PHÂN LOẠI tổn THƯƠNG mô BỆNH học cầu THẬN đối CHIẾU với một số đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG ở BỆNH NHÂN có BỆNH lý cầu THẬN

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯƠNG THỊ TUYẾT

PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC
CẦU THẬN ĐỐI CHIẾU VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN CÓ
BỆNH LÝ CẦU THẬN

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯƠNG THỊ TUYẾT

PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC
CẦU THẬN ĐỐI CHIẾU VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN CÓ
BỆNH LÝ CẦU THẬN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 62 72 20 20
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. ĐỖ GIA TUYỂN

HÀ NỘI – 2016


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới tất cả các thầy cô giáo của tôi.
Tôi đặc biệt chân thành cảm ơn tới PGS.Ts - Đỗ Gia Tuyển - Trưởng
Khoa Thận – Tiết Niệu Bệnh viện Bạch Mai – Phó chủ nhiệm bộ môn Nội
Trường Đại Học Y Hà Nội đồng thời là giảng viên đã tận tình chỉ bảo tôi
trong quá trình học tập và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô ở Bộ môn Nội, các thầy cô ở
Khoa Thận - Tiết Niệu, cũng như tất cả các thầy cô của Trường Đại học Y Hà
Nội, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu
giúp tôi có kiến thức để thực hiện luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học
Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện luận văn này.
Tôi xin cảm ơn tập thể nhân viên Khoa Thận - Tiết Niệu Bệnh viện Bạch
Mai, thư viện Trường Đại học Y Hà Nội, kho lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch
Mai đã cho phép và tạo điều kiện để tôi hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới bố mẹ tôi, anh chị em và bạn bè tôi đã tạo
điều kiện thuận lợi nhất cho tôi, khích lệ tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn.
Hà Nội, ngày

tháng

Học viên

Lương Thị Tuyết

năm 2016.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lương Thi Tuyết, học viên Chuyên khoa 2 – khóa 28 Trường Đại Học
Y Hà Nội, chuyên ngành Nội – Thận Tiết Niệu, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy Đỗ Gia Tuyển.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ công trình nghiên cứu nào
khác đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2016

Học viên

Lương Thị Tuyết


MỤC LỤC
ĐẶT
VẤN
ĐÊ
...........................................................................................................................
1

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

STT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Phần viết tắt
BN
HCTH
VCT
TTCT
XHCT
VCTM

MBH
KHVQH
HVMDHQ
HVĐT
CKD
HA
THA
CRNN
ĐTĐ
TMA
CS
HDL

Phần viết đầy đủ
Bệnh nhân
Hội chứng thận hư
Viêm cầu thận
Tổn thương cầu thận
Xơ hóa cầu thận
Viêm cầu thận màng
Mô bệnh học
Kính hiển vi quang học
Hiển vi miễn dịch huỳnh quang
Hiển vi điện tử
Bệnh thận mạn
Huyết áp
Tăng huyết áp
Chưa rõ nguyên nhân
Đái tháo đường
Bệnh vi mạch huyết khối

