ĐÁNH GIÁ kết QUẢ THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN KHÔNG XI MĂNG ở BỆNH NHÂN LOÃNG XƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN ANH DNG

ĐáNH GIá KếT QUả THAY KHớP HáNG TOàN
PHầN
KHÔNG XI MĂNG ở BệNH NHÂN LOãNG
XƯƠNG

LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI – 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ANH DŨNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN
KHÔNG XI MĂNG Ở BỆNH NHÂN LOÃNG XƯƠNG
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số:
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

1. TS. Đào Xuân Thành
2. TS. Nguyễn Đình Hòa


HÀ NỘI – 2017
LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này, tôi xin
được bày tỏ biết biết ơn chân thành và sâu sắc tới:
- Khoa CTCH và CS, Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai.
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội Trường Đại
học Y Hà Nội.
Với tất cả tình cảm và tôn kính trọng của mình, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn
chân thành tới TS Đào Xuân Thành, TS Nguyễn Đình Hòa là những người thầy
đã trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này. Trên tất cả, thầy đã dạy tôi
phương pháp nghiên cứu khoa học và chuyên môn, đó là tài sản quý giá mà tôi
có được, sẽ giúp ích cho tôi trên những chặng đường tiếp theo.
Tôi xin cảm ơn các anh chị, các em trong cùng học Nội trú đã giúp đỡ tôi
trong quá trình làm đề tài. Và xin cảm ơn những bệnh nhân đã ủng hộ và tham
gia nhiệt tình trong nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi xin dành hết tình cảm cho bố mẹ và gia đình, những người
luôn dành cho tôi tất cả tình cảm, cổ vũ động viên tôi, luôn đứng sau những
thành công của tôi trong cuộc sống cũng như trên con đường khoa học.
Tác giả luận văn


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Anh Dũng, Lớp bác sĩ nội trú khóa 40, chuyên ngành
Ngoại khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của TS. Đào Xuân Thành và TS. Nguyễn Đình Hòa.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017

Tác giả

Nguyễn Anh Dũng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CI

: Cortical index (Chỉ số vỏ xương)

CTCH

: Chấn thương chỉnh hình

DEXA

: Dual Xray Absorbtion (Đo hấp thu tia X kép)

KHNT

: Khớp háng nhân tạo

KHTP

: Thay khớp háng toàn phần

MĐX

: Mật độ xương

TAL

: Transverse acetabular Ligament (dây chằng ngang ổ cối)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỒNG QUAN.............................................................................3
1.1. Sơ lược về lịch sử phẫu thuật thay khớp háng...........................................3
1.2. Giải phẫu ứng dụng khớp háng trong thay khớp........................................5
1.3. Sinh bệnh học khớp háng.........................................................................10
1.4. Khái niệm về loãng xương.......................................................................11
1.4.1. Định nghĩa loãng xương.....................................................................11

1.4.2. Cơ chế loãng xương nguyên phát.......................................................12
1.5. KHNT toàn phần......................................................................................14
1.5.1. Liên quan giữa chuôi khớp và xương đùi..........................................14
1.5.2. Độ vững cơ học của chuôi khớp không xi măng................................15
1.5.3. Đặc điểm của ổ cối không xi măng....................................................16
1.5.4. Diễn biến MĐX quanh khớp nhân tạo...............................................17
1.6. Chỉ định và chống chỉ định thay KHTP...................................................19
1.6.1. Chỉ định phẫu thuật............................................................................19
1.6.2. Chống chỉ định...................................................................................20
1.7. Các biến chứng của phẫu thuật THAY KHTP..........................................20
1.7.1. Biến chứng trong mổ..........................................................................20
1.7.2. Biến chứng sớm sau mổ.....................................................................21
1.7.3. Biến chứng xa sau mổ........................................................................22
1.7.4. Theo dõi sau phẫu thuật.....................................................................24
1.8. Đánh giá thay đổi MĐX...........................................................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............26
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................26


2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN...........................................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................26
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................27
2.3. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................27
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................27
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu............................................................................27
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu..........................................................27
2.4. Kĩ thuật.....................................................................................................33
2.5. Phân tích và xử lý số liệu.........................................................................35
2.6. Vấn đề đạo đức y học trong nghiên cứu...................................................35
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................36

3.1. Đặc điểm chung........................................................................................36
3.1.1. Phân bố theo tuổi................................................................................36
3.1.2. Phân bố theo giới tính.........................Error! Bookmark not defined.
3.1.3. Liên quan giữa bệnh loãng xương và tuổi........Error! Bookmark not
defined.
3.1.4. Nguyên nhân loãng xương theo giới. .Error! Bookmark not defined.
3.1.5. Triệu chứng lâm sàng.........................Error! Bookmark not defined.
3.1.6. Phân bố chuôi khớp............................Error! Bookmark not defined.
3.2. Kết quả phẫu thuật....................................................................................37
3.3. Tai biến và biến chứng.............................................................................42
3.4. Đặc điểm cận lâm sàng.............................................................................42
3.4.1. Đánh giá Xquang thay đổi quanh KHNT...........................................42
3.4.2. Thay đổi MĐX trung tâm...................Error! Bookmark not defined.
3.4.3. Thay đổi MĐX quanh chuôi khớp....................................................42
3.4.4. Thay đổi MĐX quanh ổ cối nhân tạo. Error! Bookmark not defined.


