NGHIÊN cứu HÌNH THÁI XOANG bướm TRÊN PHIM CHỤP cắt lớp VI TÍNH ở NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐOÀN THỊ THANH LAN

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI XOANG BƯỚM
TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH Ở NGƯỜI
VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


Hà Nội - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐOÀN THỊ THANH LAN
NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI XOANG BƯỚM
TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH Ở NGƯỜI
VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH
Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
Mã số :60720155

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS TS.Võ Thanh Quang


Hà Nội - 2019
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CLVT

Cắt lớp vi tính

ĐMCT

Động mạch cảnh trong

NBS

Ngách bướm sàng

PTNSMX

Phẫu thuật nội soi mũi xoang


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xoang bướm là xoang nằm sâu nhất trong số các xoang cạnh mũi.
Xoang bướm nằm trong thân xương bướm dẫn lưu vào nghách bướm sàng.
Kích thước của xoang bướm thay đổi tùy thuộc vào mức độ phát triển của nó.
Xoang bướm có thể chiếm 1 phần nhưng cũng có thể chiếm gần hết xương
bướm. Có nhiều thành phần bao bọc xung quanh xoang bướm: màng não,
tuyến yên, dây thần kinh thị giác giao thoa thị giác, xoang hang, động mạch
cảnh trong và các dây thần kinh sọ não III, IV, V1, V2, VI, hạch bướm khẩu
cái, động mạch bướm khẩu cái, ống chân bướm. Những thành phần này có thể
bị tổn thương trong bệnh lý viêm xoang bướm [3,32,39,43].
Trước đây việc chẩn đoán viêm xoang bướm chủ yếu dựa vào khai thác
triệu chứng lâm sàng, soi mũi sau và các phim X-quang thông thường tư thế
Hirtz, sọ nghiêng. Theo Stephen D.Silberstein [38], khoảng 26% các trường
hợp viêm xoang bướm không thể chẩn đoán được bằng các phim điện quang
thông thường. Ngày nay, sự ra đời của kỹ thuật nội soi đã giúp cho chúng ta
đánh giá một cách chi tiết vùng ngách bướm sàng và lỗ thông xoang bướm,
thêm vào đó phim chụp CLVT cho phép khảo sát chi tiết những tổn thương
trong lòng xoang, các thành xương và các thành phần liên quan. Qua đó, có
thể hướng tới chẩn đoán theo nhóm nguyên nhân. Phim chụp CLVT được coi
như một tiêu chuẩn vàng trong đánh giá bệnh lý xoang bướm [25,33,27,34].
Ngày nay, trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lý
viêm xoang bướm từ nguyên nhân, chẩn đoán và các phương pháp điều trị
[19,20,21,24,27,34].
Ở Việt Nam hiện nay việc sử dụng kỹ thuật nội soi và chụp CLVT trong
qui trình chẩn đoán, điều trị bệnh lý mũi xoang đã và đang phát triển rất mạnh

mẽ. Đã có rất nhiều những công trình nghiên cứu về bệnh lý của mũi xoang,


8

nhưng chủ yếu tập trung vào hệ thống xoang trước. Các nghiên cứu về bệnh
lý của vùng xoang sau và đặc biệt là xoang bướm vẫn chưa nhiều. Để góp
phần tìm hiểu thêm về xoang bướm, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu
hình thái xoang bướm trên phim chụp cắt lớp vi tính ở người Việt Nam
trưởng thành” nhằm 2 mục tiêu sau:
1.Mô tả các kiểu hình thái và kích thước xoang bướm trên phim chụp
CLVT ở người Việt Nam trưởng thành.
2. Đánh giá tỷ lệ biến đổi giải phẫu của xoang bướm ở người Việt
Nam trưởng thành trên phim chụp CLVT.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Thế giới
-

Năm 1930 Mosher H.P đã nghiên cứu về giải phẫu của xoang bướm và
cách tiếp cận thông qua con đường mở lỗ thông tự nhiên [37].

-

Năm 1941 Van Alyea O.E nghiên cứu về cấu trúc giải phẫu của xoang

bướm và các thành phần liên quan, đồng thời ông cũng tìm hiểu các triệu
chứng lâm sàng của bệnh lý xoang bướm [42].

-

Năm 1978 Messerklinger công bố công trình nghiên cứu về phẫu thuật
mũi xoang (kỹ thuật từ trước ra sau) dưới sự dẫn đường của ống nội soi [36].