Cộng sự
Lipoprotein tỷ trọng cao


19

LDL

Lipoprotein tỷ trọng thấp

20

VLDL

Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp

21

Cholesterol TP

Cholesterol toàn phần


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh cầu thận trên lâm sàng biểu hiện với 5 hội chứng gồm: hội chứng
viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư, hội chứng viêm cầu thận mạn, hội
chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh, đái máu dai dẳng, tái phát [1]. Vấn đề
chẩn đoán và điều trị bệnh cầu thận chỉ dựa vào lâm sàng là rất khó thực hiện
vì các triệu chứng lâm sàng của bệnh cầu thận thường đa dạng và không điển
hình bao gồm phù, tiểu máu đại thể hoặc vi thể, tiểu protein, tăng huyết
áp,tiểu nhiều lần, tiểu khó... hoặc có thể biểu hiện bằng bệnh thận giai đoạn
cuối ngay ở lần khám đầu tiên với các triệu chứng cảu ure máu cao như mệt
mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn [2]... cũng có thể lâm sàng biểu hiện các triệu
chứng như nhau nhưng tổn thương thận lại rất khác nhau có thể là tổn thương
tối thiểu, xơ hóa ổ cục bộ, bệnh thận màng, viêm cầu thận màng tăng sinh,
tăng sinh gian mạch, viêm cầu thận hình liềm [1], bệnh thận IgA chỉ được
chẩn đoán xác định khi có kết quả mô bệnh học [3],[4]... Vì vậy để chẩn đoán
xác định bệnh cầu thận sinh thiết thận là rất cần thiết đôi khi là bắt buộc như
bệnh thận IgA. Sinh thiết thận là kỹ thuật lấy mảnh tổ chức thận xử lý sau đó
quan sát dưới hiển vi quang học, miễn dịch huỳnh quang và hiển vi điện tử
thấy các tổn thương tại cầu thận, ống thận,mô kẽ và mao mạch thận từ đó
cung cấp các thông tin hữu ích cho chẩn đoán, điều trị và tiên lượng các bệnh
lý cầu thận [5],[6]. Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò của
sinh thiết thận đối với chẩn đoán, tiên lượng và điều trị các bệnh cầu thận.
Trong một nghiên cứu của Paoner và Meyer cho thấy sinh thiết thận giúp
chẩn đoán xác định cho 77% trường hợp và thay đổi phác đồ điều trị cho 19%
trường hợp [7]. Các số liệu từ thập niên 80 cho thấy sinh thiết thận góp phần vào
chẩn đoán trong 44 – 63% trường hợp, thay đổi điều trị trong 31 – 42% trường
hợp và giúp tiên lượng bệnh trong 32 – 57% trường hợp.


10

Ở Việt Nam, Theo nghiên cứu của tác giả Tạ Phương Dung tiến hành
sinh thiết 190 bệnh nhân đã xác định lại được chẩn đoán khác với chẩn đoán
ban đầu là 21 trường hợp, chiếm 11,1% [8].
Kỹ thuật sinh thiết thận qua da đã được giới thiệu lần đầu tiên vào năm
1951 bởi Iversen và Brun [9]. Cùng thời điểm đó vào năm 1950, ý tưởng
sửdụng miễn dịch huỳnh quang bằng cách sử dụng kháng thể đặc hiệu có
đánhdấu để phát hiện lắng đọng protein đặc hiệu trong tế bào đã được giới
thiệu bởi Coons và Kaplan [10] và ngay sau đó lần đầu tiên bệnh phẩm sinh
thiếtthận được nhuộm miễn dịch huỳnh quang để đánh giá sự lắng đọng phức
hợpmiễn dịch tại tế bào thận vào năm 1957 của Mellor và Ortega [11]. Theo
thời gian nhiều cải tiến về kim sinh thiết thận đã được đưa ra, từ sinh thiết
chọc hút sang sinh thiết cắt, từ kim Vim-Silverman cổ điển và cải tiến đến
Tru-Cut và kim cắt tự động gắn với súng sinh thiết (Biopsy Gun). Hiện nay,
với sinh thiết thận qua da bằng kim cắt tự động dưới hướng dẫn của siêu âm,
tỉ lệ thành công khoảng 95% và tỉ lệ biến chứng nặng đe dọa tính mạng người
bệnh là rất ít (< 0,1% ).
Tại Việt Nam, năm 2001 tác giả Đỗ Thị Liệu nghiên cứu 80 trường hợp
sinh thiết thận nhằm đối chiếu lâm sàng và mô bệnh học ở bệnh nhân viêm
cầu thận Lupus [12]. Nghiên cứu của tác giả Phạm Nữ Nguyệt Quế cho thấy tỉ
lệ thành công là 95,3% với kỹ thuật sinh thiết thận qua da dưới hướng dẫn của
siêu âm [13]. Tại khoa Thận Tiết Niệu Bệnh Viện Bạch Mai, kỹ thuật sinh
thiết thận qua da dưới hướng dẫn của siêu âm đã được làm thường quy, điều
này đã giúp cho các bác sỹ lâm sàng chẩn đoán chính xác và lựa chọn phác đồ
điều trị phù hợp cũng như tiên lượng cho từng loại tổn thương cụ thể.
Để giúp cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh cầu thận được tốt hơn, đồng
thời bổ xung thêm các nghiên cứu về bệnh cầu thận tại Việt Nam chúng tôi


11

thực hiện đề tài “Phân loại tổn thương mô bệnh học cầu thận đối chiếu với
một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân có bệnh lý cầu
thận” nhằm 2 mục tiêu:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại tổn thương mô bệnh học ở
bệnh nhân có bệnh lý cầu thận.
2. Đối chiếu tổn thương mô bệnh học với một số đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng.


