VAI TRÒ của SIÊU âm nội SOI TRONG CHẨN đoán và điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô tụy tại BỆNH VIỆN VIỆT đức GIAI đoạn 2014 2018

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN VIT HOI

VAI TRò CủA SIÊU ÂM NộI SOI TRONG
CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU
MÔ TụY
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 2014 2018

LUN VN THC S Y HC


H NI 2019
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN VIT HOI

VAI TRò CủA SIÊU ÂM NộI SOI TRONG
CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU
MÔ TụY
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 2014 2018
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 60720123

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. TRNH HNG SN


HÀ NỘI – 2019
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy
hướng dẫn của tôi:
GS.TS. Trịnh Hồng Sơn. Thầy đã hết lòng dìu dắt, hướng dẫn tôi trong
suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi vô cùng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đánh giá luận văn, những
người thầy đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành tốt luận
văn này.
Tôi xin Trân trọng cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường
Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực
hiện và hoàn thành luận văn này.
- Đảng ủy, Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Hữu Nghị Việt
Đức đã quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện nghiên cứu
lâm sàng để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo và toàn thể các bác sĩ, cán bộ
nhân viên đang công tác tại khoa Nội soi và khoa ung bướu Bệnh viện hữu
nghị Việt Đức, đặc biệt là TS.BS. Mai Thị Hội - Khoa Nội soi theo yêu cầu.
Cô đã hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, tạo điều kiện và giúp đỡ tôi hoàn thành
khóa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè và đồng nghiệp đã luôn ủng hộ, giúp
đỡ tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu.

Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã luôn cổ vũ, động
viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong suốt quá


trình nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm 2019
LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Việt Hoài, Cao học khóa 26 - Trường Đại Học Y Hà Nội,
chuyên ngành Ngoại Khoa, xin cam đoan:
1

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

2

của thầy GS.TS. Trịnh Hồng Sơn.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

3

được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở

nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, Ngày 10 tháng 09 năm 2019
Người viết cam đoan

Trần Việt Hoài


MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC

America Joint Committee
on Cancer

CA 19.9

Carbonhydrate Antigen 19.9

Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ

CLVT

Cắt lớp vi tính

ĐM

Động mạch

ĐM MTTT

Động mạch mạc treo tràng trên

ĐM TT

Động mạch thân tạng

ERCP

Chụp mật tụy ngược dòng qua
nội soi

EUS-FNA

Sinh thiết dưới siêu âm nội soi


FNA

Sinh thiết

MRI

Cộng hưởng từ

PET

Chụp cắt lớp phát xạ positron

PTC

Chụp đường mật xuyên gan

qua da

SA

Siêu âm

SANS

EUS

Siêu âm nội soi

TNM

Tumor, Nodes, Metastasis

Khối u, hạch, di căn

TM

Tĩnh mạch

UTT

Ung thư tụy

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tụy (UTT) là ung thư của các tế bào trong tuyến tụy, xảy ra khi
nó bắt đầu sinh sôi khỏi tầm kiểm soát và tạo thành một khối rắn [1]. Ung thư
tụy gồm UTT ngoại tiết; ung thư nội tiết; Các loại u ác tính khác: ung thư mô
liên kết, ung thư cơ, … trong đó hay gặp nhất là ung thư biểu mô [2].
Ung thư biểu mô tuyến tụy là tổn thương ác tính xuất phát từ biểu mô
ống tụy ngoại tiết (chiếm khoảng 85% tổng số UTT) [3] [4] [5]. Vì vậy thuật
ngữ “Ung thư tụy” cũng được dùng để thay cho ung thư biểu mô tuyến tụy.
UTT có tỷ lệ tử vong đặc biệt cao, khiến nó trở thành một trong những
nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong do ung thư ở các nước phát triển [6].
UTT là bệnh hiếm gặp, tiến triển nhanh, tiên lượng xấu. Hơn 80% bệnh
được phát hiện giai đoạn muộn, không còn khả năng phẫu thuật cắt bỏ u. Nếu
u không được cắt bỏ thì thời gian sống trung bình là dưới 6 tháng [7] [8] [9].
Khoảng 75% UTT là ở đầu hoặc cổ tụy, 15-20% ở thân tụy, và 5-10% ở
đuôi [10]. UTT hiện đang có xu hướng gia tăng về tần số mắc cũng như tỷ lệ
tử vong [9]. Tỷ lệ sống sau 5 năm thường < 5% [11] [12]. Tỷ lệ sống sau 10
năm rất thấp <1% [13].
Tuy nhiên, nếu UTT được phát hiện sớm (kích thước ≤ 2cm) và điều trị
thích hợp thì tỷ lệ sống sau 5 năm khá cao (khoảng 60%) [14]. Như vậy, chẩn
đoán UTT giai đoạn sớm rất có ý nghĩa trong điều trị và tiên lượng thời gian
sống cho người bệnh.
Ở châu Âu, UTT là ung thư thường gặp thứ bảy, chiếm khoảng 2,8% ung
thư ở nam giới và 3,2% ở phụ nữ với hơn 104.000 tử vong và trên toàn thế

giới là hơn 330.000 tử vong trong năm 2012 [15]. Hầu hết bệnh nhân đều trên
60 tuổi. Tỷ lệ giữa nam/nữ = 2/1 [11].


