NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ CHẤN THƯƠNG TẦNG GIỮA sọ mặt có tổn THƯƠNG ổ mắt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y T Ế

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRIỆU VĂN CÔNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG
TẦNG GIỮA SỌ MẶT CÓ TỔN THƯƠNG Ổ MẮT

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y T Ế

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRIỆU VĂN CÔNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG
TẦNG GIỮA SỌ MẶT CÓ TỔN THƯƠNG Ổ MẮT
Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
Mã số:

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Trần Anh

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin trân trọng cảm ơn quý Thầy, Cô trong hội đồng
đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để công trình nghiên cứu của tôi
được hoàn thiện hơn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Phạm
Trần Anh. Thầy đã tận tình hướng dẫn tôi thực hiện đề tài cũng như trong
suốt quá trình học tập 2 năm vừa qua, Thầy đã giúp đỡ tôi giải quyết
nhiều vướng mắc và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các Bác Sỹ, Điều Dưỡng, Khoa
Cấp cứu, Phòng KHTH Bênh Viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã giúp đỡ
tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
- Những bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu và giúp tôi hoàn
thành luận văn.
- Cuối cùng tôi xin biết ơn gia đình, các đồng nghiệp, bạn bè luôn
động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt
quá trình học tập.
Hà Nội, ngày 23 tháng 9 năm 2019.
Triệu Văn Công


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Triệu Văn Công, học viên cao học khóa 26, Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Phạm Trần Anh
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 23 tháng 9 năm 2019
Người viết cam đoan

Triệu Văn Công


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ĐTNC
OM
PT
TH
TNGT
VOM
XTGM

Đối tượng nghiên cứu
Ổ mắt
Phẫu thuật
Trường hợp
Tai nạn giao thông
Thể tích ổ mắt

Xương tầng giữa mặt


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu...........................................................................3
1.1.1. Những nghiên cứu ở nước ngoài.....................................................3
1.1.2 Những nghiên cứu trong nước..........................................................4
1.2. Giải phẫu tầng giữa sọ mặt và ổ mắt..................................................5
1.2.1 Giải phẫu tầng giữa sọ mặt................................................................5
1.2.2. Giải phẫu ổ mắt..............................................................................11
1.3 Bệnh học chấn thương TGSM có tổn thương ổ mắt...........................17
1.3.1 Nguyên nhân chấn thương..............................................................17
1.3.2. Cơ chế tổn thương OM...................................................................18
1.3.3. Phân loại gãy OM...........................................................................19
1.3.4. Triệu chứng lâm sàng tổn thương OM trong chấn thương gãy XTGM...20
1.3.5. Đặc điểm cận lâm sàng của chấn thương tầng giữa sọ mặt có tổn
thương ổ mắt....................................................................................24
1.3.6. Các phương pháp điều trị tổn thương OM trong chấn thương gãy
XTGM.............................................................................................28
1.4. Một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết
quả sau phẫu thuật chấn thương tầng giữa sọ mặt có tổn thương ổ mắt
trên thế giới và Việt Nam..............................................................30
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............32
2.1. Đối tượng nghiên cứu.....................................................................32
2.1.1. Nhóm hồi cứu................................................................................32
2.1.2. Nhóm tiến cứu................................................................................32
2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................33

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................33
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................33
2.2.3. Nội dung và thông số nghiên cứu..................................................34
2.2.4. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị...................................................37
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu........................................................39
2.4. Trang thiết bị nghiên cứu................................................................39
2.5 . Xử lý số liệu.................................................................................40
2.6. Đạo đức nghiên cứu.......................................................................40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................42
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.................................................42
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học.....................................................................42
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...............................46
3.1.3. Đặc điểm tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính......................50
3.2. Đánh giá kết quả điều trị.................................................................51
3.2.1. Thời gian xử trí PT sau chấn thương..............................................51
3.2.2. Các đường mổ bộc lộ và phục hình tổn thương OM......................51
3.2.3. Phương pháp điều trị.....................................................................52
3.2.4. Vật liệu phục hình OM...................................................................52
3.2.5. Thời gian hậu phẫu.........................................................................53
3.2.6. Tai biến và biến chứng sau điều trị................................................53
3.2.7. Kết quả điều trị về chức năng khi ra viện.......................................54
3.2.8. Kết quả điều trị về phục hồi xương - thẩm mỹ khi ra viện............55
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................56
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu..........56
4.1.1. Dịch tễ học của mẫu nghiên cứu....................................................56
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................58
4.1.3. Đặc điểm tổn thương trên hình ảnh học.........................................66

4.2. Kết quả điều trị..............................................................................68
4.2.1. Phương pháp và vật liệu phẫu thuật...............................................68
4.2.2. Kết quả điều trị..............................................................................74
KẾT LUẬN....................................................................................................81
KIẾN NGHỊ...................................................................................................83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Tuổi...........................................................................................42

Bảng 3.2.