-

Năm 1989 Wigand đã đưa ra kỹ thuật mở sàng - bướm toàn phần, các
xoang được mở từ sau ra trước bắt đầu từ xoang bướm, đến xoang hàm – sàng và
kết thúc xoang trán [11].

-

Năm 1997 William Lawson và Anthoy Reino đã tổng kết 132 trường
hợp bệnh xoang bướm đơn thuần trong đó có 80 trường hợp viêm xoang
bướm. Trong báo cáo này, tác giả đã nhấn mạnh vai trò của CLVT để chẩn
đoán bệnh lý xoang bướm. Chụp CLVT được coi là tiêu chuẩn vàng, còn chụp
cộng hưởng từ chỉ sử dụng trong các trường hợp bệnh chọn lọc (khối u, bệnh
ác tính…) [34].
1.1.2. Việt Nam

-

Năm 2002 Nguyễn Hữu Dũng đã nghiên cứu mốc giải phẫu lỗ thông
xoang bướm ứng dụng trong phẫu thuật nội soi [3].

-

Năm 2005 Nguyễn Văn Cường: Tổng hội Y Dược học Việt Nam đã
khảo sát kích thước xoang bướm, xoang trán bằng chụp cắt lớp điện toán [15].

-

Năm 2009 Vũ Mạnh Cường đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi,
chụp cắt lớp vi tính của viêm xoang bướm[14].


10

1.2. Phôi thai học xoang bướm.
Sự phát triển của xoang bướm rất đặc biệt so với các xoang cạnh mũi
khác vì 2 lý do:

(1)

xoang bướm là xoang duy nhất không phát sinh từ những

nụ mầm ở vách mũi xoang trong thời kỳ bào thai. (2)Sự phát triển xoang bướm
không bắt nguồn từ tế bào tạo khí nguyên thuỷ mà là thứ phát do sự co thắt lại
của ngách trước bướm [35].
Quá trình phát triển của xoang bướm diễn ra muộn hơn so với các
xoang khác. Quá trình này bắt đầu từ tháng thứ 3 của thời kỳ bào thai. Lúc
này màng nhày của mũi sẽ phát triển về phía sau của bao sụn mũi tạo nên
ngách trước bướm.
Cuối tháng thứ 3 và đầu tháng thứ 4 ngách trước bướm được hình thành
rõ hơn bởi sự phát triển của các nếp niêm mạc mũi và sự phát triển về phía
trước trên của xương bướm.

Tháng thứ 5 bắt đầu quá trình sụn hóa bao mũi, giai đoạn này đã hình
thành nên các nếp sụn để phát triển thành các cuốn mũi. Các nếp sụn này nằm
trong các nếp niêm mạc bao quanh ngách trước bướm. Đây là cơ quan sơ khai
của xoang bướm. Các tháng sau đó là quá trình cốt hoá xương trên mô hình sụn.
Sau khi sinh cơ quan sơ khai của xoang bướm phát triển về phía dưới
và phía sau, đến cuối năm thứ 2 và năm thứ 3 xoang bướm đã được hình
thành, ngách trước bướm trở thành ngách bướm sàng. Sau đó quá trình tạo khí
của xoang bướm bắt đầu phát triển về phía sau và phía dưới của thân xương
bướm, quá trình phát triển này diễn ra mạnh nhất vào khoảng thời gian từ 5
đến 7 tuổi. Xoang bướm đạt được kích thước hoàn chỉnh là 20 × 23 × 17 mm
vào lúc 18 đến 20 tuổi [23],[35],[41].


11

Hình 1.1: Quá trình phát triển của xoang bướm [35].
Trong quá trình phát triển thì mức độ tạo khí của xoang bướm rất khác
nhau theo từng cá thể. Tuỳ theo mức độ phát triển Congdon chia xoang bướm
ra làm 3 loại: Loại nhỏ hay loại bào thai (2%), thông bào nằm trong mô xốp
của thân xương bướm trước hố yên, thành sau xoang bướn phát triển ở phía
trước yên bướm. Loại trung bình hay loại chưa trưởng thành (10-24%), thông
bào phát triển đến thành sau hố yên. Loại lớn hay loại trưởng thành (86%),
thông bào phát triển về phía sau và phía dưới thành sau hố yên [35].

