SO SÁNH tác DỤNG của gây tê tủy SỐNG BẰNG ROPIVACAIN các LIỀU THẤP KHÁC NHAU kết hợp FENTANYL CHO PHẪU THUẬT PHỤ KHOA VÙNG TẦNG SINH môn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI MINH HỒNG

SO SÁNH TÁC DỤNG CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG
BẰNG ROPIVACAIN CÁC LIỀU THẤP KHÁC NHAU
KẾT HỢP FENTANYL CHO PHẪU THUẬT
PHỤ KHOA VÙNG TẦNG SINH MÔN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI MINH HỒNG

SO SÁNH TÁC DỤNG CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG
BẰNG ROPIVACAIN CÁC LIỀU THẤP KHÁC NHAU
KẾT HỢP FENTANYL CHO PHẪU THUẬT
PHỤ KHOA VÙNG TẦNG SINH MÔN
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

Mã số

: 60720121

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS. Nguyễn Đức Lam

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại trường Đại học Y Hà Nội tôi đã
hoàn thành luận văn này.
Với sự kính trọng và tỏ lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
GS.TS Nguyễn Hữu Tú phó hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội, trưởng
bộ môn Gây mê hồi sức và toàn thể thầy, cô trong bộ môn Gây mê hồi sức đã
dìu dắt tôi trong suốt quá trình tôi học tập tại bộ môn GMHS trường Đại học
Y Hà Nội.
Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Đức Lam, người thầy kính yêu
hướng dẫn tôi hoàn thành đề tài này, với sự chỉ bảo tận tình và tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu đề tài.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc, chân thành đến tập thể nhân viên khoa
GMHS và chống đau bệnh viện Đại học Y Hà Nội, trung tâm Gây mê và Hồi
sức ngoại khoa bệnh viện Việt Đức, khoa GMHS bệnh viện Bạch Mai, khoa
GMHS bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành đề tài này.
Tôi xin cảm ơn bố mẹ, gia đình, đồng nghiệp đã luôn động viên, tạo
mọi điều kiện để tôi học tập và thực hiện ước mơ của mình.
Tác giả

Bùi Minh Hồng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Bùi Minh Hồng, học viên Cao học khóa 25 Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Gây Mê Hồi Sức, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn của
TS.BS. Nguyễn Đức Lam
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khoa học nào
khác đã công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Tác giả

Bùi Minh Hồng


CÁC TỪ VIẾT TẮT
ASA

: Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ
(American society of anesthesiologist)

BN

: Bệnh nhân

DNT

: Dịch não tủy

GMHS

: Gây mê hồi sức

GTTS

: Gây tê tủy sống

HA

: Huyết áp

HATB

: Huyết áp trung bình

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

L

: Đốt sống thắt lưng

NKQ

: Nội khí quản

NMC

: Ngoài màng cứng

PT

: Phẫu thuật

PTV

: Phẫu thuật viên

S

: Đốt sống cùng

T

: Đốt sống ngực

VAS

: Thang điểm đánh giá độ đau (Visual Analogue Scale)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
2
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Lịch sử gây tê tủy sống..........................................................................3
1.1.1. Lịch sử sử dụng ropivacain trong gây tê tủy sống..........................6
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu và sử dụng opioid trong gây tê tủy sống.........8
1.2. Giải phẫu và sinh lý liên quan đến gây tê tủy sống..............................10
1.2.1. Cột sống........................................................................................10
1.2.2. Các dây chằng và các màng..........................................................12
1.2.3. Các khoang....................................................................................12
1.2.4. Tủy sống........................................................................................13
1.2.5. Mạch máu nuôi tủy sống...............................................................14
1.2.6. Dịch não tủy..................................................................................14
1.2.7. Hệ thần kinh thực vật....................................................................16
1.2.8. Phân phối tiết đoạn........................................................................17
1.3. Đặc điểm giải phẫu vùng đáy chậu tầng sinh môn và đặc điểm bệnh lý
phụ khoa vùng tầng sinh môn.............................................................18
1.3.1. Giải phẫu vùng đáy chậu tầng sinh môn.......................................18
1.3.2. Những phẫu thuật phụ khoa vùng tầng sinh môn..........................19
1.4. Tác dụng sinh lý của gây tê tủy sống...................................................19
1.4.1. Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống...........................................19
1.4.2. Tác dụng của gây tê tủy sống lên huyết động...............................20
1.4.3. Tác động của gây tê tủy sống lên chức năng hô hấp.....................20
1.4.4. Tác động của gây tê tủy sống lên chức năng nội tiết....................21

