NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, mô BỆNH học và kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN nước bọt MANG TAI tại BỆNH VIỆN k

Bễ GIAO DUC VA AO TAO

Bễ Y Tấ

TRNG AI HOC Y HA NễI

ễ ANH TUN

NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, MÔ BệNH
HọC
Và KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ
TUYếN NƯớC BọT MANG TAI TạI BệNH VIệN
K

LUN VN THAC SY Y HOC


Ha Nụi 2019
Bễ GIAO DUC VA AO TAO

Bễ Y Tấ

TRNG AI HOC Y HA NễI

ễ ANH TUN

NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, MÔ BệNH
HọC
Và KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ
TUYếN NƯớC BọT MANG TAI TạI BệNH VIệN
K

Chuyờn nganh: UNG TH

Ma sụ: 60720149

LUN VN THAC SY Y HOC

Ngi hng dõn khoa hoc:
TS. Han Thi Võn Thanh


Hà Nội – 2019
MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐÊ
U tuyến nước bọt phát triển từ các tuyến nước bọt chính (tuyến mang
tai, tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi) hoặc các tuyến nước bọt phụ nằm dưới
niêm mạc đường hô hấp - tiêu hóa trên. Trong đó, u tuyến mang tai thường gặp
nhất chiếm 63,3%, với khoảng 20 - 25% là khối u ác tính [1]. Ung thư tuyến

nước bọt mang tai chiếm 3 - 6% các trường hợp ung thư vùng đầu cổ ở người
lớn. Tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi 1 - 3 người/100.000 người/năm [1],[2].
Triệu chứng ban đầu của ung thư tuyến nước bọt thường nghèo nàn, khi
được chẩn đoán phần lớn các trường hợp khối u đã lớn, xâm lấn tổ chức xung
quanh, chức năng, thẩm mỹ bị ảnh hưởng gây khó khăn cho việc điều trị và
tiên lượng, đồng thời làm tăng nguy cơ biến chứng và tái phát. Các phương
pháp chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính,
chụp cộng hưởng từ, chọc hút tế bào, chỉ có vai trò hỗ trợ cho chẩn đoán , phương
pháp có giá trị nhất cho phép xác định bản chất khối u, góp phần quan trọng
trong điều trị và tiên lượng bệnh chính là chẩn đoán giải phẫu bệnh. Mặt khác
đặc điểm mô bệnh học của UTBM tuyến nước bọt mang tai lại đa dạng,
phong phú với các tiên lượng khác nhau. Vì vậy việc tìm ra mối liên quan
giữa đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học có một ý nghĩa quan trọng trong chẩn
đoán và điều trị ung thư tuyến mang tai.
Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến mang tai và bảo tồn dây thần kinh VII
vẫn được coi là nền tảng của điều trị. Xạ trị đơn thuần sẽ được sử dụng đối
với u không phẫu thuật được hoặc xạ trị có vai trò bổ trợ sau phẫu thuật
trong các trường hợp độ ác tính cao hay giai đoạn muộn (III - IV) hoặc diện
cắt dương tính hay diện cắt tiếp cận. Hóa trị ít có vai trò, thường được áp
dụng trong giai đoạn muộn, di căn xa không còn khả năng điều trị bằng phẫu
thuật hoặc xạ trị và trong các thử nghiệm lâm sàng tương lai.


8

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về ung thư tuyến nước
bọt mang tai song tại nước ta lĩnh vực này chưa được quan tâm nhiều, chủ
yếu tập trung vào u lành tuyến mang tai. Các nghiên cứu về kết quả điều trị,
đặc biệt là mối liên quan giữa các phương pháp điều trị UTBMTMT với tỷ lệ
tái phát bệnh còn ít và chưa đầy đủ.

Để có cái nhìn hệ thống hơn nữa về chẩn đoán, điều trị ung thư tuyến
nước bọt mang tai, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm
sàng, mô bệnh học và kết quả điều trị ung thư biểu mô tuyến nước bọt
mang tai tại bệnh viện K ” với hai mục tiêu:
1

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của ung thư tuyến nước bọt
mang tai.

2

Đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến nước bọt mang tai tại bệnh viện K
từ năm 2015 đến năm 2018.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu, mô học và sinh lý học tuyến mang tai
1 1.1.1. Phôi thai học
Trước kia người ta cho rằng các tuyến nước bọt có chung nguồn gốc
nội bì. Thực ra các tuyến nước bọt dưới hàm, dưới lưỡi và một số tuyến nước
bọt phụ phát sinh từ nội bì, còn tuyến nước bọt mang tai phát sinh từ ngoại bì.
Những mầm tuyến mang tai xuất hiện vào tuần thứ bảy của thời kỳ
phôi dưới hình thức tăng sinh của ngoại bì miệng nguyên thủy. Lúc mới đầu,
mầm của tuyến nước bọt phát sinh từ lớp sinh sản của biểu mô miệng, chúng
tiến sâu vào trung mô, tới vùng tương ứng với vị trí vĩnh viễn, đầu của những
mầm ấy chia nhánh, trung mô xung quanh tạo ra những vách liên kết định ranh
giới cho những thùy và tiểu thùy tuyến. Ở đầu các mầm xảy ra sự biệt hóa tế bào

để tạo ra các nang tuyến. Những tế bào nhày được tạo ra và hoạt động trước khi
trẻ ra đời, còn tế bào tiết nước chỉ hoạt động sau khi trẻ ra đời [22].
2 1.1.2. Giải phẫu tuyến nước bọt mang tai
Có nhiều tuyến nước bọt đổ vào miệng, nằm rải rác khắp niêm mạc của
miệng. Trong đó có 3 đôi tuyến lớn là tuyến nước bọt mang tai, tuyến nước
bọt dưới hàm và tuyến nước bọt dưới lưỡi.