9

Tại Mỹ tử vong do UTT đứng thứ 2 trong các nguyên nhân gây tử vong
do ung thư tiêu hóa, đứng hàng thứ 5 trong các nguyên nhân gây tử vong do
ung thư nói chung. Tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ 1-2 % tuy gần đây có tăng lên
nhưng không quá 7%.
Ở Nhật Bản, UTT là 1 trong 5 nguyên nhân gây tử vong ở ung thư nói
chung và đứng đầu ở nam giới và thứ 6 ở nữ giới, hàng năm ước tính có
khoảng 22000 tử vong [16].
Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Bệnh viện Ung bướu Hà nội, UTT
đứng thứ 4 trong ung thư tiêu hóa [17].
Có nhiều phương pháp lựa chọn điều trị UTT như: phẫu thuật, hóa chất,
xạ trị, phối hợp nhiều phương pháp. Tuy nhiên phẫu thuật vẫn là phương pháp
điều trị có tính triệt để và hiệu quả mang lại là tốt nhất. Việc chẩn đoán bệnh
có thể được xác định nhờ siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, siêu âm nội
soi…. Trong đó SANS được coi là phương pháp có giá trị nhất.. EUS đặc biệt
có giá trị trong chẩn đoán những khối u tụy có kích thước < 2cm [1].
Siêu âm nội soi (SANS) với đầu dò siêu âm tần số cao, có độ phân giải
cao, đầu dò có thể tì trực tiếp lên phần thành dạ dày và tá tràng giúp cho việc
thăm khám cơ quan chi tiết hơn; Giúp đánh giá các tổn thương nhất là tổn
thương bé chính xác hơn các phương pháp thăm dò khác [18].
Trong những năm gần đây, tại Việt Nam đã có những nghiên cứu về điều
trị phẫu thuật, đặc điểm lâm sàng…… nhưng vẫn cần có nghiên cứu về xác
định giai đoạn UTT qua SANS. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
“Vai trò của siêu âm nội soi trong chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô
tụy tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2014 – 2018” với 2 mục tiêu:

1. Mô tả hình ảnh ung thư biểu mô tụy trên SANS.
2. So sánh kết quả của SANS với kết quả các phương pháp chẩn đoán
hình ảnh khác và tiên lượng khả năng cắt bỏ.


10

1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý , dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ UTT

1Giải phẫu tuyến tụy [19] [20]
Tụy có hình búa thon dài, nằm ở vùng thượng vị và hạ sườn trái, trong
khoang sau phúc mạc, ngang mức đốt sống lưng I và II. Tụy được chia thành
4 phần: Đầu, cổ, thân và đuôi tụy.
- Đầu tụy (caput pancreatic): Dẹt từ trước ra sau, nằm trong khung tá tràng.
Phần dưới và bên trái có một mỏm móc (processus uncinatus). Khuyết ở giữa
mỏm móc và đầu tụy gọi là khuyết tụy (incisura pancreatic) có các mạch
MTTT đi qua. Do đó mà ung thư vị trí mỏm móc tụy có tỷ lệ xâm lấn các
mạch MTTT nhiều hơn các vị trí khác.
- Cổ tụy (collum pancreatis): Là phần hơi bị thắt hẹp nằm giữa khuyết tụy ở
dưới, và một rãnh do phần trên tá tràng gối lên đầu tụy ở trên. Giới hạn thực
tế giữa đầu tụy và thân tụy ở phía sau là một rãnh do TM MTTT và đoạn đầu
TM cửa ép vào.
- Thân tụy (corpus pancreatic)
+ Mặt trước: Ở trên rễ của mạc treo đại tràng ngang, hơi lõm, được che phủ bởi
lá trước của phúc mạc thành sau túi mạc nối, liên tiếp với lá trước của 2 lá
phúc mạc đi lên của mạc nối lớn.
+ Mặt sau: Không có phúc mạc phủ, dính vào thành bụng sau. TM lách nhận
nhiều nhánh nhỏ từ tụy; những nhánh này cần phải thắt trong phẫu thuật cắt
thân đuôi tụy bảo tồn lách.

- Đuôi tụy (cauda pancreatic): Là phần thu hẹp ở cuối thân tụy, nằm trong 2 lá
của dây chằng thận- lách, có các mạch lách vắt qua.
- Có 2 ống tụy


11

+ Ống tụy chính: Bắt đầu từ đuôi tụy chạy dọc theo tuyến tụy, nhận các ống
nhánh từ mọi phía đổ về, cùng với ống mật chủ đổ vào tá tràng ở bóng Vater
[21].
+ Ống tụy phụ: Là một nhánh của ống tụy chính, một đầu tách ra từ ống tụy
chính và đầu kia đổ vào tá tràng ở núm tá bé [21].

