Nghiên cứu tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối

NGHIÊN CỨU TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN
GIAI ĐOẠN CUỐI
Hoàng Viết Thắng1, Võ Tam1, Hoàng Bùi Bảo1, Nguyễn Đình Vũ2, Trần Thị Anh Thư2,
Đặng Ngọc Tuấn Anh2, Phan Ngọc Tam2
TÓM TẮT
Tăng huyết áp thường gặp ở suy thận mạn. Đây là yếu tố nguy cơ cao cho các biến cố tim
mạch và tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này.
Mục tiêu:
- Xác định tỷ lệ, đặc điểm tăng huyết áp ở các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang
điều trị bảo tồn nội khoa và đang lọc máu chu kỳ.
- Tìm hiểu ảnh hưởng của tăng huyết áp lên tâm thất trái và ảnh hưởng của thận nhân tạo
lên chỉ số huyết áp.
Đối tượng nghiên cứu: 58 bệnh nhân STM giai đoạn cuối, trong đó 26 bệnh nhân điều trị
nôi khoa bảo tồn và 32 bệnh nhân đang lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo tại Bệnh viện trung
ương Huế.
Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang.
Kết quả:
- Tăng huyết áp được gặp với tỷ lệ rất cao 93,1% và không thấy có sự khác biệt giữa hai
nhóm có chạy TNT hoặc không.
- 56,9% bệnh nhân có biểu hiện phì đại thất trái trên điện tâm đồ. TNT không đủ để điều
chỉnh tốt huyết áp mà cần phải kết hợp với các thuốc hạ huyết áp trong điều trị.
Từ khóa: Tăng huyết áp, suy thận mạn.
ABSTRACT

HYPERTENSION IN VERY COMMON IN CHRONIC RENAL FAILURE.
THIS IS THE HIGH RISK FACTOR FOR THE CARDIOVASCULAR
EVENTS AND MORTALITY IN THOSE PATIENTS
Hoang Viet Thang1, Vo Tam1, Hoang Bui Bao1, Nguyen Đinh Vu2, Tran Thi Anh Thu2,
Đang Ngoc Tuan Anh2, Phan Ngoc Tam2
Aims:
- Determine the rate, characteristics of hypertension in end-stage renal diseases patients

with or without hemodialysis.
1
2

Trường Đại học Y Dược Huế
Bệnh viện Trung ương Huế

TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014

419


- Study effects of hypertension on left ventricle and effect of hemodialysis on blood
pressure of these patients.
Patients: 58 ESRD patients in two groups:
- 27 ESRD patients without hemodialysis.
- 32 hemodialysis patients
Methods: cross-sectional design study.
Results:
- There is a high rate of hypertension (93,1%) in ESRD patients and no difference between
two groups with or without hemodialysis
- 56,9 % of patients have left ventricular hypertrophy on ECG. Hemodialysis is not enough
to control hypertension.
Key word: Hypertension, chromic renol failure.
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là triệu chứng rất thường gặp ở nhóm bệnh nhân suy thận mạn. Đặc
biệt trong suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC) thì tăng huyết áp càng nghiêm trọng, và đây
là một trong những vấn đề nan giải ở nhóm bệnh nhân nặng nề này. Tăng huyết áp ở các bệnh
nhân STMGĐC được cho là hậu quả của tình trạng giảm lọc cầu thận gây ứ nước, ứ muối, tăng
tiết renin, tăng aldosterone. THA là nguyên nhân quan trọng đưa đến suy tim, các biến cố tim