Hình 1.2: Phân loại mức độ phát triển của xoang bướm [35]
A. Loại nhỏ, B. Loại trung bình, C. Loại lớn.
1.3. Giải phẫu xoang bướm và các thành phần liên quan
Xoang bướm là xoang nằm ở trung tâm nền sọ và được bao bọc xung
quanh bởi nhiều thành phần quan trọng: Động mạch cảnh trong, thần kinh thị
giác, xoang tĩnh mạch hang, các dây thần kinh vận nhãn III, IV, VI, màng

cứng, tuyến yên, thần kinh chân bướm… Thông thường mỗi người có 2 xoang
bướm không đều nhau, về cấu trúc không gian xoang bướm có dạng hình hộp
gồm 6 thành [2],[8],[20],[27],[30],[41].


12

- Thành trước: là thành để tiếp cận vào xoang bướm trong phẫu thuật. Thành
này rất mỏng, có lỗ dẫn lưu vào hốc mũi của xoang bướm. Ở phía trước, giữa
liên tục với vách ngăn thông qua mảnh đứng xương sàng và xương lá mía, 2
bên liên quan với xoang sàng sau, ở vị trí này chúng ta cần chú ý đến tế bào
Onodi (1 tế bào sàng sau cùng). Khi tế bào này bị quá phát sẽ trùm lên dây
thần kinh thị giác, trong trường hợp này ống thần kinh thị giác có thể lồi lên
trên thành bên của tế bào Onodi, ĐMCT cũng có thể lồi lên ở thành bên của tế
bào này. Điều này phẫu thuật viên cần phải nắm vững để tránh biến chứng mù
mắt, tổn thương ĐMCT trong khi can thiệp vào xoang sàng sau hoặc xoang
bướm. Đôi khi với những phẫu thuật viên ít kinh nghiệm có thể nhầm tế bào
này với xoang bướm. Để tránh những biến chứng và sự nhầm lẫn này, phẫu
thuật viên cần phải đánh giá chính xác tế bào Onodi trên phim chụp CLVT và
trong quá trình phẫu thuật luôn bám sát phần trong, dưới của thành này. Khi
nội soi tế bào Onodi cần lưu ý tế bào này nhô ra phía ngoài từ sàng sau giống
như một hình tháp hướng lên trên mà đỉnh của hình tháp này đối diện với
phẫu thuật viên.

Hình 1.3: Mối liên quan giữa tế bào Onodi với dây thần kinh thị giác [29]
1. TB Onodi, 2. Dây II, 3. Xoang bướm


13

- Thành trên hay trần xoang: thành này rất mỏng, tương ứng với tầng trước và
tầng giữa của đáy sọ. Liên quan từ trước ra sau gồm: Thần kinh khứu giác,
giao thoa thị giác và tuyến yên. Trần của xoang bướm cũng liên tục với trần
sàng và là một mốc quan trọng cho quá trình phẫu thuật.
-

Thành sau: tương đối dốc, ngăn cách với mảnh nền xương chẩm bởi
1 mảnh xương dày, khoảng cách từ gai mũi trước đến thành này khoảng 9cm.

-

Thành dưới hay sàn xoang bướm: thành này có thể quan sát được
bằng nội soi, có hình vòm đi từ cửa mũi sau ra phía vòm mũi họng, có dây thần
kinh Vidien nằm ở sát sàn xoang, do đó cần thận trọng khi nạo sàn xoang.

Hình 1.4: Xoang bướm và các thành phần liên quan [35].
- Thành ngoài: liên quan đến nhiều cấu trúc quan trọng, từ trước ra sau gồm:
Phần sau của thành hốc mắt, cực trong của khe bướm, ống thần kinh thị giác
và động mạch mắt, 2 bên có xoang tĩnh mạch hang (trong xoang hang có
ĐMCT và các dây thần kinh sọ III, IV, V1, V2, VI). Trong đó có 2 thành phần
lồi lên rất đặc biệt, đó là lồi dây thần kinh thị giác và lồi ĐMCT. Mức độ bộc
lộ 2 thành phần này trong lòng xoang bướm là tuỳ thuộc vào mức độ phát
triển của xoang.


14

+ Lồi dây thần kinh thị giác: chạy từ trước ra sau và tận hết ở thành sau
của xoang, ống xương bao phủ dây thần kinh thị giác này rất mỏng đôi khi bị
khuyết xương.

+ Độngmạch cảnh trong: đoạn nội sọ của ĐMCT tiếp tục từ lỗ của ĐMCT
ở nền sọ, đến gần xoang bướm thì cắt ngang qua xoang ở đoạn xoang tĩnh mạch
hang và nằm ở phía sau, ngoài so với dây thần kinh thị giác. Phần lồi của đoạn
này vào thành bên của xoang cũng rất khác nhau tuỳ thuộc vào mức độ phát triển
của xoang. Theo Kenedy có khoảng 25% trường hợp động mạch này bị phơi trần
trong lòng xoang bướm mà không có xương che phủ [31].