Nghề nghiệp..............................................................................43

Bảng 3.3.

Nguyên nhân và tác nhân chấn thương.....................................44

Bảng 3.4.

Các biện pháp xử trí cấp cứu ở tuyến trước..............................44

Bảng 3.5.

Thời gian nhập viện sau chấn thương.......................................45

Bảng 3.6.

Tình trạng bệnh nhân tại thời điểm xảy ra tai nạn....................46

Bảng 3.7.

Triệu chứng cơ năng gãy XTGM..............................................46

Bảng 3.8.

Triệu chứng thực thể gãy XTGM..............................................47

Bảng 3.9.

Triệu chứng tổn thương OM.....................................................48

Bảng 3.10.

Bên tổn thương OM..................................................................48

Bảng 3.11.

Đặc điểm tổn thương OM trong chấn thương gãy XTGM.......49

Bảng 3.12.

Các tổn thương kết hợp.............................................................49

Bảng 3.13.

Đặc điểm tổn thương cắt lớp vi tính.........................................50

Bảng 3.14.

Các đường mổ bộc lộ và phục hình tổn khuyết OM.................51

Bảng 3.15.

Phương pháp điều trị.................................................................52

Bảng 3.16.

Tai biến và biến chứng sau điều trị...........................................53

Bảng 3.17.

Kết quả điều trị về chức năng khi ra viện.................................54

Bảng 3.18.

Kết quả điều trị phục hồi xương - thẩm mỹ khi ra viện............55


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Phục hình SOM bằng lưới titanium và xương..............................4

Hình 1.2.

Hai tầng xương riêng của mặt.......................................................5

Hình 1.3.

Xương hàm trên............................................................................7

Hình 1.4.

Ảnh xương gò má..........................................................................9

Hình 1.5.

Cấu trúc giải phẫu ổ mắt bên phải...............................................13

Hình 1.6.

Giải phẫu đỉnh ổ mắt trái.............................................................15

Hình 1.7.

Dây thần kinh thị giác và mạch máu ổ mắt nhìn thẳng...............17

Hình 1.8.

Cơ chế gãy Blow-out SOM.........................................................18

Hình 1.9.

Trên phim Coronal......................................................................19

Hình 1.10. Các vị trí gãy SOM trên phim Sagittal........................................20
Hình 1.11. Test cưỡng bức cơ vận nhãn (1) và xác định vị trí nhãn cầu (2).22
Hình 1.12. Đo độ lồi 2 mắt bằng thước Hertel (1) và Naugle (2).................22
Hình 1.13. Đo độ lồi 2 mắt trên phim CT.....................................................23
Hình 1.14. Hình ảnh ổ mắt 2 bên trên phim Axial........................................25
Hình 1.15. Gãy SOM trên phim Coronal......................................................26
Hình 1.16. Gãy SOM trên phim Sagittal.......................................................27
Hình 1.17. Hình ảnh 3D................................................................................27
Hình 2.1.

Máy chụp cắt lớp.........................................................................40

Hình 2.2.

Máy nội soi tai mũi họng............................................................40

Hình 2.3.

Bộ dụng cụ phẫu thuật................................................................40

Hình 4.1.

Sưng nề vùng gốc mũi................................................................60

Hình 4.2.

Bầm tím mi mắt phải...................................................................62

Hình 4.2.

Đường mổ dưới bờ mi dưới........................................................71


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Giới......................................................................................43

Biểu đồ 3.2.

Thời gian xử trí PT sau chấn thương....................................51

Biểu đồ 3.3.

Vật liệu phục hình OM.........................................................52

Biểu đồ 3.4.