3.1.5. MĐX trung tâm tại thời điểm thay khớp..........Error! Bookmark not
defined.
CHƯƠNG 4.......................................................................................................3
DỰ KIẾN BÀN LUẬN.....................................................................................3
DỰ KIẾN KẾT LUẬN.................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại xương đùi theo Dorr LD................................................15
Bảng 1.2. Phân độ cốt hóa lạc chỗ theo Brooker...........................................24
Bảng 3.1. Phân bố BN theo nhóm tuổi..........................................................36

Bảng 3.2. Phân bố BN theo giới tính.............Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.3. Phân bố số BN loãng xương theo tuổi........Error! Bookmark not
defined.
Bảng 3.4. Nguyên nhân loãng xương theo giới.............................................37
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng của BN.......Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.6. Phân bố chuôi khớp.......................Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.7. Kết quả phẫu thuật theo thang điểm Harris...................................40
Bảng 3.8. So sánh điểm Harris trước và sau phẫu thuật................................41
Bảng 3.9. Diễn biến mức độ đau theo đùi.....Error! Bookmark not defined.


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Hệ thống dây chằng phía trước và phía sau của khớp háng..........8

Hình 1.2.

Viêm túi hoạt dịch sau THA............................................................8

Hình 1.3.

Biến đổi giải phẫu thần kinh ngồi so với cơ hình lê........................9

Hình 1.4.

Mô mem lực tại khớp háng.........................................................11

Hình 1.5.

Phân loại đầu trên xương đùi theo Dorr......................................15

Hình 1.6.

Ổ cối press-fit được đặt với số doa cùng cỡ................................17

Hình 1.7.

Ổ cối press-fit sau 67 tháng có dấu hiệu lỏng.............................17

Hình 1.8.

Thay đổi xương tại bề mặt và quanh khớp nhân tạo...................18

Hình 1.9.

Hình ảnh phân độ cốt hóa lạc chỗ theo Brooker.........................24

Hình 2.1.

Chụp Xquang khung chậu sau THA...........................................29

Hình 2.2.

Tư thế BN khi đo MĐX cột sống thắt lưng................................30

Hình 2.3.

Kết quả đo MĐX cột sống thắt lưng...........................................30

Hình 2.4.

Đo MĐX quanh chuôi khớp nhân tạo.........................................30

Hình 2.5.

MĐX được phân vùng theo Gruen TA........................................30

Hình 2.6.

Đo MĐX quanh ổ cối nhân tạo...................................................31

Hình 2.7.

Phân vùng MĐX quanh ổ cối nhân tạo.......................................31

Hình 2.8.

Tư thế BN khi đo MĐX đầu trên xương đùi...............................32

Hình 2.9.

Kết quả đo MĐX đầu trên xương đùi.........................................32

Hình 2.10. Tư thế BN khi đo MĐX cột sống thắt lưng................................32
Hình 2.11. Kết quả đo MĐX cột sống thắt lưng...........................................32
Hình 2.12 . Tư thế và đường rạch da sau bên................................................33
Hình 2.13. Doa ổ cối.....................................................................................34

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thay KHNT là phẫu thuật để thay thế phần khớp háng đã bị hư hỏng,
mất chức năng nhằm phục hồi lại chức năng của khớp [1]. Thay KHTP ( khớp
háng toàn phần) là một trong những phương pháp phẫu thuật thành công nhất
và cũng là một kỹ thuật chỉnh hình phổ biến hiện nay, hàng năm trên thế giới
có hàng triệu khớp háng được thay thế. Kỹ thuật THAY KHTP được coi là
chính thức do Philip Wiles thực hiện vào năm 1938 tại London bằng loại khớp
háng được chế tạo từ thép không rỉ [2]. KHNT thực sự được thay đổi và phát
triển vào thập niên 60 sau khi John Charnley sử dụng xi măng methyl
methacrylic polymer để cố định khớp và áp dụng nguyên lý ma sát thấp với
thiết kế ổ cối bằng nhựa Teflon và chỏm bằng thép.
Hiện nay, có hai loại KHNT được sử dụng trong phẫu thuật THAY
KHTP, đó là loại có sử dụng xi măng và không sử dụng xi măng để cố định
khớp. Đã có nhiều nghiên cứu để đánh giá, so sánh về hiệu quả sử dụng của
hai loại khớp này nhưng xu hướng hiện nay của các nước tiên tiến và cũng
như ở Việt Nam là sử dụng loại khớp không xi măng vì những lợi ích nhiều
hơn cho người bệnh. Cụ thể khi thay KHTP không xi măng sẽ tránh hiện
tượng lỏng khớp phải thay lại khớp do vỡ xi măng, hay xi măng gây viêm
kích ứng xương và mô mềm xung quanh. Về lâu dài thay khớp háng không xi
măng sự kết nối giữa xương và vật liệu nhân tạo sẽ tốt hơn. Tuy nhiên khi cố
định khớp không xi măng yêu cầu BN phải có chất lượng xương tốt. Ở BN
loãng xương, MĐX thấp dẫn tới xương giòn và dễ gẫy, sự liên kết giữa vật
liệu thay khớp và xương đủ vững ké dài hơn bình thường, đồng thời có thể
gẫy, tiêu xương quanh khớp nhân tạo. Vì vậy cần phải theo dõi MĐX sau mổ
thay KHTP không xi măng và trong nhiều trường hợp phải điều trị loãn