Hình 1.5: Liên quan của động mạch cảnh trong với thành ngoài xoang
bướm[35].
A: ĐMCT lồi vào trong lòng xoang bướm. B: ĐMCT ngăn cách bởi
một vách xương mỏng. C: ĐMCT ngăn cách bởi một vách xương dày
- Thành trong (vách ngăn xoang bướm): là một vách xương mỏng chia
xoang bướm làm 2 xoang, vách xương này thường nằm lệch về 1 bên do đó
kích thước của 2 xoang bướm không đều nhau. Vách xương này đi từ trước ra
sau và ở phía sau nó gắn với lồi thần kinh thị giác hoặc lồi ĐMCT [24].
* Lỗ thông xoang bướm
Thông thường mỗi xoang bướm có một lỗ thông, trong một số rất ít
trường hợp có thể gặp nhiều hơn một lỗ thông ở một bên [3],[7],[44].


15

- Vị trí: lỗ thông của xoang bướm mở ra ở mặt trước của xoang, 83%
lỗ thông nằm ở phía trong của cuốn trên hoặc cuốn trên cùng và đổ vào ngách
bướm sàng (thường quan sát được lỗ thông ở vị trí này qua ống nội soi), còn
17% nằm ở phía ngoài cuốn trên và đổ vào khe trên cùng với xoang sàng sau.
Theo M.Pais Clemente [35] vị trí của lỗ thông xoang bướm nằm ở phía dưới
của trần sàng một vài milimet, phía trên cửa mũi sau 1cm, và ở phía ngoài
vách ngăn 0,5cm, cách gai mũi trước khoảng 7cm ở người trưởng thành và
hợp với sàn mũi một góc 30-40 o. Theo Hyun-Ung Kim [28], khoảng cách

trung bình từ bờ dưới của lỗ thông tự nhiên đến gai mũi trước là 56,5 ± 3,2
mm và đến cửa mũi là 62,7 ± 9,0 mm, hợp với sàn mũi một góc 35,9 o ± 3,8o.
Khoảng cách trung bình từ lỗ thông tự nhiên đến trần xoang là 10,6 ± 4,3 mm
và đến sàn xoang là 10,3 ± 4,3 mm.

Hình 1.6: Vị trí lỗ thông tự nhiên của xoang bướm[22].
A và B là khoảng cách từ lỗ thông đên gai mũi và của mũi trước; A’ và B’ là
góc giữa lỗ thông với đường nằm ngang qua gai mũi và cửa mũi trước;
IT =cuốn dưới;MT = cuốn giữa; ST = cuốn trên.
- Hình dạng: kình dạng của lỗ thông rất đa dạng, có thể là hình khe, hình
oval, hình tròn [3],[44]. Sethi và cs [39], khảo sát 60 lỗ thông xoang bướm ở
30 xác người châu Á nhận thấy: 47% hình có dạng hình tròn, 40% có dạng
elip, 13% có dạng hình đầu đinh kim.


16

- Kích thước: kích thước lỗ thông xoang bướm cũng thay đổi từ 1-5mm,
thông thường có đường kính 2 đến 3mm. Sethi và cs [39], thấy 13% lỗ thông
xoang bướm lớn hơn 4mm, 20% từ 2,7-4mm, và 57% nhỏ hơn 2,7mm.
* Ngách bướm sàng
Là một đơn vị chức năng nằm phía trên cửa mũi sau và được giới hạn bởi:
- Phía trên là trần mũi (hay mảnh sàng).
- Phía ngoài là cuốn trên (hoặc cuốn trên cùng).
- Phía sau là thành trước xoang bướm.
- Phía trong là vách ngăn mũi.
- Phía dưới giới hạn không rõ ràng, mở vào cửa mũi sau và vòm họng.
NBS đóng vai trò quan trọng trong con đường vận chuyển niêm dịch
của xoang sàng sau và xoang bướm. Bất kỳ sự bít tắc nào ở NBS cũng gây
nên cản trở dẫn lưu của xoang bướm và dẫn đến viêm xoang bướm[29],[35].

