ĐÁNH GIÁ đáp ỨNG điều TRỊ hóa CHẤT dẫn đầu TRONG UNG THƯ hạ HỌNG GIAI đoạn t3,4 m0

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

PHAN C CHNH

ĐáNH GIá ĐáP ứNG ĐIềU TRị HóA CHấT DẫN
ĐầU
TRONG UNG THƯ Hạ HọNG GIAI ĐOạN T3,4
M0

LUN VN THC S Y HC


H NI - 2017
B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

PHAN C CHNH

ĐáNH GIá ĐáP ứNG ĐIềU TRị HóA CHấT DẫN
ĐầU
TRONG UNG THƯ Hạ HọNG GIAI ĐOạN T3,4
M0
Chuyờn ngnh: Tai Mi Hng
Mó s: 60720155
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:

PGS.TS. Lờ Minh K


HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành Luận văn Thạc sĩ y học, tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám
hiệu, phòng đào tạo Sau Đại học, bộ môn Tai Mũi Họng, các thế hệ thầy cô
Trường Đại học Y Hà Nội đã đào tạo và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong
suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lê Minh Kỳ là người
Thầy đã trực tiếp hướng dẫn khoa học, giúp đỡ tận tình, truyền những kiến
thức và kĩ năng vô cùng quý giá trong suốt thời gian tôi học tập và thực hiện
luận văn.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:
Các nhà khoa học trong Hội đồng chấm luận văn Thạc sĩ chuyên ngành
Tai Mũi Họng khóa 24 của Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi bảo vệ
thành công luận văn này.
Các thầy cô, các đồng nghiệp tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương,
các bạn lớp Cao học chuyên ngành Tai Mũi Họng khóa 24 đã đồng hành và
động viên tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin gửi lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, vợ yêu và con, bạn bè và
đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017

Phan Đức Chính

MỤC LỤC
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC): ung thư hạ họng là ung thư
xuất hiện theo 3 vùng: xoang lê, vùng sau nhẫn phễu và vùng thành sau hạ
họng, là khối u ác tính xuất phát từ lớp biểu mô Malpighi của niêm mạc bao
phủ hạ họng
Tỉ lệ mắc bệnh rất khác nhau ở các nước và ngay cả các vùng, các tỉnh
trong cùng một nước cũng khác nhau. Ở Việt Nam, UTHH đứng thứ 3 sau
ung thư vòm, ung thư mũi xoang trong phạm vi ung thư vùng Tai Mũi Họng.
Theo thống kê của Pháp và Ân Độ thì UTHH ở các nước này cũng là loại ung
thư hay gặp, chiếm từ 12-15% tổng số các loại ung thư của đường ăn và
đường thở trên, chiếm 1% trong các loại ung thư hay gặp ở Pháp (Viện
Gustave Roussy) [1].
- Về tuổi: Ở Việt Nam hay gặp nhất từ độ tuổi 50-65 (chiếm khoảng
75%) còn trước 50 và sau 65 tuổi chiếm khoảng 25%.
- Về giới tính: Ở Việt Nam cũng như một số nước khác (Pháp, Ý, Trung
Quốc, Hoa Kỳ...) UTHH chủ yếu gặp ở nam giới, riêng ung thư vùng miệng
thực quản thì ở Anh và Canada lại hay gặp ở nữ giới (2/1).

Xu hướng UTHH ngày tăng lên ở nam giới (98%) nhưng cũng đồng
thời tăng lên ở nữ giới do có sự lien quan tới các yếu tố nguy cơ: một số yếu
tố có liên quan hay gặp nhất là ở những người vừa nghiện rượu và thuốc lá,
ngoài ra các yếu tố kích thích niêm mạc họng như các khí, hơi, bụi mang tính
nghề nghiệp của những người hay tiếp xúc với các chất này.Theo báo cáo của
một số tác giả ở Anh thì loại ung thư miệng - thực quản hay gặp trên những
bệnh nhân có hội chứng Kelly-Paterson.
UTHH vẫn có tiên lượng xấu mặc dù đã có những tiến bộ về chẩn đoán
hình ảnh, về điều trị phẫu thuật, tia xạ và hiệu quả của điều trị hóa chất.


7

Phương pháp điều trị trước đây, giai đoạn còn phẫu thuật được thường
tiến hành cắt hạ họng thanh quản toàn phần hoặc 1 phần cho kết quả tương
đối khả quan. Tuy vây, bệnh nhân phải mất thanh quản và mang lỗ thở suốt
đời, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Giai đoạn không mổ được chủ yếu
điều trị hóa chất hoặc xạ trị nhằm giảm nhẹ triệu chứng, vớt vát cuộc sống.
Trong những năm gần đây, các trung tâm nghiên cứu về căn bệnh này đã sử
dụng phác đồ hóa trị dẫn đầu trong giai đoạn bệnh không mổ được và thu
được một số kết quả khả quan. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh điều trị hóa
chất tuy chưa làm tăng, cũng như chưa cải thiện được nhiều tỉ lệ sống sót sau
điều trị, nhưng lại cho phép có thể làm giảm thể tích khối u để bảo tồn những
trường hợp lan rộng vào thanh quản, hạ thấp giai đoạn bệnh, tạo thuận lợi cho
phẫu thuật, xạ trị đảm bảo chất lượng cuộc sống, cũng như giảm tỷ lệ di căn
và ung thư thứ hai.
Một số tác giả đã nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên sử dụng hóa trị dẫn
đầu với phác đồ TCF so sánh với phác đồ PF, sau đó điều trị chính bằng xạ trị
hoặc hóa xạ trị đồng thời đã có các kết quả đầy hứa hẹn trong nhóm dùng TCF
về tỷ lệ đáp ứng, tỷ lệ kiểm soát tại chỗ/tại vùng và thời gian sống thêm