Hình 1.1. Vị trí các tuyến nước bọt chính
(Nguồn: Dentallecnotes. Blogspot.com)[21]


10



Vị trí, kích thước
Là tuyến nước bọt lớn nhất, nặng từ 25 - 26g, nằm phía dưới ống tai

ngoài, giữa ngành lên của xương hàm dưới và cơ ức đòn chũm. Được bọc
trong mạc tuyến mang tai (do mạc cổ nông tạo nên).


Hình thể ngoài và liên quan
Tuyến hình tháp có 3 mặt, 3 bờ và 2 cực.
- Mặt ngoài: chỉ có da và mạc nông che phủ, trong tổ chức dưới da có các

nhánh mặt của thần kinh tai lớn và các hạch bạch huyết nông. Mặt này tuyến
nằm rất nông nên khi tuyến bị viêm sưng trông rất rõ (trong bệnh quai bị).
- Mặt trước: áp vào bờ sau ngành lên của xương hàm dưới và cơ cắn,
cơ chân bướm trong và dây chằng chân bướm hàm. Mặt này tuyến còn liên

quan với bó mạch hàm trên và dây thần kinh tai thái dương ở ngang mức
khuyết cổ xương hàm dưới.
- Mặt sau: liên quan với mỏm chũm, giáp với bờ trước cơ ức đòn chũm,
bụng sau cơ hai bụng, mỏm trâm và các cơ trâm.
- Bờ trước: có ống tuyến mang tai thoát ra (ống Sténon).
- Bờ sau: nằm dọc theo tai ngoài, mỏm chũm và bờ trước cơ ức đòn chũm.
- Bờ trong: là nơi giao tiếp giữa mặt trước và mặt sau, nằm dọc dây
chằng trâm hàm dưới.
- Cực trên: nằm giữa khớp thái dương hàm (ở trước) và ống tai ngoài (ở
sau; liên quan với bó mạch thái dương nông và dây thần kinh tai thái dương.
- Cực dưới: nằm giữa cơ ức đòn chũm và góc hàm dưới, liên quan ở
trong với tĩnh mạch, động mạch cánh trong và dây thần kinh dưới lưỡi.


Các thành phần nằm ở trong tuyến
Gồm các mạch máu, thần kinh lách giữa các thuỳ của tuyến và lần lượt

từ sâu ra nông gồm có: động mạch cảnh ngoài với 2 ngành cùng là động mạch
thái dương nông và động mạch hàm (hàm trên); nông hơn có tĩnh mạch sau


11

hàm dưới được tạo nên bởi tĩnh mạch thái dương nông, tĩnh mạch hàm (tĩnh
mạch hàm trên) và nằm ở nông nhất là dây thần kinh mặt. Thần kinh mặt chui
vào tuyến ở phần sau trên rồi chạy ra trước và xuống dưới phân chia trong
tuyến và thoát ra ở bờ trước tuyến, phân chia tuyến ra làm hai phần: phần
nông và phần sâu.

Hình 1.2. Liên quan tuyến mang tai và thần kinh mặt

(Nguồn: Atlas giải phẫu người Frank. H. Nette) [19]


Ống tuyến mang tai
Ống tuyến được tạo nên do sự hợp nhất của 2 ngành chính trong phần

trước tuyến thoát ra khỏi tuyến ở bờ trước.
Ống Sténon dài 5cm, đường định hướng của ống là đường kẻ từ bình nhĩ
tới giữa đường nối cánh mũi và mép.


Có những liên quan giải phẫu rất quan trọng:
- Động mạch cảnh ngoài: có thể bị tổ chức ung thư phá huỷ hoặc chảy

máu khi phẫu thuật.
- Thần kinh VII: thường gây liệt mặt trong các khối u ác tính, các khối u
hỗn hợp chưa có tổn thương thì phẫu thuật bảo tồn dây VII được đặt ra.
- Liên quan với xương hàm dưới và khớp thái dương hàm: khít hàm khi
khối u thâm nhiễm vào các cơ cắn hoặc lan vào khớp thái dương hàm.