* Tế bào Onodi (tế bào sàng sau cùng)
Xoang sàng gồm xoang sàng trước và xoang sàng sau
Xoang sàng trước: Gồm những tế bào nằm ở phía trước mảnh nền cuốn
giữa và dẫn lưu vào ngách giữa.
Xoang sàng sau: Các tế bào sàng sau nằm ở phía sau mảnh nền cuốn
giữa, có số lượng ít (3-5 tế bào) nhưng thường có mức độ thông khí khá cao,
dẫn lưu vào hốc mũi ở ngách trên [55]. Theo nghiên cứu của Terrier, có tới
70% các cá thể chỉ có 3 tế bào sàng sau [56]. Mảnh nền cuốn trên đi từ chỗ
bám vào mặt sau của mảnh nền cuốn giữa ra sau và xuống dưới đến mặt
trước xoang bướm, chia xoang sàng sau thành 2 tầng: Tầng dưới là tế bào
sàng sau trung tâm. Tầng trên thường có 2 tế bào là tế bào sàng sau trước
và tế bào sàng sau cùng.
- Tế bào sàng sau trung tâm
Tế bào sàng sau trung tâm được giới hạn bởi mảnh nền cuốn trên, phần
đứng và phần ngang của mảnh nền cuốn giữa và phần dưới của mặt trước
xoang bướm. Tế bào này luôn có mặt, kích thước thường lớn, là mốc quan


17

trọng để mở vào sàng sau. Vai trò của nó trong PTNSMX vào vùng xoang
sàng sau giống như bóng sàng trong PTNSMX ở vùng sàng trước. Trong
PTNSMX [55]. Lấy bỏ thành trong của tế bào này giúp ta quan sát được
phần đuôi cuốn trên và ngách bướm sàng qua hốc mổ sàng sau. Thực hiện
việc mở tạo một “cửa sổ” vào khe trên bằng cách mở vách trong tế bào (giữa
mảnh nền cuốn giữa và mảnh nền cuốn trên) ta có thể quan sát được phần cao
của ngách bướm sàng và đuôi cuốn trên[55].
- Tế bào sàng sau trước
Tế bào sàng sau trước là tế bào trước nhất của hệ thống sàng sau. Nằm ở
ngay phía trên tế bào sàng sau trung tâm và phía sau của các tế bào bóng, nó

được giới hạn bởi: thành trước là đoạn trên của phần đứng mảnh nền
cuốngiữa, thành sau là vách xương đi từ mảnh nền cuốn trên lên nền
sọ, thành dưới là mảnh nền cuốn trên, thành trên là nền sọ [56]. Tế
bào này luôn có và cần được nghiên cứu kỹ trên phim chụp CLVT
trước khi phẫu thuật vào vùng sàng sau.
- Tế bào sàng sau cùng
Tế bào sàng sau cùng nằm giữa vách xương và mặt trước
xoang

bướm.

Có ở khoảng 12-42% cá thể; tế bào này phát triển vào trong thân
xương
bướm, và liên quan trực tiếp với dây thần kinh thị. Stammberger
thấy

rằng

chiều dày trung bình của vỏ xương che phủ dây thần kinh thị đi lồi
trong

tế

bào sàng sau cùng là 0,28 mm; ở 12% trường hợp hoàn toàn
không

có

vỏ

xương [11]. Tế bào này cần được khảo sát kỹ trên phim chụp cắt
lớp

vi

tính

trước mổ để tránh gây tổn thương thần kinh thị trong trường hợp
phẫu thuật.


18

12: Tế bào sàng sau trước; 13: Tế bào sàng sau trung
tâm;
14: Tế bào sàng sau cùng
Hình 1.7 Các tế bào sàng sau [57]
Biến đổi giải phẫu của xoang sàng sau
Trong một số trường hợp có thể có thêm vài vách xương đi từ
mặt

lưng

của mảnh nền cuốn trên đến trần sàng, phân chia tầng trên của
xoang

sàng

sau

thành vài tế bào. Cuốn cực trên: có thể có một đến 2 cuốn. Mảnh
nền của cuốn cực trên giới hạn với mảnh nền của cuốn trên tạo
thành tế bào sàng sau trên trung tâm, chia các xoang sàng sau
thành 3 tầng, tầng 1 là tế bào sàng sau trung tâm, tầng 2 là
tế bào sàng sau trên trung tâm và tầng trên cùng sát nền sọ là các
tế

bào

sàng

sau trước và sàng sau cùng. Trường hợp này, mặc dù có tỷ lệ thấp
(<

5%

các

trường hợp), nhưng khi xảy ra, lại gây khó khăn cho quá trình bộc
lộ

nền

sọ

qua

mảnh nền cuốn trên. Do vậy, cần chú ý phát hiện tế bào này trên
phim
CLVT trước khi phẫu thuật vào sàng sau [55].