1 Hình ảnh giải phẫu của tụy

.
2 Vị trí và liên quan của tụy và tá tràng (phía trước)
(Atlas of Human Anatomy, Sixth Edition- Frank H. Netter, M.D)


12

- Mạch máu và thần kinh của tá tụy: Vùng tá tụy được cung cấp máu từ 2
nguồn: ĐM TT và ĐM MTTT.
Có 4 nhánh được tách ra từ ĐM TT: ĐM tá tụy trên trước, ĐM tá tụy
trên sau (2 nhánh tận của ĐM vị tá tràng), ĐM tụy lớn và các nhánh tụy
của ĐM lách. Hai nhánh khác tách ĐM MTTT là ĐM tá tụy dưới và ĐM
tụy ngang. Các TM của tụy đều trực tiếp hay gián tiếp đổ vào TM cửa. TM
tá tụy phải trên đổ vào TM cửa.
- Hệ bạch huyết của tụy rất phong phú, nối với nhau như một mạng lưới xung

quanh các tiểu thuỳ, đổ về những kênh chính chạy dọc theo bề mặt của tuyến
tụy và trong các khoang giữa các tiểu thuỳ, cùng với hệ mạch máu chúng đổ
về 5 nhóm hạch chính: trên, dưới, trước, sau và hạch lách.
2Sinh lý tuyến tụy
1 Tụy ngoại tiết
Hơn 95% tuyến tụy được tạo thành từ các tuyến ngoại tiết và ống bài
xuất [12] [22]. Các tuyến ngoại tiết tiết dịch tụy (gồm chủ yếu là các enzym
tiêu hóa) đổ vào các ống dẫn, cuối cùng đổ vào tá tràng. Các enzym này giúp
tiêu hóa thức ăn khi nó di chuyển qua ruột [3].
2 Tụy nội tiết
5% Còn lại là các tuyến nội tiết giải phóng insulin và glucagon vào máu.
Các tuyến nội tiết tiết ra nhiều loại hormon vào máu, trong số đó quan trọng
nhất là insulin giúp kiểm soát mức độ đường.
3Tình hình nghiên cứu UTT trên thế giới và tại Việt Nam
1Trên thế giới
UTT chiếm 2-4% tổng số các ung thư nói chung [5].
UTT gặp ở nam nhiều hơn ở nữ (2/1), thường ở tuổi trung niên (>60) hiếm
gặp ở độ tuổi < 45. Vị trí u chủ yếu là ở đầu tụy (60%), 40% ở thân, đuôi tụy và
Typ mô bệnh học chính là ung thư biểu mô tuyến (>85%) [11].


13

Theo báo cáo của WHO 2003, UTT đứng thứ 14 trong các ung thư hay gặp
nhất; 216.000 trường hợp mới mắc và 213.000 ca tử vong mỗi năm [5]. Khoảng
9.400 người được chẩn đoán mắc bệnh UTT mỗi năm ở Anh [23].
Ở Mỹ, UTT là loại ung thư phổ biến thứ 11 và là nguyên nhân tử vong
hàng thứ 4 do ung thư [2], tỷ lệ mắc UTT đã tăng 1,5% mỗi năm kể từ năm
2004 và đến năm 2012 có 43.920 trường hợp mới, và 37.390 ca tử vong do
UTT [24].

Theo thống kê của hiệp hội ung thư Hoa Kỳ [25]: Tỷ lệ sống sót của những
người chẩn đoán mắc UTT ngoại tiết từ năm 1992 đến 1998 được phẫu thuật.
Trong đó:
- Tỷ lệ sống 5 năm đối với những người bị UTT giai đoạn IA là khoảng 14%.
Đối với ung thư giai đoạn IB, tỷ lệ sống 5 năm là khoảng 12%.
- Đối với giai đoạn IIA UTT, tỷ lệ sống 5 năm là khoảng 7%. Đối với ung thư
giai đoạn IIB, tỷ lệ sống 5 năm là khoảng 5%.
- Tỷ lệ sống 5 năm đối với UTT giai đoạn III là khoảng 3%.
- Giai đoạn IV UTT có tỷ lệ sống 5 năm khoảng 1% và nghiên cứu khác là
khoảng 3% [26].
Trong cơ sở dữ liệu này, tỷ lệ sống 5 năm tổng thể cho những người có
khối u tụy của họ được loại bỏ bằng phẫu thuật là 16%.
2Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, chưa có nhiều thống kê cụ thể, nhưng theo ước tính của
Bệnh viện Ung bướu Hà nội, UTT đứng thứ 4 trong ung thư tiêu hóa [17].
Thống kê năm 2005 - 2006: Số bệnh nhân tử vong vì UTT là 586 ca,
đứng hàng thứ 14 trong các loại ung thư và đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh
ung thư hệ tiêu hóa thường gặp đối với cả hai giới. Xét riêng từng giới cho
thấy: Tử vong vì UTT đứng hàng thứ 13 đối với nam và đứng hàng thứ 14 đối
với nữ trong số các loại ung thư [27] [28].


