bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ. Theo nghiên cứu
của tác giả Kalantar-Zadeh và cộng sự , mối liên quan giữa tình trạng viêm,
suy dinh dưỡng và thiếu máu đã được gọi hội chứng suy dinh dưỡng viêm
(MICS) được xác định bởi tăng nồng độ các marker viêm và giảm nồng độ
albumin trong máu. Cơ chế của sự đề kháng hay giảm đáp ứng điều trị thiếu
máu với rHu-EPO của MICS có liên quan đến các yêu cầu sử dụng liều rHuEPO cao hơn. MICS có thể liên quan đến sự tăng cao nồng độ ferritin huyết
thanh, có thể dẫn đến chống chỉ định hoặc dè dặt trong quyết định bổ sung sắt
cho các bệnh nhân này bởi các bác sĩ lâm sàng, dẫn đến tình trạng thiếu sắt,
hậu quả là tình trạng giảm đáp ứng điều trị rHu-EPO. Mặc dù sinh lý bệnh
của MICS chưa được hiểu rõ, kết quả cuối cùng của MICS không chỉ là sự đề
kháng đáp ứng điều trị rHu-EPO mà còn là chứng mất trí nhớ, tăng tỷ lệ xơ
vữa, tỷ lệ tử vong cao hơn và chất lượng cuộc sống giảm đi. Nồng độ
hemoglobin máu liên quan chặt chẽ đến nồng độ albumin huyết thanh cũng
như các marker viêm như yếu tố hoại tử khối u (TNF-α) và interleukin (IL) 6. Các cytokine này không chỉ ngăn chặn sự sản xuất erythropoietin mà còn
ức chế hoạt động của erythropoietin trên tế bào tiền thân hồng cầu. Bởi vì sự
đáp ứng điều trị thiếu máu với rHu-EPO tỷ lệ thuận với nồng độ albumin
huyết thanh, nó là một xét nghiệm đơn giản để phát hiện tình trạng kháng
rHu-EPO [37], [53], [57].
Các yếu tố dinh dưỡng như tỷ lệ protein, albumin, lipit, glucid, sắt...là những
thành phần rất quan trọng trong cấu tạo hồng cầu. Bệnh nhân STM hoặc lọc
máu chu kỳ thường có xu hướng chán ăn, mệt mỏi và hạn chế ăn uống, giảm
tổng hợp, tăng dị hóa protein, kháng insulin. Lọc máu dễ mất đi chất dinh
dưỡng và vitamin. Các Vitamin nhóm B ( đặc biệt B6, B9, B12, acid folic) là
các đồng yếu tố thiết yếu trong sinh sản hồng cầu. Do đó cần theo dõi về tình

trạng thiếu dinh dưỡng và hội chứng thiếu vitamin để bổ sung kịp thời bằng
chế độ ăn hợp lý. Suy dinh dưỡng có liên quan đến khả năng đề kháng với
điều trị bằng rHu-EPO ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ. Nhiều
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phần trăm thấp của chỉ số bão hòa transferrin, nồng
độ albumin huyết thanh thấp và chỉ số khối cơ thể (BMI), nhưng hàm lượng
protein phản ứng C (CRP) cao ở những bệnh nhân này [37], [46], [49], [53].


17
Lọc máu không đầy đủ
Sự liên quan giữa lọc máu đầy đủ và sự đáp ứng với rHu-EPO đã được
nêu ra, nhưng điều này không được phổ biến và trong thử nghiệm HEMO, cả
liều thẩm phân và sử dụng màng lọc high-flux đều không tác động đến đáp
ứng rHu-EPO. Lọc máu thường xuyên hơn hay lọc máu vào ban đêm, có thể
giảm nhu cầu rHu-EPO có tính thuyết phục hơn. Một nghiên cứu của Gaweda
và cs cho thấy bệnh nhân có lọc máu thích hợp được đánh giá bởi Kt/V, yêu
cầu liều thấp hơn của rHu-EPO. Mặc dù cơ chế sinh lý liên quan đến lọc máu
không đủ để thiếu đáp ứng với rHu-EPO vẫn chưa được hiểu rõ, các yếu tố
khác như viêm và biến chứng mạch máu có thể liên quan đến đáp ứng kém
hơn trong điều trị [33], [34], [48].
Chảy máu
Một nguyên nhân quan trọng gây ra sự giảm đáp ứng rHu-EPO một
cách rõ ràng là sự chảy máu. Đôi khi sự chảy máu ẩn, như mất máu qua
đường tiêu hóa. Thông thường chảy máu có thể rõ ràng ở bệnh nhân phẫu
thuật, phụ nữ hành kinh. Giảm chảy máu bằng bất cứ cách nào có thể cứu
sống bệnh nhân là điều quan trọng. Bên cạnh đó việc tìm máu trong phân nên
được tiến hành mỗi 3 – 6 tháng khi tình trạng đề kháng với rHu-EPO tồn tại
[31], [48], [51], [57].
Thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể angiotensin II
Hệ thống renin – angiotensin trước đây chỉ được cho là ảnh hưởng đến