12

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Vài nét về cấu trúc bình thường của cầu thận [1]
Cầu thận là thành phần của nephon, là đơn vị lọc máu của thận. Cầu thận
bao gồm hai cấu trúc chính là cuộn mao mạch cầu thận và bao Bowman.
Động mạch đến đi vào cực mạch cầu thận, rồi phân chia thành 5-6 ngành.
Mỗi ngành này lại phân chia thành nhiều nhánh mao mạch để tạo thành các
múi mao mạch. Các mao mạch trong cùng một múi nối thông với nhau,
nhưng ít nối thông với các múi khác. Sau đó các mao mạch lại tập trung thành
động mạch đi và đi ra khỏi cầu thận ở cực mạch của cầu thận. Bao Bowman
bao bọc lấy cuộn mạch cầu thận, thành bao Bowman gồm một lớp tế bào dẹt.
Bao bọc phía ngoài các quai mao mạch của cuộn mạch là các tế bào biểu mô
có chân (tế bào podocyt).
Màng lọc ngăn cách giữa lòng mao mạch và khoang Bowman gồm ba
lớp. Trong cùng là lớp tế bào nội mô dẹt, với bào tương trải rộng lót phía
trong lòng mao mạch. Bào tương tế bào nội mô có các lỗ, có đường kính
khoảng 1000A0. Số lượng các lỗ bào tương của tế bào nội mô cầu thận nhiều
hơn ở các tế bào nội mô các mao mạch hệ thống. Lớp giữa là màng nền mao

mạch, màng nền có các khe, các lỗ và lớp điện tích âm. Phía khoang niệu là
các tế bào. Các lỗ và lớp điện tích âm của màng lọc tạo thành hàng rào ngăn
cản các phân tử lớn và các phân tử mang điện tích âm không cho lọt qua. Mỗi
thận có khoảng 1,6 triệu cầu thận, chiếm khoảng 5% trọng lượng mỗi thận và
tạo ra trên 1m2 diện tích màng lọc.


13

1.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh cầu thận
1.2.1. Cơ chế miễn dịch
Qua trung gian đáp ứng miễn dịch tế bào và/hoặc đáp ứng miễn dịch
dịch thể.
- Đáp ứng miễn dịch dịch thể [14],[15]:
Do cơ thể tạo ra kháng thể kháng lại kháng nguyên là màng đáy cầu thận
(như trong hội chứng Goodpasture). Do phức hợp kháng nguyên- kháng thể
lưu thông trong máu, bị bắt giữ và lắng đọng tại cầu thận (như trong viêm cầu
thận hậu nhiễm liên cầu trùng, viêm thận do lupus đỏ…)
Do kháng thể kháng tương bào của bạch cầu đa nhân (Antineutrophil
cytoplasmic antibodies: ANCA) (như trong bệnh U hạt do Wegener, viêm
mạch máu…)
- Đáp ứng miễn dịch tế bào [16],[17]:
Đáp ứng này biểu hiện bằng sự thâm nhiễm của các tế bào viêm như
bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, tế bào T, tiểu cầu, và sự tăng
sinh tại chỗ của các tế bào cầu thận. Các hoá chất trung gian được phóng thích
đầu tiên từ các phản ứng kháng nguyên- kháng thể, và từ tế bào lympho T, có
tác dụng huy động bổ thể, các tế bào viêm khác đến và phóng thích thêm các
hoá chất trung gian thứ cấp khác. Chính các hoá chất trung gian như:
cytokines, proteases, và/ hoặc các chất oxid hoá phóng thích từ các tế bào
viêm gây trực tiếp tổn thương màng đáy cầu thận, làm bong tróc các chân giả

ra khỏi lưới lọc và gây thoát protein ra nưóc tiểu. Đại thực bào phóng thích
các cytokine như TGF-β làm tăng lắng đọng tại vùng trung mô, và dẫn đến xơ
hóa cầu thận. Các kháng thể, bổ thể, phức hợp kháng nguyên – kháng thể kích
hoạt tế bào trung mô sản xuất ra các cytokine làm khuếch đại phản ứng miễn
dịch và gây tổn thương thêm cầu thận và thúc đẩy đến xơ hoá cầu thận.