14

4Yếu tố nguy cơ
Theo thống kê có 37% trường hợp ung thư tuyến tụy mỗi năm ở Anh có
liên quan đến lối sống chính và các yếu tố nguy cơ khác [15].
Theo một nghiên cứu về nguy cơ UTT ở miền Bắc nước Ý đã cho kết
quả là [29]: 13,6% là do hút thuốc lá, 13,0% là do uống rượu nặng.
Một số nghiên cứu có thể thấy rằng có những yếu tố làm tăng nguy cơ.

- Hút thuốc lá: Đây là yếu tố nguy cơ hàng đầu. Một nghiên cứu chỉ ra nếu hút
25 điếu/ngày thì nguy cơ UTT tăng lên gấp đôi [30].
- Tuổi tác: Đây là bệnh phổ biến ở những người lớn tuổi, hầu hết >60 tuổi [31].
- Bệnh lý: Tiểu đường, viêm tụy mạn, viêm tụy di truyền, loét dạ dày làm tăng
nguy cơ UTT [11] [31].
- Bệnh tiểu đường: Những người mắc bệnh tiểu đường có thể có nguy cơ phát
triển UTT cao hơn và nó cũng có thể là triệu chứng của UTT [32].
- Uống rượu: Người uống rượu nặng sẽ làm tăng nguy cơ UTT [33].
2 Các phương pháp chẩn đoán UTT

1Lâm sàng
Triệu chứng sẽ phụ thuộc loại ung thư và vị trí của u [32]. Các triệu
chứng thường khá mơ hồ bao gồm:
- Biểu hiện tắc mật: Da vàng, củng mạc mắt vàng, nước tiểu vàng sậm, phân
bạc màu, ngứa… [3] [11] [34]. Vàng da chiếm (70% - 80%) trong các bệnh
ung thư liên quan đến đầu tụy [35].
- Sút cân nhanh: Bệnh nhân chán ăn, buồn nôn dẫn đến sút cân nhanh [3] [11]
[34] [36].
- Đau bụng: Đau thường dưới dạng đau quặn, có thể lan ra vai hay sau lưng
[11] [34] [37].
- Biểu hiện đái tháo đường: ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều

[25]

[32].
- Mệt mỏi: Có nhiều nguyên nhân gây ra mệt mỏi ở bệnh nhân ung thư [32]
[36]….


15

2Xét nghiệm cận lâm sàng
 Chất chỉ điểm khối u CA 19.9
CA 19.9 là một loại kháng nguyên liên kết ung thư được Koprowski phát
hiện ra năm 1979. Theo nghiên cứu của Ritt và cộng sự (1984), người bình
thường có nồng độ CA 19.9 trung bình là 9,4 U/ml.
Trong chẩn đoán UTT, CA 19.9 là chất chỉ điểm có độ nhạy và độ đặc
hiệu cao, cho phép tiên lượng tình trạng di căn, khả năng sống thêm cũng như
đánh giá đáp ứng điều trị và theo dõi sau mổ [38].
3Chẩn đoán hình ảnh UTT [11]
Hình ảnh CT cho phép đánh giá khối u chính, sự xâm lấn lân cận, sự
liên quan của hạch bạch huyết khu vực, các di căn gan, và phúc mạc.
Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) thuận lợi hơn CT trong việc đánh giá
mức độ khối u cục bộ, liên quan đến cấu trúc mạch máu, sự liên quan của hệ
bạch huyết và các di căn xa.
Một số nghiên cứu đã cho thấy độ nhạy của siêu âm nội soi tăng lên
(EUS) so với CT bình thường, để phát hiện và phát hiện ung UTT tại chỗ.
1Siêu âm
 Nguyên lí
- SA sử dụng tần số cao sóng âm thanh để tạo ra hình ảnh chuyển động của các
cơ quan nội tạng, bao gồm cả tuyến tụy. Các cảm biến siêu âm (bộ chuyển
đổi) được đặt trên bụng trên để có được hình ảnh.

 Ưu điểm
- SA là công cụ chẩn đoán đầu tiên cho bệnh nhân có vàng da, đau bụng vì nó
là công cụ rẻ tiền, không xâm lấn, và khá hiệu quả [39]. Khoảng 80% trường
hợp UTT có thể quan sát được [5].


16

- SA có thể giúp đánh giá rất tốt các tổn thương ở gan, túi mật đầu tụy, ống mật
đoạn gần và còn giúp đánh giá mối liên hệ giữa u tụy với ống tụy chính,
đường mật, và mạch máu lân cận [39].
 Hạn chế
- Tuy nhiên do khí trong lòng ruột nên gây cản trở rất nhiều khi đánh giá các
tổn thương ở đoạn cuối ống mật chủ, thân và đuôi tụy [39]
- SA khó phát hiện được khối u <2cm.
- Ung thư thân tụy và đuôi tụy, phát hiện khối u khó khăn bởi không có giãn
đường mật và bởi sự hiện diện của bóng hơi dạ dày và đại tràng cản trở quan
sát
 Hình ảnh UTT trên SA
- Khối giảm âm, bờ không rõ, to khu trú ở đầu, thân tụy hay đuôi tụy. Dấu hiệu
“giãn kép”: là hình ảnh giãn ống mật chủ và ống tụy chính → Gợi ý ung thư
đầu tụy (ngay cả khi ta không nhìn thấy khối u trên SÂ). Tuy nhiên nó cũng
chỉ có trong 2/3 trường hợp ung thư đầu tụy [40].
- Tắc TM lách → Dấu hiệu gợi ý, vẫn có 5% trong viêm tụy mạn [40].
- Túi mật căng to, giãn đường mật trong và ngoài gan → dấu hiệu gợi ý và
không đặc hiệu, vì vẫn có thể thấy ở bệnh nhân viêm tụy mạn
- Di căn (gan, hạch thân tạng...) → Dấu hiệu cho phép khẳng định UTT. Tuy
nhiên những xâm lấn vùng rất khó xác định trên SA.