2

xương để tránh các biến chứng có thể xảy ra như: lún xương, gãy xương
quanh khớp… cuối cùng là sự thay khớp thất bại phải thay lại. Mục đích cuối
cùng là kéo dài tuổi thọ của khớp nhân tạo
Hiện nay tại Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng đã trở thành thường
quy và phổ biến là thay KHTP không xi măng nhưng vẫn phải đòi hỏi PTV
phải có trình độ và kinh nghiệm, trang thiết bị đầy đủ... Tuy nhiên đánh giá
phẫu thuật thay KHTP không xi măng ở BN loãng xương chưa được quan tâm
và đề cập đến. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết
quả thay KHTP không xi măng ở BN loãng xương” với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các BN loãng xương
được thay KHTP không xi măng.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thay KHTP không xi măng ở
các BN loãng xương.


3

Chương 1
TỒNG QUAN
1.1. Sơ lược về lịch sử phẫu thuật thay khớp háng
 Trên thế giới
Thay KHTP là một thành tựu nổi bật trong ngành chấn thương chỉnh
hình (CTCH) và là một can thiệp hiệu quả và không ngừng được cải tiến
theo thời gian [3]. Ca thay khớp háng đầu tiên được tiến hành ở Đức năm
1891, kết quả đã được báo cáo trong hội nghị CTCH quốc tế lần thứ 10.
Giáo sư Themistocles Glück đã dùng ngà voi để làm chỏm xương đùi trong
ca thay khớp háng cho bệnh nhân (BN) hoại tử chỏm do lao [4]. Sau đó,
vào cuối thế kỉ 19 và đầu thế kỉ 20 các nhà phẫu thuật đã thử nghiệm cho

một số mô như cân cơ căng mạc đùi, chất nhầy dưới niêm mạc bàng quang
lợn làm trơn mặt khớp.
Năm 1925, PTV người Mỹ Smith-Petersen đã tạo ra mẫu KHNT bằng
thủy tinh bao gồm một hình cầu rỗng để khít với chỏm xương đùi và có bề
mặt nhẵn để dễ dàng di chuyển. Dù có tương thích sinh học nhưng thủy tinh
không thể chịu được lực truyền lớn qua khớp háng và bị vỡ. Sau đó Smith –
Petersen cùng với Philip Wiles đã sử dụng thép không gỉ để thay khớp, đây là
ca thay khớp đầu tiên mà ổ cối được bắt vào xương chậu bằng vít [5] [6].
George Mc Kee là người PTV người Anh, người đầu tiên thay khớp háng
sử dụng vật liệt mặt khớp kim loại – kim loại. Vào năm 1953 ông đã cải tiến kĩ
thuật của Thomson bằng việc sử dụng chỏm nhân tạo phủ xi măng (loại chỏm
dùng trong các trường hợp gãy cổ xương đùi) tiếp khớp với ổ cối nhân tạo làm
bằng hợp kim Coban và Crôm. Khớp háng có mặt khớp kim loại – kim loại có
độ bền cao hơn, một nghiên cứu đã chỉ ra tỉ lệ khớp dùng trên 28 năm là 74%.
Cách thay khớp háng như trên ít được phổ biến cho tận giữa những năm 1970


4

do khi thay lại khớp háng thấy tác động của vật liệu lên xương xung quanh
không tốt khi thực hiện các ca thay lại khớp háng [7].
Nhà phẫu thuật chỉnh hình Sir John Charnley, làm việc ở bệnh viện
hoàng gia Machester nước Anh, được xem như là cha để của kĩ thuật
thaykhớp háng toàn phần ( KHTP)k. Kĩ thuật thay khớp háng sử dụng khớp
háng nhân tọa (KHNT) ít ma sát của ông được tiến hành triển khai từ những
năm 1960. KHNT này bao gồm 3 phần được lấy ý tưởng từ các nha sĩ: chuôi
kim loại cắm vào xương đùi, ổ cối làm bằng polyethylene và xi măng làm
bằng acrylic. Charnley ủng hộ quan điểm dùng chỏm xương đùi kích thước
nhỏ để tiếp xúc với bề mặt ổ cối. Sự tiếp xúc ở bề mặt khớp có thể là tiếp xúc
giữa các chất liệu: kim loại - polyethylene, kim loại - kim loại, gốm - gốm