Tại Hội nghị ASCO năm 2010, phác đồ TCF chính thức được công nhận
là phác đồ tân bổ trợ tiêu chuẩn điều trị ung thư vùng đầu cổ giai đoạn không
mổ. Tại Việt Nam, đã có một số tác giả nghiên cứu về hóa chất dẫn đầu để điều
trị ung thư vùng họng miệng…đã mang lại những kết quả khả quan. Tuy nhiên,
mới chỉ có một số ít đề tài đánh giá một cách tổng quát hiệu quả điều trị hóa
chất dẫn đầu cho UTHH ở giai đoạn không có chỉ định phẫu thuật. Vì vậy, chúng
tôi tiến hành đề tài: “ Đánh giá đáp ứng điều trị hóa chất dẫn đầu trong ung
thư hạ họng giai đoạn T3, T4 M0 ” với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của UTHH giai đoạn T3,4

2.

(N0,1,2,3 – M0).
Đánh giá đáp ứng điều trị HC dẫn đầu trong UTHH
giai đoạn T3,4 M0


8

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu về UTHH
Vào những thập niên đầu của thế kỷ XX Isamber và Klishaber đã bắt
đầu phân loại khối u ở bên trong và bên ngoài của thanh quản [2].
Năm 1878, Cheever người đầu tiên thực hiện phẫu thuật mở họng
đường bên kết hợp với việc cắt xương hàm dưới lấy u vùng hạ họng [3].
Năm 1901, Most mô tả hệ thống bạch huyết vùng họng là cơ sở cho việc
nạo vét hạch cổ trong các ung thư vùng đầu cổ (vùng hạ họng và thanh quản) [4].

Năm1904, Sebileau phát triển kỹ thuật mở họng phía sau bên sụn giáp
lấy u để điều trị UTHH [3].
Năm 1906, lần đầu tiên thực hiện việc lấy bỏ hạch bạch huyết vùng cổ
cả khối trong ung thư di căn hạch cổ được Crile mô tả. Việc thực hiện phẫu
thuật này được biết như là một phẫu thuật nạo vét hạch cổ tiệt căn.
Năm 1913, Trotter phát triển thêm một bước kỹ thuật mở họng đường
bên lấy u vùng hạ họng [2] [3].
Năm 1960 Ogura và cộng sự đưa ra kết luận rằng các khối u ở vùng hạ
họng tuy nhỏ nhưng cũng phải cắt bỏ rộng rãi do tính chất xâm lấn của u [5].
Năm 1962, Andre, Pinel, Laccourreye mô tả kỹ thuật cắt thanh quản hạ họng bán phần phía trên sụn nhẫn để điều trị UTHH.
Năm 1965 Mallen báo cáo kết quả sống 5 năm ở những bệnh nhân
UTHH được điều trị bằng phẫu thuật bảo tồn. Ogura phát triển thêm kỹ thuật
cắt thanh quản - hạ họng bán phần mở rộng.
Năm 1992 Kirchner và owen đánh giá kết quả vị trí thường gặp và giai
đoạn T của bệnh nhân UTHH.
Năm 1996 Laccourreye và cộng sự đánh giá kết quả phẫu thuật của 167
bệnh nhân ung thư xoang lê [26].
1.2. Điều trị hóa chất trong ung thư hạ họng
Ngay từ những năm 1960 người ta đã sử dụng đơn hóa chất
Cyclophosphamide ( endoxan) nhưng cho kết quả không cao. Hóa chất tiếp theo


9

là Methotrexate phối hợp với acid folinique và thuốc giải độc (antidote) bằng
đường tĩnh mạch hoặc động mạch cho kết quả khả quan hơn. Vào những năm
1970, thị trường thuốc xuất hiện thêm Bleomycine – kháng sinh điều trị ung thư
cho kết quả tốt. Giai đoạn 2, đã xuất hiện đa hóa trị liệu ( polychimiotherapies),
thường là sự phối hợp của 2 loại thuốc: Methotrexate, Onvinco, Bleomycine. Từ
đó mở ra một hướng điều trị khá hiệu quả, đó là : phối hợp đồng thời của 2 loại

hóa chất trên hai hướng tác dụng diệt tế bào ung thư khác nhau ( Cisplatin với 5
FU).[6]
Hóa chất: Hóa chất có thể sử dụng theo những cách sau :
- HC dẫn đầu (Neoadjuvant - Induction chemotherapy).
- Hóa xạ trị đồng thời
- Hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật
1.3. Một số công trình nghiên cứu về HC dẫn đầu trong điều trị UTHH
Ala Y.C. Cheung, MD. Jhon Rinehart, MD. Tibor Ruff, MD (1997)[7]
được thực hiện tại Taxas, Hoa Kỳ đã báo cáo kết quả hc dẫn đầu và tiếp theo
tia xạ ở những bệnh nhân UTHH, thanh quản giai đoạn III - IV, bảo tồn được
hạ họng, thanh quản. nghiên cứu được tiến hành trên 24 bệnh nhân với giai
đoạn III là 9 bệnh nhân, giai đoạn IV là 15, giải phẫu bệnh là bệnh nhân

ung thư biểu mô vẩy. được điều trị hc dẫn đầu phác đồ cisplatin và 5
flouruoracil hai đến ba chu kỳ, những bệnh nhân đáp ứng tiếp theo được điều
trị tia xạ, những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị hóa chất được chuyển
điều trị phẫu thuật. kết quả của nghiễn cứu cho thấy: tỷ lệ đáp ứng toàn bộ sau
điều trị hóa chất là 84%, với đáp ứng hoàn toàn là 42% với thời gian theo dõi
18 tháng (thời gian dài nhất là 3,5 năm). như vậy, điều ữị hóa chất kết hợp với
tia xạ trong nghiên cứu này bảo tồn được chức năng và cơ quan hạ họng ở
những bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn.
Ozden Altundag và cộng sự đã nghiên cứu 45 bệnh nhân UTHH, thanh
quản giai đoạn III –IV, tuổi bệnh nhân trung bình là 55,6 ( từ 34 đến 75 tuổi).
[8] Được điều trị hóa chất tân bổ trợ cisplatin và 5 flouruoracil kết hợp với tia