17

3 Hình ảnh Ung thư đầu tụy, thân tụy trên SA [41]
 Một số kết quả nghiên cứu giá trị SA chẩn đoán UTT
Theo Giulia và cộng sự, siêu âm có độ nhạy trong chẩn đoán UTT
72% - 89%, độ đặc hiệu 90% [18].
Theo Nguyễn Duy Huề và cộng sự, giá trị SA chẩn đoán: U đầu tụy cho

độ nhạy 96,1%, chính xác 92,5%. Xâm lấn mạch máu có độ nhạy 31,8%, độ
đặc hiệu 96,8% và chính xác 78,8%. Hạch ổ bụng có độ nhạy 38,8%, đặc hiệu
100% và chính xác 35% [42].
2Siêu âm qua nội soi (EUS)
 Khái niệm, lịch sử phát triển SANS
Khái niệm: SANS là dụng cụ gắn đầu dò siêu âm vào đầu xá của dây nội
soi để thăm khám các tạng. Kỹ thuật SANS được tiến hành thông qua sử dụng
các sóng siêu âm tần số 5-30 MHz, đầu dò siêu âm được tỳ trực tiếp lê thành
ống tiêu hóa gần cơ quan cần thăm khám.
Lịch sử: Năm 1977, một kỹ sư người Nhật có ý tưởng dùng đầu dò siêu
âm đặt trong lòng ống tiêu hóa để thăm khám các tạng trong ổ bụng, thành
ngực. Nhằm hạn chế các yếu điểm của SA do vướng hơi không thể quan sát
được hoặc quan sát không rõ
Năm 1982, Hội nghị lần thứ nhất về SANS toàn thế giới tại Stockholm Thụy Điển, SANS được chỉ định xác định u tụy nhỏ mà các phương pháp
hình ảnh khác khó chẩn đoán.
Năm 1995, kỹ thuật SANS lần đầu tiên được ứng dụng tại Việt Nam do
GS.TS Nguyễn Khánh Trạch và GS.TS Đào Văn Long thực hiện tại Khoa
Tiêu hóa - Bệnh viện Bạch Mai.
Đến năm 2007, bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã đưa hệ thống máy SANS
Doppler màu với cả hai đầu dò Radial và Linear vào hoạt động.
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức bắt đầu làm SANS từ năm 2011 và hiện


18

nay đã đạt được nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và can thiệp qua SANS.
Nguyên lý hoạt động + Các loại đầu dò SANS tụy:
- Nguyên lý EUS sử dụng một thiết bị siêu âm để cho hình ảnh của tuyến tụy
từ bên trong bụng trong khi tiến hành nội soi dạ dày tá tràng. Thiết bị siêu âm
được truyền thông qua một ống nội soi vào dạ dày. Hình ảnh siêu âm của

tuyến tụy nhận được xuyên qua thành dạ dày.
Đầu dò Radial và đầu dò Linear thường được dùng để SANS mật tụy vì
chúng có độ đâm xuyên xa nhất 10 cm. Đầu dò Linear còn được chỉ định can
thiệp qua SANS trong chẩn đoán (chọc hút, sinh thiết) và điều trị
Các nghiên cứu đều nhận định rằng: Giá trị chẩn đoán UTT của hai loại
đầu dò Radial và Linear này là tương tự nhau
Khi thăm khám đường tiêu hóa thường sử dụng các tần số 7,5 MHz; 12
MHz và 20 MHz. Tần số càng cao thì độ phân giải càng tốt. Với đầu dò để tần
số 7,5 MHz và 12 MHz thì phạm vi thăm khám tốt nhất là 6 cm tính từ thành
ống tiêu hóa.
 Ưu điểm
- EUS là phương pháp chẩn đoán tốt nhất để chẩn đoán các khối u nhỏ
(<3cm đường kính). Độ nhạy của nó lớn hơn so với CT scan, siêu âm qua da
và tương đương với ERCP [43].
- EUS là một bổ sung rất tốt cho CT để chẩn đoán và xác định giai đoạn của
UTT [44].
- EUS đã được coi là phương thức chính xác nhất cho chẩn đoán các bệnh giá
ác tính ở tụy [41]. EUS có độ đặc hiệu cao để đánh giá các bệnh ác tính của
tụy mà không thể cắt bỏ [45].
- EUS vượt trội hoặc ít nhất là tương đương với các phương thức chẩn đoán
hình ảnh khác về độ nhạy, xác định kích thước khối u và mức độ, sự tham gia
của hạch bạch huyết và xâm nhập mạch máu [46].
- Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất trong chẩn đoán UTT. Với đầu dò 7,5-12
MHz cho hình ảnh có độ phân giải cao, EUS có thể phát hiện 99-100% UTT


19

[47], kể cả với các khối u nhỏ (<2cm) không thấy rõ được bằng CT scan
thông thường [48].

