KẾT QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT u MÀNG não CẠNH ĐƯỜNG GIỮA có sử DỤNG hệ THỐNG ĐỊNH vị THẦN KINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM KHÁNH TOÀN

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
U MÀNG NÃO CẠNH ĐƯỜNG GIỮA CÓ SỬ DỤNG
HỆ THỐNG ĐỊNH VỊ THẦN KINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM KHÁNH TOÀN

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
U MÀNG NÃO CẠNH ĐƯỜNG GIỮA CÓ SỬ DỤNG
HỆ THỐNG ĐỊNH VỊ THẦN KINH
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số : 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Dương Đại Hà
2. TS. Bùi Huy Mạnh


HÀ NỘI – 2019
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

PT

Phẫu thuật

UMN

U màng não

UMNCĐG

U màng não cạnh đường giữa

XTMDT

Xoang tĩnh mạch dọc trên


MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 1922, Harvey Cushing đã đưa ra thuật ngữ “Meningioma” để chỉ tất
cả các khối u có nguồn gốc từ các bó tế bào quanh các nhung mao màng nhện,
Cushing cho đó là các tế bào màng não và gọi là u màng não (UMN). Các
nghiên cứu sau này đều thống nhất rằng UMN phát triển từ lớp vi nhung mao
của màng nhện, ngay cả những UMN nằm sâu trong não thất cũng phát sinh
từ các tế bào màng nhện dính sát vào đám rối mạch mạc.
Thuật ngữ u màng não cạnh đường giữa (UMNCĐG) (Parasagittal
Meningioma) được dùng để chỉ các UMN liên quan đến xoang tĩnh mạch dọc

trên (XTMDT), màng não vòm sọ và liềm đại não lân cận. Theo nhiều nghiên
cứu, UMNCĐG cùng với UMN vòm sọ là những vị trí hay gặp nhất của
UMN nội sọ [1] [2].
Điều trị UMN có nhiều phương pháp như phẫu thuật, xạ trị bằng Gamma
Knife ... tuy nhiên phẫu thuật vẫn là phương pháp chủ yếu và hiệu quả để điều
trị loại u này. Phẫu thuật lấy u thường khó khăn do: u rất giàu mạch máu tân
sinh, u hay xuất hiện ở những vùng chức năng quan trọng và u khi phẫu thuật
thường có kích thước lớn. Việc phẫu thuật cũng đã có nhiều tiến bộ trong
thời gian gần đây nhờ các phương tiện trợ giúp như kính vi phẫu, dao siêu
âm, đặc biệt là máy định vị thần kinh (Neuronavigation) đã cho phép xác
định chính xác vị trí, kích thước khối u từ đó chọn lựa đường vào tối ưu
giúp cho việc cắt bỏ khối u dễ dàng và triệt để hơn, hạn chế các biến chứng
phẫu thuật [3] [4] [5].
Tại Việt Nam, vi phẫu thuật trong phẫu thuật thần kinh đã được áp dụng
và phát triển mạnh mẽ từ đầu những năm 90 của thế kỷ 20. Đã có nhiều nghiên
cứu về chẩn đoán, điều trị và dịch tễ học của các khối UMN và UMNCĐG.
Tuy nhiên, việc ứng dụng các kỹ thuật hiện đại nhằm tăng tính an toàn và nâng


8

cao kết quả phẫu thuật vẫn chưa được nghiên cứu nhiều. Xuất phát từ thực tế
trên, em thực hiện đề tài: “Kết quả điều trị phẫu thuật u màng não cạnh
đường giữa có sử dụng hệ thống định vị thần kinh”.
Mục tiêu của đề tài:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ của u màng não

cạnh đường giữa.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u màng não cạnh đường giữa có
sử dụng hệ thống định vị thần kinh.

9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh u màng não cạnh đường giữa
1.1.1. Nghiên cứu bệnh u màng não cạnh đường giữa trên thế giới
Bệnh lý u màng não đã được ghi nhận từ thế kỷ XVII. Năm 1922,
Cushing là người đầu tiên đưa ra thuật ngữ u màng não (Meningioma).
Nghiên cứu 751 trường hợp u trong sọ ông nhận thấy có 85 trường hợp
(11.3%) mắc bệnh u màng não (UMN), trong đó có 32% là u màng não cạnh
đường giữa (Parasagittal Meningioma). Năm 1938, Cushing và Eisenhardt
nhận thấy u màng não cạnh đường giữa (UMNCĐG) là loại u thường gặp
nhất trong các UMN nội sọ (22%, 65/295 BN) và là một trong những vị trí
khó khăn nhất cho PT [1],[2].
Theo các báo cáo của Olivecrona (1947 và 1955), kết quả PT
UMNCĐG: trên 96% (266/276 BN) trường hợp u được lấy bỏ triệt để, tỷ lệ tử
vong sau mổ là 11%-13% với các nguyên nhân là mất máu, phù não, tăng áp
nội sọ sau mổ. Tỷ lệ tử vong sau 5 năm dao động 3.5%-19%. Tỷ lệ tái phát
khoảng 10%. Cũng qua các báo cáo này, tác giả đã phân loại các UMNCĐG
thành 3 nhóm dựa vào vị trí so với XTMDT: nhóm trước (từ mào gà đến khớp
coronal), nhóm giữa (từ khớp coronal đến khớp lamboid) và nhóm sau (từ
lamboid đến ụ chẩm) [6], [7].
Bonnal và Brotchi (1978) đã phân tích 21 UMNCĐG và đưa ra sự
phân loại các UMNCĐG theo mức độ xâm lấn XTMDT. Sự phân loại này
rất có ý nghĩa trong việc hoạch định kế hoạch PT cũng như tiên lượng kết
quả điều trị [3].
Năm 1998, Kondziolka và cộng sự phân tích kết quả diều trị 203
UMNCĐG ở 16 trung tâm đã nhận thấy xạ phẫu bằng Gamma Knife là lựa