1.4.5. Tác động của gây tê tủy sống lên hệ tiêu hóa................................21
1.4.6. Tác dụng của gây tê tủy sống trên hệ tiết niệu và sinh dục...........21
1.5. Thuốc dùng trong gây tê tủy sống........................................................21
1.5.1. Ropivacain.....................................................................................21
1.5.2. Fentanyl.........................................................................................25
Chương 2 27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................27
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................27
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................27
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu...............................................27
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................28
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu.....................................................................28
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu....................................................................28
2.3. Xử lý số liệu.........................................................................................34
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................35
CHƯƠNG 3....................................................................................................37
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................................37
3.1. Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật.......................................37
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...................................37
3.1.2. Loại phẫu thuật..............................................................................37
3.1.3. Thời gian phẫu thuật......................................................................38
3.2. Kết quả về ức chế cảm giác và vận động.............................................38
3.2.1 Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác ở mức T12 (onset)...............38
3.2.2. Thời gian vô cảm...........................................................................39

3.2.3. Mức phong bế cảm giác tối đa......................................................40
3.2.4. Đánh giá mức độ giảm đau trong phẫu thuật................................41
3.2.5. Ức chế vận động............................................................................42
3.3. Ảnh hưởng lên tuần hoàn.....................................................................42
3.3.1. Ảnh hưởng lên tần số tim theo thời gian.......................................42
3.3.2. Ảnh hưởng lên huyết áp tâm thu theo thời gian............................43
3.3.3. Ảnh hưởng lên huyết áp trung bình theo thời gian.......................45
3.3.4. Tỉ lệ bệnh nhân tụt huyết áp..........................................................46
3.3.5. Lượng dịch truyền và thuốc co mạch dùng trong phẫu thuật........46
3.4. Ảnh hưởng lên hô hấp..........................................................................47
3.4.1. Thay đổi tần số thở theo thời gian.................................................47
3.4.2. Thay đổi SpO2 theo thời gian.......................................................48
3.5. Tác dụng không mong muốn khác trong và sau phẫu thuật.................49
CHƯƠNG 4....................................................................................................51
BÀN LUẬN....................................................................................................51
4.1. Đặc điểm chung của ba nhóm nghiên cứu...........................................51
4.1.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu....................................51
4.1.2. Đặc điểm chung về phẫu thuật......................................................53
4.2. Liều lượng, nồng độ của thuốc tê và sự phối hợp với fentanyl............55
4.2.1. Liều lượng thuốc tê.......................................................................55
4.2.2. Nồng độ thuốc tê...........................................................................56
4.2.3. Sự phối hợp với fentanyl...............................................................57
4.3. Hiệu quả vô cảm của thuốc tê..............................................................58
4.3.1. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác ở mức T12..........................58
4.3.2. Thời gian vô cảm...........................................................................60
4.3.3. Mức phong bế cảm giác tối đa......................................................62
4.3.4. Mức ức chế vận động....................................................................63


4.3.5. Đánh giá mức độ vô cảm trong phẫu thuật...................................64

4.4. Ảnh hưởng lên huyết động và hô hấp..................................................65
4.4.1. Tần số tim......................................................................................65
4.4.2. Huyết áp động mạch......................................................................66
4.4.3. Tụt huyết áp...................................................................................67
4.4.4. Ảnh hưởng tới hô hấp....................................................................68
4.5. Các tác dụng không mong muốn khác trong và sau phẫu thuật...........69
4.5.1. Nôn và buồn nôn...........................................................................69
4.5.2. Ngứa..............................................................................................70
4.5.3. Các tác dụng không mong muốn khác..........................................70
KẾT LUẬN....................................................................................................72
KIẾN NGHỊ...................................................................................................74
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................75


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại các sợi trục và tác dụng vô cảm trong gây tê tủy sống
.....................................................................................................20
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn xuất viện theo Chung sửa đổi..................................34
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu................................37
Bảng 3.2. Loại phẫu thuật............................................................................37
Bảng 3.3. Thời gian phẫu thuật....................................................................38
Bảng 3.4. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác ở mức T12.......................38
Bảng 3.5: Thời gian vô cảm ở T12...............................................................39
Bảng 3.6: Mức phong bế cảm giác tối đa (cảm giác đau)..........................40
Bảng 3.7: Đánh giá mức độ giảm đau trong phẫu thuật............................41
Bảng 3.8: Tỷ lệ ức chế vận động ở các mức độ...........................................42
Bảng 3.9: Ảnh hưởng lên tần số tim theo thời gian....................................42
Bảng 3.10: Ảnh hưởng lên huyết áp tâm thu theo thời gian.....................43
Bảng 3.11: Ảnh hưởng lên huyết áp trung bình theo thời gian.................45
Bảng 3.12: Tỉ lệ bệnh nhân tụt huyết áp.....................................................46

Bảng 3.13: Lượng dịch truyền dùng trong phẫu thuật..............................46
Bảng 3.14: Thuốc co mạch và Atropin dùng trong phẫu thuật.................47
Bảng 3.15: Tần số thở (lần/phút).................................................................47
Bảng 3.16: Thay đổi SpO2(%).....................................................................48
Bảng 3.17: Tác dụng không mong muốn trong và sau phẫu thuật...........49