12

3 1.1.3. Mô học
Các tuyến nước bọt là tuyến ngoại tiết loại túi kiểu chùm nho. Tuyến cấu
tạo bởi các thùy, tiểu thùy, các nang tuyến, được bao bọc bởi vỏ liên kết. Mỗi
đơn vị chế tiết gồm có phần chế tiết và phần bài xuất [8],[9],[10].
Thể
LướiGolgi
nội bào

Nang tuyến
Tế bào cơ biểu mô

Hình 1.3. Cấu trúc đơn vị chế tiết [10]


Phần chế tiết hay nang tuyến
Gồm những tế bào chế tiết xếp thành một hàng xung quanh lòng tuyến,

mặt đáy tiếp xúc với tế bào đáy hay tế bào cơ - biểu mô.
Có 3 loại nang tuyến: Nang nước, nang nhày, nang pha.


Phần bài xuất
Gồm các ống có kích thước và cấu trúc khác nhau: Ống trung gian, ống

có vạch, ống bài xuất lớn.
4 1.1.4. Sinh lý tuyến nước bọt mang tai
Trung bình một ngày cơ thể bài tiết 1000 ml đến 1500 ml nước bọt
trong đó 25% là của tuyến mang tai với việc tiết nước là chủ yếu.
Sinh lý nước bọt
Nước bọt có vai trò làm ẩm khoang miệng, tiêu hóa một phần tinh bột
và chất béo, làm sạch răng, ức chế sự phát triển vi khuẩn, phân hủy các đại
phân tử thức ăn để tạo ra các sản phẩm có thể kích thích vào các nụ vị giác
của lưỡi giúp chúng ta nhận biết được vị thức ăn, nước bọt cũng làm ẩm thức
ăn, gắn các thức ăn với nhau giúp cho quá trình nuốt được dễ dàng.


13

Nước bọt là một dung dịch nhược trương, trong đó 97- 99,5% là nước,
ngoài ra còn chứa các men và các chất điện giải gồm:
- Amylase: tiêu hóa bước đầu tinh bột tại khoang miệng.
- Lipase: tiêu hóa chất béo, enzym này được hoạt hóa bởi acid của dịch vị,
tiêu hóa chất béo trong thức ăn sau khi chúng được nuốt vào dạ dày.
- Chất nhày: liên kết các thức ăn, bôi trơn chúng tạo thuận lợi cho quá
trình nuốt.
- Lysozym: giết chết vi khuẩn.
- IgA: ức chế sự phát triển của vi khuẩn.
- Chất điện giải: Na, K, Cl, Phosphate, Bicarbonate.
Nước bọt có độ pH = 6,8-7,0; độ pH của nước bọt khác so với các vùng
khác của ống tiêu hóa, nó ảnh hưởng mạnh mẽ đến hoạt hóa hay khử hoạt tính
các enzym tiêu hóa. Ví dụ như amylase nước bọt tiêu hóa tinh bột từ trong
khoang miệng nhưng bị bất hoạt khi gặp pH acid của dạ dày, trong khi lipase
nước bọt thuộc lưỡi thì chỉ được hoạt hóa khi gặp môi trường acid tại dạ dày.
Kiểm soát tiết nước bọt
Các tuyến nước bọt nằm rải rác trong khoang miệng, tiết nước bọt liên
tục nhằm giữ ẩm niêm mạc miệng. Các tuyến nước bọt lớn nằm bên ngoài
khoang miệng bị kích thích tiết khi có thức ăn đưa vào khoang miệng.
Việc tiết nước bọt được điều hòa bởi thần kinh phó giao cảm và thần
kinh giao cảm thuộc hệ thần kinh tự chủ của cơ thể. Các nhánh phó giao cảm
điều hòa bài tiết nước bọt cả khi có thức ăn kích thích và khi không có sự kích
thích của thức ăn. Khi chúng ta ăn, các receptor nhận cảm áp lực và hóa học
tại khoang miệng sẽ gửi các tín hiệu về các nhân cầu và nhân tủy thuộc thân
não (nhân phụ trách điều hòa bài tiết nước bọt). Kết quả, phản xạ chế tiết đi
theo nhánh vận động dây VII và dây IX kích thích tuyến tăng tiết nước bọt
chứa nhiều thanh dịch và enzyme. Khi chúng ta nhai bất kỳ thứ gì trong