10

chọn tốt cho các khối u nhỏ và xạ phẫu sau cắt u có tác dụng tốt trong kiểm
soát sự phát triển của UMN [8].
Các báo cáo nghiên cứu gần đây trên số lượng lớn và thời gian dài về
UMNCĐG của Raza (2010), Pettersson (2011), Lynch (2013) và Escribano
Mesa (2018) cho thấy tuổi trung bình của BN mắc UMNCĐG vào khoảng 53
– 58 tuổi, bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, triệu chứng lâm sàng chủ yếu
của UMNCĐG là thiếu sót vận động, động kinh và đau đầu. Điều trị phẫu
thuật cắt u giúp làm giảm các triệu chứng và tăng chất lượng cuộc sống ở đa
số bệnh nhân. Biến chứng thường gặp trong phẫu thuật là tổn thương tĩnh
mạch (7%), tắc mạch khí (1.5%) và tử vong (1.5%). Cắt u hoàn toàn có thể
thực hiện và mang lại kết quả tốt. Tái phát u sau 10 năm và 25 năm ở nhóm
cắt u theo Simpson I - II lần lượt là 13% và 38%. Tỷ lệ tử vong sau 10 năm và
25 năm lần lượt là 33% và 63%. [9],[10],[11], [12].
Sindou chủ trương PT triệt để u, cắt toàn bộ u và phần xoang tĩnh mạch
liên quan có kèm tái tạo xoang. Kết quả từ hai công trình nghiên cứu (năm
2001 và 2006) của tác giả cho thấy, với quan điểm này, tỷ lệ tái phát u rất thấp
(4%, thời gian theo dõi 3-23 năm, trung bình 8 năm). Tuy nhiên, việc lấy toàn
bộ u và phần xoang bị xâm lấn liên quan chặt chẽ với tỷ lệ tàn phế sau phẫu
thuật [13],[14].
1.1.2. Các nghiên cứu về bệnh u màng não cạnh đường giữa ở Việt Nam
Phạm Hòa Bình (2007): nghiên cứu phẫu thuật cho 50 trường hợp
UMN nội sọ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (1/1996-11/2002),
UMNCĐG và liềm đại não chiếm 34% [15].
Dương Đại Hà, Đồng Văn Hệ và Vũ Hồng Phong (2012) nghiên cứu
61 bệnh nhân UMNCĐG được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức, tỷ lệ
nam/nữ là 1/1,54; triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau đầu (80,3%) và

yếu nửa người (59%); kích thước u chủ yếu trong khoảng 3-6cm (57,6%), vị


11

trí 1/3 giữa XTMDT chiếm 68,8%; phẫu thuật lấy u theo Simpson 1 và 2
chiếm 78,7% với Karnofsky nhóm 1 là 59,5% [16].
Nguyễn Trọng Yên (2015): UMNCĐG chiếm tỷ lệ 33,9% trong tổng số
các UMN nội sọ. Lứa tuổi thường gặp là 41-60 tuổi (62,1%), 45,9%
UMNCĐG có thời gian phát hiện bệnh trên 12 tháng. Triệu chứng thường
gặp nhất là đau đầu [17].
Ngô Mạnh Hùng, Lê Hồng Nhân (2016) đưa ra nhận xét: “UMN liềm
não – cạnh xoang tĩnh mạch dọc trên diễn biến từ từ nên thường được chẩn
đoán ở độ tuổi 41 – 50, kích thước khối u lớn (3-7cm). Phẫu thuật lấy hết u ở
85% số trường hợp, biến chứng nguy hiểm nhất là tắc mạch khí” [18].
Nguyễn Văn Sơn (2017) hồi cứu 20 trường hợp UMNCĐG cho thấy
tuổi trung bình phát hiện bệnh là 43,5 với tỷ lệ nam/ nữ là 1/3, 90% khối u có
kích thước >3cm với triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau đầu (75%) [19].
1.2. Giải phẫu màng não, xoang tĩnh mạch dọc trên và các cấu trúc liên
quan
1.2.1. Cấu trúc màng não [20-22]
Não được ngăn cách với thành xương của hộp sọ bằng màng não. Màng
não gồm 3 lớp có nguồn gốc từ trung bì: màng cứng (dura mater), màng nhện
(arachnoid layer) và màng mềm (pia mater).
- Màng cứng: dai, không đàn hồi, dày khoảng 0,3-1 mm. Gồm hai lớp:
lớp ngoài xù xì, gắn chặt vào xương sọ giống như màng xương, chứa mạch
máu của màng não, lớp này chỉ trải dài đến lỗ chẩm; lớp trong gồm các tế
bào thượng bì, lớp này liên tục với màng cứng của ống sống. Lớp trong láng
bóng, bao lấy các xoang tĩnh mạch của hộp sọ và được nội mạc bao phủ.
Khoang ngoài màng cứng là khoang giữa thành xương hộp sọ và màng cứng.