chụp


19

1.4. Một số điểm cơ bản của sinh lý mũi xoang
1.4.1. Cấu tạo niêm mạc xoang
Các xoang được bao phủ bởi một lớp niêm mạc liên tục với niêm mạc
của hốc mũi và là biểu mô đường hô hấp được đặc trưng bởi các tế bào trụ có
lông chuyển, gồm 3 lớp [9],[11],[26].
- Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, gồm 4 loại tế bào:
+ Tế bào trụ có lông chuyển: chiếm 80% các tế bào biểu mô niêm mạc
xoang. Đó là các tế bào hình trụ, bề mặt có các nhung mao và có khoảng 50-300
lông chuyển. Mỗi lông chuyển có đường kính 0,2 µm và dài 6 µm. Sở dĩ gọi là
lông chuyển vì chúng không đứng yên mà luôn quay theo chiều kìm đồng hồ với
tốc độ khác nhau. Các lông chuyển này hoạt động trong môi trường dịch tạo nên
sóng vận động lông chuyển có tác dụng vận chuyển chất nhày.
+ Tế bào trụ không lông chuyển: các tế bào này cũng có dạng hình trụ
trên bề mặt có khoảng 300-380 vi nhung mao nhưng không có lông chuyển,
các vi nhung mao này có đường kính 0,08 µm và dài 1,5 µm, có tác dụng làm tăng
diện tích bề mặt của biểu mô qua đó giữ thăng bằng độ ẩm trong hốc mũi xoang.
+ Tế bào hình đài: còn được gọi là các tế bào chế tiết, vì có chức năng
chính là chế tiết ra chất nhầy phủ lên bề mặt của biểu mô.
+ Tế bào đáy: nằm trên màng đáy của biểu mô, đây là các tế bào
nguồn có thể biệt hoá để trở thành tế bào biểu mô để thay thế cho các tế bào
đã chết.
- Lớp màng đáy: dày khoảng 800Å ngăn cách giữa lớp biểu mô và
mô liên kết, thành phần gồm các sợi liên võng và một chất vô định hình. bề
mặt của màng không hoàn toàn kín mà có các lỗ thủng nhỏ, cho phép bạch

cầu và các chất có thể di chuyển qua lại giữa 2 lớp này.
-

Lớp mô liên kết dưới biểu mô: gồm các tế bào thuộc hệ thống liên
võng và các thành phần mạch máu thần kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn


20

(hoặc màng xương).
1.4.2. Lớp chất nhày
Toàn bộ niêm mạc của mũi xoang được bao phủ bởi một lớp chất nhày
mỏng. Thực chất lớp chất nhày này gồm 2 lớp: Lớp loãng ở bên dưới nằm sát
thân các tế bào, giúp cho hệ thống lông chuyển có thể chuyển động một cách
dễ dàng, lớp đặc ở bên trên nằm ở phía đầu mút các lông chuyển, lớp này có
tác dụng tạo nên sức căng bề mặt cho dịch gian lông. Các vi nhung mao của tế
bào hình đài đóng vai trò trong việc tạo ra lớp loãng còn tế bào hình đài và
các tuyến dưới niêm mạc tạo ra lớp đặc [11].
-

Thành phần của lớp chất nhày gồm 95% là nước, 3% thành phần hữu
cơ, 2% là chất khoáng. Thành phần hữu cơ chủ yếu là mucin một glycoprotein
có tính acid nhẹ do các tế bào nhu mô tiết ra, ngoài ra còn có các thành phần
khác như IgA, IgG, interferon cũng như các tế bào viêm…

-

Lớp chất nhày này có vài trò quan trọng trong việc làm ấm, làm ẩm,
làm sạch không khí và duy trì hoạt động bình thường của hệ thống lông
chuyển, qua đó không khí khi vào mũi có lẫn bụi và vi khuẩn, nấm, virus… sẽ

bị giữ lại trong lớp dịch nhày và nhờ sự hoạt động của của hệ thống lông
chuyển chúng sẽ được đưa ra cửa mũi sau, xuống họng, cuối cùng được khạc
nhổ ra ngoài qua đường miệng hoặc bị nuốt vào dạ dày.
1.4.3. Sinh lý niêm mạc xoang
1.4.3.1. Hoạt động thanh thải lông nhày