hoặc sử dụng vật liệu lai cũng như cố định khớp nhân tạo không dùng xi
măng [8].
Hiện nay xu hướng là không dùng xi măng cố định khớp giả và cải tiến
kĩ thuật thay khớp sao cho biến chứng là ít nhất và thời gian sử dụng kéo dài.
 Tình hình thay KHTP ở Việt Nam
Từ những năm 1970 các PTV chỉnh hình Việt Nam cũng đã mày mò,
mạnh dạn ứng dụng phẫu thuật thay khớp. Nhưng trường hợp thay khớp háng
đầu tiên đã được thực hiện. Năm 1973, Trần Ngọc Ninh đã thay KHTP cho
một BN nam 37 tuổi bị cứng khớp háng một bên do viêm cột sống dính khớp
[9]. Chức năng vận động háng sau phẫu thuật của BN được phục hồi và theo
dõi trên 10 năm. Năm 1975, Nguyễn Văn Nhân đã tiến hành thay KHTP cho
một BN bị mất đoạn đầu trên xương đùi 6cm, sau phẫu thuật BN ngồi xổm
được nhưng còn ngắn chi 2 cm [10].
Trong thời gian từ 1978 – 1980, Ngô Bảo Khang tại Bệnh viện Việt
Đức thay KHTP cho 8 BN, sau phẫu thuật BN hết đau và phục hồi chức năng
tốt [11].


5

Năm 2003, Đoàn Việt Quân báo cáo kết quả phẫu thuật thay khớp háng
bán phần và toàn phần ở 185 BN với tỉ lệ tốt và rất tốt của thay KHTP là 80%,
của khớp háng bán phần là 77,1% [12].
Năm 2009, Trần Đình Chiến và Phạm Đăng Ninh báo cáo tổng kết 10
năm thay khớp háng tại bệnh viện 103 cho 436 BN với 506 khớp háng trong
đó có 340 trường hợp thay KHTP (161 không xi măng) kết quả 86,8% tốt và
tất tốt, 11,6% khá và chỉ có 1,6% kém [13].
1.2. Giải phẫu ứng dụng khớp háng trong thay khớp
Phẫu thuật tái tạo khớp háng là kĩ thuật được tiến hành thường xuyên ở
người lớn qua nhiều đường mổ khác nhau. Hàng triệu BN thoái hóa khớp háng

được thay khớp đã đạt được chức năng vận động tốt sau mổ và nâng cao chất
lượng sống [14]. Mặc dù kĩ thuật thay khớp háng thường an toàn và cho kết
quả tốt, nhưng nếu khi phẫu tích không kĩ càng hoặc đặt dụng cụ vén không
đúng thì có nguy cơ tiềm tàng gây tổn thương chi (hay gặp thần kinh ngồi)
hoặc ảnh hưởng tính mạng. Bởi vì ngày càng nhiều số ca thay khớp háng được
tiến hành cũng như các kĩ thuật ít xâm lấn được các PTV áp dụng ngày càng
nhiều vì vậy việc PTV phải quen thuộc với giải phẫu vùng khớp háng và các
biến chứng liên quan đến giải phẫu.
 Xương chậu và ổ cối
Bề mặt ổ cối định hướng trong không gian xấp xỉ theo góc nghiêng bên
45 độ, nghiêng trước 15 độ [15]. Ổ cối có xu hướng tạo thành viền tròn và
thành một ổ sâu hình bán cầu để có thể bao phủ 170 độ của chỏm xương đùi
[16]. Viền ổ cối bao phủ quanh chỏm xương đùi để làm tăng độ sâu của ổ cối
và độ vững khớp háng. Dây chằng ngang ổ cối (Transverse acetabular
Ligament - TAL) là phần tiếp tục của sụn viền và tạo thành dải chạy ngang
qua khuyết dưới ổ cối. Trong thực tế có thể dựa vào TAL để xác định góc
dưới của ổ cối để giảm thiểu xác định sai giải phẫu các cấu trúc ổ cối trong


6

phẫu thuật thay khớp háng lần đầu và thậm chí có thể áp dụng trong cả phẫu
thuật khớp háng ít xâm lấn khi mà không cần dựa vào các dụng cụ vén bên
ngoài và tư thế BN. Trong khi doa ổ cối cũng dựa vào TAL bằng cách để chu
vi của doa sau đó là cup song song với TAL [16].
Cột trụ trước và cột trụ sau của xương chậu bao xung quanh ổ cối có
chức năng truyền lực từ thân xuống chi dưới. Chính vì vậy khi doa ổ cối quá
tay sẽ làm mất phần lớn xương phần trước và phần sau của viền ổ cối sẽ khó
đặt cup không xi măng, hoặc đặt sẽ bị lỏng. Khi doa ổ cối quá nhiều thì sẽ làm
mất độ sâu của thành xương nên hạn chế cố định cup bằng vít vào phức hợp ổ