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Ảnh hưởng lên tần số tim theo thời gian..................43
Biểu đồ 3.2: Ảnh hưởng lên huyết áp tâm thu theo thời gian.......44
Biểu đồ 3.3: Ảnh hưởng huyết áp trung bình theo thời gian........45
Biểu đồ 3.4: Thay đổi tần số thở theo thời gian...........................48
Biểu đồ 3.5: Thay đổi SpO2 theo thời gian..................................49


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu cột sống.........................................................................11
Hình 1.2: Tư thế nằm khi gây tê tủy sống...................................................16
Hình 1.3. Phân vùng giải phẫu liên quan đến gây tê tủy sống..................17


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gây tê tủy sống là phương pháp gây tê vùng được áp dụng lâm sàng từ
cuối thế kỷ 19. Hiện nay, gây tê tủy sống vẫn được chỉ định vô cảm phổ biến
để phẫu thuật bụng dưới, chi dưới, sản khoa và tiết niệu, trong đó có chỉ định
vô cảm cho phẫu thuật phụ khoa vùng tầng sinh môn.
Phẫu thuật phụ khoa vùng tầng sinh môn, thường áp dụng cho các bệnh

nhân nữ trẻ tuổi hoặc trung niên, khỏe mạnh, phẫu thuật trong thời gian ngắn,
những bệnh nhân có nhu cầu để trở lại sinh hoạt thường nhật sớm…Do đó, để
hạn chế những rối loạn huyết động, những ảnh hưởng đến chức năng hô hấp
cần phải giới hạn mức phong bế tủy sống và cách thường được dùng là giảm
liều thuốc tê và phối hợp với một thuốc giảm đau thuộc nhóm opioid.
Thuốc tê sử dụng gây tê tủy sống có nhiều loại như bupivacain,
levobupivacain, ropivacain…Ở Việt Nam, việc sử dụng thuốc tê bupivacain
phối hợp với fentanyl để gây tê tủy sống trong phẫu thuật đã được áp dụng
rộng rãi cho phẫu thuật vùng sàn chậu ,,. Thuốc tê này có tác dụng vô cảm
nhanh, mạnh nhưng có độc tính cao trên tim mạch, đặc biệt nguy hiểm nếu
tiêm nhầm vào mạch máu. Ngoài ra bupivacain gây ức chế vận động kéo dài,
do đó, bệnh nhân chậm ra khỏi phòng hồi tỉnh và tăng các biến chứng do bất
động như tắc mạch…
Ropivacain là loại thuốc tê thuộc họ amino amid được sử dụng trên thế giới
từ năm 1996 với những ưu điểm hơn so với bupivacain. Trong nghiên cứu tiền
lâm sàng, ropivacain ít gây độc tính trên thần kinh và tim mạch hơn so với
bupivacain, nên thích hợp để gây tê tủy sống trong phẫu thuật cho bệnh nhân lớn
tuổi ,,,,. Đồng thời, ropivacain chủ yếu ức chế cảm giác, thời gian ức chế vận
động ngắn hơn, do đó, phục hồi chức năng vận động sớm, bệnh nhân đi lại được


2

sớm ,. Vì vậy, thuốc phù hợp để gây tê tủy sống cho các loại phẫu thuật ngắn
trong đó có phẫu thuật phụ khoa vùng tầng sinh môn.
Trên thế giới đã có những nghiên cứu về sử dụng ropivacain đơn thuần
hoặc phối hợp với opioid để gây tê tủy sống cho các phẫu thuật vùng sàn
chậu, phẫu thuật u phì đại lành tính tuyến tiền liệt, phẫu thuật u tuyến
Bartholin, phẫu thuật thẩm mỹ vùng tầng sinh môn ,,. Tuy nhiên, hiện nay tại
Việt Nam việc sử dụng ropivacain phối hợp với fentanyl trong gây tê tủy sống