10

xạ hoặc hóa chất tia xạ đồng thời, từ tháng 4 năm 1999 đến tháng 5 năm 2001
được thực hiện tại khoa hóa chất và tia xạ tại Thổ Nhĩ Kỳ. Ở những bệnh

nhân có hạch di căn là N2 hoặc N3 không đáp ứng với điều trị hóa chất sẽ
được chuyển phẫu thuật. Tỷ lệ đáp ứng với toàn bộ hóa chất là 71.1%, đáp
ứng hoàn toàn là 17.8%, và đáp ứng 1 phần là 53,3%, thời gian sống thêm
trung bình là 13.7 tháng. 63.3% bệnh nhân kéo dài thời gian sống thêm không
bệnh và bảo tồn được hạ họng thanh quản.
Theo Guo W và cộng sự năm 2016 đã đánh giá sự đáp ứng của hc dẫn
đầu trên những bệnh nhân UTHH tiến triển với hai chu kỳ hóa chất đạt được
tỷ lệ đáp ứng 18/28 bệnh nhân, không đáp ứng 10/28 bệnh nhân. Xác định độ
nhậy cảm của phác đồ đạt 75%, độ đặc hiệu 88,9% [9]
Với những nghiên cứu trên đây TCYTTG đã cho phép sử dụng hc dẫn
đầu cho tất cả các giai đoạn t và n và nhấn mạnh nhiều đến sử dụng trong các
khối u tiến triển tại chỗ T3, T4 đến N3 hoặc đã có cả di căn xa. bởi vì hc dẫn
đầu có thể làm thoái triển khối u từ mổ rất lớn xuống mổ bảo tồn hoặc có thể
không mổ khi sử dụng tia xạ triệt để để bảo tồn các chức năng cơ quan [10].
1.4. Giải phẫu hạ họng và các cấu trúc bị lan rộng trong UTHH giai đoạn
III, IV [3, 11-14]
1.4.1. Giải phẫu hạ họng
Hạ họng nằm ở tầng dưới cùng của họng, là ngã tư của đường hô hấp
và tiêu hoá. Hạ họng ở giữa thanh quản và cột sống, về chiều cao nó đi từ bờ
trên của xương móng, nếp thanh thiệt tương ứng với bờ dưới đốt sống cổ 3
đển bờ dưới của sụn nhẫn tương ứng với đốt sống cổ 6.


11

1. Ổ mũi 2. Ổ miệng 3. Thanh quản 4. Tỵ hầu 5. Khẩu hầu 6. Thanh hầu
7. Lỗ mũi sau 8. Lưỡi gà

9. Nắp thanh mon

11. Ngách hình lê

12. Thực quản

10. Vách mũi

Hình 1.1. Giải phẫu họng nhìn từ phía sau
Hạ họng được chia thành ba vùng giải phẫu: phía trước là vùng sau sụn
nhẫn (post -cricoid region), phía sau là thành sau họng (posterior pharyngeal
wall) cũng là phần mềm phủ mặt trước các đốt sống từ cổ 4 đến cổ 6, hai bên
là máng họng - thanh quản và xoang lê (pyriform sinus)
1.4.1.1. Xoang lê
Định nghĩa: Xoang lê liên tiếp với máng bên họng miệng, hạ họng
thanh quản, là một vùng hõm xuống do niêm mạc ở khoảng hạ họng chũng
xuống tạo thành, xoang lê ở kèm hai bên của hệ thống thanh quản.
Đây là một vùng khó phân giới hạn, xoang lê nằm ở khoảng giữa của
máng họng thanh quản, máng này đi từ đáy lưỡi đến miệng thực quản.
Xoang lê có giới hạn như sau:
Ở trên, giới hạn là bờ dưới của nếp họng - thanh thiệt, nếp này đi từ mặt


12

bên của họng đến bờ ngoài của thanh thiệt, vào khoảng gặp nhau của hai phần
ba trên và phần ba dưới của bờ ngoài thanh thiệt.
Ở dưới, giới hạn là bờ dưới của nếp nhẫn - họng betz đi từ mặt bên của
họng (về phía dưới) cho đến bờ ngoài sụn nhẫn: nếp này nhìn rõ nhiều hay ít
tuỳ theo từng độ phát triển của các bờ dưới niêm mạc.
Nói chung, giới hạn của xoang lê có thể rõ rệt nhiều hay ít mà có khi rất
khó định một giới hạn thật chính xác. Ngoài ra, hai xoang lê phải và trái không

giống nhau hoàn toàn, thường một bên to, bên nhỏ (thường bên trái to và rõ hơn).
Kích thước xoang lê: Là hai khoảng rỗng hình quả lê vòng khung ở hai
bên thanh quản, đầu dưới nhỏ như một ống, đầu trên mở thông với họng miệng.
Xoang lê có hình tháp tam giác:
- Đỉnh ở phía dưới bị cắt cụt.
- Đáy hướng lên trên mở rộng.
- Mặt sau mở ra phía sau thông với hạ họng và miệng thực quản.
1.4.1.2. Vùng sau nhẫn phễu và miệng thực quản