14

miệng đều gây kích thích các receptor nhận cảm áp lực, ngay cả khi nhai giả
(nhai không), các loại thức ăn, dịch có vị chua như chanh, dấm đều kích thích
rất mạnh các receptor nhận cảm hóa học. Trên thực tế, khi ngửi thấy mùi vị
thức ăn, nhai kẹo mềm, ăn các loại kem, các chất có bạc hà cũng có thể
kích thích tiết rất nhiều nước bọt. Khi có các kích thích phần thấp đường
tiêu hóa như nhiễm độc do vi khuẩn, thức ăn, ưu toan đường tiêu hóa kích
thích gây buồn nôn đều gây tăng tiết nước bọt để làm sạch hoặc trung hòa
các tác nhân gây kích thích.
Trái ngược với tác dụng điều hòa tiết nước bọt của hệ phó giao cảm, các
nhánh giao cảm kích thích bài tiết nước bọt giàu chất nhày. Nếu hệ giao cảm
bị kích thích mạnh sẽ làm co mạch nuôi tuyến làm giảm chế tiết nước bọt và
làm khô miệng. Nếu có tình trạng mất nước cũng gây ức chế bài tiết nước bọt
và lưu lượng máu tuần hoàn đến nuôi tuyến ít đi [26].
1.2. Dịch tễ học, nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ
5 1.2.1. Dịch tễ học
Các u tuyến nước bọt không có những thống kê đầy đủ. Một số nghiên cứu
chỉ đưa ra các dữ liệu về tuyến mang tai, dưới hàm và các u thường gặp. Hơn nữa
hầu hết các nghiên cứu đều tập trung vào các u lành tính thường gặp và một số ít
type u ác tính. Một nghiên cứu về tỷ lệ mắc bệnh trên toàn thế giới cho thấy tỷ lệ
mắc bệnh là 0,4-13,5/100.000 dân; các u ác tính chiếm 0,4-2,6/100.000 dân [1].
Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ u ác tính tuyến nước bọt chiếm 6% các u ác tính vùng đầu cổ và
chiếm 0,3% toàn bộ các u ác tính [1]. Có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa các
khu vực. Trong một nghiên cứu những bệnh nhân vùng Pennsylvania của Đan
Mạch cho thấy khoảng 30% tổng số các u tuyến mang tai là u Warthin, nhiều
gấp 7 lần các khu vực khác. Trong báo cáo về ung thư biểu bì nhầy, tại Anh
chỉ khoảng 2,1%, tỷ lệ này thấp hơn so với trung bình toàn thế giới (5-15%).
Có một tỷ lệ u tuyến nước bọt cao ở khu vực Bắc Mỹ trong giai đoạn 19501966 đã được báo cáo; tỷ lệ này tăng do u lympho biểu mô đã chiếm 25%

15

tổng số các u ác tính trong cộng đồng này, sau đó có sự suy giảm nhanh chóng
về tỷ lệ mắc bệnh này [2].
Vị trí, tuổi và giới tính: khoảng 64-80% tổng số các u biểu mô nguyên
phát xuất phát từ tuyến mang tai, 7-11% ở tuyến dưới hàm, 1% ở tuyến dưới
lưỡi và có 9-23% xuất hiện ở các tuyến nước bọt phụ [1]. Tuy nhiên, tần suất
u ác tính khác nhau tùy theo vị trí. U ác tính tuyến mang tai chiếm 15-32%
các u, 41-45% u ở tuyến dưới hàm, 70-90% của tổng số các u dưới lưỡi và
50% tổng số các u ở tuyến nước bọt phụ [3]. Khoảng 80-90% các u xuất hiện
ở lưỡi, sàn miệng và vùng sau xương hàm là ác tính. Tuổi mắc bệnh trung
bình là 46-47, những type u đặc biệt thường gặp ở tuổi 60-70. Tuy nhiên, 30%
các u tuyến đa hình, u biểu bì nhầy và ung thư biểu mô tuyến nang hay gặp ở
tuổi 40 [2]. Những bệnh nhân <17 tuổi, tần xuất của các u trung mô tương tự
như u biểu mô. Trong nhóm tuổi này, u đa hình, ung thư biểu bì nhầy, ung thư
biểu mô tuyến nang chiếm khoảng 90% các u biểu mô và tỷ lệ u lành và ác tính
thì tương đương nhau. Nhìn chung, ung thư biểu bì nhầy là một trong các u ác
tính hay gặp nhất [4]. Đa số các u tuyến ống nhỏ và ung thư tuyến đa hình độ
thấp hay gặp ở tuyến nước bọt phụ, trong khi đó hầu hết các u Warthin gặp ở
tuyến mang tai [2].
6 1.2.2. Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ
Các yếu tố gây ung thư tuyến nước bọt chưa được hiểu biết đầy đủ.
Trong một số loại u tuyến nước bọt người ta ghi nhận được mối liên hệ giữa
sự tiếp xúc phóng xạ, quá trình phát triển các u tuyến nước bọt lành tính và ác
tính và nhiễm virút Epstein-Barr. Ví dụ, tần suất bị u tuyến nước bọt được
nghiên cứu trong một nhóm có 2945 người được chiếu xạ trong khoảng thời
gian từ năm 1939 đến 1962 (khi còn nhỏ) để điều trị viêm amidan, trứng cá
hoặc bệnh về tai mạn tính: 89 bệnh nhân (3%) phát triển 91 khối u tuyến nước
bọt, hầu hết là u lành tính đơn độc (64) và u ác tính đơn độc (22); trên 90%
các trường hợp có u ở tuyến mang tai [1].