- EUS cung cấp cái nhìn trực quan trực quan kích thước và hình dạng khối u
[49], nó rất có giá trị cho việc phát hiện các tổn thương có nghi ngờ trên lâm
sàng [47].
- Xác định được khối u đã xâm lấn vào các mạch máu lớn hay không vì thủ
thuật này cho thấy rõ chi tiết các động và TM kề cận với tụy và EUS nhạy
cảm hơn CT xoắn ốc để xác định khối u ban đầu [50]. EUS tương đương với
chụp ĐM trong chẩn đoán sự tham gia của mạch máu [51].
 Hạn chế
- Hạn chế lớn nhất của EUS là không thể đánh giá di căn ở gan phải và màng
bụng. Thêm vào đó, việc đánh giá các tổn thương ung thư tụy trên nền viêm tụy
mạn hay ung thư dạng lan tỏa toàn bộ tụy cũng gặp khó khăn [39] [52].
- Siêu âm nội soi có độ nhạy thấp trong việc phát hiện u xâm lấn ĐM MTTT.
3Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi
 Ưu điểm
- 95% UTT có biểu hiện bất thường trên ERCP [53]. ERCP được dùng để đặt
stent giúp nong rộng ống mật, tụy nếu cần thiết [17].
 Hạn chế
- ERCP là một thủ thuật xâm lấn, đòi hỏi gây mê, kết hợp nội soi với
tiêm thuốc cản quang nên có thể dẫn đến biến chứng: viêm tụy, chảy máu,
và thủng.
 Hình ảnh UTT trên ERCP
- Ống tụy bị bó hẹp hay bị tắc.
- Dấu hiệu “ống kép”: giãn ống mật chủ, giãn ống tụy → Dấu hiệu không điển
hình, gợi ý ung thư đầu tụy…
4Chụp cắt lớp vi tính (CT scan)
 Nguyên lý


20

- Là phương pháp đo tỷ trọng X quang của các đơn vị thể tích của một lát cắt,
giúp cho ra hình ảnh lát cắt của cơ thể với sự phân tích tỷ trọng 100 lần chính
xác hơn trên hình ảnh X quang thường quy.
 Ưu điểm
- Là phương thức hiệu quả được lựa chọn để giúp chẩn đoán UTT sau khi SA,
do nó có thể xác định vị trí khối u nhỏ trong tuyến tụy đôi khi bị bỏ sót khi
SA
- CT scan giúp đánh giá: xem khối u đã xâm lấn, di căn ra khỏi tuyến tụy chưa
và di căn của nó với các mạch máu, cơ quan lân cận [13].
- Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc hai pha là xét nghiệm tốt nhất và trở thành
phương pháp chuẩn để chẩn đoán và phân chia giai đoạn UTT [13].
 Hạn chế
- Hạn chế chính của CT là thiếu độ nhạy cảm đối với tổn thương tuyến tụy sớm
[44].
- Trong khoảng 10-15%, CT scan có thể không cho thấy những khối

u

<2 cm di căn đến gan hoặc phúc mạc [20].
 Hình ảnh UTT trên CT scan
Đặc điểm UTT trên CLVT [54]:
Trên pha không tiêm thuốc cản quang:
- Khối đồng tỷ trọng, không chảy máu trong khối.
- Giãn ống tụy, mất lớp mỡ sau tụy (Obliteration of retropancreatic fat). Trên
-

pha có tiêm thuốc cản quang
Khối không đồng nhất, ngấm thuốc ít hơn so với nhu mô tụy.
Nhu mô tụy teo từ ngoại vi đến khối u.
Các dấu hiệu khác:

Giãn ống tụy sau khối u.
Giãn ống mật chủ, đường mật trong gan. Dấu hiệu “giãn kép” (vừa giãn

đường mật và ống tụy), nguyên nhân thường do ung thư đầu tụy.
- U xâm lấn mạch máu: ĐM TT, ĐM MTTT, động tĩnh mạch lách...
- Hạch ổ bụng.
- Di căn xa: U gan, trung thất, phổi, xương, dịch ổ bụng