mạch và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở nhóm bệnh nhân STMGĐC [7], [8].
Theo thống kê toàn Liên bang của Mỹ từ năm 1993 đến 1995, thì tỷ lệ tử vong do các
nguyên nhân tim mạch ở cộng đồng dân cư chung ít hơn ở bệnh nhân STM lọc máu chu kỳ,
trong đó THA đóng một vai trò quan trọng.
Đỗ Doãn Lợi nghiên cứu siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân STM giai đoạn IV: Cho thấy
các tỷ lệ biến chứng tim mạch rất cao trong đó phì đại thất trái gặp ở 85,3% bệnh nhân nhóm
STM giai đoạn IV và 88,8% số bệnh nhân nhóm đang chạy TNT [2], [3].
Nghiên cứu tình trạng THA và các yếu tố liên quan đến THA sẽ góp phần vào việc hạn chế
các biến cố tim mạch cho nhóm bệnh nhân STMGĐC.
Mục tiêu của đề tài:
1. Xác định tỷ lệ, đặc điểm tăng huyết áp ở các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
đang điều trị bảo tồn nội khoa và đang lọc máu chu kỳ.
2. Tìm hiểu ảnh hưởng của tăng huyết áp lên tâm thất trái và ảnh hưởng của thận nhân tạo
lên chỉ số huyết áp.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
58 bệnh nhân STMGĐC nhập viện điều trị tại Bệnh viện Trung ương Huế.
Tiêu chuẩn chẩn đoán STMGĐC theo Hội thận học Hoa Kỳ.
Đối tượng nghiên cứu được chia làm hai nhóm:
- Nhóm bệnh nhân STMGĐC đang được điều trị bảo tồn nội khoa: Gồm 26 bệnh nhân.

TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014

420


- Nhóm STMGĐC đang lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo: Gồm 32 bệnh nhân.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang, mô tả.
Khám lâm sàng, đo huyết áp, xét nghiệm máu, nước tiểu của tất cả bệnh nhân STMGĐC.

Ước tính mức lọc cầu thận theo công thức Cockcroft – Gault.
Xác định STMGĐC theo tiêu chuẩn của Hiệp hội thận học Hoa Kỳ.
Đo điện tâm đồ, siêu âm tim cho tất cả 58 đối tượng nghiên cứu.
Đo huyết áp cho các bệnh nhân: Ở nhóm STM chưa lọc máu thì được đo vào thời điểm
bệnh nhân mới vào viện, chưa được dùng thuốc gì, ở nhóm STM lọc máu chu kỳ thì đo huyết áp
vào ngày lọc máu, ở thời điểm trước khi lọc máu.
- Phân độ suy tim theo NYHA.
- Đo điện tâm đồ cho tất cả các bệnh nhân nghiên cứu bằng máy đo 1 cần hiệu Nihon
Kohden do Nhật Bản sản xuất.
- Các thông số sinh hóa và huyết học được làm ở khoa Sinh hóa và khoa Huyết học Bệnh
viện Trung ương Huế ở cùng thời điểm nghiên cứu.
Nhóm bệnh nhân STM giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ: Được lọc máu bằng TNT tại Khoa
Nội thận Bệnh viện Trung ương Huế, thường là 3 lần/tuần, mỗi lần 4 giờ, một số ít bệnh nhân
được lọc 2 lần/tuần. Dịch lọc Bicarbonat, chống đông Heparine, mức siêu lọc tùy thuộc vào trình
trạng tăng cân nặng so với trọng lượng khô. Nhóm bệnh nhân này được điều trị thêm tình trạng
thiếu máu với Erythopoietien (liều trung bình 4000 UI/tuần).
Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê.
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu theo cách chọn bệnh như trên, chúng tôi đã thực hiện được trên 26 bệnh
nhân STM giai đoạn cuối chưa chạy TNT và 32 bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Người trẻ tuổi nhất
là 17 và già nhất là 83 tuổi.
Bảng 1. Phân bố tuổi theo nhóm
Chưa lọc máu
Số bệnh nhân
Tuổi trung bình
P

Nhóm TNT

Chung

32

37

69

43,6 ± 18,6

55,1 ± 18,5

52,7 ± 16,8

>0,05

TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014

>0,05

421


Bảng 2. Kết quả lâm sàng theo nhóm
Chung

Nhóm chưa lọc
máu

Nhóm TNT

69

32

37

n

26

18

8

%

37,7

56,25

21,62

Thiếu máu

n

69

32

37

(lâm sàng)

%

100

100

100

n

14

2

12

%

20,29

6,25

32,43

n

29

10

19

%

42,03

33,3

51,35

n

5

2

3

%

7,25

6,25

8,11

n

38

18

20

%

55,07

56,25

62,5

Số bệnh nhân
Suy tim từ độ 2 trở lên

Đau ngực

Hồi hộp

Rối loạn nhịp (lâm sàng)