để vô cảm với những phẫu thuật phụ khoa vùng tầng sinh môn chưa được
nghiên cứu nhiều, đặc biệt, chưa có nghiên cứu về liều ropivacain nào thích
hợp cho loại phẫu thuật này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “So
sánh tác dụng của gây tê tủy sống bằng ropivacain các liều thấp khác
nhau kết hợp fentanyl cho phẫu thuật phụ khoa vùng tầng sinh môn”
nhằm hai mục tiêu:
1. So sánh tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng ropivacain các liều
5 mg, 6 mg, 7 mg kết hợp fentanyl 20 µg trong phẫu thuật phụ khoa vùng
tầng sinh môn.
2. So sánh ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không
mong muốn của các liều thuốc tê nói trên khi gây tê tủy sống trong phẫu
thuật phụ khoa vùng tầng sinh môn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử gây tê tủy sống
Lần đầu tiên gây tê tủy sống được phát hiện vào năm 1885, khi nhà thần
kinh học người Mỹ có tên John Leonard Corning làm thực nghiệm đã tiêm
cocain vào tủy sống của chó với mục đích điều trị và sau khi tiêm ông nhận
thấy chó bị liệt và mất cảm giác ở hai chân sau trong khi hai chân trước và
não bộ vẫn bình thường ,. Nhờ sự phát hiện quan trọng này năm 1898, August
Bier- nhà phẫu thuật người Đức đã dùng cocain để GTTS cho chính bản thân
ông và những người tình nguyện. Kết quả là những người được gây tê khi mổ
không đau mà vẫn tỉnh táo . Từ đó GTTS chính thức được áp dụng trên người.
Sau đó một số tác giả: Tuffier (Pháp-1899) Matas (1899) đã áp dụng
GTTS bằng cocain để vô cảm trong mổ, song sớm phát hiện ra độc tính của
cocain với cơ thể.

Nhằm giảm liều của cocain qua đó làm giảm độc tính và kéo dài thời
gian tác dụng của thuốc. Năm 1877, Brown đã pha adrenalin vào cocain để
GTTS .
Cùng với sự ra đời của GTTS, các thuốc tê khác được phát hiện ít độc
tính hơn như:
- Năm 1904 phát hiện ra storacain.
- Năm 1905 phát hiện ra provacain.
- Năm 1929 phát hiện ra dibuvacain.
- Năm 1931 phát hiện ra tetracain.
- Năm 1946 phát hiện ra lidocain.
- Năm 1957 phát hiện ra mepivacain.
- Năm 1963 phát hiện ra bupivacain.
- Năm 1990 phát hiện ra ropivacain .
Năm 1900, Alfred Barker - nhà phẫu thuật người Anh đã thấy rằng trọng
lượng của dung dịch thuốc tê và chiều cong sinh lý của cột sống làm ảnh


4

hưởng tới kỹ thuật GTTS và sự lan tỏa của dung dịch thuốc tê trong khoang
DMN, mối liên hệ giữa liều lượng thuốc tê và mức tê.
Năm 1907, Alfred Barker đã gây tê DMN bằng dung dịch tăng tỉ trọng
storacain dextrose. Cùng năm đó Dean cũng mô tả kỹ thuật GTTS và sau này
Walter Lemmon và Edward đã hoàn thành kỹ thuật này và cho đó là một kỹ
thuật để mổ nửa người dưới.
Năm 1927, George P. Pitkin đã sử dụng dung dịch procain giảm tỷ trọng
để GTTS. Từ đó việc phối hợp tỷ trọng dung dịch thuốc tê và tư thế BN để
điều chỉnh mức tê được quan tâm trong quá trình GTTS ,.
Năm 1938, Maxon đã xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về GTTS
làm cơ sở lý thuyết cho phương pháp vô cảm này.

Việc sử dụng kim gây tê có kích thước nhỏ và điều chỉnh mặt vát của
kim song song với cột sống làm giảm tổn thương màng cứng nên hạn chế
được biến chứng đau đầu sau GTTS.
Bupivacain (Marcain) được giới thiệu năm 1957 và sử dụng năm 1963
do Wildman và Ekbom cho thấy thuốc có tác dụng vô cảm kéo dài, giảm đau
tốt, ít gây biến chứng.
Ở Việt Nam, bupivacain được Bùi Ích Kim (1984) sử dụng để GTTS cho
46 bệnh nhân cho kết quả tốt . Năm 1997, Nguyễn Minh Lý nghiên cứu tác dụng
GTTS bằng bupivacain 0,5% trên bệnh nhân cao tuổi cho kết quả tốt .
Năm 2001, Hoàng Văn Bách kết hợp bupivacain liều 5mg và fentanyl liều
0,025mg trong phẫu thuật cắt u xơ tiền liệt tuyến và phẫu thuật bụng dưới, chi
dưới trên bệnh nhân cao tuổi. Các tác giả nhận thấy thời gian xuất hiện giảm đau
ngắn hơn so với GTTS bằng bupivacain liều 10mg đơn thuần
Năm 2003, Nguyễn Trung Dũng, Bùi Quốc Công cũng sử dụng phối
hợp bupivacain liều thấp với fentanyl 0,05mg để GTTS phẫu thuật cho người