21

4 Hình ảnh ung thư tụy trên CT scan [36]
 Một số kết quả nghiên cứu giá trị CLVT chẩn đoán UTT
Theo Bronstein và cộng sự [55]: Giá trị CLVT trong chẩn đoán UTT:
Nếu u tụy có kích thước ≤ 2 cm thì độ nhạy 77% và độ đặc hiệu 100%. Nếu u
có kích thước > 2 cm thì độ nhạy và độ đặc hiệu 100%.
Theo Bùi Công Huynh và cộng sự [56]: CLVT chẩn đoán u đầu tụy có
độ nhạy 89,6%, độ đặc hiệu 66,7%, giá trị dự đoán dương tính 98,9%, chẩn
đoán chính xác 88,9%. Trong chẩn đoán hạch ổ bụng có độ nhạy 52,4%, đặc
hiệu 98,2%, và chẩn đoán chính xác 78,8%. Trong chẩn đoán xâm lấn mạch
có độ nhạy 82,9%, đặc hiệu 92,2% và chính xác 88,9%.
5Chụp cộng hưởng từ (MRI)
 Ưu điểm
- MRI có thể hữu ích cho việc đánh giá các nốt sần gan nhỏ hoặc tổn thương
nang của tuyến tụy [44].
- MRI mang lại hình ảnh với độ tương phản mô mềm cao hơn so với CT nên có
giá trị cao hơn CT trong một số trường hợp: khối u nhỏ, UTT với đậm độ
giảm đều, nhu mô bị thâm nhiễm mỡ khu trú.
- Thực hiện được ở bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc cản quang và suy
thận.

 Hạn chế


22

- MRI không ưu việt hơn nhiều so với CT xoắn ốc mà nó lại là một phương
pháp tốn kém, mất nhiều thời gian mà hiệu quả thì tương đương [40].
 Hình ảnh UTT trên MRI
- UTT thường hiện diện dưới dạng giảm tín hiệu ở thì T1 và tăng tín hiệu
trong pha nhu mô tụy tiếp theo, trong khi có hình ảnh thay đổi trong thì T2.
3 Vai trò của SANS trong chẩn đoán và điều trị UTT

1Vai trò trong chẩn đoán UTT
1Hình ảnh UTT trên SANS
 Hình ảnh UTT trên SANS
- Trong siêu âm nội soi người ta thường quan tâm tới các vấn đề chính sau [57]

-

[58] [59] [60] [61].
Tổn thương tại u
Ranh giới u: U có ranh giới rõ hoặc không rõ.
Bờ u: Đều hoặc không.
Cấu trúc âm: Nếu u nhỏ hơn 2 cm thì cấu trúc giảm âm, u lớn thì có thể có



-

tăng âm trong khối.

Tổn thương ngoài u, trong tụy
Ống tụy có thể giãn đều hoặc không đều.
Tổn thương ngoài u, ngoài tụy
Hạch ổ bụng.
Đường mật giãn, túi mật to.
Xâm lấn mạch (ĐM MTTT, động tĩnh mạch lách...)
Xâm lấn tạng (dạ dày, tá tràng, đại tràng, lách … )
Di căn xa: u gan, ổ bụng.
2Giá trị chẩn đoán xâm lấn mạch so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
khác

 Tiêu chuẩn chẩn đoán xâm lấn mạch trong SANS [57] [58] [62]
1 Khoảng cách giữa khối u và mạch máu là tổ chức tăng âm.
2 Bờ khối u tiếp giáp mạch máu: Mất sự liên tục thành mạch.
3 Bất thường về đường viền của thành mạch: Biểu hiện bằng mất giao
diện giữa u và mạch máu.
4 Bờ khối u tiếp giáp mạch máu: Phá vỡ sự liên tục của thành mạch


23

(nơi giàu echo) hoặc không quan sát thấy.
5 Tắc hoàn toàn hoặc một phần lòng mạch bởi khối u.
6 Tuần hoàn bằng hệ quanh tụy.
Siêu âm nội soi cho độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính, giá
trị dự đoán âm tính đối với UTT xâm lấn TM MTTT và TM cửa tương ứng là
81%, 86%, 87% và 80%. SANS đánh giá xâm lấn u vào ĐM MTTT có độ
nhạy, độ chính xác, giá trị dự báo dương tính và giá trị dự báo âm tính tương
ứng là 17%, 67%, 17% và 67% [62].
Theo báo cáo tổng hợp của Puli và cộng sự [63], phân tích từ 29 bài báo

với 1308 bệnh nhân UTT được làm SANS, có đối chiếu với phẫu thuật hoặc
chụp mạch cho thấy: Độ nhạy của SANS trong chẩn đoán xâm lấn mạch 73%
(95%, CI: 68,8% - 76,9%) và độ đặc hiệu 90,2% (95%, CI: 87,9% - 92,2%).
3Giá trị chẩn đoán xâm lấn hạch so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
khác
 Tiêu chuẩn chẩn đoán hạch trong SANS [57] [62] [64]
- Khối giảm âm, hình tròn hoặc bầu dục, bờ rõ, kích thước > 1 cm (đường kính
ngắn nhất). Nếu 4 tiêu chuẩn này cùng xuất hiện thì khả năng dự đoán chính
xác hạch ung thư di căn trên hình ảnh siêu âm nội soi là 80%.
- Theo Gress và cộng sự [62]: Siêu âm nội soi có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị
dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âm tính trong chẩn đoán hạch di căn
tương ứng là 44%, 93%, 80% và 72%.
- Theo một số tác giả cho thấy, SANS đánh giá hạch di căn cho độ chính xác từ
44% - 82% [65] [66].
2Giá trị SANS trong tiên lượng cắt bỏ khối UTT
Chỉ định cắt bỏ u tụy Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ năm 2010 đã khuyến
cáo, chỉ định phẫu thuật cắt bỏ u tụy ở giai đoạn IA, IB, IIA và IIB theo phân
loại AJCC [3].