Vùng sau nhẫn phễu
Tương ứng với mặt sau thanh quản, niêm mạc phủ từ cao xuống thấp

gồm: mặt sau sụn phễu, cơ liên phễu và mặt sau của mặt nhẫn. Niêm mạc
vùng này tương đối dầy và có nhiều nếp nhăn. Niêm mạc ở giữa sụn phễu ít
khi là nơi xuất phát của u [4, 15]


Miệng thực quản
Tương ứng với bờ dưới sụn nhẫn, ngang tầm đốt sống cổ 6. Miệng thực

quản nối tiếp với phần dưới của hạ họng và là gianh giới hạ họng với thực
quản, có cơ vòng tương ứng với cơ nhẫn họng, cơ này chỉ mở ra khi nuốt.
Theo trường phái Anh thì ung thư miệng thực quản thuộc phạm vi hạ
họng. Về giải phẫu học vùng sau sụn nhẫn (post - cricoid area) còn gọi là ranh
giới họng thực quản (UICC 1978) bao gồm từ miệng thực quản đến phần dưới
hạ họng, bắt đầu từ phía trước là sụn phễu đến các nẹp, ra đến phía sau là các
khớp nhẫn phễu

13

1.4.2. Thành sau hạ họng
Là phần liên tiếp với thành sau họng đi xuống được tính từ vùng tương
ứng với đỉnh của thanh thiệt tới cơ nhẫn họng ở ngang tầm sụn nhẫn phễu.
Gianh giới bên được xác định không rõ ràng, coi như là vùng nối với thành
sau họng với hai bên và có một phần nhỏ thành họng bên ở phía sau của
xoang lê.
Phần nối giải phẫu rõ ràng được xem là gianh giới sau của thành bên
xoang lê. Thành sau hạ họng phân cách với cột sống bởi dây chằng trước cột
sống và khoảng sau họng. Là phần niêm mạc phủ phía trước cột sống đi từ cổ
3 đến cổ 6. Hai bên chỉ cách bó mạch cảnh bởi các cơ xiết họng [24].
1.4.3. Liên quan hạ họng
Hạ họng là tầng dưới cùng của họng, là ngã tư của đường hô hấp và
tiêu hoá, nó nằm ở phía sau thanh quản và trước cột sống cổ, chiếm một
khoảng từ bờ trên chỗ nắp thanh môn tới bờ dưới sụn nhẫn (về chiều cao, nó
đi từ xương móng đến bờ dưới của sụn nhẫn). Từ đó liên quan với thực quản.
- Mặt trước của hạ họng gồm hai phần:
+ Phần trên là lỗ thanh quản hay tiền đình thanh quản bị bao vây ở phía
trước bởi thanh thiệt, hai bên bởi hai nẹp phễu thanh thiệt, phía sau bởi hai sụn
phễu và mép sau. Nẹp phễu thanh thiệt là gianh giới giữa thanh quản và hạ họng.
+ Phần dưới là mặt sau của sụn phễu và sụn nhẫn.
Hai thành bên: Là phần niêm mạc được nâng đỡ bởi xương móng,
màng giáp móng và mặt trong sụn giáp, là hai cái máng để đứng, đi từ nẹp
họng thanh thiệt xuống đến bờ trên sụn nhẫn. Máng gồm có hai bờ, bờ ngoài
là cánh của sụn giáp, bờ trong là thành bên của thanh quản. Hai máng này
mang tên là máng họng thanh quản hay xoang lê. Tiền đình thanh quản được
ngăn cách với xoang lê bởi nẹp phễu thanh thiệt, xoang lê là vị trí hay gặp ung
thư nhất. Thành sau liên tiếp với thành sau họng miệng nằm phía trước ba đốt
sống cổ 4, 5, 6.

14

Hạ họng là một cái ống mềm, bình thường xẹp và chỉ phình ra khi nào
có thức ăn đi qua. Hạ họng được nối liền với thực quản bằng một cái eo hẹp
gọi là miệng thực quản ngang mức đốt sống cổ 6. Dưới niêm mạc của xoang
lê có nhánh trong của thần kinh thanh quản trên đội niêm mạc lên, tạo nên nếp
thần kinh thanh quản [16]
- Ở trên liên tiếp với phần họng miệng.
- Ở duới tiếp nối với thực quản và là chỗ hẹp nhất của hầu.
UTHH 80 - 85 % là xuất phát từ xoang lê. Các khối u đi theo máng
họng – thanh quản lan lên đáy lưỡi, hố lưỡi thanh thiệt, khẩu cái mềm,
Amydal. Thành trong của xoang lê là nẹp phễu thanh thiệt, qua nẹp này khối
u dễ xâm lấn vào thanh quản (khoảng cạnh thanh môn, dây thanh, băng thanh
thất, hạ thanh môn, thanh môn, tiền đình thanh quản). Thành ngoài xoang lê là
màng giáp móng và khung sụn. U có thể xâm lấn vào sụn giáp, màng giáp
móng, cuống mạch thần kinh thanh quản, dây thần kinh thanh quản, dây quặt
ngược, da, tổ chức dưới da. Đỉnh xoang lê liên tiếp với miệng thực quản vì
vậy khối u ở vùng này có thể lan xuống miệng thực quản. Khi khối u đã xâm
lấn tới miệng thực quản thì khả năng phẫu thuật là rất hạn chế.
1.4.4. Phân nhóm hạch bạch huyết vùng cổ ứng dụng trong ung thư taimũi- họng [17] [18]

Hình 1.2. Tam giác bạch huyết Rouviere [ 8 ]