- Màng nhện: mỏng, trong suốt, gồm hai lá áp sát vào nhau tạo nên một
khoang ảo. Màng nhện phía ngoài gắn chặt vào lớp trong của màng cứng.


12

Khoang dưới màng cứng là khoang giữa lớp trong màng cứng và màng nhện.
Khoang này được gọi là khoang nhện, trong khoang có chứa các tĩnh mạch đi
từ mặt ngoài vỏ não tới các xoang màng cứng. Phía trong, màng nhện bắc cầu
qua các rãnh bán cầu đại não mà không lách vào như màng mềm. Giữa màng
nhện và màng mềm có một khoang gọi là khoang dưới nhện chứa đầy dịch
não tủy. Qua khoang dưới nhện có những bè mảng liên kết nối màng nhện với
màng mềm.
Khoang dưới nhện thay đổi kích thước tùy chỗ, có những nơi giãn rộng
thành các bể chứa dưới nhện. Khoang dưới nhện thông thương với hệ thống
não thất qua các lỗ giữa và lỗ bên mái não thất IV, và liên kết với các xoang
tĩnh mạch màng cứng bằng các hạt màng nhện. Hạt màng nhện có tác dụng
hấp thu, tiêu thoát dịch não tủy.
- Màng mềm: Là lớp trong cùng của màng não, gắn chặt với vỏ não và
lồng sâu trong các rãnh não. Màng mềm cấu tạo bằng mô liên kết lỏng lẻo,
chứa nhiều vi mạch để nuôi dưỡng não bộ cho nên còn được gọi là màng
nuôi. Cùng với các tế bào thần kinh đệm có vai trò nâng đỡ và nuôi dưỡng
các tế bào thần kinh, màng mềm tạo nên màng nuôi đệm, hình thành các
khoảng quanh mạch máu của các tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch. Do đó,
các khoảng quanh mạch máu thuộc khoang dưới màng nhện và cũng chứa
dịch não tủy. Màng nuôi-đệm là cơ sở vật chất của hàng rào máu-dịch não
tủy.


13

Hình 1.1 Giải phẫu màng não và xoang tĩnh mạch
(Nguồn "giải phẫu đầu mặt cổ") [23]
1.2.2. Xoang tĩnh mạch dọc trên và các tĩnh mạch dẫn lưu [20-21]
Các xoang tĩnh mạch màng cứng là các khoang chứa máu tĩnh mạch
được giới hạn bởi lớp ngoài là cốt mạc xương sọ và màng não cứng, phía
trong có lát một lớp nội mô.
Xoang tĩnh mạch dọc trên
Xoang tĩnh mạch dọc trên nằm dọc ở đường giữa từ lỗ tịt trước mào gà
xương sàng tới ụ chẩm trong giữa vòm sọ và bờ trên liềm đại não. Theo nhiều
nghiên cứu, XTMDT có chiều dài từ 25-28 cm. Trên bình diện cắt mặt
(coronal), XTMDT có hình tam giác, kích thước tăng dần từ trước ra sau.
XTMDT kết nối với các tĩnh mạch bên nằm ở màng cứng mỗi bên với những
kích thước không đều nhau. Ở một số vị trí, màng nhện nhô vào trong xoang
tạo nên các hạt nhện (illi). Các hạt nhện dạng nấm này nhô vào trong khoang
dưới nhện, khoang dưới nhện bao bọc chúng. Chúng hoạt động như các van
một chiều cho phép dịch não tủy chảy vào các tĩnh mạch và các xoang.
Về mặt phân chia giải phẫu, XTMDT được chia làm 3 phần, trong đó
1/3 trước trải dài từ cân sàng đến khớp trán đỉnh, 1/3 giữa từ khớp trán đỉnh
tới khớp lambda (lamboid), và 1/3 sau chạy từ khớp lambda tới hội lưu tĩnh