24

Chỉ định tương đối cắt bỏ u tụy Các trường hợp giữa chỉ định phẫu thuật
và không phẫu thuật cắt bỏ khối u (borderline resectable) [67]: U đầu và móc
tụy: U xâm lấn vào ĐM gan chung, chưa xâm lấn ĐM TT. U tiếp xúc với ĐM
MTTT ≤ 180º. U thân và đuôi tụy: U tiếp xúc ĐM TT ≤ 18º hoặc u tiếp xúc
với ĐM TT > 180º và chưa xâm lấn ĐM chủ.
Các trường hợp không cắt bỏ u tụy:
- U tụy di căn xa: Gan, màng bụng, phổi, xương… [67].
- UTT giai đoạn III và IV theo phân loại AJCC (2010): Các phương pháp lựa

chọn điều trị trong trường hợp không còn chỉ định cắt bỏ u: Phẫu thuật điều trị
triệu chứng (tắc mật, ruột, chảy máu…), xạ trị, hóa trị liệu, đặt stent đường
mật, ống tụy,…kết hợp chăm sóc giảm nhẹ [2].
Như vậy việc chẩn đoán giai đoạn có vai trò quyết định trong việc chỉ
định điều trị. Chính vì vậy vai trò của SANS trong điều trị UTT là rất quan
trọng và cần thiết.
4 Phân loại UTT

Các giai đoạn của UTT theo Viện Ung thư Quốc gia Mỹ [3]
 Giai đoạn 0: Ung thư chỉ được tìm thấy trong lớp lót của ống tụy. Giai đoạn 0





còn được gọi là ung thư biểu mô tại chỗ.
Giai đoạn I: Ung thư đã hình thành và chỉ ở trong tuyến tụy.
Giai đoạn IA: Khối u có kích thước 2cm hoặc nhỏ hơn.
Giai đoạn IB: Khối u lớn hơn 2cm.
Giai đoạn II: Ung thư có thể lây lan hoặc tiến triển đến các mô và cơ quan lân

cận và các hạch bạch huyết gần tuyến tụy.
 Giai đoạn IIA: Ung thư đã lan đến các mô và cơ quan lân cận nhưng chưa lan
đến các hạch bạch huyết lân cận.
 Giai đoạn IIB: Ung thư đã lan đến các hạch bạch huyết gần đó và có
thể lan sang các mô và cơ quan lân cận khác.
 Giai đoạn III: Ung thư đã lan rộng hoặc tiến triển đến các mạch máu lớn gần
tuyến tụy và có thể lan đến các hạch bạch huyết gần đó.

25

 Giai đoạn IV: Ung thư có kích thước bất kỳ và đã lan rộng đến các cơ quan ở
xa, chẳng hạn như gan, phổi và khoang phúc mạc. Nó cũng có thể lan đến các
cơ quan và các mô gần tuyến tụy hoặc các hạch bạch huyết. Giai đoạn này
cũng được gọi là ung thư tuyến tụy giai đoạn cuối.
Hệ thống phân loại thường được sử dụng cho u tụy là hệ thống TNM
của Hiệp hội Ung thư Liên bang Mỹ (AJCC) [25]
- Kích thước và mức độ của khối u chính (T): Khối u lớn đến mức nào? Nó có
phát triển thành các cấu trúc hoặc cơ quan lân cận không?
- Sự di căn đến các hạch bạch huyết gần đó (N): Bệnh ung thư có di căn tới các
hạch bạch huyết gần đó không?
- Sự di căn đến các địa điểm xa xôi (M): Bệnh ung thư có di căn đến các cơ
quan xa không? (di căn phổ biến nhất là gan)
Phân loại UTT theo TNM (Tumor - NodeMetastasis) [34] [35]
 T là kích thước của khối u.
 T0 Không có bằng chứng về khối u nguyên phát
 Tis Ung thư biểu mô ở situb (tại chỗ)
 T1: ung thư được chứa bên trong tuyến tụy, và nhỏ hơn 2cm.
 T2: ung thư được chứa bên trong tuyến tụy, nhưng lớn hơn hơn 2cm.
 T3: ung thư đã bắt đầu phát triển thành các mô xung quanh tuyến tụy,
nhưng nó không xâm lấn các mạch máu lớn.
 T4: ung thư đã xâm lấn các mạch máu lớn gần đó.
 N cho thấy liệu ung thư đã lan sang vùng lân cận hay chưa hạch bạch
huyết.
 N0: ung thư không lan đến các hạch bạch huyết lân cận.
 N1: ung thư đã lan đến các hạch bạch huyết gần đó.
 M cho thấy ung thư đã di căn sang một phần khác của cơ thể.
 M0: ung thư không di căn sang các bộ phận khác của cơ thể, chẳng
hạn như gan hoặc phổi.

 M1: ung thư đã di căn sang các phần khác của cơ thể.
Phân loại giai đoạn theo TNM [35]