16

So với hầu hết các loại ung thư vùng đầu cổ khác, tiếp xúc với khói
thuốc lá và uống nhiều rượu không liên quan tới các u tuyến nước bọt ác tính.
Tuy nhiên, u tuyến nang nhú lành tính (u Warthin) gặp ở người hút thuốc lá
nhiều hơn hẳn so với người không hút thuốc.
Các yếu tố nguy cơ gây bệnh khác, bao gồm yếu tố bẩm sinh gen, tiếp
xúc với bụi silic dioxit hoặc với dầu hỏa và các yếu tố liên quan đến chế độ
ăn, như ăn ít rau và trái cây, có thể liên quan tới sự phát triển u tuyến nước
bọt. Có một số bằng chứng cho thấy nguy cơ mắc bệnh ở phụ nữ bị ung thư
vú tăng, mặc dù cơ sở của mối liên hệ này vẫn chưa xác định rõ [4].
Về sinh bệnh học của ung thư tuyến nước bọt, người ta biết chắc chắn do
sự đột biến DNA của các tế bào tuyến. Các đột biến cho phép các tế bào phát
triển và phân chia nhanh chóng. Các tế bào đột biến tiếp tục sống khi các tế bào
khác sẽ chết. Các tế bào tích tụ thành một khối u có thể xâm nhập vào mô lân
cận. Các tế bào ung thư có thể xâm lấn hay di căn tới các vùng xa của cơ thể.
1.3. Phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến nước bọt mang tai
Do đặc điểm giải phẫu và chức năng các u tuyến nước bọt làm khó
khăn cho việc chẩn đoán, bệnh nhân thường đến khám ở giai đoạn muộn. Hơn
nữa, triệu chứng của căn bệnh này khá nghèo nàn trong khi đặc điểm mô bệnh
học lại đa dạng, phong phú với các tiên lượng khác nhau đòi hỏi chỉ định điều
trị phù hợp.
Triệu chứng ung thư tuyến nước bọt thường gặp nhất khiến bệnh nhân
phải nhập viện là sưng tại vùng tuyến, nuốt vướng, đau tại tuyến, liệt mặt.
Thường trường hợp có liệt mặt đều bị ung thư, do vậy liệt mặt là dấu hiệu gợi
ý u ác tính ở tuyến mang tai.
7 1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng


Triệu chứng cơ năng
Các triệu chứng cơ năng thường gặp bao gồm:


17

+ Sưng trên mặt hoặc gần góc hàm.
+ Tê một phần của khuôn mặt
+ Yếu hay liệt cơ ở một bên của khuôn mặt.
+ Đau dai dẳng trong khu vực của tuyến nước bọt.
+ Khó nuốt.
+ Khó khăn khi mở miệng rộng.


Triệu chứng thực thể
Phần lớn bệnh nhân có một u kín đáo, tiến triển chậm và không triệu

chứng. Khi u ở các thuỳ sâu, khối u có thể không có ranh giới rõ ràng, do vậy
có thể giống với sự phì đại của toàn bộ tuyến, nang khe mang hay sarcoidosis.
Các biểu hiện thực thể bao gồm:
+ U cứng, ít di động, ranh giới không rõ.
+ Da vùng u có thể bị thâm nhiễm cứng hay loét.
+ Có khoảng 20-40% biểu hiện liệt mặt, đây là một triệu chứng quan
trọng vì liệt dây thần kinh mặt đi kèm với khối u tuyến mang tai hầu như đều
liên quan tới u ác tính. Một ngoại lệ ít gặp là sarcoidosis thâm nhiễm vào
tuyến mang tai và gây liệt dây thần kinh mặt, gọi là hội chứng Heerfordt (phì
đại tuyến lệ và tuyến mang tai, viêm màng bồ đào, liệt mặt, gan-lách to).
+ Khoảng 20-30% có biểu hiện di căn hạch cổ hoặc di căn xương.
+ Một số triệu chứng khác có thể thấy như u phát triển vào khoang

quanh họng với các biểu hiện như nuốt vướng, phồng màn hầu, đẩy amidan
khẩu cái xuống dưới và vào trong.
Cần chú ý đánh giá vị trí, kích thước, tính chất u. U lành: thường tròn,
ranh giới rõ, mật độ chắc, di động. U ác: thường cứng, chắc, ranh giới không
rõ, di động hạn chế hoặc cố định khi xâm lấn xương hàm dưới, xâm lấn cơ,
nếu xâm lấn nhánh bờ hàm dưới thần kinh mặt có thể gây liệt nhẹ môi dưới,
có thể xâm lấn da, loét da, có thể di căn hạch cổ hay di căn phổi, xương [7].


18

8 1.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
1.3.2.1. Chụp X quang thường, chụp cản quang
XQ thường: Ít có giá trị chẩn đoán u tuyến nước bọt mà chủ yếu được sử
dụng trong chẩn đoán sỏi tuyến nước bọt.
Chụp tuyến nước bọt có bơm thuốc cản quang: Với nguyên lý bơm chất
cản quang tan trong nước vào tuyến một cách từ từ, sau đó chụp với hai phim
thẳng nghiêng hoặc tư thế chụp phim Hirtz. Có giá trị trong chẩn đoán sỏi ống
tuyến nước bọt, các bệnh lý viêm của ống tuyến. Đối với bệnh lý u tuyến
nước bọt chỉ nhìn thấy khi u đẩy dồn ống tuyến, không thấy khi u nằm nông
hoặc ở vùng không có ống tuyến và không phân biệt được bản chất u. Hiện ít
được sử dụng trên lâm sàng.
1.3.2.2. Siêu âm
Là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, dễ thực hiện và có giá trị cao
trong chẩn đoán. Trên siêu âm, tuyến nước bọt bình thường tăng âm nhẹ so
với mô dưới da, mẫu hồi âm đồng nhất.