Thời gian hậu phẫu...............................................................53


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương hàm mặt nói chung hay chấn thương tầng giữa sọ mặt là
những chấn thương thường hay gặp và có xu hướng ngày càng tăng. Chấn
thương hàm mặt do nhiều nguyên nhân khác nhau như tai nạn giao thông
(TNGT), lao động, sinh hoạt và tai nạn thể thao, hiện nay trong những nhóm
nguyên nhân trên TNGT và đặc biệt tai nạn xe máy là hay gặp nhất [1].
Trong khối xương tầng giữa mặt (XTGM) có các xoang cạnh mũi, hốc

tự nhiên chứa những cơ quan giữ chức năng quan trọng của vùng Hàm mặt
và liên quan chặt chẽ với sọ não mà trực tiếp là nền sọ. Vì vậy khi chấn
thương gãy XTGM thường có những tổn thương kết hợp như sọ não, hệ
thống sàng hàm và khoang miệng, đặc biệt ổ mắt, nhãn cầu [33].
Tổn thương xương ổ mắt trong chấn thương gãy XTGM hay gặp tổn
thương sàn và thành trong ổ mắt, nơi có cấu trúc xương mỏng và yếu. Nghiên
cứu của Pasquale Piombino tổn thương xương ổ mắt (OM) chiếm 40% gãy
xương hàm mặt nói chung, trong đó tổn thương sàn ổ mắt (SOM) chiếm tỷ lệ
67%- 84% [54] . Tổn thương SOM có triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức
tạp việc chẩn đoán nhiều khi khó khăn, trong điều trị nếu bỏ sót tổn thương
có thể để lại những di chứng như giảm thị lực, lõm mắt, nhìn đôi, hạn chế
vận nhãn, tê bì vùng má, môi trên ảnh hưởng đến chức năng, thẩm mỹ của
người bệnh. Các di chứng này rất khó xử lý sau khi quá trình liền thương
được hoàn tất [31], [32].
Các phương pháp điều trị tổn thương OM trong chấn thương gãy
XTGM rất đa dạng, ngoài việc điều trị gãy khối XTGM còn phải phục hồi lại
OM tùy theo mức độ tổn thương [32].
Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu về tổn thương OM do chấn thương
cũng như các phương pháp điều trị về tổn thương này. Tùy theo mức độ tổn


2

thương, chấn thương OM trong tổn thương tầng giữa mặt có thể được điều trị
nội khoa bảo tồn hoặc phẫu thuật nắn chỉnh, kết hoặc ghép xương. Việc đánh
giá kết quả sau điều trị đóng vai trò quan trọng sau những liệu pháp điều trị [1].
Hiện nay, việc chẩn đoán và xử trí chấn thương vùng hàm mặt không
quá khó nhưng đòi hỏi cẩn trọng, tỉ mỉ. Hạn chế của chuyên khoa tai mũi
họng ở các tuyến dưới còn nhiều, đặc biệt bỏ sót tổn thương kết hợp đặc biệt
tổn thương OM. Ngoài ra, kết quả của các liệu pháp điều trị chưa được đánh

giá một cách cẩn trọng để có phương pháp điều trị tốt nhất [17], [15].
Với mục đích tìm hiểu nguyên nhân chấn thương, hình thái tổn thương ,
đăc điểm lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị chấn thương
TGXM có tổn thương OM chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của chấn thương tầng giữa sọ
mặt có tổn thương ổ mắt” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của chấn thương tầng
giữa sọ mặt có tổn thương ổ mắt.
2. Đánh giá kết quả điều trị chấn thương tầng giữa sọ mặt có tổn
thương ổ mắt.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu.
1.1.1. Những nghiên cứu ở nước ngoài
Điều trị các chấn thương vùng hàm mặt đã được nghiên cứu từ rất lâu
trong lịch sử loài người. Vào những năm 400 trước công nguyên, Hypocrat
đã dùng chỉ bạc buộc các răng để cố định xương hàm bị gãy . Các công trình
nghiên cứu sau này đã có rất nhiều đóng góp cho việc điều trị các chấn
thương TGSM trong đó bao gồm cả tổn thương ổ mắt . Tuy nhiên trước đây
các tác giả chỉ chú ý nắn chỉnh kết xương bờ ổ mắt nhưng chưa chú ý đến tổn
thương thành xương ổ mắt đặc biệt SOM nên thường để lại các di chứng nhìn
đôi, lõm, lồi mắt, hạn chế hoặc không vận động được nhãn cầu, đặc biệt là
vấn đề giảm thị lực, mù lòa sau chấn thương.
Trường hợp gãy SOM đầu tiên được Mac Kenzie mô tả vào năm
1844 tại Paris. Năm 1957 Smith và Regan đã mô tả hiện tượng kẹt cơ làm
hạn chế vận động nhãn cầu trong gãy SOM và sử dụng thuật ngữ gãy ”