cối [16].
 Xương đùi
Chỏm xương đùi tiếp khớp với ổ cối ở các bình diện trước, trên và trong.
Thông thường cổ xương đùi tạo với thân một góc 125 độ và tâm của chỏm
ngang mức mặt ngoài của mấu chuyển lớn. Khoảng cách giữa tâm của chỏm
và mặt mấu chuyển lớn rất thay đổi và phụ thuộc vào góc cổ-thân [16]. Hình
dáng của đầu gần xương đùi có ảnh hưởng đến hiệu quả đặt chuôi vào xương
đùi. Chuôi không xi măng phải khít với các thành trước-sau và thành bên của
xương đùi để có diện tiếp xúc tối đa giữa diện nhám của chuôi và nội cốt mạc.
Hình dáng của ống tủy cũng ảnh hưởng đến diện tiếp xúc trên. Xương đùi có
hình cái tẩu thì có diện tiếp xúc ít do đó cần phải tăng diện nhám trên chuôi
hoặc dùng chuôi có xi măng. Chỉ số Dorr đưa ra để đánh giá đặc điểm đầu
gần xương đùi được tính bằng tỉ lệ giữa đường kính ống tủy ở mấu chuyển bé
và đường kính ổng tủy dưới mấu chuyển bé 10cm [17].
 Các mốc giải phẫu
Trong phẫu thuật tạo hình khớp háng, xác định một số mốc giải phẫu có
sẵn rất quan trọng trong các bước phẫu thuật, đặc biệt trong các trường hợp
thay lại khớp háng phức tạp khi mà mất lượng xương lớn thì các mốc giải


7

phẫu trên vẫn tồn tại. Bờ trước, bờ sau và môi của mấu chuyển lớn dùng để
xác định đường rạch da. Nếu rạch phía sau thì không vướng cơ, khi rạch phía
trước hoặc phía ngoài thì phải đi qua cơ căng mạc đùi, cơ mông nhỡ, mông
bé. Một số mốc để xác định mặt phẳng để đặt cup đó là ụ ngồi, nghành trên
xương mu và phần trên ổ cối [18].
 Bao khớp
Bao khớp háng có chức năng chống lại sự di lệch của chỏm xương đùi
và ổ cối khi xoay háng và di chuyển chân trên mặt phẳng ngang. Bao khớp

bám phía ngoài sụn viền dọc từ phía trước đến phía sau của ổ cối nên khi rạch
đường giữa sụn viền và bao khớp sẽ bộc lộ được cả cột trụ trước, cột trụ sau.
Có 3 dây chằng cùng tham gia làm vững khớp háng trong đó có 2 dây chằng
làm vững phía trước là dây chằng chậu đùi và dây chằng mu đùi trong khi đó
dây chằng ụ ngồi đùi làm vững phía sau. Dây chằng chậu đùi và ụ ngồi đùi là
quan trọng nhất và là cấu trúc giải phẫu rất khỏe [19]. Dây chằng chậu đùi có
chức năng chống lại sự duỗi quá mức của háng và giúp ổn định háng khi duỗi
háng hết tầm. Khi co dây chằng chậu đùi thì háng sẽ gấp/xoay trong. Trong
thực hành, khi đi vào khớp háng đường sau, co dây chằng chậu đùi sẽ giúp
bộc lộ khớp. Dây chằng mu đùi sẽ căng khi háng duỗi và giạng. Dây chằng
mu đùi trùng lại khi khép háng trong khi thay khớp. Dây chằng ụ ngồi đùi bao
gồm 2 bó là bó xoắn trùng lại khi duỗi háng và bó ngang giúp chống lại sự
xoay trong của háng [16] [19].
Trong các trường hợp chưa phẫu thuật háng, nếu trật háng thì phải có
một lực tác động lên dây chằng rất mạnh [20]. Tỉ lệ trật háng sau THA khoảng
3% và lên tới 75% là trật trong vòng 4-5 tuần đầu sau mổ. Nguyên nhân là do
lỏng lẻo của phần mền dẫn đến đứt bao khớp đang liền sẹo. Do đó làm căng
bao khớp sau THA (bằng cách đóng bao khớp kĩ càng khi mổ) có thể làm
giảm tỉ lệ trật khớp sớm sau mổ.


8

Hình 1.1. Hệ thống dây chằng phía trước và phía sau của khớp háng
 Hệ cơ khớp háng
Tầm vần động của khớp háng: gấp 120 độ, duỗi 30 độ, giạng 45-50 độ,
khép 20-30 độ, xoay trong 25 độ và xoay ngoài 45 độ [21] [22]. Hệ cơ của
khớp háng có thể chia thành các nhóm cơ thực hiện các động tác trên tùy
thuộc vào ưu thế co cơ nào.
Gấp: cơ chính là cơ thắt lưng – chậu, cơ thẳng đùi, cơ may

Duỗi: Cơ chính là cơ mông lớn và các
cơ hamstring
Giạng: Cơ chính là cơ mông nhỡ. Cơ
mông bé, cơ căng cân đùi, và cơ hình lê
cũng góp phần vào dạng đùi, nhất là cơ
mông bé.
Khép: Các cơ khép bao gồm cơ thon,
ở phần trong đùi là cơ khép dài, ở phần
trước đùi là cơ khép ngắn, ở phần giữa đùi
là cơ khép lớn

Hình 1.2. Viêm túi hoạt dịch sau THA
Xoay ngoài: các cơ xoay ngoài chính là cơ mông lớn, bịt ngoài, và

vuông đùi.