14

1.2.2. Cơ chế không miễn dịch [1]:
Tổn thương cầu thận xảy ra
– Do gia tăng áp lực tại cầu thận (bệnh cầu thận do tăng huyết áp)
– Do sự thay đổi huyết động học và các áp lực lọc tại cầu thận (xơ chai
cầu thận do đái tháo đường, do cao huyết áp).
– Do bất thường về trương lực của nội mạc mạch máu.
– Do di truyền như hội chứng thận hư bẩm sinh do [1] đột biến lặn
thiếu gene NPHS1 (gây thiếu nephrin), gene NPHS2 (podocin), hội chứng
Alport do đột biến lặn thiếu gene mã hóa chuỗi 3,4,5 của sợi collagen type IV
gây xơ chai cầu thận kèm màng đáy tách đôi, bệnh lắng đọng tiêu thể
(lysosomal storage disease), như thiếu men galatosidase A gây bệnh Fabry, và
thiếu men acetylneuraminic acid hydrolase, gây nephrosialidosis, gây xơ chai
cầu thận khu trú từng vùng
1.3. Phân loại bệnh cầu thận [1][18]
Việc phân loại bệnh cầu thận thường sử dụng 2 cách là dựa vào lâm sàng
chia ra 5 hội chứng là hội chứng thận hư, hội chứng viêm thận mạn, hội
chứng cầu thận cấp, viêm cầu thận tiến triển nhanh và bất thường nước tiểu
không triệu chứng, theo mô bệnh học phân loại của WHO gồm:
1.3.1. Bệnh cầu thận nguyên phát
1.3.1.1. Tổn thương tối thiểu
* Lâm sàng và cận lâm sàng:

- Thường gặp ở trẻ nhỏ tuổi đi học
- Phù nhiều
- Có đầy đủ triệu chứng của hội chứng thận hư
- Protein niệu chọn lọc : > 80% protein niệu là albumin [19]
- Đái máu vi thể thoáng qua gặp ở 13-14% bệnh nhân
- Tăng huyết áp gặp ở 6-9% bệnh nhân


15

- Suy thận gặp ở 10-19% bệnh nhân
- Tăng IgE huyết thanh
- Tăng tỷ lệ CD4/CD8
- Bổ thể máu bình thường
- Tiên lượng lành tính tuy nhiên tiên lượng có thể xấu nếu tái phát nhiều
lần.
* Tổn thương mô bệnh học
- Cầu thận bình thường dưới hiển vi quang học
- Tổ chức kẽ thận và mạch thận bình thường
- Có thể tăng nhẹ tế bào và chất nền gian mạch
- Không thấy có lắng đọng chất mầm gian mạch
- Gần như không có lắng đọng bổ thể và các Ig.
1.3.1.2. Viêm cầu thận ổ mảnh
* Lâm sàng và cận lâm sàng
- Hội chứng thận hư gặp ở : 60-80%
- Đái máu vi thể thường gặp
- Có thể tiến triển đến suy thận mạn
- Tăng huyết áp
- Ở bệnh nhân hội chứng thận hư thường kháng lại corticoid và các thuốc
giảm miễn dịch khác.

- Tiên lượng xấu.
* Tổn thương mô bệnh học
- Xơ hóa cầu thận chỉ ở một phần của cầu thận
- Dưới 50% số cầu thận có tổn thương xơ hóa hoặc hyaline hóa
- Có thoái hóa từng đoạn ống thận phối hợp
- Có tổn thương tổ chức kẽ thận phối hợp
- Lắng đọng IgM, C3, C4 ở vùng cầu thận xơ hóa


16

- Đôi khi có thể lắng đọng IgG
1.3.1.3. Viêm cầu thận màng lan tỏa
* Lâm sàng và cận lâm sàng
- Phù
- Hội chứng thận hư gặp ở 66-92%
- Protein niệu dai dẳng nhưng dưới mức thận hư gặp ở 8-34%
- Suy thận và tăng huyết áp gặp ở 10-50%
- Đái máu vi thể
- Bổ thể máu bình thường
- Tiên lượng: tốt hơn ở trẻ em, chỉ có 10-20% bệnh nhân trẻ em tiến triển
thành suy thận mạn tính.
* Tổn thương mô bệnh học
- Dày lan tỏa màng đáy
- Có thể có các gai mọc lên từ màng đáy được phát hiện dưới tiêu bản
nhuộm bạc
- Xơ hóa cầu thận, teo ống thận, xơ hóa tổ chức kẽ thận gặp ở những
bệnh nhân đã diễn biến từ lâu
- Lắng đọng IgG và C3 dọc màng đáy là chủ yếu
- Có thể gặp lắng đọng IgM hoặc IgA