-

Vận động của lông chuyển: lớp lông chuyển trên bề mặt niêm mạc
mũi xoang không đứng yên mà nó luôn hoạt động một cách nhịp nhàng gồm 2
pha là pha đập nhanh và pha đập chậm. Các lông chuyển sẽ chuyển động theo
chiều kim đồng hồ với tốc độ 1cm/giây, mỗi lông sẽ tạo nên một sóng kích
thích đối với các lông bên cạnh làm cho nó chuyển động theo, sau đó các lông
căng ra và quét theo cùng một hướng tạo nên một làn sóng liên tục vận


21

chuyển chất nhày. Tốc độ chuyển động trung bình của lớp màng nhày thay đổi
từ 3-25mm/phút [26].
-

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của lông chuyển như:
Nhiệt độ, độ ẩm, nồng độ oxy, CO2 trong không khí, sự thay đổi về chất lượng
hoặc số lượng dịch nhày, các thành phần ion K +, Ca++....Tuy nhiên, hai yếu tố
cơ bản quyết định hoạt động của hệ thống lông chuyển là độ đàn hồi và độ
nhớt của thảm nhày, hoạt động này hiệu quả nhất khi chất nhày có độ đàn hồi
từ 4 – 13 đơn vị và độ nhớt từ 25-200 poazơ [11].
1.4.3.2. Sự vận chuyển niêm dịch trong lòng xoang
Messerklinger đã quan sát hoạt động của hệ thống lông chuyển trên các

tiêu bản tử thi sau 24 đến 48h, vì trong thời gian này các tế bào lông vẫn còn
hoạt động và duy trì về cả đường và hướng vận động. Messerklinger đã phát
hiện ra một điều rất quan trọng là những dịch tiết được tạo ra ở trong xoang
không phải có sự vân chuyển ngẫu nhiên đến lố thông mũi xoang mà theo con
đường nhất định tuỳ thuộc vào mỗi xoang, nhưng tất cả đều hướng về lỗ
thông tự nhiên của xoang [9],[36].
- Xoang bướm: sự vận chuyển niêm dịch tuỳ thuộc vào lỗ thông của
xoang, thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy chôn ốc.
Sự vận chuyển niêm dịch bắt đầu từ đáy xoang rồi tập trung về lỗ thông
xoang ở ½ giữa mặt trước xoang.
- Sự vận chuyển niêm dịch sau lỗ thông xoang:
+ Các xoang trước: dịch từ lỗ thông xoang tập trung về phễu sàng, rồi đi
theo lưng cuốn trên ra cửa mũi sau, xuống vòm ở phía trước nẹp sau loa vòi.
+ Các xoang sàng sau và xoang bướm: dịch từ các lỗ thông xoang tập
trung về NBS, rồi qua của mũi sau, xuống vòm ở phía sau nẹp sau loa vòi.


22

Hình 1.8: Con đường vận chuyển niêm dịch của xoang bướm[40].
Đáy xoang -> Lỗ thông xoang -> NBS -> Cửa mũi sau ->
Phía sau nẹp sau loa vòi
1.5. Phim CLVT
Do xoang bướm nằm trong thân xương bướm, một vị trí trung tâm của
khối sọ mặt và bị che lấp bởi rất nhiều cấu trúc xung quanh như tổ chức não,
các cuốn mũi, xương hàm dưới, xương khẩu cái, các xoang khác… nên các
phim kinh điển (Blondeau, Hirtz, sọ nghiêng) không đánh giá được một cách
chính xác bệnh lý của xoang bướm. Theo Stephen D. Silberstein [38], thì có
khoảng 26% các trường hợp bệnh lý xoang bướm không thể chẩn đoán được
bằng các phim X-quang thông thường. Phim chụp CLVT cho phép khảo sát

chi tiết những tổn thương trong xoang, các vùng bị bít tắc, các dị hình giải
phẫu. “Phim chụp CLVT là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá bệnh lý xoang
bướm” [27],[34].
Kỹ thuật chụp CT scanner ra đời như một cuộc cách mạng trong chẩn
đoán hình ảnh. Phim CT scanner giúp khảo sát chi tiết các xoang và hốc mũi
nơi có phức hợp lỗ thông mũi xoang, được xem là chìa khóa trong chẩn đoán
và điều trị viêm xoang mạn tính. Nhờ thực hiện được nhiều lát cắt ở hai mặt
cắt: mặt cắt trán (coronal) và mặt cắt nằm ngang (axial), thầy thuốc đánh giá
chính xác vùng thương tổn và hướng dẫn cho phẫu thuật nội soi.
Từ khi có phim CT scanner, xoang bướm được khảo sát đầy đủ hơn về
hình dạng, kích thước, cũng như các liên quan của nó. Hình dạng xoang bướm