Đặc điểm siêu âm khối u lành tính:
+ Bờ đều, sắc nét.

+ Đồng nhất.



Đặc điểm nghi ngờ ác tính:
+ Bờ không rõ nét, ít giới hạn.
+ Không đồng nhất (xuất huyết, hoại tử).
+ Kích thước lớn (>4cm).
+ Tăng sinh mạch, shunt động tĩnh mạch. Sự phân bố mạch của khối u ác

tính là không đặc trưng cho bệnh ác tính, và việc đánh giá siêu âm Doppler
màu hoặc Doppler năng lượng không cho phép phân biệt chắc chắn giữa các
khối u tuyến nước bọt lành tính và ác tính [8].
+ Dấu hiệu xâm lấn, chèn ép: Giãn ống tuyến không do sỏi.


19

+ Hạch vệ tinh.

Hình 1.4. Hình ảnh u tuyến mang tai có dấu hiệu phá hủy xương hàm
(mũi tên rỗng)
1.3.2.3. Chụp cắt lớp vi tính
CT là một phương tiện cần thiết trong chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị,
theo dõi các khối u vùng đầu mặt cổ.
Kỹ thuật chụp: Lấy theo hai bình diện cắt Axial và Coronal với đậm độ
trong khoảng +30 - +60 HU ( Hounsfield units – đơn vị Hounsfield).
1.3.2.4. Chụp cộng hưởng từ
Trên phim chụp MRI, tuyến nước bọt giảm tín hiệu ở thì T1 và tăng tín
hiệu ở thì T2. MRI có nhiều lợi thế hơn cắt lớp vi tính do không sử dụng tia X

và đánh giá tốt phần mềm. Nó không chỉ đánh giá tốt vị trí, kích thước, mật
độ mà còn cho hình ảnh có độ phân giải cao về tình trạng xâm lấn tổ chức
xung quanh, bờ khối u.
Hình ảnh ung thư tuyến nước bọt thường gặp : bờ nham nhở, khối xâm
lấn mô tuyến xung quanh, mô mỡ, các cấu trúc lân cận, xem tổn thương rõ
nhất trên phim T1 trước tiêm thuốc đối quang từ. Tình trạng di căn hạch cổ,
tình trạng xâm nhiễm u vào các cấu trúc khoang sâu của mặt như cơ cắn,
khoang cạnh họng, xâm nhiễm quanh thần kinh dọc theo dây VII, dây tam
thoa, đánh giá này rõ hơn ở pha sau tiêm thuốc đối quang từ. Giảm tín hiệu T2
có giá trị chỉ điểm ác tính, nhưng có tỉ lệ lành tính [11], [12].


20

Hình1.5. Ung thư tuyến mang tai trái [21]
PET/CT, PET/MRI trong chẩn đoán: PET/CT ngày càng có giá trị trong
chẩn đoán ung thư tuyến nước bọt. Đặc biệt, khi sử dụng PET/MRI có giá trị
rất cao vì nó cho phép ta đánh giá khối u về cả giải phẫu (MRI) và chuyển hóa
(PET).
1.3.2.5. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA-fine needle aspiration)
FNA là biện pháp chẩn đoán khá chính xác và đơn giản, cung cấp thông
tin nhanh giúp cho việc lập kế hoạch điều trị.


Ưu điểm:
+ Dễ làm, an toàn, xâm lấn tối thiểu, ít biến chứng.
+ Có hiệu quả và chính xác (độ nhạy 86-100%, độ đặc hiệu 90-100%).
+ Cung cấp nhanh kết quả (thường trong vòng 15-30 phút) phục vụ cho

quá trình điều trị.




Nhược điểm: có tỷ lệ âm tính giả đòi hỏi phải làm lại nhiều lần.
Chỉ định: FNA nên được chỉ định thường quy cho tất cả các bệnh nhân u
tuyến nước bọt (dưới hàm, tuyến mang tai) trừ một số chống chỉ định cần

cân nhắc.
 Chống chỉ định:
+ Cơ địa dễ chảy máu.
+ Nhiễm trùng da tại vị trí chọc kim.


Các biến chứng có thể gặp:


21

Chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương thần kinh, ngất do bệnh nhân sợ hãi.
Tuy nhiên các biến chứng này có thể giảm thiểu nếu làm đúng quy trình.
1.3.2.6. Chẩn đoán mô bệnh học
Trong các chẩn đoán tuyến nước bọt ác tính, chẩn đoán mô bệnh học
được coi là tiêu chuẩn vàng. Đã có nhiều phân loại u tuyến nước bọt khác
nhau được công bố, song phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO 2017) hiện
đang được sử dụng rộng rãi trên thế giới. Theo phân loại này, các u ác tính
của tuyến nước bọt gồm các type sau:
- Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày
UTBM dạng biểu bì nhày là khối u biểu mô ác tính của tuyến được đặc
trưng bởi sự có mặt các tế bào biểu bì, các tế bào trung gian và các tế bào chế
nhày hình trụ, bào tương sáng. Típ này hay gặp nhất tại tuyến mang tai, chiếm