14

mạch (Herophile). Đây chính là cơ sở phân chia các UMNCĐG theo vị trí đã
được khởi xướng đầu tiên bởi Olivecrona.
Các tĩnh mạch dẫn lưu vào XTMDT
Mỗi bán cầu đại não có từ 8-12 tĩnh mạch vỏ não nằm mặt ngoài bán
cầu đại não cùng với số lượng tĩnh mạch tương đương nằm mặt trong bán cầu.
Tất cả các tĩnh mạch đều chạy vào khoang dưới nhện. Các tĩnh mạch nông

nằm trên mặt vỏ não trong các rãnh, được chia làm hai nhóm: nhóm trên và
nhóm dưới:
+ Các tĩnh mạch não trên: gồm có từ 4 đến 6 tĩnh mạch mỗi bên, nhận
máu ở phía trên mặt trong và mặt ngoài của bán cầu đại não.
+ Các tĩnh mạch não dưới nhận máu ở mặt dưới và phần dưới của mặt
ngoài bán cầu đại não rồi đổ vào các xoang màng cứng nền sọ.
Tĩnh mạch não giữa nông (v.cerebri media superficalis) bắt đầu từ mặt
ngoài bán cầu đại não chạy trong rãnh bên xuống mặt dưới và đổ vào xoang
tĩnh mạch hang. Tĩnh mạch nối trên (Trolard) nối tĩnh mạch não giữa nông
với XTMDT, còn tĩnh mạch nối dưới (Lábbe) nối tĩnh mạch giữa nông với
xoang ngang. Tĩnh mạch Galen đổ vào xoang tĩnh mạch dọc dưới và xoang
thẳng.
1.2.3. Các vùng não lân cận đường giữa [24]
Ở hai bên đường giữa là hai bán cầu đại não. Mỗi bán cầu có ba mặt:
ngoài, trong và dưới; trong đó mặt ngoài và mặt trong là hai mặt có các cấu
trúc liên quan đến đường giữa. Mỗi mặt có nhiều khe (sulcus, fissura), phân
chia ra nhiều thùy. Mỗi thùy lại phân chia ra nhiều hồi não bởi các rãnh, rãnh
là do cơ quan phân tích khi phát sinh tạo nên. Mỗi bán cầu đại não có 6 thùy:
thùy trán, thùy đỉnh, thùy chẩm, thùy thái dương, thùy đảo và thùy trai. Trong
số này có ba thùy thường liên quan đến các tổn thương khu vực cạnh đường
giữa là thùy trán, thùy đỉnh và thùy chẩm.


15

- Thùy trán là phần trước của bán cầu đại não, được giới hạn bởi các khe :
khe Rolando ở sau và đầu khe sylvius ở dưới (mặt ngoài), thung lũng Sylvius
(mặt dưới), khe khuy hay khe dưới trán (mặt trong). Thùy trán có bốn hồi não,
giữa các hồi não có các rãnh phân cách : rãnh trước Rolando , rãnh trán trên
và rãnh trán dưới.

Trong các hồi của thùy trán, đặc biệt quan tâm đến hồi trán lên (hồi số
4, theo phân vùng của Brodmann), hồi này nằm ở giữa khe Rolando và rãnh
trước Rolando. Rãnh trước Rolando nằm phía trước, song song với khe
Rolando. Hồi trán lên tiếp tục ở mặt trong bán cầu đại não bởi nửa trước tiểu
thùy cạnh trung tâm. Đây là trung khu phân tích vận động, chính vì vậy các
UMNCĐG thường gây nên triệu chứng tháp với biểu hiện yếu bại nửa người
bên đối diện. Điều đặc biệt của hồi trán lên là chi phối vận động theo kiểu
“hình người lộn ngược” nên trong nhiều trường hợp UMNCĐG có khi biểu
hiện lâm sàng chỉ là triệu chứng yếu bại chân bên đối diện, thậm chí yếu cả
hai chân (nếu u phát triển sang bên đối diện).
- Thùy đỉnh, ở mặt ngoài bán cầu, giữa ba khe : khe Rolando, khe
Sylvius và khe thẳng góc ngoài. Thùy đỉnh có ba hồi : hồi đỉnh lên, hồi đỉnh
trên và hồi đỉnh dưới. Trong đó đáng chú ý là hồi đỉnh lên, hồi này chạy song
song với khe Rolando và hồi trán lên. Hai hồi (trán lên và đỉnh lên) gặp nhau
và thông với nhau ở đàu rãnh Rolando để tạo nên nắp Rolando. Ở phía trên,
hai hồi trán và đỉnh lấn sang mặt trong của bán cầu để cùng tạo nên tiểu thùy
cạnh trung tâm là trung khu phân tích vận động, cảm giác của vỏ não.
- Thùy chẩm, ở phía sau bán cầu đại não, có 6 hồi với chức năng là
những vùng phối hợp nhận thức thị giác và vùng thị giác.
1.3. Khái niệm và tần suất mắc bệnh u màng não cạnh đường giữa
1.3.1. Khái niệm u màng não cạnh đường giữa


16

Theo Cushing (1922): UMNCĐG (parasagittal meningioma) là thuật
ngữ dùng để chỉ các UMN liên quan đến XTMDT, màng cứng vòm sọ và liềm
đại não lân cận [2].
Trong y văn và thực hành lâm sàng thường phân loại UMNCĐG theo
vị trí dọc theo XTMDT và theo tình trạng xâm lấn XTMDT.