Blow-out”.Năm 1963 Lipshurtz và Ardizone đầu tiên sử dụng tấm silicon
sửa chữa khuyết SOM và được nhiều người quan tâm. Những năm thập
kỷ 90, lưới titanium được sử dụng để sửa chữa những tổn khuyết lớn
SOM. Các vật liệu Polymers cũng được sử dụng trên 30 năm ở nhiều
chuyên ngành PT khác nhau, nhưng đến những năm đầu thập kỷ 90 các
vật liệu này mới được dùng trong lĩnh vực PT hàm mặt.... Đến nay các
vật liệu này vẫn đang sử dụng rộng rãi để phục hình tổn khuyết SOM.


4

Hình 1.1. Phục hình SOM bằng lưới titanium và xương [53]
1.1.2 Những nghiên cứu trong nước
Trong hai cuộc kháng chiến chống Pháp và Mỹ các phẫu thuật viên đã
bắt đầu sử dụng các kỹ thuật trong điều trị chấn thương hàm mặt. Năm 1966
Nguyễn Khắc Lâm đã công bố những nhận xét lâm sàng và điều trị chấn
thương hàm mặt tại khoa răng hàm mặt bệnh viện Việt Đức. Năm 1994 Lâm
Ngọc Ấn đã tổng kết, báo cáo kết quả nghiên cứu chấn thương hàm mặt
trong 4 năm (1990-1994) tại Viện răng hàm mặt Thành phố Hồ Chí Minh .
Năm 1999 Trần Văn Trường đã công bố kết quả nghiên cứu, tổng kết tình
hình chấn thương hàm mặt trong 11 năm (1988-1998) tại Viện răng hàm mặt
Hà Nội [20].
Phạm Khánh Hoà, Nguyễn Duy Sơn, Hoàng Thị Kim Thanh, Trương Tam
Phong, Nguyễn Khắc Hoà nghiên cứu chấn thương tai mũi họng ở miền Bắc .
Võ Tấn, Lương Sỹ Cần, Ngô Ngọc Liễn, Phạm Khánh Hoà, Nguyễn
Tấn Phong đã viết nhiều tài liệu về chấn thương mũi xoang, chấn thương sọ
mặt [14], [13].
Gần đây nhiều tác giả đã quan tâm nghiên cứu về điều trị phục hình tổn
thương ổ mắt trong chấn tương TGSM.
Hoàng Gia Bảo khi nghiên cứu điều trị tổn thương xương ổ mắt trong

gãy XTGM. Trong điều trị tác giả đã sử dụng lưới titanium để phục hình tổn
khuyết xương SOM nhưng còn ít [3].


5

Huỳnh Đức Bắc nghiên cứu sửa chữa biến dạng xương gò má, ổ mắt
do chấn thương gãy XTGM bằng lưới titanium [2] .
Trần Đình Lập và cộng sự đã nghiên cứu sử dụng chất liệu silicon
phục hình SOM trên 26 BN vỡ SOM do chấn thương.
Nguyễn Đức Thành và cộng sự nhận xét bước đầu về PT điều trị vỡ
SOM trên 12 trường hợp với các mức độ khác nhau [6].
Lê Minh Thông và cộng sự đã nghiên cứu điều trị gãy SOM kết hợp
lót chỗ gãy bằng chế phẩm san hô lấy từ vùng biển Việt nam trên 70 BN so
sánh với 70 BN được sử dụng vật liệu ngoại (Bioceramic) [8].
Lê Mạnh Cường đã nghiên cứu phục hình vỡ SOM bằng lưới Titanium
và vật liệu tự thân đem lại kết quả tốt
1.2. Giải phẫu tầng giữa sọ mặt và ổ mắt.
1.2.1 Giải phẫu tầng giữa sọ mặt.
Khối xương mặt nằm ở chính giữa và dưới sọ, tựa vào thân xương
bướm ở phía sau, vào các khối bên và mảnh thẳng của xương sàng. Ở đây
có nhiều hốc tiếp giáp với tầng trước và nền sọ thông qua mảnh sàng và
xoang bướm.
Vùng sọ mặt được chia làm 3 tầng:

Hình 1.2. Hai tầng xương riêng của mặt [25]


6

- Tầng trên (tầng trán) là một phần của xương sọ. Được giới hạn bởi
đường ngang qua khớp mũi trán và khớp gò má trán hai bên. Nhiều người
không xếp tầng trên của mặt (tầng trán) vào khối xương mặt và coi đó là tầng
trước của sọ. Tuy nhiên tầng trán có liên quan mật thiết đến chấn thương của
vùng mặt.
- Tầng giữa được giới hạn từ khớp mũi trán đến bờ tự do của cung răng
hàm trên. Cấu tạo bởi các xương: 2 XHT, 2 xương gò má, 2 xương lệ, 2
xương cuốn dưới, 2 xương chính mũi, 2 xương khẩu cái, 1 xương lá mía,
xoang sàng.
- Tầng mặt dưới chỉ là một xương độc lập (xương hàm dưới) và đối xứng
hai bên. Đây là một xương di động khác với hai tầng trên là khối cố định.
Do cấu tạo phức tạp về giải phẫu vùng sọ mặt nên tùy thuộc vào vị trí
của chấn thương mà các tác giả gần đây đã phân loại chấn thương sọ mặt làm
3 tầng: chấn thương tầng trên, chấn thương tầng giữa và chấn thương tầng
dưới. Việc này có ý nghĩa thực tiễn trong quá trình đánh giá và điều trị chấn
thương khối xương mặt [4], [7].
1.2.1.1 Xương hàm trên
Xương hàm trên gồm một thân và bốn mỏm, thân xương hình tháp bốn mặt,
nền quay vào trong tạo nên thành ngoài ổ mũi, đỉnh quay ra ngoài khớp với
xương gò má, trong thân xương có một hốc lớn gọi là xoang hàm trên.


7

Hình 1.3. Xương hàm trên (Mặt ngoài) [25]
131- Lỗ sàng sau
7- Cánh bên chân bướm
2- Ống thị giác
8- Gai bướm
3- Mỏm ổ mắt xương

khẩu cái
4- Khe bướm khẩu cái

Mào

trước

xương lệ
14- Xương mũi

9- Củ lồi xương hàm trên 15- Xương trán
10- Mỏm gò má-xương 16- Rãnh lệ sàng
hàm trên

5- Lỗ tròn

11- Rãnh dưới ổ mắt

17- Lỗ sàng trước
18Mảnh
giấy

6- Thân xương bướm

12- Mào sau xương lệ

xương sàng

- Mặt ổ mắt, nhẵn, hình tam giác, tạo thành phần lớn nền ổ mắt, mặt này
có rãnh dưới ổ mắt để dây thần kinh dưới ổ mắt đi qua.

- Mặt trước, ngăn cách với ổ mắt bởi bờ dưới ổ mắt, ở dưới bờ này có lỗ
dưới ổ mắt, là nơi thoát ra của dây thần kinh và động mạch dưới ổ mắt.
- Mặt thái dương, nằm ở phía sau của mặt này làm ụ hàm trên, trên ụ
này có các lỗ huyệt răng để động mạch và thần kinh huyệt răng trên đi qua.
- Mặt mũi, có rãnh lệ đi từ ổ mắt xuống, phía trước rãnh có mào xoăn và
một diện ghồ ghề để tiếp khớp với xương khẩu cái.


8

- Mỏm trán, là một mỏm từ góc trước trong của thân xương chạy lên
trên để tiếp khớp với xương trán, mặt ngoài mỏm trán có mào lệ trước, bờ
sau mỏm có khuyết lệ.
- Mỏm gò má tương ứng với đỉnh của thân xương, hình tháp, phía trên
có một diện ghồ ghề để tiếp khớp xương gò má.
- Mỏm khẩu cái là một mỏm nằm ngang, tách ra từ phần dưới mặt
mũi của thân xương hàm trên, nó cùng với mỏm khẩu cái đối diện tạo
thành vòm miệng.
- Mỏm huyệt ổ răng, quay xuống dưới, trên mỏm có những huyệt răng
xếp thành hình cung gọi là cung huyệt rang [66].
- Xoang hàm là một hốc rỗng, nằm trong thân xương hàm trên, xoang
có 3 mặt, 1 nền và 1 đỉnh. Trần xoang tạo nên nền ổ mắt
. Mặt trước xoang chính là mặt trước của xương hàm trên. Nó là giá đỡ
xương gò má, là cột tựa cho bờ ngoài xương mũi. Xương hàm trên còn cùng
với xương gò má tạo nên sàn và bờ dưới ổ mắt. Khi gãy xương hàm trên, tuỳ
theo hướng của ngoại lực và vị trí gãy xương mà các xương kề cận có thể bị
gãy theo.
Gẫy xương hàm trên thường gây vỡ sập xoang hàm trên, nhãn cầu bị tụt
xuống, nếu có tổn thương hốc mắt, có thể thấy các triệu chứng điển hình ở
nhãn cầu như song thị, liệt mắt, giãn đồng tử, tắc ống lệ tỵ, tụ máu quanh hố