9

Xoay trong: Hai cơ quan trọng nhất trong xoay trong là cơ mông nhỡ và
cơ mông bé.
 Túi hoạt dịch
Có rất nhiều túi hoạt dịch vùng khớp háng, trong đó bao hoạt dịch thắt
lưng chậu và túi hoạt dịch mấu chuyển. Túi hoạt dịch thắt lưng chậu là túi
hoạt dịch lớn nhất của khớp háng và xuất hiện 98% hai bên [23]. Đau khớp
háng sau THA thường do viêm túi hoạt dịch.
 Hệ mạch máu của khớp háng
Tổn thương mạch là nguyên nhân ảnh hưởng đến tính mạng ngay lập tức
trong mổ THA [24]. Tổn thương mạch có thể xảy ra trong khi bộc lộ, sử dụng
dụng cụ vén, hoặc lấy chỏm. Tỉ lệ biến chứng mạch máu tăng lên do hiện nay

tăng tỉ lệ dùng vít để cố ổ cối nhân tạo vào xương chậu, đây là nguyên nhân
chính gây tổn thương mạch. Các dạng tổn thương chính là huyết khối sau
đụng dập mạch, giả phồng động mạch hoặc thông động tĩnh mạch. Bên trái
hay gặp hơn bên phải và tỉ lệ chung là 7% sau mổ. Các mạch máu có thể tổn
thương là mạch chậu ngoài, động mạch đùi chung, động mạch đùi sâu… gây
ra tụ máu khoang sau phúc mạc [25].
 Cấu trúc thần kinh quanh khớp háng
Tỉ lệ tổn thương thần kinh liên quan đến
THA xấp xỉ 1-2%. Các BN có nguy cơ cao là
phụ nữ, thay lại khớp háng, loạn sản tiến triển
khớp háng. Thần kinh ngồi hay bị tổn thương
nhất, sau đó là thần kinh mông trên, thần kinh
bịt. Tổn thương các thần kinh trên dẫn tới giảm
chức năng chi nên kết quả phẫu thuật kém đi.
Các dạng tổn thương thần kinh có thể là: căng
giãn, đụng dập, tụ máu, rách bao. Nắm chắc giải
Hìnhtư
1.3ổ cối
Biếnrất
đổiquan
giải trọng
phẫu
phẫu đường đi thần kinh và hiểu rõ hệ thống góc phần
thần kinh ngồi so với cơ hình
để hạn chế tổn thương nặng thần kinh [26].
lê


10

1.3. Sinh bệnh học khớp háng
Từ góc độ nghiên cứu y sinh học cho thấy khớp háng là khớp chịu lực
rất lớn. Hiểu được cơ chế sinh động lực học của khớp rất quan trọng trong
chẩn đoán và điều trị các bệnh lý khớp háng và đưa ra kế hoạch tái tạo khớp
và cải tiến vật liệu tái tạo. Ví dụ, giảm phản lực và cải tiến vật liệu phẫu thuật
sẽ giảm nguy cơ thất bại trong thay KHTP. Cơ chế sinh động lực học của
khớp được tìm hiểu nhiều nhất là tầm vận động (range of motion – RoM),
động học, phản lực khớp khi đứng lên và các hoạt động hàng ngày. Đã có rất
nhiều phương pháp nghiên cứu được áp dụng để phân tích đặc điểm động lực
học khớp. Động lực khớp thường được nghiên cứu trong khi phân tích dáng
đi. Tìm hiểu các lực tác động lên khớp ở các tư thế khác nhau rất quan trọng
để hiểu được các nguyên nhân thất bại trong thay KHTP. Lực tác động này
được nghiên cứu và phân tích trong thí nghiệm và thực tế.
 Xác định lực tác động lên khớp háng bằng thí nghiệm
Cách đánh giá đơn giản nhất là phân tích phim Xquang khớp háng. Các
lực ở trạng thái động tác dụng lên khớp háng bao gồm trọng lượng cơ thể, lực
khối cơ giạng và phản lực của chỏm. Trọng lượng cơ thể và lực khối cơ giạng
tạo ra một momen lực cân đối qua tâm chỏm xương đùi. Phản lực của khớp
không tạo ra một mô mem tác dụng trực tiếp vào chỏm xương đùi giống như
phản lực ở bản lề của bập bênh. Theo định luật I Newton để một khớp háng
cân bằng lực thì mô mem lực sinh ra bởi trọng lượng cơ thể và khối cơ giạng
phải có cùng độ lớn. Trọng lực của cơ thể tác động theo phương thẳng đứng
từ trên xuống dưới có véc tơ lực ở phía trước xương cùng với độ lớn bằng 5-6
lần trọng lượng của toàn bộ cơ thể. Lực khối cơ giạng có hướng chếch ngoài
30 độ so với trục thẳng của cơ thể. Cánh tay đòn của trọng lực có thể xác định
trên phim Xquang khớp háng. Cánh tay đòn của khối cơ giạng sẽ bằng ½ cánh
tay đòn của trọng lực, nghĩa là khi đứng một chân tổng lực tác động lên khớp


11

háng phải bằng không, dựa theo quy tắc hình bình hành có thể tính được phản
lực của khớp là 2.75 trọng lượng cơ thể.