Phân loại theo vị trí dọc theo XTMDT được đưa ra bởi Olivecrona [6],
tác giả chia thành 3 nhóm:
- 1/3 trước: Tính từ mảnh sàng hay mào gà ở phía trước đến khớp trán đỉnh
ở phía sau.
- 1/3 giữa: Tính từ khớp trán đỉnh đến khớp Lambda.
- 1/3 sau: Tính từ khớp Lambda đến ụ chẩm trong (hội lưu Herophile).
Năm 2000, Sindou [13] đưa ra phân loại UMNCĐG theo tình trạng
xâm lấn XTMDT được áp dụng phổ biến hiện nay với 6 loại khác nhau:
- Type I: UMN bám vào mặt ngoài thành xoang.
- Type II: UMN xâm lấn vào ngách bên của xoang.
- Type III: UMN xâm lấn vào thành cùng bên của xoang.
- Type IV: UMN xâm lấn vào thành bên và vòm.
- Type V: UMN xâm lấn gây tắc hoàn toàn xoang, thành bên đối diện của
xoang tự do (không bị xâm lấn).
- Type VI: UMN xâm lấn gây tắc hoàn toàn xoang, cả hai thành bên của
xoang đều bị xâm lấn.


17

Hình 1.2. Phân loại UMNCĐG theo mối liên quan với XTMDT.
*Nguồn: Theo Sindou M. (2000) [13]
1.3.2. Tần suất mắc bệnh
Bên cạnh UMN vòm sọ, UMNCĐG là loại u thường gặp nhất trong các
UMN nội sọ. Năm 1922, Cushing đã báo cáo u màng não chiếm 11,3% trong
tổng số 751 trường hợp u trong sọ ông nghiên cứu, trong đó UMNCĐG
chiếm 32%. Các nghiên cứu gần đây cũng chỉ ra UMNCĐG chiếm khoảng từ
20 đến 30% tổng số u màng não [1] [12].
Các nghiên cứu ở Việt Nam cũng tương tự, UMN nói chung chiếm
khoảng 20 – 30% các u trong sọ, UMNCĐG dao động từ 23 – 35%, độ tuổi

thường gặp là 41 – 60 tuổi [17] .
1.4. Giải phẫu bệnh u màng não cạnh đường giữa
1.4.1. Hình ảnh đại thể
Do đa số u màng não là lành tính nên kích thước u tăng rất chậm, nhu
mô não giảm lượng nước để nhường chỗ cho khối u phát triển. Kích thước u
màng não có thể thay đổi tùy vào vị trí xuất phát của u. Các u màng não thể


18

điển hình thường có hình tròn hay hình bầu dục, bề mặt nhẵn, mật độ mềm
hoặc chắc, có phần chân bám dính chặt vào màng cứng, đây cũng thường là
vùng giàu mạch máu nhất của u. U có thể là một khối tròn hoặc chia làm
nhiều thùy, chèn ép nhưng có ranh giới rõ ràng và không xâm lấn vào tổ chức
nhu mô não xung quanh, do đó có thể dễ dàng bóc tách ra khỏi nhu mô não.
U thường xâm lấn vào các xoang tĩnh mạch lân cận. Cũng có khi bề mặt
u sần sùi hoặc mật độ nhão đến mức có thể dùng ống hút lấy u dễ dàng.
Không giống như u màng não dạng khối, u màng não dạng mảng (en plaque)
không chèn ép vào nhu mô não xung quanh mà có xu hướng xâm lấn vào cấu
trúc xương gần đó tạo ra sự tăng sinh xương. Sự tăng sinh này không phải
luôn là do tổn thương trực tiếp mà có thể là do hậu quả của sự rối loạn quá
trình tạo xương do sự thay đổi của tưới máu tại chỗ.
Mặt cắt ngang u thay đổi theo kích thước, tổ chức tế bào u và các sự thay
đổi thứ phát trong u. Mặt cắt ngang u thường chắc, nhiều thùy. Màu sắc tùy
thuộc vào sự phân bố mạch máu, thay đổi từ màu trắng hồng, đỏ đến nâu. U
hình cầu lớn thường mềm. Nơi u gắn vào màng cứng thường chắc hơn, tụ
thành những dải sợi dạng nan hoa. Có nhiều u đóng vôi lớn như đám sỏi. Hãn
hữu có trường hợp tạo nang, đóng vôi, hoại tử, chảy máu trong u [25-26].
1.4.2. Hình ảnh vi thể
Hệ thống phân loại quốc tế về u màng não được Tổ chức Y tế Thế giới

(WHO) đưa ra áp dụng từ năm 1979, sau đó chỉnh sửa và bổ sung vào các năm
1993, 2000 và 2007 [27]. Năm 2016 WHO công bố bảng phân loại mới hiện
đang được sử dụng. So với bảng phân loại năm 2007 thì bảng này vẫn không
có nhiều thay đổi ngoại trừ việc đưa tiêu chuẩn “xâm lấn nhu mô não” thành
tiêu chuẩn độc lập để chẩn đoán UMN không điển hình (Atypical Meningioma,
WHO grade II) [28-29].