1.3.1.4. Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa
Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch
* Lâm sàng và cận lâm sàng
- Khởi phát có thể là một hội chứng cầu thận cấp hoặc chỉ có protein niệu
- Đái máu vi thể : 30-100% bệnh nhân
- Tăng huyết áp < 25% bệnh nhân
- Protein niệu thường có tính chọn lọc
- Bổ thể máu bình thường


17

- Tiên lượng thường lành tính
* Tổn thương mô bệnh học
- Tăng sinh lan tỏa tế bào gian mạch
- Tăng sinh chất mầm gian mạch
- Đôi khi sưng phồng tế bào biểu mô có chân
- Tổn thương nhẹ tổ chức kẽ thận và mạch thận
- Lắng đọng IgM, IgA, C3, C4 và fibrin ở khoang gian mạch. Tuy nhiên có
một số trường hợp không thấy có lắng đọng các thành phần miễn dịch.
Viêm cầu thận tăng sinh trong mạch lan tỏa
* Lâm sàng và cận lâm sàng
- Tiền sử nhiễm liên cầu trước 1-3 tuần
- Đái máu: 30% đái máu đại thể
- Phù
- Tăng huyết áp
- Protein niệu trung bình 1-3 g/24h
- Kháng thể kháng liên cầu tăng
- Có thể có suy thận
- Tiên lượng thường lành tính: 80-90% khỏi ở trẻ em. Người lớn tiên

lượng nặng 40-50% trở thành mạn tính.
* Tổn thương mô bệnh học
- Tổn thương lan tỏa ở tất cả các cầu thận
- Sưng phồng và tăng sinh tế bào nội mạch
- Xâm nhập bạch cầu trong lòng mao mạch cầu thận
- Tăng sinh tế bào và chất mầm gian mạch
- Không có thay đổi thành mao mạch và các mạch máu quanh cầu thận
- Có thể có thoái hóa từng đoạn ống thận


18

- Lắng đọng lan tỏa dạng hạt của IgG, C3, Properdin ở màng đáy và
khoảng mesangium.
- Có thể có lắng đọng IgM và C4.
- Không có lắng đọng IgA
Viêm cầu thận màng tăng sinh
* Lâm sàng và cận lâm sàng
- Hội chứng thận hư : 36-54%
- Protein niệu và đái máu vi thể không kèm các triệu chứng lâm sàng :
20-30%
- Đái máu đại thể: khoảng 20%
- Giảm bổ thể C3: 60-70%
- Suy thận: 20-70%
- Tiên lượng: xấu, khoảng 50% bệnh nhân tiến triển thành suy thận mạn
sau 8-10 năm.
* Tổn thương mô bệnh học
- Tăng sinh tế bào gian mạch rõ
- Tăng sinh nhẹ tế bào nội mạch
- Có xâm nhập bạch cầu đa nhân trong lòng mao mạch cầu thận.

- Dày màng đáy cầu thận.
- Đôi khi có hình ảnh đường viền kép ở màng đáy cầu thận dưới tiêu bản
nhuộm PAS
- Tăng sinh chất mầm gian mạch
- Đôi khi xuất hiện liềm tế bào với số lượng ít
- Có thể xơ hóa cầu thận
- Có tổn thương teo ống thận, xâm nhập viêm kẽ và xơ hóa kẽ đi kèm
- Có lắng đọng rõ các thành phần của bổ thể C3,C4, Properdin và các
globulin miễn dịch IgG, IgM và IgA ở màng đáy và gian mạch.


19

Viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch hình liềm (viêm cầu thận tiến triển
nhanh)
* Lâm sàng và cận lâm sàng
- Thiểu niệu rõ, phù.
- Tăng huyết áp đặc biệt là huyết áp tâm trương.
- Protein niệu: rất ít gặp hội chứng thận hư.
- Đái máu vi thể thường có trụ hồng cầu.
- Thiếu máu xuất hiện sớm.
- Suy thận xuất hiện sớm và ngày càng nặng dần. Suy thận giai đoạn cuối
sau 6-18 tháng.
- Nếu có hội chứng Goodpasture có thêm các triệu chứng: ho máu, rối
loạn chức năng hô hấp, có kháng thể kháng màng đáy cầu thận ở máu ngoại
vi, có kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính... Tiên lượng
xấu.
* Tổn thương mô bệnh học
- Tổn thương ổ mảnh ở giai đoạn sớm của bệnh
- Xơ hóa cầu thận cục bộ, tắc lòng mao mạch cầu thận, dính cuộn mao