15

Vùng cổ có khoảng 200 - 600 hạch bạch huyết, chiếm khoảng 30%
tổng số hạch trong cơ thể. Hệ thống hạch bạch huyết ở vùng cổ chia thành hai

chuỗi: chuỗi hạch sâu và chuỗi hạch nông.
1.4.4.1. Chuỗi hạch sâu
Chuỗi hạch sâu còn gọi là chuỗi cảnh sâu, trải dài từ nền sọ cho đến bờ
trên xương đòn và được chia thành 3 nhóm: trên , giữa, dưới.
- Nhóm cảnh trên: Nhận những dẫn lưu bạch huyết từ khẩu cái mềm,
amidal, cung lưỡi khẩu cái và cung họng khẩu cái, mặt sau lưỡi, đáy xoang lê,
thanh quản (phần trên thanh môn), những nhóm hạch nông hơn ở phần cao
của vùng đầu mặt cổ (thành sau họng, nhóm hạch cạnh dây XI, tuyến mang
tai, hạch dưới hàm).
- Nhóm cảnh giữa nhận dẫn lưu từ thanh quản, phần thấp của xoang lê.
Nhóm này nhận dẫn lưu thứ phát của nhóm cảnh sâu phía trên và những hạch
thấp của vùng thành họng sau.
- Nhóm cảnh dưới nhận dẫn lưu từ tuyến giáp, khí quản, thực quản cổ.
Nhận dẫn lưu thứ phát từ nhóm cảnh trên, hạch quanh khí quản.
1.4.4.2. Chuỗi hạch nông [17] [18]
Chuỗi hạch nông là chạm dẫn lưu thứ phát như đã nói ở nhóm hạch
cảnh sâu. Nhóm hạch nông là nhóm dưới cằm, cổ nông, dưới hàm, nhóm dây
XI, nhóm trước cơ nâng vai.
Có nhiều cách phân loại hạch nhưng để đơn giản hoá, tiện ích trong áp
dụng phẫu thuật cũng như hiệu quả cao trong điều trị. Nhóm tác giả Memorial
Sloan- Ketery đã đưa ra cách phân loại theo vùng hiện được áp dụng rộng rãi
trên toàn thế giới. Hạch cổ được chia làm 6 nhóm:


16

Hình 1.3. Phân nhóm hạch bạch huyết vùng cổ [17, 18]
- Nhóm I: Nhóm dưới cằm và dưới hàm.
+ Nhóm Ia: Tam giác dưới cằm, giới hạn bởi bụng trước cơ nhị thân và
xương móng.

+ Nhóm Ib: Tam giác dưới hàm, giới hạn bởi bờ xương hàm dưới, bụng
trước và sau cơ nhị thân.
- Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên.
Giới hạn:
+ Phía trước: bờ ngoài cơ ức móng.
+ Phía sau: Bờ sau cơ ức đòn chũm.
+ Phía trên: nền sọ.
+ Phía dưới : ngang mức xương móng (mốc lâm sàng), hoặc mức phân
đôi của động mạch cảnh chung (mốc phẫu thuật).
Nhóm II được phân ra làm 2 nhóm nhỏ: IIa và IIb bởi dây thần kinh XI
(thần kinh phụ). Mốc lâm sàng phía trên cơ nhị thân và xương móng, mốc
phẫu thuật chỗ chia đôi của động mạch cảnh chung.


17

- Nhóm III: Hạch cảnh giữa. Giới hạn:
+ Phía trước: Bờ ngoài cơ ức móng.
+ Phía sau: Bờ sau cơ ức đòn chũm.
+ Phía trên: Ngang mức xương móng (mốc lâm sàng) hoặc phân đôi
của động mạch cảnh chung (mốc phẫu thuật).
+ Phía dưới: Ngang mức khớp giáp nhẫn (mốc lâm sàng), cơ vai móng
(mốc phẫu thuật).
- Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh thấp. Giới hạn:
+ Phía trên: Ngang mức khớp nhẫn giáp (mốc lâm sàng) hoặc cơ vai
móng (mốc phẫu thuật).
+ Phía dưới: Xương đòn.
+ Phía trước: Bờ ngoài cơ ức móng.
+ Phía sau: Bờ sau cơ ức đòn chũm.
- Nhóm IV chia làm hai nhóm IVa và IVb.

+ Nhóm IVa: Dọc tĩnh mạch cảnh trong và nằm sâu dưới đầu ức của
cơ đòn chũm.
+ Nhóm IVb: Nằm sâu dưới đầu đòn của cơ ức đòn chũm.
- Nhóm V: Tam giác cổ sau (có 6 đến 10 hạch) giới hạn:
+ Phía trước: Bờ sau cơ ức đòn chũm.
+ Phía sau: Bờ trước cơ thang.
+ Phía dưới: Xương đòn.
Nhóm V được chia làm hai nhóm: Nhóm Va và Vb.
+ Nhóm Va: Gồm các hạch ở phần trên tam giác cổ sau, gồm các hạch
chạy dọc thần kinh phụ.
+ Nhóm Vb: Gồm các hạch chạy dọc theo động mạch cổ ngang, về
mặt giải phẫu hai nhóm được phân ra bởi bong dưới cơ vai móng.
- Nhóm VI: Nhóm hạch Delphian, nhóm hạch trước khí quản, trước sụn
nhẫn, quanh khí quản, hay còn gọi là khoang cổ trứơc. Giới hạn:


18

+ Phía ngoài: Bao cảnh.
+ Phía trên: Xương móng.
+ Phía dưới: Hõm xương ức
1.5. Chẩn đoán
Chẩn đoán UTHH bao gồm chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh,
chẩn đoán mô bệnh học và chẩn đoán giai đoạn.
1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng
Dựa vào các triệu chứng cơ năng, thực thể, toàn thân.
1.5.1.1. Cơ năng
- Cảm giác khó chịu một bên họng, đặc biệt khi nuốt nước bọt.
- Đau họng một bên, lan lên tai, nuốt đau nhói lên tai.
- Nuốt vướng, nuốt khó, tiến triển tăng dần với chất đặc.