19

Hình 1.3: Tiêu chuẩn phân độ UMN của WHO (2016)
Nguồn: An overview of meningiomas [30]
Theo phân loại của WHO 2016 các UMN được chia theo ba mức độ:
Độ I: Biệt hoá (lành tính, ít tái phát), hay còn gọi là các UMN lành tính,
điển hình (typical meningioma). Các UMN thuộc nhóm này không có các đặc
điểm của UMN độ II, III và được chia thành các phân nhóm theo hình ảnh mô
học, bao gồm: meningothelial, fibroblastic, transitional, angiomatous,
microcystic, secretory, lymphoplasmocyte-rich, metaplastic, và psammomatous.
Độ II: Có một số tế bào không điển hình, lành tính nhưng có thể chuyển
dạng (dễ tái phát), hay còn gọi là các UMN không điển hình (atypical
meningioma), được biểu hiện bởi sự hiện diện của 3 hoặc nhiều hơn các đặc
điểm sau đây: tăng mật độ tế bào, tăng mạnh hoạt động phân chia tế bào, các
vùng hoại tử, xâm lấn tế bào não, phát triển dạng bảng, nhân đa hình... Là loại
UMN trung gian giữa lành tính và ác tính. Loại này biểu hiện mức độ xâm lấn
và tái phát mạnh, hay gặp bệnh nhân trẻ tuổi.
Độ III: Thoái sản hay giảm biệt hoá, hay còn gọi là UMN ác tính
(anaplastic/malignant meningioma). Các UMN nhóm này có đặc điểm tế bào
học rõ ràng của các tế bào ung thư: tăng sinh tế bào đa hình, đa nhân, phân
chia và hoại tử mạnh. UMN nhú (Papillary meningioma) là biến thể ác tính,

20

hay gặp ở trẻ em và ngưởi trẻ tuổi, nó có tính xâm lấn, tái phát mạnh và gây
di căn xa.
Bảng 1.1: Bảng phân loại vi thể UMN của WHO (2016) [29]
Nhóm u màng não nguy cơ thấp về mức độ tái phát
và tiến triển ác tính
Thể biểu mô (Meningothelial meningioma)
Độ I
Thể nguyên bào sợi (Fibroblastic meningioma)
Độ I
Thể chuyển tiếp (Transitional meningioma)
Độ I
Thể cát (Psammomatous meningioma)
Độ I
Thể mạch máu (Angiomatous meningioma)
Độ I
Thể vi nang (Microcystic meningioma)
Độ I
Thể chế tiết (Secretory meningioma)
Độ I
Thể giàu lympho tương bào (Lymphoplasmacyte-rich meningioma)
Độ I
Thể dị sản (Metaplastic meningioma)
Độ I
Nhóm u màng não nguy cơ cao về mức độ tái phát và tiến triển ác tính
Thể dây sống (Chordoid meningioma)
Độ II
Thể tế bào sáng (Clear cell meningioma)

Độ II
Thể không điển hình (Atypical meningioma)
Độ II
Thể tế bào hình gậy (Rhabdoid meningioma)
Độ III
Thể u nhú (Papillary meningioma)
Độ III
Thể ác tính (Anaplastic,malignant meningioma)
Độ III

Hình 1.4 : U màng não thể biểu mô và U màng não thể xơ
Nguồn: Pathology of Meningiomas [25]
1.5. Chẩn đoán u màng não cạnh đường giữa


21

1.5.1. Triệu chứng lâm sàng u màng não cạnh đường giữa
Cũng giống như các u não khác, triệu chứng lâm sàng của UMNCĐG
phụ thuộc vào vị trí vùng chức năng mà nó đè ép, phụ thuộc vào hiệu ứng
khối do bản thân u và phù não quanh u gây ra. Theo y văn, các triệu chứng
lâm sàng phổ biến của UMNCĐG bao gồm đau đầu, cơn động kinh, hội
chứng tháp, rối loạn thị giác, hội chứng tăng áp lực nội sọ [16] [31]

[19]

[17] [18] [30].
-Đau đầu: là triệu chứng thường gặp, tuy nhiên không phải là triệu chứng
đặc hiệu cho các UMNCĐG. Phần lớn bệnh nhân đau đầu từng cơn, âm ỉ,
không rầm rộ nên khó phân biệt với đau đầu do các nguyên nhân khác.