mắt. Liên quan giữa xương hàm trên và ổ mắt có ý nghĩa đặc biệt quan trọng,
về mặt lâm sàng, sàn ổ mắt chỉ cách xoang hàm bởi một vách xương mỏng,
trong vách này lại có động mạch và thần kinh dưới ổ mắt đi qua, khi gãy
xương hàm trên, sàn ổ mắt có thể bị gãy sập vào xoang, động mạch và thần
kinh dưới ổ mắt có thể bị đứt dẫn tới tụ máu trong xoang [4], [7].
1.2.1.2 Xương gò má
Là xương nhô ra nhất ở hai bên mặt, xương gò má có 3 mặt, 2 mỏm và 1


9

diện ghồ ghề để tiếp khớp với xương hàm trên .
- Mặt ngoài có các cơ bám da, mặt này có lỗ gò má mặt để nhánh gò má
mặt của thần kinh gò má đi qua.
- Mặt thái dương hướng ra sau và liên quan đến hố thái dương, trên mặt
này có lỗ gò má thái dương, để nhánh gò má thái dương của dây thần kinh gò
má đi qua.
- Mặt ổ mắt góp phần tạo thành dưới ngoài ổ mắt, mặt này có lỗ gò má
- ổ mắt, là nơi đi vào xương của dây thần kinh gò má.
- Mỏm thái dương hướng ra phía sau, tiếp khớp với mỏm gò má của
xương thái dương, tạo nên cung tiếp [7],[13].

Hình 1.4. Ảnh xương gò má (Nhìn từ mặt bên) [25]
1- Đường thái dương trên
2- Đường thái dương dưới
3- Đường khớp trai
4- Đường khớp đỉnh chũm
5- Đường khớp Lamda

11- Mỏm vẹt hàm dưới

12- Thân xương hàm dưới

21- Xương lệ
22- Mảnh ổ mắt xương

13- Nền xương hàm dưới

sàng
23- Đường khớp trán

14- Lỗ cằm

gò-má
24- Đường khớp bướm

15- Lồi cằm

gò má
25- Xương trán (phần
trai)


10

6- Đường khớp chẩm chũm 16- Đường khớp gò má 26- Đường khớp bướm
7- Ống tai ngoài

thái dương
17- Gai mũi trước

trai
27- Đường khớp bướm

8- Lồi cầu xương chẩm

trán
18- Đường khớp lệ hàm- 28- Đường khớp vành

9- Mỏm trán

trên
19- Đường khớp mũi-hàm

trên
10- Lỗ cằm
20- Xương mũi
Về phương diện chức năng và ngoại khoa, xương gò má dễ bị tổn
thương vì nằm ở vị trí nhô ra nhất trên khuôn mặt, mấu xương gò má tiếp
khớp với phần tam giác của xương hàm trên, qua các đường khớp rích rắc,
tạo nên một mấu lồi vững chắc ở thành bên xoang hàm, nó tăng cường cho vị
trí của xương gò má. Tuy nhiên, cung tiếp gò má lại có cấu tạo mỏng mảnh,
nằm ngay dưới da nên rất dễ bị gãy khi gặp sang chấn. Ngược lại, xương gò
má nằm nhô ra trên bề mặt của khối xương mặt, nên việc chẩn đoán và điều
trị cũng có nhiều thuận lợi [4], [66] .
1.2.1.3 Xương khẩu cái .
Hai xương khẩu cái trái và phải hợp lại thành phần sau của vòm
miệng. Có hai mảnh: mảnh ngang và mảnh thẳng.
1.2.1.4 Xương lệ .
Xương lệ ở mặt trong ổ mắt. Có hình giống như một móng tay. Ta có thể
chia ra hai mặt và bốn bờ:

- Các mặt:
+ Mặt ngoài ở giữa có một gờ. Gờ này trên thì thẳng dưới thì cong, hình
móc là mào lệ, phía sau mào thì mặt phẳng; phía trước mào, mặt cong hình máng
gọi là máng lệ. Máng này liên tiếp với rãnh lệ tỵ của mỏm lên xương hàm.
+ Mặt trong liên quan ở phía trước với hố mũi; ở phía sau tiếp khớp với
xương sàng.