mạch cầu thận với vỏ bao Bowman.
- Chủ yếu là hình thành các liềm tế bào do tăng sinh tế bào biểu mô
Bowman lan tỏa ở các cầu thận.
- Xơ hóa, hyalin hóa cuộn mao mạch cầu thận và liềm tế bào, hẹp lòng
bao Bowman.
- Trong hội chứng Goodpasture: có lắng đọng thành dải IgG dọc theo
màng đáy, có thể có lắng đọng nhẹ của IgM, IgA và C3.
1.3.2. Bệnh cầu thận thứ phát
1.3.2.1.Viêm cầu thận do các bệnh hệ thống
Viêm cầu thận lupus [20],[21],[22]


20

* Lâm sàng và cận lâm sàng
- Chẩn đoán lupus dựa vào 11 tiêu chuẩn của hội Khớp học Mỹ (ARA)
1997. Khi có 4/11 tiêu chuẩn trong đó có protein niệu dương tính thì được
chẩn đoán là viêm thận lupus.
- Về các biểu hiện thận: gặp ở 60-75% bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống,
protein niệu kéo dài nhưng dưới mức thận hư gặp ở 17-36%, đái máu đại thể
30%, tăng huyết áp 20-25%, suy thận gặp ở khoảng 40% sau 30 tháng xuất
hiện bệnh.
- Tiên lượng xấu, phụ thuộc vào loại tổn thương mô bệnh học.
* Tổn thương mô bệnh học : có 6 loại tổn thương [20]
- Class I: Tổn thương gian mạch tối thiểu
- Class II : Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch
- Class III: Viêm cầu thận ổ, mảnh
- Class IV : Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa
- Class V : Viêm cầu thận màng
- Class VI : Xơ cầu thận xơ hóa lan tỏa

Ngoài ra thường có xâm nhập viêm kẽ, xơ hóa kẽ, có tổn thương ống
thận phối hợp. Lắng đọng nhiều thành phần miễn dịch IgG, IgA, IgM, C3, C4,
C5 ở màng đáy cầu thận, ở khoang gian mạch và ở thành mạch quanh cầu
thận, lắng đọng fibrin và properdin cũng thường được phát hiện.
Viêm cầu thận do Schonlein Henoch [23]
* Lâm sàng và cận lâm sàng
- Thường gặp ở trẻ em
- Xuất huyết hai cẳng chân điển hình: 95-100% bệnh nhân
- Đau bụng: 45-90%
- Đau khớp và đau cơ: 55-95%
- Về các biểu hiện thận:


21

Đái máu vi thể: 100% bệnh nhân khi có biểu hiện thận
Đái máu đại thể: 30%
Protein niệu thường <1g/24h
Protein niệu cao đến mức thận hư: 15-38%
Có thể tăng huyết áp, phù, suy thận.
- Tăng IgA trong huyết thanh gặp ở khoảng 50% bệnh nhân
- Giảm bổ thể C3, CH50.
- Tiên lượng tùy vào mức độ tổn thương thận: 4-26% dẫn đến suy thận
giai đoạn cuối sau 10 năm.
* Tổn thương mô bệnh học
- Hình ảnh tổn thương mô bệnh gần giống trong bệnh thận IgA
- Có thể thấy tăng sinh gian mạch, xơ hóa hoặc hyalin hóa, sưng phồng
tế bào nội mô.
- Có tổn thương thành mạch máu quanh cầu thận với nhuộm PSA (+).
- Có lắng đọng dạng hạt của IgA, IgG, C3, Properdin, fibrin ở khoang

gian mạch.
- Có lắng đọng IgM gặp trong số ít các trường hợp.
- Có lắng đọng nhẹ của C4 và C1q.
Bệnh Berger: VCT IgA [24],[25]
* Lâm sàng và cận lâm sàng
- Khởi phát ở trẻ em thường bắt đầu bởi đái máu đại thể, ở người lớn
thường đái máu vi thể. Protein niệu ở mức nhẹ (< 1g/24h )
- Đái máu đại thể thường tái phát sau mỗi đợt viêm đường hô hấp trên do
vi khuẩn hoặc do virus.
- Ít gặp hội chứng thận hư (6-8%)
- Chức năng thận và huyết áp bình thường lúc khởi phát.
- Tăng IgA huyết thanh ở khoảng 50% bệnh nhân