Hình 1.4.Mô mem lực tại khớp háng
(Hình bên phải): Mô men lực tạo ra bởi lực của khối cơ giạng (Abd Force) và trọng lượng
cơ thể (BW) tác động lên khớp: Abd Force x A = BW x B. (Hình bên trái): Tăng cánh tay
đòn của khối cơ giạng có thể ở nhiều khớp háng, tăng độ lệch và chiều dài của cổ KHNT,
ổ cối di lệch ra trước và mấu chuyển lớn lệch ngoài dẫn tới giảm phản lực.

Khi phân tích lực tác động lên khớp háng ở trạng thái động ta sử dụng
định luật II của Newton nghĩa là nếu tổng lực tác động lên một vật khác 0, vật
sẽ chuyển động theo hướng có lực tác động lớn hơn. Bằng các phương pháp
phân tích lực ta tính được trong pha bước thì khớp háng bên chân trụ chịu lực
lớn nhất gấp 4,5 - 5 lần khi đi chậm và 7,6 lần khi đi nhanh.
1.4. Khái niệm về loãng xương
1.4.1. Định nghĩa loãng xương
Theo định nghĩa của Viện Y tế Mỹ (2001) loãng xương là một hội chứng
với đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy
xương. Sức bền của xương phản ánh sự kết hợp của mật độ chất khoáng trong
xương và chất lượng xương. Chất lượng xương là tổng hợp những yếu tố liên
quan đến cấu trúc của xương, qui trình chu chuyển của chất khoáng trong
xương, độ khoáng hóa, và các đặc điểm của chất tạo keo [27]


12

Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO
1994) dựa vào chỉ số T-Score đo bằng phương pháp hấp thụ tia X năng
lượng kép (DEXA - Dual Xray Absorbtion) tại cột sống thắt lưng và cổ xương

đùi [28]:
+ Bình thường: T-Score ≥ -1,0
+ Giảm MĐX: -2,5 < T-Score < -1,0
+ Loãng xương: T-Score ≤ - 2,5
1.4.2. Cơ chế loãng xương nguyên phát
Loãng xương phụ thuộc vào hai yếu tố: khối lượng xương đỉnh và tốc độ
mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh.
 Khối lượng xương đỉnh (Peak bone Mass –PBM)
Khối lượng xương đỉnh là khối lượng xương đạt được tại thời điểm
trưởng thành của khung xương. Thường tốc độ hình thành xương cao ở xung
quanh tuổi dậy thì, đạt đỉnh ở tuổi 30 [28].
Sau khi đạt MĐX đỉnh thì bắt đầu mất xương theo thời gian. Tốc độ
mất xương trung bình là 1-1,5%/năm. Tốc độ mất xương được phản ánh qua
tốc độ chu chuyển xương tức là độ cân bằng giữa sinh xương và hủy xương.
Một chu kỳ chu chuyển xương gồm 3 giai đoạn: giai đoạn hủy xương
(resorption), giai đoạn chuyển đổi (reversal) và giai đoạn tạo xương mới
(formation) [29].
 Nguyên nhân và phân loại loãng xương
Theo nguyên nhân, loãng xương được chia làm hai loại là loãng xương
nguyên phát và loãng xương thứ phát. Loãng xương nguyên phát lại được
chia thành 2 typ: loãng xương sau mãn kinh (typ 1) và loãng xương tuổi già
(typ 2). Loãng xương sau mãn kinh thường gặp ở phụ nữ sau mãn kinh hoặc
phụ nữ sau cắt bỏ buồng trứng khoảng 5-10 năm, liên quan đến sự thiếu hụt
oestrogen. Loãng xương tuổi già xuất hiện cả ở nam và nữ trên 70 tuổi.


13

- Loãng xương nguyên phát
Loãng xương nguyên phát là loại loãng xương không tìm thấy căn