11

- Các bờ:
+ Bờ trên tiếp khớp với xương trán, bờ dưới là thành trước của rãnh lệ tỵ.
+ Bờ sau tiếp khớp với xương giấy và bờ trước với mỏm xương hàm [7],
[35].
1.2.1.5 Xương chính mũi
Có hai xương chính mũi là xương trái và xương phải, tiếp khớp ở ngay
đường giữa mũi, hai bên phía ngoài là hai mỏm lên của xương hàm.
1.2.1.6 Xương lá mía
Xương lưỡi cày là phần sau của vách mũi, chia ra làm hai hố trái và phải.
Xương lá mía rất mỏng, hình vuông trông như một lưỡi cày có 2 mặt
và bốn bờ.
1.2.1.7 Xương xoăn dưới
Xương xoăn ở trong hố mũi. Có ba xương xoăn: xương trên và xương
giữa là một phần của xương sàng, còn xương xoăn dưới là một xương riêng biệt
1.2.2. Giải phẫu ổ mắt
1.2.2.1. Xương ổ mắt
Ổ mắt là hốc xương có hình quả lê, thon dần về phía sau cho đến đỉnh
ổ mắt, có chứa nhãn cầu, các cơ vận nhãn, thần kinh, mỡ và mạch máu.
Thành trong của 2 ổ mắt gần như song song với nhau, ở người lớn cách nhau
25 mm, phần rộng nhất ổ mắt nằm ở sau bờ ổ mắt 1 cm. Ổ mắt được cấu tạo

bởi 7 xương: xương sàng, xương trán, xương lệ, xương hàm trên, xương gò
má, xương vòm miệng, xương bướm và có kích thước như sau:
Thể tích ổ mắt

: 30 cc.

Chiều rộng bờ ổ mắt: 40 mm.

Chiều cao bờ ổ mắt: 35 mm.
Chiều sâu ổ mắt

: 45 - 50 mm.

Khoảng cách từ sau nhãn cầu đến lỗ thị giác: 18 mm [12], [46].
- Trần ổ mắt (thành trên)
Trần ổ mắt được tạo bởi xương trán và cánh nhỏ xương bướm. Thành
này tương đối vững chắc, có dạng cong lõm theo chiều trước sau, vị trí lõm


12

sâu nhất là hố lệ có chứa tuyến lệ tại góc trên ngoài. Vùng nối thành trong và
thành trên có hố nhỏ treo ròng rọc cơ chéo lớn cách bờ ổ mắt khoảng 4 mm,
gọi là hố ròng rọc. Thành trên ổ mắt còn có khe ổ mắt trên, tham gia cấu trúc
nền sọ trước [46].
- Thành ngoài ổ mắt
Thành ngoài ổ mắt tương đối phẳng do cánh lớn xương bướm, mỏm
trán của xương gò má và xương trán tạo thành, có củ ổ mắt Whitnall là chỗ
bám của dây chằng góc mắt ngoài. Thành ngoài hốc mắt phân cách với trần
hốc mắt bởi khe trên ổ mắt. Thành ngoài có khớp trán - gò má rất dễ bị gãy

hoặc tách rời trong gãy XTGM và thường phải kết xương trong PT [12].
- Thành trong ổ mắt
Thành trong ổ mắt do mỏm lên của xương hàm trên, xương lệ, xương
giấy và thân xương bướm cấu tạo thành, nằm cạnh các xoang sàng, xoang
bướm và khoang mũi. Thành trong của ổ mắt là thành ngoài của xoang
bướm. Xương giấy che phủ các xoang sàng dọc theo thành trong và xương
hàm trên và là xương mỏng nhất của ổ mắt, đặc biệt là phần sau trong của
xương. Đây là vị trí xương dễ gãy nhất, ống lệ mũi dễ bị tổn thương khi gãy
xương thành dưới trong của ổ mắt [12].