23

đa dạng và có nhiều ngóc ngách.
Hình ảnh trên phim CLVT:
-

Hình ảnh tổn thương tổn thương điển hình của viêm xoang bướm
gặp trên CLVT là hình mờ một phần hoặc toàn bộ lòng xoang nhưng thành
xương không bị bào mòn, phá hủy. Tuy nhiên tùy theo nguyên nhân mà có
những hình ảnh khác nhau trên phim CLVT.
- Một số dị hình hốc mũi: xoang hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều,
mỏm móc đảo chiều, bóng sàng quá phát, xoang hơi cuốn trên, xoang hơi
vách ngăn.
- Một số cấu trúc quan trọng: Tế bào Onodi, ĐMCT, dây thần kinh
thị giác.

24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân được chụp CLVT mũi
xoang tại bệnh viên Tai Mũi Họng Trung Ương
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được lựa chọn từ 19 tuổi trở lên
Không có tiền sử chấn thương xoang, không có u xoang.
Không phân biệt giới, nghề nghiệp.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân dưới 19 tuổi
Bệnh nhân có tiền sử chấn thương xoang, u xoang
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp tiến cứu mô tả từng ca không can thiệp
Thời gian nghiên cứu: 9 tháng (9/2019 –6/2020)
Số lượng bệnh nhân dự kiến: khoảng 100 bệnh nhân
Mẫu thuận tiện, đúng tiêu chuẩn đặt ra
2.2.1. Phương tiện nghiên cứu
Máy chụp CLVT
Tên máy: Somatom Emotion của hãng Siemens
Mở cửa sổ xương WW 2000, WL 400
Các phim CLVT mũi xoang của bệnh nhân
2.2.2. Các thông số nghiên cứu
2.2.2.1. Hành chính
Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại liên lạc

25

2.2.2.2. Các thông số cần đo
- Kích thước xoang bướm theo các chiều: trước sau, trên dưới, ngang
phải trái. Dựa vào kích thước xoang bướm được phân làm 3 loại: Xoang
bướm lớn, xoang bướm trung bình, xoang bướm nhỏ.
Xác định độ lớn của xoang bướm dựa vào thông bào của nó trên các
lớp cắt của 2 mặt cắt [3]: mặt cắt trán (coronal) và mặt cắt trục (axial), mỗi
lớp cắt cách nhau 4mm. Trong mặt cắt trục có một lớp cắt chính đi qua ống
thị, một lớp đi qua chỗ bám của chân bướm vào cánh lớn xương bướm.
Trong mặt cắt trán có một lớp cắt đi qua mỏm yên trước, một lớp cắt đi qua
mỏm yên sau, một lớp đi qua đầu sau ống thị.
Xoang bướm nhỏ: trên các lớp cắt nằm ngang, thành ngoài xoang
bướm không vượt ra khỏi ống thị, thành sau không ra tới mặt phẳng giữa
mấu yên trước và sau; trên các lớp cắt bình diện vòng cung, thành ngoài
xoang bướm không vượt quá bờ trong chân bướm, thành trên không vượt
quá mặt phẳng giữa vòm họng và sàn hố yên.
Xoang bướm lớn: trên các lớp cắt nằm ngang, thành ngoài xoang
bướm vượt qua khỏi ống thị, thành sau vượt ra khỏi mặt phẳng giữa mấu
yên trước và sau; trên các lớp cắt theo mặt phẳng trán, thành ngoài xoang
bướm vượt quá bờ trong chân bướm hoặc thông bào xuống cả chân bướm,
thành trên đến sát sàn hố yên.
Xoang bướm trung bình: nằm giữa các tiêu chuẩn xoang bướm nhỏ và
xoang bướm lớn.
- Số lượng xoang bướm (1, 2, …)
- Vị trí, số lượng vách ngăn, vách ngăn toàn bộ hay 1 phần.
- Vị trí của ĐMCT và dây thần kinh thị giác (có lồi vào lòng xoang
bướm không, nếu có thì bao nhiêu % có vỏ xương, bao nhiêu % không có
vỏ xương).