-Hội chứng tăng áp nội sọ: Sự phát triển của UMN trong sọ nói chung và
các UMNCĐG nói riêng sẽ gây ra các triệu chứng do tăng áp lực nội sọ. Hội
chứng tăng áp lực nội sọ điển hình bao gồm các triệu chứng: đau đầu, buồn
nôn, nôn, ứ phù gai thị... muộn có thể hôn mê. Hội chứng tăng áp lực nội sọ
thường gặp ở trên các BN u não đến muộn, do não bị đè ép lâu ngày. Cùng
với đau đầu thì nôn – buồn nôn là triệu chứng thường gặp trong hội chứng
tăng áp lực nội sọ. Nôn thường xảy ra vào buổi sáng, bệnh nhân nôn vọt,
trước đó không nôn, không có dấu hiệu báo trước. Lúc bệnh diễn biến âm ỉ có
ngày bệnh nhân xuất hiện nôn, có ngày không, nhưng khi bệnh đã nặng thì
ngày nào cũng nôn và nôn xong có cảm giác bớt đau đầu.
-Hội chứng tháp: bao gồm các triệu chứng: liệt nửa người đối diện với
bên có u, phản xạ bệnh lý bó tháp như Babinxki (+)… Trong các trường hợp
UMNCĐG, triệu chứng tháp thường gặp và khá đặc hiệu là thường bắt đầu
bằng yếu chân bên đối diện. Do đặc điểm giải phẫu, triệu chứng tháp thường
gặp ở các UMNCĐG 1/3 giữa hơn là các vị trí 1/3 trước và 1/3 sau.
-Động kinh: cũng được xem là triệu chứng thường gặp của các
UMNCĐG. Cơn co giật, động kinh có thể biểu hiện dưới nhiều hình thức


22

khác nhau, có thể là cơn động kinh toàn thể điển hình nhưng nhiều khi chỉ là
cơn co giật cục bộ.
-Rối loạn tâm thần: Biểu hiện dưới nhiều hình thức khác nhau như giảm
trí nhớ, giảm khả năng tập trung, thay đổi nhân cách hoặc trầm cảm, thờ ơ,
lãnh đạm với xung quanh.
-Triệu chứng thị giác: hay gặp ở các UMNCĐG 1/3 trước với biểu hiện
giảm thị lực 1 hoặc hai bên, với u 1/3 sau hay gặp tình trạng bán manh do
chèn ép trung khu thị giác.
1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh u màng não cạnh đường giữa [32] [30] [17]

[33]
Ngày nay, chụp CHT đã trở thành phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiêu
chuẩn để chẩn đoán và nghiên cứu UMN nói chung và UMNCĐG nói riêng.
Với các trường hợp chống chỉ định với CHT thì CLVT có thuốc cản quang là
lựa chọn thay thế tốt nhất.
Hình ảnh UMN điển hình trên phim chụp CLVT không tiêm thuốc cản
quang là khối choán chỗ hình tròn hoặc hình bầu dục, có một hay nhiều thùy,
ranh giới rõ nét, đồng tỷ trọng (25%) hay tăng tỷ trọng nhẹ (75%) so với nhu
mô não xung quanh. Phần lớn UMN có tỷ trọng đồng nhất, trừ trường hợp có
chảy máu hoặc hoại tử trong u. Khi tiêm thuốc cản quang, hầu hết các UMN có
biểu hiện bắt thuốc từng mức độ và thường đồng nhất. Khác với các u não
trong trục, hiện tượng UMN xâm lấn qua liềm đại não hay lều tiểu não rất hay
gặp. Phim chụp CLVT còn cho phép đánh giá ảnh hưởng của khối UMN lên
cấu trúc xương lân cận.
Chụp CHT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại nhất, nó có thể cho
phép đánh giá chính xác vị trí, kích thước, nguồn gốc, bản chất của khối u và
cả tình trạng tổ chức não quanh khối u. Trên phim CHT không dùng thuốc đối
quang từ, tín hiệu của UMN cả trên T1W và T2W có khuynh hướng gần


23

tương đương với tín hiệu của nhu mô não lân cận, mặc dù thường tăng cường
độ tín hiệu nhẹ trên T2W và giảm nhẹ trên T1W so với tín hiệu của chất xám.
Trên các phim chụp CHT T1W có tiêm thuốc đối quang từ, hình ảnh của các
UMN khá điển hình là khối ranh giới rõ, tăng cường độ tín hiệu rất mạnh.
Chính vì đặc điểm này, CHT có thể phát hiện được các UMN kích thước nhỏ,
sự tái phát hoặc còn sót lại của UMN sau PT.
Những thay đổi trong u như tạo nang, đóng vôi, chảy máu hoặc hoại tử.
Các vùng nang hoá trong u là những vùng giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín

hiệu trên T2W, tương tự như tín hiệu của dịch não tuỷ. Các vùng đóng vôi là
các nốt thô giảm tín hiệu cả trên T1W và T2W. Chảy máu trong UMN hiếm
gặp nhưng nếu có thì hình ảnh CHT dễ phát hiện do tín hiệu thay đổi theo giai
đoạn xuất huyết.
Với UMNCĐG, hình ảnh CHT còn cho phép xác định XTMDT có bị xâm
lấn hay không. Ngoài ra, chụp CHT thì tĩnh mạch có tiêm thuốc đối quang từ
(contrast-enhanced MR venography) cho phép khảo sát chi tiết tuần hoàn tĩnh
mạch não, bao gồm các xoang tĩnh mạch cũng như các tuần hoàn bên tĩnh
mạch lân cận u.