Thổi tâm thu

p

<0,01

>0,05

0,007

<0,01

0,866

0,618

Bảng 3. Kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hóa
Chung

Nhóm chưa lọc máu

Nhóm TNT

69

32

37

34,68 ± 7,79

44,67 ± 7,38

20.06 ± 8,76

<0,01

727,2 ± 234,4

908 ± 131,2

325 ± 101,0

<0,0001

Natri (mmol/l)

139,0 ± 2,8

138,8 ± 2,2

140,6 ± 2,7

>0,05

Kali (mmol/l)

4,35 ± 0,72

4,68 ± 0,65

4,24 ± 0,71

<0,01

0,98 ± 0,30

0,89 ± 0,26

1,06 ± 0,12

<0,05

19,4 ± 3,2

18,2 ± 2,7

21,6 ± 2,9

<0,05

3,11 ± 0,80

2,86 ± 0,81

3,34 ± 0,78

<0,01

Hb(g/l)

89,3 ± 12,2

75,8 ± 20,4

95,1 ± 12,3

<0,01

Hct (%)

36,6 ± 3,5

32,2 ± 4,7

37,1 ± 3,3

<0,01

Urê máu (mmlo/l)
Creatinine máu
(µmol/l)

Canxi ion hóa
(mmol/l)
HCO3 (mmol/l)
Hồng cầu
(triệu/mm3)

TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014

p

422

Bảng 4. Kết quả huyết áp ở các bệnh nhân
Chung

Nhóm chưa lọc máu

Nhóm TNT

p

Mạch

83,1 ± 15,4

79,8 ± 16,4

85,1 ± 17,2

>0,05

HA tối đa

168,9 ± 22,2

170,1 ± 23,8

167,7 ± 21,1

>0,05

HA tối thiểu

91,4 ± 12,1

87,2 ± 10,1

93,3 ± 12,5

>0,05

Độ suy tim

2,4 ± 0,8

2,3 ± 0,4

2,5 ± 0,7

>0,05

Bảng 5. Tỷ lệ tăng huyết áp ở các nhóm
Chung

Nhóm chưa lọc máu

Nhóm TNT

Số bệnh nhân

58

26

32

Số THA

54

23

31

Tỷ lệ %

93,1

88,5

96,9

Bảng 6. Kết quả điện tâm đồ
Chung

Nhóm chưa lọc máu

Nhóm TNT

Số bệnh nhân

58

26

32

Nhịp nhanh

18

10

8

Dày thất trái

33

16

17

Thiểu năng vành

13

7

6

Ngoại tâm thu (N+T)

6

6

0

Bảng 7. Ảnh hưởng của TNT lên tình trạng THA
Trước TNT

Sau TNT

p

HA tối đa

167,7 ± 21,1

143 ± 10,2

< 0,01

HA tối thiểu

93,3 ± 12,5

89 ± 8,7

>0,05

Bảng 8. Tỷ lệ tăng huyết áp theo nhóm bệnh
Chỉ số

Chung

Nhóm chưa lọc máu

Nhóm TNT

Số bệnh nhân

69

32

37

Tỷ lệ %

100

46,38

53,62

60

30

30

86,9

93,8

81,1

Tăng huyết áp

TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014

p

<0,05

423


Bảng 9. Kết quả trị số huyết áp của nhóm bệnh
Chỉ số
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
HA tâm thu
(mmHg)
HA tâm trương
(mmHg)
Hiệu áp (mmHg)

Nhóm bệnh

69
100

Nam
36
52,17

Nữ
33
47,83

p
0,61

158,4 ± 27,8

158,1 ± 28,2

158,9 ± 27,3

>0,05

95,5 ± 14,9

96,2 ± 15,6

94,9 ± 13,9

>0,05

63,3 ± 10,1

62,5 ± 8,1

64,1 ± 6,9

>0,05

Bảng 10. Trị số huyết áp của các nhóm có và chưa chạy TNTCK
Nhóm chưa lọc máu
32
167,3 ± 19,7
98,54 ± 8,34
68,7 ± 8,3