22

- Bổ thể C3, C4, CH50 bình thường
- Tiên lượng không tốt, khoảng 30-40% bệnh nhân người trưởng thành tiến
triển tới suy thận giai đoạn cuối (10-20% sau 10 năm, 40% sau 20 năm).
- Có thể tái phát viêm cầu thận IgA ở thận ghép.
* Tổn thương mô bệnh học
- Tổn thương mô bệnh học rất thay đổi, từ một cầu thận nhìn gần như
bình thường (tổn thương tối thiểu) cho đến tổn thương ổ mảnh hoặc tăng sinh
lan tỏa của tế bào và chất mầm gian mạch, có thể có liềm tế bào.
- Miễn dịch huỳnh quang giúp cho chẩn đoán xác định. Có lắng đọng rõ
dạng hạt lan tỏa IgA ở khoang gian mạch. Ở giai đoạn nặng của bệnh có lắng
đọng IgA ở thành mao mạch cầu thận. Ngoài ra có lắng đọng nhẹ hơn của
IgG, C3, C5, C9 và Properdin.
Hội chứng Goodpasture [1],[2]
Do xuất hiện kháng thể kháng chuỗi α3 của phân tử colagen typ4 là

thành phần cấu tạo màng đáy cầu thận gây rau đồng thời gây tổn thương cả
màng đáy phế nang ở phổi gây ho máu trên lâm sàng.
Bệnh kháng thể kháng bạch cầu đa nhân trung tính (bệnh ANCA)...
Viêm cầu thận sau nhiễm trùng toàn thân: nhiễm trùng huyết, viêm nội
tâm mạc, giang mai , ...
1.3.2.2. Tổn thương cầu thận trong bệnh chuyển hóa
Xơ hóa cầu thận do đái tháo đường [26],[25]
* Lâm sàng và cận lâm sàng
- Protein niệu: từ mức độ nhẹ đến mức thận hư. Ở giai đoạn sớm của
bệnh chỉ có microalbumin niệu (0,03-0,3g/24h )
- Phù
- Tăng huyết áp
- Suy thận


23

- Tiên lượng xấu
* Tổn thương mô bệnh học
- Dày lan tỏa màng đáy và chất mầm gian mạch với nhuộm PAS (+)
- Những tổn thương nốt điển hình: những tổn thương ở vùng trung tâm
cầu thận với nhuộm PSA(+), kích thước rất thay đổi.
- Ở giai đoạn tiến triển nặng của bệnh: tắc lòng mao mạch cầu thận do
những tổn thương nốt kích thước lớn.
- Hyalin hóa ở cuộn mao mạch cầu thận, thành động mạch đến và đọng
mạch đi, thậm chí ở cả khoang Bowman.
- Xuất tiết: protein, lipid, mucoprotein vào lòng mao mạch cầu thận và cả
thành mạch máu quanh cầu thận với nhuộm PSA(+) nhưng âm tính ở tiêu bản
nhuộm bạc. Tổn thương xuất tiết xuất hiện ở giai đoạn rất sớm.
- Lắng đọng thành dải IgG ở thành mao mạch cầu thận và ở ống thận.

- Có thể gặp lắng đọng dạng hạt của fibrin trong cầu thận.
Ngoài ra, tổn thương cầu thận trong bệnh chuyển hóa còn gặp trong:
thận thoái hóa dạng bột, bệnh đa u tủy xương, hội chứng Waldenstrom, tổn
thương cầu thận trong xơ gan, suy tim...
1.3.2.3. Tổn thương cầu thận ở những bệnh mạch hệ thống [1]
Viêm nút quanh động mạch
Bệnh Wergner: tổn thương vi mạch
Hội chứng ure máu – tan máu: tổn thương vi mạch
Xơ mạch thận lành tính: tăng huyết áp
Xơ mạch thận ác tính: tăng huyết áp ác tính.
Ngoài các bệnh cầu thận nguyên phát và thứ phát kể trên theo phân loại
bệnh lý cầu thận của WHO còn có: bệnh cầu thận di truyền (hội chứng
Alport, bệnh cầu thận do màng đáy mỏng,... ), các bệnh cầu thận khác (bệnh