24

Hình 1.5: UMNCĐG xâm lấn XTMDT và thâm nhiễm xương sọ trên ảnh
T1W tiêm thuốc – mặt cắt coronal
Nguồn: Al-Mefty’s Meningiomas [32]
1.6. Điều trị phẫu thuật u màng não cạnh đường giữa [34] [32]
Nhìn một cách tổng quát, các biện pháp điều trị các UMN lành tính
nói chung và UMNCĐG nói riêng bao gồm: theo dõi, phẫu thuật (PT), xạ
trị (đơn thuần hoặc được sử dụng như một biện pháp bổ sung sau PT). Cho
tới nay, vai trò của hóa trị liệu được xác định là ít hiệu quả và ít được phát
triển áp dụng.
Trong những năm gần đây, cùng với sự ra đời và phát triển của các
trang thiết bị phục vụ phẫu thuật như dao điện lưỡng cực, màn huỳnh quang
tăng sáng, kính hiển vi phẫu thuật và đặc biệt là hệ thống định vị thần kinh
trong mổ (neuronavigation system), phẫu thuật u não nói chung và UMN nói
riêng được tiến hành ngày càng nhanh chóng, chính xác và an toàn hơn, vừa
đảm bảo lấy hết u tránh tái phát, vừa hạn chế đến mức thấp nhất những
thương tổn với nhu mô não lành và các di chứng sau PT. Mục đích của PT là
cắt bỏ hoàn toàn khối u (nếu có thể) và phục hồi hoặc cải thiện các triệu

chứng thần kinh do u gây ra. Đối với UMNCĐG ở vị trí 1/3 giữa và 1/3 sau,
khi XTMDT không bị tắc hoàn toàn, việc cắt bỏ triệt để u là không thể thì
mục đích của PT là xác định bản chất mô bệnh học và giảm bớt tố đa kích
thước u trong khả năng có thể để chuẩn bị cho xạ phẫu.
1.7. Hệ thống định vị thần kinh [35] [36] [5] [37] [4]
Tùy theo vị trí u, phẫu thuật u màng não có thể là thách thức đáng kể cho
các phẫu thuật viên thần kinh. Các phẫu thuật có định hướng bằng hình ảnh
về cơ bản cho phép định vị trong mổ để chuyển hướng linh hoạt và đồng thời
hoàn thiện kế hoạch phẫu thuật. Sự phát triển liên tục của chẩn đoán hình ảnh
về thần kinh và công nghệ vi tính thúc đẩy sự phát triển không ngừng của các


25

kĩ thuật và ứng dụng định hướng. Trong những năm qua, phẫu thuật có định
hướng bằng chẩn đoán hình ảnh không dựa khung (frameless image-guided
surgery), phổ biến với tên gọi định vị thần kinh qua hình ảnh
(neuronavigation), được hầu hết các trung tâm phẫu thuật thần kinh trên toàn
thế giới xem là chuẩn mực về thực hành. Ứng dụng của nó phổ biến từ việc
định vị mở nắp hộp sọ đơn thuần cho tới việc cắt bỏ một khối u sâu trong não
mà vẫn tôn trọng các bó sợi thần kinh, các khu vực tinh tế cũng như các cấu
trúc mạch máu thần kinh.
Ứng dụng của định vị thần kinh qua hình ảnh trong phẫu thuật u màng
não thường liên quan tới việc định vị khối u, nó đặc biệt có ích trong việc xác
định các cấu trúc mạch máu thần kinh gần khu vực cần quan tâm. Nó cũng
hiển thị khối u từng phần để gây tránh tổn thương đáng kể cho các cấu trúc
gần kề mà phẫu thuật viên không trực tiếp nhìn thấy và trong các tổn thương
diện rộng, mở rộng đến tối đa diện cắt u mà vẫn nằm trong giới hạn khả năng
phẫu thuật an toàn.
Để sử dụng được hệ thống định vị thần kinh trong phẫu thuật trước tiên

cần phải thu thập dữ liệu hình ảnh vào hệ thống, đăng ký hình ảnh trên bệnh
nhân và tiến hành theo dõi trong phẫu thuật dựa trên vị trí của khối u.
Các dữ liệu hình ảnh nên được thu thập vài giờ hoặc vài ngày trước khi phẫu
thuật. Chất lượng hình ảnh này ảnh rất quan trọng vì vậy cần hạn chế tối đa
các yếu tố nhiễu ảnh hay méo ảnh. Thông thường các hình ảnh CHT xung
T1W có đối quang hoặc CLVT có cản quang sẽ được sử dụng để nạp vào hệ
thống định vị để lập kế hoạch phẫu thuật.