hệ tim mạch. Tuy nhiên, hệ thống này cũng đóng một vai trò quan trọng trong
tạo máu giải thích sự giảm nồng độ hematocrit hoặc thiếu máu như một tác
dụng phụ của việc điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (thuốc
ức chế ACEI) và thuốc ức chế thụ thể angiotensin II type 1 (ARBs).
Các ACEI, đóng một vai trò trung tâm trong hệ thống kiểm soát huyết
áp, cũng chịu trách nhiệm cho sự thủy phân của acetyl-seryl-aspartyl-lysylproline (AcSDKP), một tetrapeptide tự nhiên xảy ra trong nhiều mô cơ
thể. AcSDKP sinh lý là một điều chỉnh âm của hồng cầu ức chế sự xâm nhập
của các tế bào gốc tạo máu trong pha S của chu trình tế bào, giữ chúng trong
pha G0. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng các ACEI có liên quan
với việc tăng nồng độ trong huyết tương của tetrapeptide này. Do đó, bệnh
nhân dùng thuốc ức chế men hạ huyết áp có thể đề kháng với điều trị bằng
rHu-EPO. Việc thiếu sản xuất angiotensin II, do sự gián đoạn của hệ thống
renin-angiotensin, là nguyên nhân trực tiếp gây thiếu máu, chỉ ra rằng
angiotensin II điều hòa tạo máu. Angiotensin II hoạt động như một yếu tố
tăng trưởng và trực tiếp kích thích sự gia tăng của các tế bào gốc hồng cầu
trong tủy xương. Ngoài ra, angiotensin II tăng cường tiết EPO, dẫn đến tăng
khối lượng hồng cầu.
Giảm nồng độ hemoglobin xảy ra ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ sau
khi điều trị bằng thuốc ACEI và / hoặc ARBs. Những thuốc này có liên quan
đến sự giảm phụ thuộc vào liều hematocrit và thiếu máu và cần được xem xét
trong chẩn đoán phân biệt thiếu máu ở những bệnh nhân có nhiều bệnh như
ghép thận, giảm chức năng thận và suy tim. Vì hiệu ứng này có thể đảo
ngược, nên quyết định giảm liều hoặc ngưng thuốc ACEI hoặc điều trị ARBs


18
nên xem xét mức độ nghiêm trọng của tình trạng lâm sàng và sự sẵn có của
các liệu pháp thay thế [17], [19], [24], [34].
Sử dụng Statin
Statin có tác dụng chống viêm và chống oxy hóa. Do đó, statin có thể

có hiệu quả như một phương pháp điều trị bổ trợ cho bệnh thiếu máu thận ở
bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Hơn nữa, những bệnh nhân suy thận mạn đáp ứng
kém với rHu-EPO thường gặp biến cố trên tim mạch cao hơn, tỷ lệ tử vong
cao hơn so với nhóm bệnh nhân suy thận mạn có đáp ứng với liệu pháp rHuEPO. Do đó, việc đảo ngược hay cải thiện tình trạng đáp ứng với liệu pháp
rHu-EPO ở bệnh nhân suy thận mạn có thể đặc biệt quan trọng vì nó có thể
cung cấp một cơ hội để thay đổi tiến triển của suy thận và tác động tốt đến tỷ
lệ tử vong và kết quả tim mạch. Tuy nhiên, chỉ có một vài nghiên cứu quy mô
nhỏ, ngắn hạn, trước khi công bố kết quả cho thấy statin dẫn đến sự cải thiện
khả năng đáp ứng hồng với rHu-EPO ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Do đó,
hiệu quả lâm sàng của nó đối với kháng rHu-EPO vẫn còn là vấn đề gây tranh
cãi [42, [45], [50].
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC
1.4.1. Các nghiên cứu trong nƣớc
Tại Việt Nam, năm 2011, Đinh Thị Kim Dung và cs nghiên cứu hiệu quả điều
trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế thận bằng
erythropoietin có bổ sung sắt qua đường tĩnh mạch cho thấy rằng điều trị
thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn bằng erythropoietin có bổ sung sắt qua
đường tĩnh mạch có hiệu quả tốt, sau 01 tháng điều trị có 26,7% bệnh nhân
đạt nồng độ Hb ≥ 10 g/dl, tỷ lệ này tăng lên 63,3% sau 02 tháng điều trị [5].
Năm 2013, Huỳnh Trinh Trí và cs nghiên cứu các yếu tố gây kém đáp ứng với
điều trị rHu-EPO tại bệnh viện An Giang, tác giả thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân có
đáp ứng điều trị rHu-EPO là 36%, tỷ lệ không đáp ứng là 64%. Yếu tố duy
nhất có liên quan đến đáp ứng rHu-EPO là cân nặng [13].
Năm 2013, Nguyễn Cao Luận và cs nghiên cứu thiếu máu tại bệnh viện Bạch
Mai thấy rằng tỷ lệ đáp ứng điều trị với rHu-EPO là 32,9%. Các yếu tố có liên
quan đến thiếu máu bao gồm nồng độ sắt huyết thanh, độ bão hòa Transferin
[11].
1.4.2. Các nghiên cứu ở nƣớc ngoài
Có rất nhiều các công trình nghiên cứu đánh giá tình trạng thiếu máu như
công trình nghiên cứu đa quốc gia DOPPS 2002 - 2004, 2005 - 2006. Có

nhiều các công trình nghiên cứu về tình trạng thiếu sắt, hiệu quả điều trị bổ
sung sắt đường tĩnh mạch và tính an toàn, các công trình nghiên cứu về sử
dụng rHu-EPO.
Nghiên cứu của Santos E.J (2018) nghiên cứu tại một trung tâm lọc
máu ở Brasil trên 99 bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ thấy tỷ lệ kháng
rHu-EPO theo ERI (Chỉ số đáp ứng điều trị rHu-EPO) là 25%. Các yếu tố có
liên quan đến tình trạng kháng rHu-EPO bao gồm: dự trữ sắt huyết thanh
thấp, trạng thái viêm, tình trạng dinh dưỡng kém và sử dụng liên tục các thuốc
chẹn thụ thể và ức chế men chuyển [54].