5

cao tuổi vùng bụng dưới và chi dưới cũng như vô cảm cho phẫu thuật lấy thai
mang kết quả tốt .
Năm 2006, Văn Vũ Kim Long nghiên cứu tác dụng GTTS với
bupivacain tăng trọng liều thấp và fentanyl trong phẫu thuật cắt đốt nội soi
tiền liệt tuyến. Tác giả kết luận liều 4mg bupivacain kết hợp với 10mcg
fentanyl là liều thích hợp cho phép đạt được phong bế cảm giác đủ đề phẫu
thuật nội soi u tiền liệt tuyến, ít gây phong bế vận động, ít ảnh hưởng tới
huyết động và hô hấp, thời gian nằm hậu phậu ngắn, thời gian giảm đau hậu
phẫu kéo dài .
Năm 2008, A Gurbet và cộng sự nghiên cứu sử dụng liều rất thấp
bupivacain kết hợp với fentanyl để gây tê tủy sống cho bệnh nhân có bệnh lý

hậu môn, trực tràng. Tác giả sử dụng 2,5 mg bupivacain kết hợp với 0,025 mg
fentanyl cũng cho thấy tác dụng vô cảm trong phẫu thuật và giảm đau sau
phẫu thuật tốt .
Ropivacain được tổng hợp năm 1957 và bắt đầu được áp dụng trên lâm
sàng năm 1996 tại Mỹ. Emanuelsson BM đã nghiên cứu sự hấp thu vào mạch
máu và hiệu quả gây tê ngoài màng cứng của ropivacain trên những người tình
nguyện khỏe mạnh. Kết quả cho thấy: sau khi tiêm thuốc vào khoang ngoài
màng cứng, hơn 50% các dạng khác nhau của thuốc có trong huyết tương trong
giờ đầu tiên. Thời gian ức chế cảm giác tiềm tàng nhanh hơn và thời gian ức
chế cảm giác dài hơn của thuốc so với ức chế vận động Năm 1989, D.Bruce
Scott so sánh độc tính của ropivacain và bupivacain trên thần kinh trung ương
và tim mạch của 12 người đàn ông tình nguyện khỏe mạnh. Thử nghiệm tiến
hành truyền tĩnh mạch cả 2 loại thuốc tê trên liều 10 mg/phút cho tới liều tối
đa là 150 mg. Kết quả cho thấy ropivacain ít gây độc thần kinh trung ương
hơn bupivacain. Cả hai thuốc đều gây độc cho tim mạch như giảm dẫn truyền


6

trong tim, giảm co bóp cơ tim, tuy nhiên, nồng độ gây độc cơ tim của
ropivacain cao hơn nhiều so với bupivacain .
Năm 2001, Dony P và cộng sự tiến hành nghiên cứu so sánh độc tính của
bupivacain và ropivacain trên chuột với liều 3 mg/kg và theo dõi điện tim,
huyết áp động mạch xâm lấn, ông nhận thấy rằng, nhiễm độc thuốc tê xảy ra ở
cả hai nhóm. Trước tiên QRS giãn rộng, QT dài ra, loạn nhịp tim, tụt huyết
áp, ngừng tim. Tuy nhiên, nếu giảm dần liều hoặc ngừng truyền thuốc tê thì
nhóm chuột bị ngộ độc ropivacain dễ hồi phục hơn và tỷ lệ tử vong thấp hơn
so với nhóm ngộ độc bupivacain .
Năm 2015, Honca M và cộng sự tiến hành nghiên cứu sử dụng liều thấp
levobupivacain phối hợp fentanyl gây tê tủy sống cho phẫu thuật hậu môn trực

tràng. Tác giả nghiên cứu trên 52 bệnh nhân phẫu thuật vùng hậu môn trực
tràng được chia thành 2 nhóm nghiên cứu: nhóm 1 GTTS sử dụng 2,5 mg
levobupivacain phối hợp 12,5 µg fentanyl, nhóm 2 GTTS sử dụng 2,5 mg
levobupivacain phối hợp 20 µg fentanyl, kết quả, cho thấy tác dụng vô cảm
giảm đau trong phẫu thuật ở hai nhóm tốt mà không ức chế vận động .
1.1.1. Lịch sử sử dụng ropivacain trong gây tê tủy sống
Sau khi được phát hiện ra ropivacain, năm 1996, ropivacain đã bắt đầu
được sử dụng để gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng,gây tê đám rối thần
kinh cánh tay trong phẫu thuật và giảm đau sau mổ, đẻ không đau. Nhiều
nghiên cứu về ropivacain trên lâm sàng đã được công bố với những ưu điểm
của ropivacain là thời gian phục hồi vận động nhanh, ít ảnh hưởng lên huyết
động hơn so với bupivacain.
Năm 1996, Wahedi W đã nghiên cứu về các liều của ropivacain đơn
thuần sử dụng trong gây tê tủy sống trên 40 bệnh nhân được chia thành hai
nhóm: nhóm I (ropivacain 0,5 % liều 15 mg), nhóm II (ropivacain 0,75% liều