- Khản tiếng khi ung thư lan vào thanh quản.
- Ho, khạc đờm lẫn máu.
- Tăng tiết nước bọt.
- Hôi miệng.
1.5.1.2. Thực thể
Soi thanh quản - hạ họng trực tiếp: Đánh giá vị trí khối u, độ lan rộng,
kích thước đại thể, sự di động, hướng lan tràn, bề mặt của u sùi hay loét, liên
quan với các tổ chức xung quanh.
- Khám hạch cổ: Tỉ mỉ từng bên, đánh giá các đặc tính về vị trí, số
lượng, kích thước, mật độ, độ di động của hạch.
- Nội soi đường hô hấp - tiêu hoá trên tìm vị trí ung thư thứ hai, khoảng
10-15% bệnh nhân.
1.5.1.3. Toàn thân
- Bệnh nhân bị ảnh hưởng sớm do bệnh nhân không ăn uống được dẫn
tới gầy sút nhanh.


19

1.5.1.4. Phân loại TNM trong UTHH (theo phân loại của UICC - 2002) [2, 3, 19]
* Khối u nguyên phát (T = Tumor).
T1 Khối u giới hạn ở một vị trí của hạ họng và kích thước < 2cm.
T2 Khối u xâm lấn hơn một vị trí của hạ họng hoặc chỗ liền kề, kích
thước từ 2- 4 cm, chưa cố định nửa thanh quản.
T3 Khối u kích thước > 4cm, cố định nửa thanh quản (sụn phễu)
T4a Khối u xâm lấn tuyến giáp, sụn nhẫn, xương móng, tuyến giáp,
thực quản, dưới da vùng cổ trước, phần mềm vùng cổ trước, của cổ.
T4b Khối u xâm lấn cân trước sống, động mạch cảnh trong,cấu trúc
trung thất. Giai đoạn này không có chỉ định phẫu thuật
* Hạch lympho (N = Node)

Nx hạch lympho vùng không thể xác định được.
N0 Không có dấu hiệu lan tràn hạch.
N1 Di căn một vị trí hạch cùng bên kích thước < 3cm.
N2 Di căn một vị trí hạch cùng bên, có kích thước > 3cm nhưng < 6cm,
hoặc di căn nhiều hạch nhưng kích thước < 6cm.
N2a Di căn một vị trí hạch, cùng bên, kích thước > 3cm và < 6 cm
N2b Di căn nhiều vị trí hạch cùng bên kích thước < 6cm.
N2c Di căn hạch hai bên hoặc hạch đối bên, kích thước < 6cm.
N3 Di căn hạch ,kích thước > 6cm.
* Di căn xa (M= Metastasis)
M0 Không có di căn xa.
M1 Có di căn xa.
* Giai đoạn (Stage)
Giai đoạn 1: T1NoMo
Giai đoạn 2: T2NoMo
Giai đoạn 3: T3NoMo hoặc T1-3N1M0
Giai đoạn 4: T4No, N1Mo
Bất kỳ T N2, N3Mo Bất kỳ T, bất kỳ N, M1.


20

1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh
Hạ họng là một khoang ảo khó đánh giá được hết các tổn thương ở các
vị trí khác nhau, cũng như là kích thước, độ xâm lấn các tổ chức xung quanh
bằng các phương pháp thông thường. Bởi vậy các phương pháp chẩn đoán
hình ảnh rất quan trọng trong việc đánh giá các tổn thương ác tính trong
UTHH.
- Chụp X- quang cổ nghiêng để sơ bộ đánh giá tình trạng khối u và thanh
quản, phần mềm trước cột sống.

- Chụp cắt lớp vi tính vùng hạ họng
+ Đánh gía vị trí, kích thước của khối u, độ lan rộng sang các cơ quan
kế cận, đặc biệt một số vùng thăm khám lâm sàng không thể đánh giá được
như khoang giáp móng thanh thiệt, khoang quanh thanh môn, sụn giáp.
+ Đánh giá vị trí, kích thước, số lượng của hạch nhất là ở những trường
hợp hạch nằm ở sâu, bệnh nhân béo, cổ ngắn, sau xạ trị khó phát hiện hạch
qua sờ nắn trên lâm sàng.
+ Tiêu chí để đánh giá sự lan tràn hạch trên CT Scaner: Kích thước lớn
hơn 15mm ở lát cắt trục, có giảm tỷ trọng ở vùng trung tâm hạch.
- Siêu âm vùng cổ: Giúp so sánh với khám lâm sàng trong việc đánh giá
hạch cổ và theo dõi điều trị ở những bệnh nhân có ung thư đường hô hấp, tiêu
hoá trên, giúp định hướng cho việc chọc hút tế bào làm xét nghiệm tế bào học.
1.5.3. Chẩn đoán xác định
- Dựa vào các triệu chứng LS, CLVT
- Giải phẫu mô bệnh học: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán quyết định.
1.5.4. Chẩn đoán phân biệt
- Với các u ác tính vùng hạ họng: U lympho ác tính (Hodgkin, không Hodgkin), các hạch di căn từ nơi khác.
- Các u lành tính: U bạch mạch, u máu, u xơ thần kinh, u sụn, u cơ, u tổ
chức liên kết, lao, giang mai.


21

1.6. Điều trị
Điều trị UTHH
Chỉ định điều trị phụ thuộc vào týp mô bệnh học, giai đoạn bệnh(cụ thể
là sự lan rộng của u, tình trạng di căn hạch vùng và di căn xa), tuổi, tình trạng
toàn thân (thể trạng, bệnh lý mãn tính, bệnh lý kèm theo).
Điều trị bao gồm điều trị u và hạch. Hiện nay có ba phương pháp điều
trị chính là: Phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, sử dụng đơn thuần hoặc phối hợp.