nguyên nào khác ngoài tuổi tác và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ.
Nguyên nhân do quá trình lão hoá của tạo cốt bào, làm xuất hiện tình trạng
mất cân bằng giữa huỷ và tạo xương, gây nên thiểu sản xương.
- Loãng xương thứ phát
Loãng xương thứ phát là loại loãng xương tìm thấy nguyên nhân do một
số bệnh hoặc một số thuốc gây nên. Thường gặp triệu chứng loãng xương
trong các bệnh suy sinh dục, cường vỏ thượng thận, dùng nội tiết tố vỏ
thượng thận kéo dài, cường cận giáp, cường giáp, rối loạn hấp thu, thiếu calci,
bất động dài ngày, điều trị bằng heparin kéo dài.
 Cấu trúc xương và cơ chế bệnh sinh loãng xương
- Cấu trúc xương
Xương là một mô liên kết đặc biệt bao gồm các tế bào xương và chất
căn bản (bone matrix). Chất căn bản của mô xương bao gồm các sợi collagen
và các mô liên kết khác giàu chất glucoaminoglycin, chất căn bản có thể trở
thành calci hoá. Mô xương có xương đặc và xương xốp. Xương đặc được
calci hoá 80- 90% khối lượng xương. Xương xốp được calci hoá 15- 25%
khối lượng xương. Xương đặc có chức năng bảo vệ còn xương xốp có chức
năng chuyển hoá.
Có hai loại tế bào xương chính: Huỷ cốt bào (là tế bào khổng lồ đa nhân,
có nhiệm vụ tiêu xương) và tạo cốt bào (là tế bào có nhân hình thoi, có nhiệm
vụ sản sinh ra các thành phần của nền xương (các sợi collagen và các chất
nền), có vai trò quan trọng trong quá trình calci hoá.
- Cơ chế bệnh sinh của loãng xương
Mất chất khoáng tăng dần theo tuổi là một hiện tượng sinh lý bình
thường, khi bị tăng quá mức sẽ trở thành loãng xương. Ở nam giới, khối


14

lượng bè xương giảm dần một cách đều đặn, gần 27% trong khoảng thời gian

từ 20-80 tuổi. Nữ giới mất xương nhiều hơn (gần 40% trong cùng khoảng thời
gian đó) với một sự gia tăng nhanh trong vòng 20 năm sau mãn kinh. Tuy
nhiên, đó là một hiện tượng bình thường, và việc một người có khối lượng
xương ở tuổi 60 thấp hơn ở tuổi 20 không có nghĩa là người đó bị loãng
xương. Loãng xương xuất hiện khi sự thưa xương trở nên quá mức, khiến bộ
xương không chịu nổi các sức ép cơ học, khi đó có thể xuất hiện gãy xương.
1.5. KHNT toàn phần
1.5.1. Liên quan giữa chuôi khớp và xương đùi
Trên thực tế, hình dạng của ống tủy xương đùi giữa người này và người
kia là hoàn toàn khác nhau và ngay cả ở một người cũng có sự khác nhau giữa
xương đùi phải và trái. Ngay cả với những thiết kế mới nhất của chuôi khớp
cũng khó để đạt được sự tiếp xúc phù hợp giữa bề mặt chuôi khớp và bề mặt
xương ống tủy. Chính vì vậy, điều kiện lý tưởng là lựa chọn được loại chuôi
khớp phù hợp với xương đùi BN và kinh nghiệm của PTV phải góp phần tạo
nên sự phù hợp đó.
Khi có quá nhiều thiết kế chuôi khớp cùng với nhiều hình dạng xương
đùi, góc cổ thân xương, góc nghiêng cổ, thì kinh nghiệm của PTV giữ một vai
trò đặc biệt quan trọng. Dorr LD và cộng sự dựa trên tỷ lệ độ dày của vỏ
xương so với thân xương (cortical index-CI), tỷ lệ độ rộng ống tuỷ dưới mấu
chuyển nhỏ 10cm so với độ rộng ống tuỷ ngang mức mấu chuyển nhỏ (canal
to calar ratio- CC), phân loại xương đùi ra các loại A, B, C.


15

Bảng 1.1. Phân loại xương đùi theo Dorr LD
Xương

Loại A
Loại B

Loại C
Chỉ số
Chỉ số CI (trong-ngoài)
0,58 ± 0,01 0,50 ± 0,00 0,42 ± 0,01
Chỉ số CI (trước-sau)
0,48 ± 0,01 0,39 ± 0,01 0,30 ± 0,02
Chỉ số CC
0,57 ± 0,02 0,59 ± 0,02 0,64 ± 0,02
Loại A: thường gặp ở nam, tuổi trẻ, nặng cân, chất lượng xương tốt, vỏ
xương dày.
Loại B: gặp nhiều ở nam hơn ở nữ, vỏ xương mỏng hơn loại A.
Loại C: hay gặp ở nhiều nữ, cao tuổi, nhẹ cân, vỏ xương mỏng, BN
loãng xương.

Hình 1.5. Phân loại đầu trên xương đùi theo Dorr
1.5.2. Độ vững cơ học của chuôi khớp không xi măng
Độ bền hay tuổi thọ của khớp nhân tạo phụ thuộc vào sự cố định và sự
ổn định các thành phần của khớp. Để đạt được điều này cần đảm bảo được
tính cố định vững chắc cơ học ngay từ đầu và tính ổn định sinh học sau đó.
Mức độ ổn định sinh học phụ thuộc vào sự phát triển của xương liền kề vào
bề mặt, chất liệu, cấu trúc bề mặt chuôi khớp và mức độ tiếp xúc vững chắc
ban đầu với bề mặt xương gọi là độ vững cơ học. Độ vững này phụ thuộc vào
kỹ thuật của PTV, và mức độ phù hợp giữa chuôi khớp và xương đùi cho từng
BN [30].
Nếu độ vững cơ học không đảm bảo, sự phát triển của xương lên bề
mặt khớp nhân tạo có thể bị thay thế bằng sự phát triển của tổ chức xơ giữa