7

22,5mg), kết quả cho thấy: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về ảnh
hưởng trên tim mạch cũng như tác dụng vô cảm trong mổ của cả hai nhóm .
Năm 2001, Khaw KS và CS nghiên cứu về các liều khác nhau của
ropivacain trên 72 sản phụ được gây tê tủy sống để mổ lấy thai, nghiên cứu
được chia làm 4 nhóm: Nhóm I: Ropivacain 10mg, nhóm II: Ropivacain
15mg, nhóm III: 20mg, nhóm IV: 25mg. Kết quả cho thấy tỉ lệ thành công để
mổ tương ứng giữa các nhóm là 8,3%, 45%, 70%, 90%. Liều ED50-ED95
ước tính của ropivacain tủy sống lần lượt là 16,7 và 26,8mg. Ropivacain là
thuốc thích hợp để gây tê tủy sống cho mổ lấy thai .
Năm 2002, McNamee và cộng sự so sánh hiệu quả gây tê tủy sống của
17,5 mg ropivacain và 17,5 mg bupivacain cho bệnh nhân thay khớp háng.

Tất cả bệnh nhân đều đạt kết quả vô vảm tốt, tuy nhiên sự hồi phục cảm giác
và vận động của ropivacain nhanh hơn bupivacain .
Năm 2005 Y.Y.Lee và W.D. Ngan Kee so sánh 10 mg ropivacain với 10
mg bupivacain gây tê tủy sống cho phẫu thuật nội soi tiết niệu ở người cao
tuổi. Tác giả nhận thấy rằng cả hai thuốc đều có tác dụng vô cảm tốt, tuy
nhiên ropivacain ít ức chế vận động hơn bupivacain .
Năm 2015, Zheng D và cộng sự nghiên cứu trên 80 sản phụ phẫu thuật
lấy thai sử dụng vô cảm bằng ropivacain phối hợp 5 µg sufentanil, tác giả
nhận thấy rằng liều ED50-ED95 ước tính của ropivacain phối hợp sufentanil
tủy sống lần lượt là 8,4 và 11,4 mg .
Năm 1999, Ph.E. Gautier tiến hành nghiên cứu so sánh tác dụng gây tê
tủy sống của 8 mg bupivacain so với 8 mg, 10 mg, 12 mg, 14 mg ropivacain
cho bệnh nhân nội soi khớp gối. Kết quả cho thấy tác dụng gây tê của 8 mg
tương đương với 12 mg ropivacain. Tác dụng của ropivacain xấp xỉ 75%
bupivacain .
Năm 2010, Engin Erturk và cộng sự so sánh 12 mg ropivacain với 8 mg
bupivacain tê tủy sống cho phẫu thuật thay khớp háng người cao tuổi. Tác giả


8

nhận thấy rằng cả hai thuốc đều có tác dụng vô cảm tốt, tuy nhiên ropivacain
ít ức chế vận động và ít ảnh hưởng tới huyết động hơn bupivacain .
Tại Việt Nam, mặc dù ropivacain đã được phát hiện và sử dụng rộng rãi
trên thế giới nhưng thuốc mới được nhập khẩu về Việt Nam năm 2014 nên
vẫn chưa có nhiều nghiên cứu.
Hoàng Văn Bách và CS đã so sánh về các liều khác nhau của ropivacain
trên 80 sản phụ được chia thành 2 nhóm: Nhóm I (ropivacain 12mg +
0,025mg fentanyl), nhóm II (ropivacain 10mg + 0,025mg fentanyl) cho thấy
sự khác biệt về hiệu quả giữa hai liều 12mg và 10mg ropivacain kết hợp với

0,025mg fentanyl trong mổ lấy thai là không có ý nghĩa thống kê .
Năm 2014, Bùi Thị Bích Ngọc tiến hành nghiên cứu gây tê tủy sống bằng
ropivacain 0,5% 15mg kết hợp 30 µg fentanyl trong mổ cắt tử cung hoàn toàn
đường bụng đảm bảo mức vô cảm tốt, bệnh nhân hồi phục sớm .
Năm 2016, Lâm Tiến Tùng tiến hành nghiên cứu so sánh hiệu quả vô
cảm và tác dụng không mong muốn khi gây tê tủy sống bằng liều thấp
bupivacain với ropivacain ở người cao tuổi, tác giả nhận thấy rằng Có thể sử
dụng liều thấp 6mg ropivacain phối hợp với các thuốc dòng họ morphin để
gây tê tủy sống cho những phẫu thuật ít xâm lấn vùng hậu môn trực tràng,
tầng sinh môn, nội soi tiết niệu trên người cao tuổi, đặc biệt tốt cho những
bệnh nhân có nguy cơ cao .
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu và sử dụng opioid trong gây tê tủy sống
Năm 1973, Pert và cộng sự đã phát hiện ra các thụ cảm thể (receptor)
của morphin trên não và sừng sau tủy sống của chuột .
Năm 1977, Yaksh đã thông báo về tác dụng giảm đau của morphin trong
gây tê tủy sống cho chuột .
Năm 1979, Wang JK và cộng sự tiến hành tiêm morphin tủy sống cho
bệnh nhân ung thư. Cùng năm đó, Behar và Mathew đã sử dụng morphin để