24

cầu thận do nhiễm độc thai nghén, bệnh cầu thận do nhiễm xạ,...), bệnh cầu
thận giai đoạn cuối, tổn thương cầu thận sau ghép.
1.4. Các thể lâm sàng của bệnh cầu thận [23],[18]
1.4.1. Hội chứng viêm cầu thận cấp (acute glomerulonephritis)
Là hội chứng viêm cấp tính của cầu thận, đặc trưng bởi (1) nước tiểu có
cặn lắng “kiểu viêm thận” (“nephritic urinary sediment”) với trụ hồng cầu,
hồng cầu biến dạng trong nước tiểu, bạch cầu trong nước tiểu; (2) giảm độ lọc
cầu thận và tăng giữ muối nước gây suy thận cấp, thiểu niệu, phù, cao huyết
áp, kèm hoặc không kèm tiểu đạm dưới 3,5g/24h. Tổn thương bệnh học của
viêm cầu thận cấp là viêm cầu thận tăng sinh (lan toả hoặc khu trú), nếu nặng
sẽ có thêm thâm nhiễm tế bào viêm vào cầu thận. Viêm cầu thận cấp có thể
nguyên phát hoặc thứ phát như sau nhiễm trùng với bệnh cảnh lâm sàng điển
hình là viêm vi cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng.

1.4.2. Hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh (Rapid progressive
glomerulonephritis)
Là một hội chứng viêm bán cấp của cầu thận đặc trưng bởi (1) nước tiểu
có cặn lắng kiểu viêm thận, với tiểu máu và tiểu đạm dưới mức hội chứng
thận hư, cả hai tiến triển nặng dần trong vài tuần, (2) suy thận tiến triển nhanh
trong vài tuần đến vài tháng, kèm phù, tăng huyết áp. Bệnh hiếm khi hồi phục
tự nhiên và tổn thương bệnh học đặc trưng là viêm cầu thận liềm. Bệnh cảnh
lâm sàng điển hình của viêm cầu thận tiến triển nhanh là viêm cầu thận do hội
chứng Goodpasture do kháng thể kháng màng đáy cầu thận, và màng đáy phế
nang, gây ho ra máu và viêm cầu thận tiến triển nhanh
1.4.3. Hội chứng viêm cầu thận mãn (Chronic glomerulonephritis)
Là hội chứng viêm mãn tính cầu thận bao gồm tiểu đạm và/hoặc tiểu
máu và suy thận tiến triển chậm trong nhiều năm. Thường chẩn đoán viêm


25

cầu thận mạn là chẩn đóan lọai trừ khi không xếp được vào các hội chứng
viêm cầu thận khác
Viêm cầu thận mãn được phát hiện và chẩn đoán trong các tình huống sau
1- Phát hiện tình cờ khi xét nghiệm nước tiểu.
2- Phát hiện tình cờ có thiếu máu và tăng BUN, creatinine máu.
3- Phát hiện hai thận teo trên siêu âm hoặc X quang.
4- Phát hiện tình cờ khi tìm nguyên nhân của cao huyết áp.
5- Đợt bùng phát của viêm cầu thận sau viêm họng, viêm da.
Tuy nhiên, viêm cầu thận mãn có thể biểu hiện bằng bất kỳ hội chứng
nào trong các hội chứng chính trên của bệnh cầu thận. Qua sinh thiết thận,
viêm cầu thận mãn có thể biểu hiện bằng mọi loại tổn thương của cầu thận ,
ngoại trừ tổn thương tối thiểu và viêm cầu thận hình liềm.
1.4.4. Hội chứng thận hư (Nephrotic syndrome) [27] ,[28]

Là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa được đặc trưng bởi các triệu
chứng là phù, tiểu đạm ≥ 3,5g/ 1,73 m 2 da/24giờ và các hậu quả của mất
protein nhiều qua nước tiểu như giảm protein máu <60g/l, giảm albumine
máu <30g/l, tăng lipid máu, tiểu ra lipid, tăng đông máu, có thể có trụ mỡ
Hội chứng thận hư có thể thứ phát hoặc nguyên phát, bao gồm nhiều loại tổn
thương khác nhau, được chẩn đóan bằng sinh thiết thận.
1.4.5. Hội chứng bất thường nước tiểu không triệu chứng
Tiểu máu không triệu chứng (asymtomatic hematuria) là tiểu máu không
kèm tiểu đạm, thiểu niệu, vô niệu, phù, cao huyết áp. Tiểu máu không kèm biểu
hiện lâm sàng của hội chứng viêm thận, hội chứng thận hư. Do máu có thể
chảy từ bất cứ nơi nào từ thận đến hệ bài niệu, nên về nguyên nhân tiểu máu
được chia làm tiểu máu do bệnh cầu thận (glomerular hematuria) hoặc tiểu máu
không do bệnh cầu thận (nonglomerular hematuria)