A

B


13

C

D

Hình 1.5. Cấu trúc giải phẫu ổ mắt bên phải [12]
A-D: Ổ mắt nhìn thẳng trước. B: Ổ mắt đối chiếu lên nền sọ
C: Thành trong ổ mắt (cắt đứng dọc).
- Sàn ổ mắt (thành dưới)
Sàn ổ mắt (SOM) được tạo bởi mặt ổ mắt của xương hàm trên, xương gò
má và diện ổ mắt của xương khẩu cái, SOM có khe ổ mắt dưới đi từ sau ra trước
chứa bó mạch thần kinh dưới ổ mắt là giới hạn với thành ngoài ổ mắt. Đây là
cấu trúc cần quan tâm khi phẫu tích vào SOM. SOM mỏng nên trong gãy
XTGM thành này rất dễ gãy. Khi gãy SOM tổ chức phần mềm của ổ mắt có thể

thoát vị xuống xoang hàm trên gây nên dấu hiệu lõm mắt, nhiều trường hợp làm
lệch trục nhãn cầu gây nhìn đôi. Trong giai đoạn mới chấn thương tổ chức quanh
nhãn cầu thường phù nề bù trừ cho phần thoát vị xuống xoang hàm nên dấu hiệu
lõm mắt rất khó phát hiện [40] .
1.2.2.2. Các khe và lỗ
- Lỗ sàng
Có lỗ sàng trước và lỗ sàng sau, lỗ sàng trước có dây thần kinh sàng
trước và mạch máu sàng trước chạy qua. Lỗ sàng sau có dây thần kinh sàng
sau và mạch máu sàng sau chạy qua.
- Khe ổ mắt trên


14

Có các dây thần kinh vận nhãn chung (III), thần kinh ròng rọc (IV),
thần kinh vận nhãn ngoài (VI) và nhánh thứ nhất (nhánh mắt) của dây thần
kinh V, các sợi thần kinh giao cảm và hầu hết các tĩnh mạch mắt trên đi qua.
- Khe ổ mắt dưới
Khe và ống dưới ổ mắt có chứa bó mạch thần kinh dưới ổ mắt. Dây
thần kinh dưới ổ mắt là nhánh của dây thần kinh hàm trên đi vào khe ống ổ
mắt dưới chi phối cảm giác từ mi dưới, má, môi trên cùng bên, khi tổn
thương dây thần kinh dưới ổ mắt bệnh nhân sẽ có biểu hiện tê bì hoặc mất
cảm giác ở khu vực này [40].
- Ống thị giác
Thần kinh thị giác, động mạch mắt, và các dây thần kinh giao cảm
đều đi qua ống thị giác. Đầu ống ở phía ổ mắt gọi là lỗ thị giác. Khi chấn
thương dễ gây vỡ ống thị giác, mảnh xương rời hoặc tụ máu ở đỉnh ổ mắt
chèn ép dây thần kinh thị giác ảnh hưởng đến thị lực [12].
1.2.2.3. Thành phần mô mềm trong ổ mắt
- Màng xương ổ mắt

Màng xương bao bọc xương ổ mắt do các dây thần kinh cảm giác của ổ mắt
chi phối. Trong PT có thể dễ dàng tách màng xương trừ những chỗ dính chặt [33].
- Thần kinh thị giác trong ổ mắt
Thần kinh thị giác hơi dài hơn khoảng cách từ sau nhãn cầu đến lỗ thị
giác và uốn cong thành hình chữ S để có thể chuyển động cùng nhãn cầu, nó
được bao bọc bởi màng mềm, màng nhện và màng cứng, tiếp nối tương ứng
với các lớp của màng não. Màng cứng bao quanh phần sau của dây thị giác
trong ổ mắt hoà nhập với vòng Zinn ở lỗ thị giác [40],[46].
- Các cơ vận nhãn và mỡ ổ mắt
Các cơ vận nhãn tạo ra chuyển động đồng bộ của mi mắt và nhãn cầu.
Tất cả các cơ vận nhãn (trừ cơ chéo bé) đều bắt đầu ở đỉnh ổ mắt và đi ra
trước để bám vào nhãn cầu hoặc mi mắt. Bốn cơ trực (trên, trong, ngoài, và