khoảng 29% các khối u ác tính. Thường gặp ở lứa tuổi từ 40 đến 60 và nữ gặp
nhiều hơn nam.
Đại thể: Là một nhân u ranh giới không rõ, thường tạo thành nang trong
lòng chứa chất nhầy.
Vi thể: Hình thái đa dạng trên cùng một u hoặc thay đổi tùy từng bệnh
nhân. Các tế bào dạng biểu bì thường rõ trong 1 số trường hợp tạo thành đám
lớn với các cầu liên kết và tơ lực dưới kính hiển vi điện tử. Hiếm thấy sự sừng
hóa. Lớp tế bào dạng biểu bì thưa thớt, phân tán giữa các tế bào trung gian
hoặc xung quanh các nang. Các tế bào nhầy ưa mucicarmin và alcian cũng
dương tính với PAS. Các tế bào này lợp các hốc tuyến hoặc các u nang và đổ
chất tiết vào đó. Các tế bào trung gian chiếm đại đa số trong một u. Các tế
bào ưa kiềm có nhân ưa sắc là những tế bào non, không biệt hóa. Các tế bào
sáng đôi khi nổi trội, giàu glycogen (nhuộm PAS dương tính nhưng mất đi sau
khi tiêu hóa bằng men). Các tế bào hạt (oncocyte) chiếm số lượng ít, giàu ty
thể. Chất đệm phong phú, chất tạo keo hay hyalin. Ngoài ra ta có thể thấy
xuất hiện tế bào lympho.
Tiến triển: Một số tác giả đã đưa ra phân loại thành 3 nhóm:


22

- Nhóm biệt hóa cao: Hơn 50% cấu trúc là các tế bào biểu bì, có tiên
lượng tốt.
- Nhóm ít biệt hóa: Chiếm từ 10-50% các tế bào nhầy lẫn với nhiều tế
bào sáng và tế bào lớn.
- Nhóm không biệt hóa: Đa số là các tế bào trung gian, dưới 10% các tế
bào biểu bì, tiên lượng xấu.
Tất cả các trương hợp ung thư nhầy - biều bì theo định nghĩa đều có khả
năng tái phát hoặc cho di căn hạch hoặc nội tạng (phổi, xương, não). Tiên
lượng bệnh khác nhau tùy theo độ biệt hóa mô học. Tỷ lệ tái phát của nhóm

biệt hóa cao chỉ khoảng 10-15% trong khi với nhóm biệt hóa thấp, tỷ lệ này là
75% [ 23, 28, 51, 63].
- Ung thư biểu mô nang dạng tuyến
UTBM nang dạng tuyến còn gọi là u trụ (cylindroma) chiếm khoảng 3
đến 16% các u tuyến nước bọt [20]. Tỷ lệ mắc của nữ so với nam là 3/2 và
tuổi mắc trung bình là từ 40 đến 60 tuổi [28].
Đại thể:Khối u bắt đầu bằng thể nốt và nhanh chóng chuyển sang thể
thâm nhiễm. Khối u có ranh giới rõ hoặc không rõ, hiếm khi có vỏ bọc.
Vi thể: U được cấu tạo bởi hai loại tế bào là tế bào ống tuyến và tế bào
cơ biểu mô được phân thành 3 dạng khác nhau
* Dạng sàng: Phổ biến nhất và là dạng điển hình. Nó tạo thành khối tế
bào lớn bao gồm những đám tế bào có bào tương nhạt màu, nhân có góc cạnh.
Các đám tế bào này bị đào thành các hình giả trụ tròn, nhỏ hoặc to mà ở trung
tâm ta có thể quan sát thấy khi là chất nhầy (mucin), khi là chất kính (hyalin)
ưa toan tương ứng trên kính hiển vi điện tử với sự tích lũy các màng đáy.
* Dạng ống nhỏ: Gồm nhiều tế bào sắp xếp thành dây hoặc nằm xung
quanh các lòng ống nhỏ. Mô đệm giàu và thường là hyalin.
* Dạng đặc hoặc dạng đáy: Được cấu tạo nên bởi các tiểu thùy chứa đầy


23

các tế bào ưa kiềm có nhân sẫm màu cùng với nhiều nhân chia.
Tiến triển: Mặc dù biểu hiện trên lâm sàng giống như một khối u lành
tính nhưng thời gian sống của loại ung thư này thấp, thường có xu hướng phát
triển muộn và di căn xa. Tỷ lệ sống sau 5 năm lên đến 70% nhưng chỉ còn lại
13% sau 20 năm [63]. Tiên lượng bệnh cũng phụ thuộc vào dạng tổn thương
vi thể. Một số nghiên cứu cho thấy rằng sự phát triển của dạng sàng hoặc
dạng ống có tiên lượng tốt hơn so với dạng đặc [20, 28, 63, 66].
- Ung thư biểu mô tế bào nang