Ngoài ra còn có các liệu pháp trị liệu bổ trợ, như là liệu pháp miễn dịch và
đang nghiên cứu liệu pháp gien. UTHH phần lớn có týp mô bệnh học là ung
thư tế bào vẩy (carcinoma squamous cell), loại tế bào ít nhậy cảm với xạ trị,
hóa trị nên phẫu thuật vẫn là một điều trị ưu tiên. Xạ trị và hóa trị ít có chỉ
định điều trị đơn thuần mà thường phối hợp phẫu thuật với xạ trị, phẫu thuật
với hóa trị hoặc phối hợp cả ba phương pháp. Xạ trị và hóa trị có thể được
dùng trước hoặc sau phẫu thuật. Xu hướng hiện nay là kết hợp cả ba phương
pháp phẫu thuật, xạ trị và hóa trị.
1.6.1. Các phương pháp phẫu thuật hiện nay đang được áp dụng với
UTHH
- Cắt hạ họng bán phần (partial hypopharyngectomy): U còn nhỏ
T1,T2, giai đoạn S1, S2.
- Cắt thanh quản hạ họng bán phần (partial laryngohypopharyngectomy):
Được chỉ định với các khối u còn nhỏ, khu trú, giai đoạn S1, S2.
-

Cắt thanh quản hạ họng toàn phần (total laryngohypopharyngectomy):

Được chỉ định cho các trường hợp UTHH lan rộng chiếm 2/3 chu vi
của hạ họng, u lan rộng tới thành họng sau, u xâm lấn tối thiểu tới miệng thực
quản, u vùng sau sụn nhẫn (giai đoạn S2, S3, S4).
- Cắt thanh quản hạ họng toàn phần + cắt đoạn thực quản
(laryngohypopharyngoesophagectomy): Được chỉ định khi khối u lan rộng
xuống miệng thực quản. Việc nạo vét hạch cổ chọn lọc, chức năng, tiệt căn
một bên hoặc hai bên trong UTHH sẽ phụ thuộc vào giai đoạn bệnh.


22

1.6.2. Điều trị tia xạ

Tia xạ đơn thuần cho các tổn thương nhỏ khu trú đã có kết quả ngang
với phẫu thuật mà lại bảo tồn được cấu trúc giải phẫu.
Ở giai đoạn u tiến triển tại chỗ thường phẫu thuật với tia xạ hậu phẫu,
hoặc hóa chất tiêng bổ trợ - phẫu thuật - tia xạ hậu phẫu. tịa xạ trên diện tích
đã phẫu thuật cần phân đồng đều liều tia trên diện cắt u nhắm tránh biến
chứng da và vùng tủy cổ. Các thử nghiệm lâm sàng đã được ứng dụng với các
máy tia xạ có điều biến liều, phân nhỏ liều, áp dụng công nghệ cao tia theo
không gian 3 chiều sẽ giảm được độc tính cho mô lành kế cận và tăng khả
năng thoái triển u
1.6.3. Điều trị hóa chất
Hóa chất: Hóa chất có thể sử dụng theo những cách sau :
- HC dẫn đầu (Neoadjuvant - Induction chemotherapy).
- Hóa xạ trị đồng thời
- Hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật
1.7. Điều trị hóa chất dẫn đầu trong UTHH
1.7.1. Định nghĩa
“HC dẫn đầu (Neoadjuvant - Induction chemotherapy) là phương pháp
điều trị trước phương pháp ban đầu làm cho điều trị ban đầu dễ dàng hơn
nhằm làm tăng cơ hội chữa khỏi bệnh” [20-24].
HC dẫn đầu là bước điều trị đầu tiên bằng truyền từ hai đến ba đợt hóa
chất rồi tiếp tục bước điều trị triệt để bằng phẫu thuật và tia xạ hậu phẫu hoặc
tia xạ triệt để đơn thuần. HC dẫn đầu sẽ làm thuận lợi cho các bước điều trị
tiếp theo khi khối u đáp ứng tốt và thoái triệt thể tích u.
Về lý thuyết, điều trị hóa chất tân bổ trợ có một số ưu điểm và nhược
điểm. Trên thực tế, các ưu điểm nổi trội nhiều hơn so với các nhược điểm, có
rất ít bệnh nhân vẫn tiến triển trong quá trình điều trị. Hai ưu điểm nổi bật trên
lâm sang của điều trị hóa chất tân bổ trợ là :


23

1.

Theo dõi được đáp ứng của bệnh đối với điều trị qua hình ảnh nội soi
trước và sau điều trị hóa chất, hạch được đánh giá sau mỗi chu kỳ điều trị

2.

Giảm giai đoạn bệnh giúp cho các phương pháp điều trị tiếp theo dễ dàng
và đạt hiệu quả hơn
Bảng 1.1. Các ưu điểm và nhược điểm của điều trị HC dẫn đầu
Ưu điếm

Nhược điêm

Bắt đàu điều trị hệ thống sớm.
Ngăn hiện tượng bùng phát bệnh sau
phẫu thuật.
Đưa hóa chất tới u, hạch qua hệ thống
mạch còn nguyên vẹn.
Đánh giá được đáp ứng.
Hạ thấp giai đoạn của u nguyên phát và
hạch di căn.
Bảo tồn hạ họng
Là mô hình sinh học tốt để đánh giá các
tác dụng của hóa chất lên khối u.

Làm chậm điêu trị tại chô với người
không đáp ứng.
Sinh ra hiện tượng kháng thuốc

Phải dùng hóa chất cho một khối lượng
lớn.
Chỉ xếp giai đoạn được trên lâm sàng
không chính xác.
Có thể làm tăng nguy cơ biến chứng của
xạ trị.

Một số phác đồ HC dẫn đầu : [25, 26]

- Phác đồ CF (Cisplatin 100 mg/m 2, TM, ngày 1. 5-Fluorouracil
1000mg/m2, TM, ngày 2-5. Chu kỳ 28 ngày).