Chỉ số
Số bệnh nhân
HA tâmthu (mmHg)
HA tâm trương (mmHg)
Hiệu áp(mmHg)

Nhóm TNT
37
152,4 ± 19,9
88,4 ± 15,7
56,8 ± 7,7

p
<0,01
<0,01

<0,05

Bảng 11. Kết quả phát hiện dày thất, dày nhĩ trên điện tim thông thường
Chỉ số

Chung

Chưa lọc máu

Nhóm TNT

n

%

N

%

n

%

Số bệnh nhân

69

100

32

100

37

100

Dày nhĩ trái

6

8,7

2

6,25

4

10,8

Dày nhĩ phải

0

0

0

0

0

0

Dày thất trái

23

33,3

8

25,0

15

40,5

Dày thất phải

1

1,45

1

3,13

0

0

Dày 2 thất

1

1,45

1

3,13

0

0

p

>0,05
>0,05

Bảng 12. Rối loạn nhịp tim trên điện tim thông thường
Chỉ số

Chưa lọc máu

Nhóm TNT

N

%

n

%

Số bệnh nhân

32

100

37

100

Nhịp nhanh xoang

10

31,25

9

24,32

Nhịp chậm xoang

1

3,13

0

0

Loạn nhịp xoang

0

0

0

0

Ngoại tâm thu nhĩ

6

18,75

4

10,81

Ngoại tâm thu thất

1

3,13

1

2,7

Rung nhĩ

1

3,13

0

0

Dấu tăng Kali máu

4

12,5

0

0

Bloc nhĩ thất

0

0

0

0

Các rối loạn khác

1

3,13

0

0

TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014

p

0,52

0,55

424


4. BÀN LUẬN
THA thường là triệu chứng gắn liền với STM, ngay ở những giai đoạn sớm thì THA

đã được quan tâm điều trị nhằm ngăn chặn tiến triển của STM, còn ở STM giai đoạn cuối THA
càng trở nên quan trọng hơn vì liên quan mật thiết đến các biến chứng tim mạch và tỷ lệ tử vong
ở nhóm này, đặc biệt là ở những bệnh nhân STM giai đoạn cuối. Trong nghiên cứu này, các bệnh
nhân STM giai đoạn cuối chưa được chạy TNT chu kỳ, phần lớn là những bệnh nhân mới nhập
viện lần đầu, nên hầu như chưa bị ảnh hưởng của điều trị, ở nhóm đang điều trị TNT chúng ta
thấy rõ ảnh hưởng của nó theo bảng 2, nồng độ Urê máu, Creatinie máu và các chất điện giải
được điều chỉnh tương đối tốt so với nhóm kia.
Ngoài ra, nhóm TNT còn được điều trị và thiếu máu bằng Erythropoietine nên cải thiện
được nồng độ Hemoglobine rõ. Mặc dù thiếu máu không phải là nguyên nhân đưa đến THA
nhưng thiếu máu lại là một trong những lý do chính đưa đến suy tim ở bệnh nhân STM.
Bảng 3 cho thấy không có sự khác biệt về trị số HA giữa hai nhóm bệnh nhân, mặc dù
nhóm đang chạy TNT chu kỳ đã được rút một lượng lớn nước ra khỏi cơ thể thông qua siêu lọc,
nhưng kết quả này cho thấy nếu chỉ áp dụng đơn độc TNT thì không đủ để giải quyết tình trạng
THA, vì trong cơ thể bệnh sinh của THA trong STM thì ứ nước và muối chỉ đóng vai trò thứ
yếu, Vì vậy, đòi hỏi những bệnh nhân STM đang chạy TNT cần phải được dùng thêm các thuốc
hạ HA phối hợp để ổn định HA.
Tỷ lệ THA ở nghiên cứu này rất cao (93,1%) so với các nghiên cứu khác trong và ngoài
nước, tuy vậy nghiên cứu này khu trú ở nhóm STM giai đoạn cuối nên tỷ lệ THA hay gặp hơn
khi nghiên cứ trong STM nói chung. Tác giả Đỗ Doãn Lợi cũng ghi nhận một tỷ lệ cao của THA
ở nhóm bệnh nhân STM giai đoạn cuối.
Phân độ suy tim theo NYHA ở hai nhóm nghiên cứu không thấy có sự khác biệt, mặc dù ở
nhóm TNT có một số yếu tố được cải thiện hơn nhằm hạn chế suy tim, như giảm được tình trạng
ứ nước, điều trị thiếu máu,… nhưng như vậy vẩn không đủ để cải thiện suy tim, vì trong STM,
suy tim là hậu quả của rất nhiều yếu tố, trong đó huyết áp, thiếu máu là các yếu tố hàng đầu,
ngoài ra còn phải kể đến việc làm cầu nối động tĩnh mạch, tình trạng bệnh lý tim do tăng Urê
máu (Cardiopathie Urémique),…
Ảnh hưởng của THA lên điện tâm đồ là tương đối rõ rang thông qua tình trạng phì đại thất
trái (kết quả ở bảng 5). Tuy vậy, nếu được làm siêu âm tim để tính chỉ số khối cơ tim thì chắc
chắc sẽ thu được một tỷ lệ cao hơn nhiều bệnh nhân có phì đại thất trái vì điện tâm đồ có thể bỏ
sót nhiều trường hợp có phì đại thất trái thật sự nhưng không thấy biểu hiện trên ECG. Các