9

gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ và giảm đau
do ung thư cho kết quả giảm đau kéo dài, chức năng vận động ít bị ảnh
hưởng, huyết động ít thay đổi, tuy nhiên có thể suy hô hấp muộn .
Năm 1988, Abouleish, Rawal và CS là những tác giả đầu tiên trên thế
giới sử dụng morphin đường tủy sống để giảm đau sau mổ sản khoa. Các tác
giả cũng cho rằng thời gian giảm đau sau mổ kéo dài và không có biến chứng
nào đáng kể .
Năm 2002, Buckenmaier CC và cộng sự nghiên cứu sử dụng 4mg

ropivacain kết hợp 20µg fentanyl gây tê tủy sống cho 35 bệnh nhân phẫu
thuật vùng hậu môn trực tràng, cho kết quả vô cảm tốt .
Năm 2005, Boztug và cộng sự nghiên cứu so sánh sử dụng đơn thuần
10mg ropivacain và 8mg ropivacain phối hợp với 25µg fentanyl gây tê tủy
sống cho phẫu thuật nội soi khớp gối. Các tác giả lấy rằng kết hợp liều nhỏ
ropivacain với fentanyl gây tê tủy sống trong phẫu thuật nội soi khớp gối cho
kết quả vô cảm tốt, giảm mức độ ức chế vận động và cảm giác .
Năm 2008 Gurbet A và cộng sự sử dụng 2,5mg bupivacain kết hợp 25µg
fentanyl gây tê tủy sống vô cảm cho 18 bệnh nhân phẫu thuật vùng hậu môn
trực tràng cho kết quả vô cảm tốt .
Tại Việt Nam những năm 1980 Tôn Đức Lang và cộng sự đã nghiên cứu
gây tê NMC bằng morphin kết hợp với xylocain để giảm đau trong phẫu thuật
thấy morphin kéo dài tác dụng giảm đau trong phẫu thuật.
Năm 2002, Cao Thị Anh Đào cũng sử dụng hỗn hợp bupivacain và
morphin để gây tê NMC ngực liên tục giảm đau sau phẫu thuật bụng trên .
Năm 2005, Công Quyết Thắng kết hợp gây tê tủy sống và ngoài màng
cứng với hỗn hợp bupivacain và các thuốc dòng họ morphin để phẫu thuật và
giảm đau sau phẫu thuật .


10

1.2. Giải phẫu và sinh lý liên quan đến gây tê tủy sống
1.2.1. Cột sống
Chức năng cơ bản của cột sống là bảo vệ tủy sống. Cột sống người
trưởng thành có chiều dài thay đổi từ 60-70 cm. Cột sống cong hình chữ S
được cấu tạo bởi 32 - 35 đốt sống hợp lại từ lỗ chẩm tới mỏm cụt để bảo vệ
tủy sống bao gồm: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực (T), 5 đốt sống thắt lưng
(L), 5 đốt sống cùng (S), 3-4 đốt sống cùng cụt (SC). Chiều cong của cột
sống có ảnh hưởng rất nhiều tới sự phân phối thuốc trong DNT.

Có 4 chỗ cong tạo đường cong sinh lý: Cổ và thắt lưng cong ra trước,
ngực và cùng cong ra sau. Chiều cong của cột sống có ảnh hưởng rất lớn tới
sự phân phối, lan truyền của thuốc sau khi tiêm vào dịch não tủy.
Khe liên đốt sống là khoảng giữa hai gai sau của hai đốt sống liền kề
nhau, đây thường là vị trí chọc kim GTTS, khe này rộng hẹp khác nhau tùy
từng vị trí của cột sống.
Các gai sau của đoạn thắt lưng gần như nằm ngang, do đó các khe liên
đốt sống rộng dễ xác định và dễ chọc kim vào khoang DMN. Khe L4-L5 nằm
trên đường nối qua hai mào chậu. Càng lên cao việc GTTS càng khó do các
gai sau đốt sống càng chếch. Các gai sau cột sống chạy chéo từ trên xuống
dưới, chéo nhất là T8-T10 sau đó các gai chạy ngang ở mức L1-L2, chiều dài
các gai sau dài nhất ở đốt sống cổ, từ T10 các gai này ngắn gần.