- Phác đồ TCF (Docetaxel 75mg/m2 hoặc Paclitaxel 175mg.m2, TM
ngày 1> Cisplatin 75mg///m2, TM, ngày 3-6. Chu kỳ 28 ngày).

- Phác đồ Docetaxel (Taxotere) 100mg/m2,TM, 1 giờ, ngày 1. Chu kỳ 21 ngày.
- Phác đồ Paclitaxel (Taxol) 250mg/m2,TM, ngày 1, Chu kỳ 21 ngày.
- Phác đồ Paclitaxel + Cisplatin (Paclitaxel 200mg/m2, TM ngày 1.
Cisplatin 75 mg/ m2, TM, ngày 2, Chu kỳ 21 ngày.
1.7.2. Thời gian cần thiết của điều trị HC dẫn đầu
Các nghiên cứu thường ấn định số đợt HC dẫn đầu từ 2 đến 3 đợt,
thường sau 3 chu kỳ điều trị hóa chất được đánh giá bằng nội soi hạ họng để
đánh giá đáp ứng. Một số bệnh nhân đạt thoái lui sau l đợt hóa chất, nhưng
phần lớn bệnh nhân là sau 3 chu kỳ hóa chất.


24

1.7.3. Đánh giá đáp ứng và tiên lượng sau điều trị HC dẫn đầu trong
UTHH

Các yếu tố tiên lượng của bệnh nhân UTHH giai đoạn III - IV nói chung
giống như UTHH giai đoạn thấp hơn. Với bệnh nhân được điều trị hóa chất
dẫn đầu, các yếu tố tiên lượng gồm: giai đoạn lâm sàng lúc chẩn đoán, đáp
ứng với mỗi chu kỳ điều trị hóa chất là môt yếu tố tiên lượng quan trọng.
Những bệnh nhân đáp ứng nhanh và những bệnh nhân đạt được đáp ứng hoàn
toàn có tiên lượng tốt hơn. Khi kích thước u, hạch nhỏ hơn sau điều trị hóa
chất dẫn đầu
Sự khác biệt về tỷ lệ đáp ứng giữa các nghiên cứu ngoài những yếu tố
khách quan còn do các phương tiện đánh giá khác nhau. Khi đo đạc các khối u
hạ họng trên lâm sàng gián tiếp qua nội soi, kết quả đo đạc dao động đắng kể
giữa những người khám bệnh khác nhau. Vì vậy người ta sử dụng các phương
pháp hình ảnh để ghi nhận mức độ lan rộng, kết họp khám thực thể với hình ảnh
nội soi và CT hay MRI để đánh giá được sát hơn với kết quả mô bệnh học.
1.7.4. Độc tính và khả năng dung nạp của bệnh
Việc phối hợp HC dẫn đầu với các phương pháp điều trị tại chỗ được các
bệnh nhân dung nạp tốt, không làm tăng thêm biến chứng phẫu thuật. Khi điều
trị đồng thời hóa chất và tia xạ làm tăng nhẹ độc tính huyết học và các tác dụng
phụ cấp tính của tia xạ (sạm da, viêm da, viêm niêm mạc, loét niêm mạc), cao
hơn so với những bệnh nhân điều trị hóa chất tân bổ trợ
1.8. Các thuốc hóa chất sử dụng điều trị trong nghiên cứu
1.8.1. Cisplatin
* Tên khoa học: Diammin - dichloro - platinum
* Dạng thuốc:
1 lọ 20ml chứa 10mg Cisplatin
1 lọ 50ml chứa 25mg Cisplatin
1 lọ 100ml chứa 50mg Cisplatin


25

* Chuyển hoá:
Sau khi tiêm tĩnh mạch, thuốc phân bố nhanh vào các mô nhiều nhất là ở

-

thận, gan, buồng trứng, tử cung. Thuốc khuếch tán vào hệ thần kinh rất ít.
-

Phần lớn thuốc gắn với protein huyết thanh.

-

Thời gian bán huỷ trong trong huyết tương theo 2 pha: pha 1 có T1/2= 25-49
phút, pha 2 có T1/2 = 58-73 giờ.
-

Thải trừ chủ yếu qua thận.

* Cơ chế tác dụng:
-

Là thuốc chống ung thư do kìm tế bào.

-

Tính chất hoá sinh rất giống các chất alkyl hoá.

-

Có tác dụng chọn lọc trên phân tử DNA.

Tương tác: Do hợp đồng tác dụng gây độc với thận và tai, nên không được

phối hợp với các aminosid. Nếu có nhôm thuốc sẽ kết tủa và mất hoạt tính.
* Chỉ định:
-

UT biểu mô vảy (UT vùng đầu mặt cổ, cổ tử cung, bàng quang). UT tinh
hoàn,UT buồng trứng.

-

Thuốc thường được phối hợp với thuốc chống ung thư khác.

* Cách dùng:
-

Dùng đơn hoá chất: Liều cho người lớn và trẻ em là 50-100 mg/m 2 diện
tích cơ thể, cứ 3-6 tuần một lần trong ngày, hoặc chia ra 2-5 ngày.

-

Trước khi dùng thuốc phải truyền 1-2 lít dung dịch glucose 5% trong 8-12
giờ. Sau khi dùng thuốc vẫn phải truyền dịch để lợi niệu trong vòng 24 giờ.

-

Dùng phối hợp: Liều lượng cần thay đổi tuỳ theo bản chất và độc tính của
thuốc phối hợp.

-

Trong điều trị UTL đây là thuốc cơ bản và thường phối hợp với thuốc
chống ung thư khác với liều từ 75 - 100 mg/ m2 diện tích cơ thể.