trường hợp ngoại tâm thu chỉ thấy ở nhóm chưa được chạy TNT chu kỳ và liên hệ đến tình trạng
tăng Kali máu.
Khi so sánh trị số HA trước và sau chạy TNT ở nhóm 32 bệnh nhân thì thấy HA tối đa hạ
rõ, trong khi HA tối thiểu vẫn không có sự khác biệt. Việc này có thể được giải thích do chỉ số
siêu lọc đã làm giảm đáng kể HA tâm thu, nhưng sự đề kháng của mạch máu ngoại biên vẫn
không bị ảnh hưởng.

TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014

425


5. KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu huyết áp trên 58 bệnh nhân STM giai đoạn cuối có và chưa chạy TNT chu
kỳ chúng tôi nhận thấy:
- Tăng huyết áp được gặp với tỷ lệ rất cao 93,1% và không thấy có sự khác biệt giữa hai
nhóm có chạy TNT hoặc không.
- 56,9% bệnh nhân có biểu hiện phì đại thất trái trên điện tâm đồ.TNT không đủ để điều
chỉnh tốt huyết áp mà cần phải kết hợp với các thuốc hạ huyết áp trong điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Cửu Long và cs (1999), Nhận xét những biến đổi siêu âm Doppler tim và ECG
ở bệnh nhân suy thận mạn, Tạp chí Y học thực hành, số 368, trang 34-36, 1999.
2. Đỗ Doãn Lợi – Đinh Thị Kim Dung và CS (2000), “Theo dõi trong 4 năm những biến
đổi tim mạch ở bệnh nhân STM chạy TNT chu kỳ”, Hội nghị tim mạch quốc gia Việt Nam năm
2000, trang 1216-1230.
3. Đỗ Doãn Lợi, Trần Hải Yến và cộng sự (2004): Biến chứng tim trong suy thận mạn giai
đoạn III, Đại hội tim mạch học quốc gia Việt Nam lần thứ 10, Tạp chí tim mạch học số 37,
tr 500-505.
4. Guideline tăng huyết áp của Phân hội Tăng huyết áp Việt Nam, 2010.
5. R.C. Welsh, Sandra M. Cockfield, Patrica Campbell, Marilou Hervas-Malo, Gabor

Gyenes and Vladamir Dzavik2 (2011), Cardiovascular Assessment of Diabetic End-Stage Renal
Disease Patients Before Renal Transplantation, Transplantation ;91: 213–218
6. Rajiv AGARWAL (2006). Management of hypertension in hemodialysis patients.
Hemodialysis International 2006; 10: pp 241–248.
7. ESH and ESC Guidelines. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial
hypertension
8. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of
Chronic Kidney Disease.

TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014

426