11

Hình 1.1. Giải phẫu cột sống


12

1.2.2. Các dây chằng và các màng
Đi từ ngoài da phía lưng vào khoang DMN là:
- Da và tổ chức dưới da.
- Dây chằng trên sống: là dây chằng khá chắc phủ lên gai sau của các
đốt sống.
- Dây chằng dưới sống hay còn gọi là dây chằng liên gai, nó liên kết các
đốt sống với nhau, ở phía trước nối với dây chằng vàng, phía sau nối liền giữa
các dây chằng xương sống. Dây chằng này nếu bị xơ hóa sẽ khó khăn cho
việc chọc kim vào khoang dưới nhện.

- Dây chằng vàng: cấu tạo từ các sợi chun tạo nên thành của ống sống
chắc nhất, là ranh giới phân biệt tổ chức liên gai với khoang NMC và khoang
dưới màng cứng. Ở người già, dây chằng vàng có thể bị vôi hóa làm khó khăn
cho việc chọc kim GTTS.
- Màng cứng: là tiếp nối của màng não từ hộp sọ, là màng mỏng chạy từ
lỗ chẩm tới đốt xương cùng 2 bao bọc phía ngoài khoang dưới nhện. Màng
cứng che phủ toàn bộ ống tủy và phủ kéo dài theo các đôi dây thần kinh tới
tận các lỗ chia. Màng này có đặc điểm là những thớ sợi chạy dọc theo chiều
dài của cột sống. Đây là đặc điểm cần lưu ý khi GTTS vì nếu chọc đứt ngang
các sợi này sẽ làm thoát DNT hoặc chọc nhiều lần làm tổn thương và kích
thích màng cứng dễ gây đau đầu. Do màng cứng được gắn ở lỗ chẩm, như vậy
khi tiến hành gây tê NMC thuốc tê khó có thể lan tới não và các trung tâm
tuần hoàn, hô hấp.
- Màng nhện: là một màng rất mỏng áp sát phía trong của màng cứng,
không có mạch máu. Màng này có thể bị viêm khi có tác nhân kích thích và
để lại di chứng tổn thương thần kinh. Màng này trượt trên màng cứng và bịt lỗ
thủng màng cứng do đó hạn chế được thoát DNT ra khoang NMC. Như vậy
có một khoang ảo giữa hai lớp màng.
- Màng nuôi: là màng não trong cùng nằm sát với tổ chức thần kinh, dịch
não tủy được chứa ở giữa màng nuôi và màng nhện.
1.2.3. Các khoang


13

Khoang NMC: là khoang ảo, giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía
trước là màng cứng. Ở trên là lỗ chẩm và giới hạn ở dưới là khe xương cùng.
Trong khoang chứa mô liên kết, mạch máu, mỡ và tất cả các rễ thần kinh chạy
ra từ tủy sống. Khoang có áp lực âm, áp lực này phụ thuộc vào áp lực âm của
lồng ngực. Ở người trưởng thành, tận cùng của khoang tương đương với đốt

sống cùng 2.
Các tĩnh mạch chạy dọc hai bên của khoang NMC, do vậy có thể chọc
vào các tĩnh mạch này, hậu quả có thể là bơm thuốc thẳng vào tĩnh mạch.
Khi tĩnh mạch Azygos và tĩnh mạch chủ dưới bị chèn ép sẽ gây ứ máu ở
các đám rối màng mạch trong khoang NMC dẫn đến giảm khoảng trống của
khoang NMC và làm tăng diện tích tiếp xúc với mạch máu của thuốc do đó
tăng hấp thụ thuốc, tăng mức độ độc hại của thuốc.
Các rễ thần kinh chạy từ tủy sống ra đều qua khoang NMC, khi tiêm
thuốc tê vào, các rễ này sẽ bị ngập trong thuốc tê và thuốc ngấm trực tiếp vào
rễ thần kinh.
Khoang dưới nhện: áp lực của khoang dưới nhện là áp lực dương, vì
vậy, nếu dùng kim to chọc thủng màng cứng sẽ gây thoát DNT nhiều qua lỗ
chọc. Nguyên nhân là do sự chênh lệch áp lực giữa 2 khoang màng bao quanh
tủy sống giới hạn bởi màng nhện và màng cứng. Nằm trong khoang dưới nhện
là tủy sống, các rễ thần kinh và DNT.
1.2.4. Tủy sống
Tủy sống là phần thần kinh trung ương trong ống sống chạy liên tục từ
hành não bắt đầu từ C1 tới ngang mức L2. Từ L2 trở xuống chỉ còn các rễ
thần kinh chạy dần ra ngoài tạo thành chum rễ thần kinh đuôi ngựa. Tủy sống
nằm trong ống sống được bao bọc bởi 3 lớp: màng cứng, màng nhện và màng
nuôi. Khi GTTS nên chọc kim ở mức L2-L3 trở xuống để tránh tổn thương
tủy sống.
Tủy sống có 2 đoạn phình tủy (ở đoạn ngực và đoạn lưng). Các rễ thần
kinh đi ra từ tủy sống. Rễ trước là các rễ vận động, các rễ sau thu nhận cảm