Là các u biểu mô ác tính của tuyến nước bọt, có hiện diện của các tế
bào u biệt hóa nang chế nước, được đặc trưng bởi các hạt chế tiết chứa các
tiền enzym (zymogen) trongbào tương. Các tế bào ống tuyến cũng có đặc
điểm này.
- Ung thư biểu mô tuyến đa hình
- Ung thư biểu mô tế bào sáng
UTBM tế bào sáng là u biểu mô ác tính cấu tạo từ các tế bào đơn dạng
có bào tương sáng khi nhuộm HE. Thường gặp tại các tuyến nước bọt phụ, độ
ác tính thấp.
- Ung thư biểu mô tuyến tế bào đáy
Là típ chứa chủ yếu tế bào biểu mô dạng đáy, về mặt tế bào học và mô
bệnh học giống như u tuyến tế bào đáy nhưng có điểm khác là u xâm nhiễm
cấu trúc lân cận và có khả năng di căn.
- Ung thư biểu mô nội ống
- Ung thư biểu mô tuyến không có gì đặc biệt
Là típ UTBM ác tính của tuyến nước bọt có hình ảnh biệt hóa ống tuyến
nhưng không có hình ảnh mô học đặc trưng thấy ở các típ khác.
- Ung thư biểu mô ống tuyến nước bọt


24

Là ung thư biểu mô tuyến tiến triển, hình ảnh mô học rất giống UTBM
thể ống tuyến vú độ cao. Có thể có một số tên gọi khác: UTBM ống ngoại tiết
nước bọt thể dây, UTBM thể ống nước bọt độ cao.
- Ung thư biểu mô cơ biểu mô
Là các u ác tính tuyến nước bọt với ưu thế các tế bào biệt hóa cơ biểu
mô được đặc trưng bởi hình ảnh xâm nhiễm và tiềm năng di căn xa. Đây là
hình ảnh ác tính của típ u cơ biểu mô lành tính. Có 75% các trường hợp típ u
này phát sinh từ tuyến mang tai.

- Ung thư biểu mô cơ biểu mô dạng biểu mô
Là u ác tính cấu tạo từ hai loại tế bào có tỷ lệ khác nhau hình thành nên
cấu trúc giống biểu mô ống điển hình. Hình thái học có hai lớp rõ ràng, lớp
trong của ống được lát bởi các tế bào biểu mô, lớp ngoài là các tế bào cơ biểu
mô gọi là lớp sáng.
- Ung thư biểu mô và u tuyến đa hình
Còn được gọi là ung thư biểu mô kết hợp u hỗn hợp lành tính, u hỗn hợp
ác tính. Typ này chủ yếu gặp tại tuyến mang tai.
- Ung thư biểu mô chế tiết
- UTBM tuyến dạng bã
Là u ác tính cấu tạo từ các tế bào u dạng tuyến bã với các mức độ thuần
thục khác nhau sắp xếp thành các đám, ổ với các mức độ đa hình thái khác
nhau, nhân không điển hình và có đặc tính xâm nhập.
- Carcinosarcoma
Là khối u ác tính chứa cả thành phần biểu mô và thành phần liên kết. Có
tới 2/3 số ca phát sinh từ tuyến mang tai.
- Ung thư biểu mô kém biệt hóa
- Ung thư biểu mô dạng lymphô biểu mô
Là ung thư biểu mô không biệt hóa kèm theo có xâm nhập lim phô tương


25

bào không phải u. các tên gọi khác: UTBM giống lim phô biểu mô, tổn
thương lim phô biểu mô ác tính, UTBM không biệt hóa với mô đệm giàu lim
phô, UTBM kèm tổn thương lim phô biểu mô. Có đến 80% u típ này phát
sinh từ tuyến mang tai.
- Ung thư biểu mô tế bào vảy
Ung thư biểu mô tế bào vảy đặc trưng mô học bằng sự xuất hiện cầu
sừng và/hoặc cầu nối gian bào. Thông thường việc đặt chẩn đoán UTBM vảy

tuyến nước bọt cần hạn chế tại các tuyến nước bọt chính, trong khi tại các
tuyến nược bọt phụ khó để phân biệt với các ung thư xuất phát từ niêm mạc
miệng.
- Ung thư biểu mô tế bào lớn ưa acid
- U nguyên bào nước bọt
Còn có một số tên gọi khác: u tuyến tế bào đáy bẩm sinh, UTBM tuyến
dạng đáy. U thường phát sinh từ tuyến mang tai và tuyến dưới hàm.
1.4. Phân loại giai đoạn lâm sàng
Phân loại giai đoạn AJCC (American Joint Committee on Cancer – 2017)


Phân loại theo TNM:
 T (Tumor)
- Tx: Không xác định được u nguyên phát.
- To: Không có bằng chứng u nguyên phát.
- T1: Đường kính lớn nhất của u ≤ 2cm và không xâm lấn ra ngoài nhu mô.
- T2: Đường kính lớn nhất của u lớn hơn 2 nhưng ≤ 4cm và không xâm

lấn ra ngoài nhu mô.
- T3: Đường kính lớn nhất của u lớn hơn 4cm và/ hoặc u xâm lấn ra
ngoài nhu mô.
- T4a: Khối u xâm lấn ra da, xương hàm dưới, ống tai và/hoặc dây thần
kinh mặt.
T4b: Khối u xâm lấn nền sọ và/hoặc xương bướm và/hoặc bao bọc