KẾT QUẢ sớm PHẪU THUẬT UNG THƯ BIỂU mô dạ dày có điều TRỊ hóa CHẤT TRƯỚC mổ tại BỆNH VIỆN VIỆT đức GIAI đoạn 2016 2019

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN èNH PH

KếT QUả SớM PHẫU THUậT UNG THƯ
BIểU MÔ Dạ DàY Có ĐIềU TRị HóA chất trớc
mổ
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 20162019

LUN VN THC S Y HC


H Ni 2019
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN èNH PH

KếT QUả SớM PHẫU THUậT UNG THƯ
BIểU MÔ Dạ DàY Có ĐIềU TRị HóA chất trớc
mổ
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 20162019
Chuyờn ngnh

: Ngoi khoa

Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. GS.TS Trnh Hng Sn
2. PGS.TS Phm Hong H


Hà Nội – 2019


LỜI CẢM ƠN
Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn chân
thành tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ngoại
Trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại trường, bộ môn và khoa.
GS.TS. Trịnh Hồng Sơn và PGS.TS. Phạm Hoàng Hà – những người
thầy đầy nhiệt huyết đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện và
động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi cảm thấy mình thật
vinh dự và tự hào khi được là học trò của thầy.
Tôi xin chân thành cảm ơn những ý kiến đóng góp quý báu của các thầy,
cô trong hội đồng chấm luận văn.
Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và
bạn bè đã luôn ở bên, quan tâm, động viên và chia sẻ với tôi mọi niềm vui nỗi
buồn trong quá trình nghiên cứu để tôi đạt được kết quả như ngày hôm nay.

Hà Nội, ngày 1 tháng 9 năm 2019
Học viên

Nguyễn Đình Phú


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Đình Phú, học viên lớp BSNT khóa 42, trường Đại học Y
Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS.TS. Trịnh Hồng Sơn và PGS.TS. Phạm Hoàng Hà.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 1 tháng 9 năm 2019
Học viên

Nguyễn Đình Phú


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CLVT: Cắt lớp vi tính
GIST

: Gastointestinal stromal tumor

HCTM

: Hóa chất trước mổ

UTBMDD : Ung thư biểu mô dạ dày
UTDD

: Ung thư dạ dày

NCCN

: National Comprehensive Cancer Network

ESMO

: European Society for Medical Oncology

JGCA

: Japanese Gastric Cancer Association


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA DẠ DÀY...........................................3
1.1.1. Giải phẫu dạ dày..............................................................................3
1.1.2. Sinh lý của dạ dày.........................................................................10
1.2. TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY NHÓM CÓ ĐIỀU

TRỊ HÓA CHẤT TRƯỚC MỔ QUA KẾT QUẢ MỘT SỐ NGHIÊN CỨU
TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ..................................................................12
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng....................................................................12
1.2.3. Phân loại giai đoạn của UTDD.....................................................16
1.3. TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY NHÓM CÓ ĐIỀU TRỊ
HÓA CHẤT TRƯỚC MỔ QUA KẾT QUẢ MỘT SỐ NGHIÊN CỨU
TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ..................................................................19
1.3.1. Điều trị phẫu thuật.........................................................................19
1.3.2. Điều trị hóa chất............................................................................21
1.3.3. Kết quả điều trị sớm sau mổ UTDD có điều trị HCTM................25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........29
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................29
2.1.1. Đối tượng.......................................................................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân bao gồm tất cả các ý sau.............29
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ là một trong số các ý sau................................29
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU......................................29
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................29
2.3.2. Cỡ mẫu..........................................................................................30


2.3.3. Phương pháp thu nhập số liệu.......................................................30
2.3.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu.................................................................30
2.4. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT CÔNG CỤ SỐ LIỆU.....33
2.5. SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ SAI SỐ.....................................................37
2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU....................................................37
2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................37
CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................38
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG...............38
3.1.1. Đặc điểm chung.............................................................................38

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng........................................................................40
3.1.3. Cận lâm sàng trước hóa trị............................................................40
3.1.4. Điều trị hóa chất tiền phẫu............................................................43
3.2. ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT..........................................44
3.2.1. Điều trị phẫu thuật.........................................................................44
3.2.2. Kết quả sau mổ..............................................................................49
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................51
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA
BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT UTBMDD CÓ ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT
TRƯỚC MỔ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN
T1/2016-T8/2019........................................................................................51
4.1.1. Đặc điểm chung.............................................................................51
4.1.2. Giới................................................................................................52
4.1.3. Tiền sử...........................................................................................53
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của UTBMDD tại BV Hữu
nghị Việt Đức..........................................................................................54
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...........................................................................54
4.2.1. Phác đồ điều trị hóa chất trước mổ................................................54


4.2.2. Kích thước khối u trước và sau điều trị hóa chất..........................55
4.2.3. Chất chỉ điểm u trước và sau điều trị hóa chất..............................56
4.2.4. Chỉ số xét nghiệm trước mổ..........................................................57
4.2.5. Phương pháp điều trị phẫu thuật...................................................58
4.2.6. Tai biến và biến chứng sau phẫu thuật..........................................63
KẾT LUẬN....................................................................................................64
KIẾN NGHỊ...................................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.2. Phân loại dựa vào vị trí ung thư và các nhóm hạch bị di căn. .18
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo khoảng tuổi.........................................38
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tiền sử bệnh........................................39
Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng...................................................................40
Bảng 3.4: Xét nghiệt tổng phân tích tế bào máu, đông máu.....................40
Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu phân theo giới.................................41
Bảng 3.6: Chất chỉ điểm khối u trước và sau điều trị hóa chất.................41
Bảng 3.7. Chất chỉ điểm u trước phẫu thuật...............................................41
Bảng 3.8: Sinh hóa máu................................................................................42
Bảng 3.9: So sánh kích thước u và kích thước hạch trước và sau điều trị
hóa chất trên phim chụp CLVT ổ bụng..................................42
Bảng 3.10. Cắt lớp vi tính ổ bụng trước phẫu thuật..................................43
Bảng 3.11. Phác đồ điều trị...........................................................................43
Bảng 3.12. Đánh giá giai đoạn trước mổ (sau điều trị hóa chất)...............44
Bảng 3.13: Khả năng cắt được u..................................................................44
Bảng 3.14: Phương pháp phẫu thuật...........................................................44
Bảng 3.15: Các phẫu thuật kèm theo...........................................................45
Bảng 3.16: Phân bố nạo vét hạch ở nhóm cắt được u................................45
Bảng 3.17: Tính chất tổn thương của nhóm cắt được u.............................46
Bảng 3.18: Vị trí khối u của nhóm cắt được...............................................46
Bảng 3.19. Vị trí tổn thương đại thể............................................................47
Bảng 3.20: Chẩn đoán mô bệnh học của bệnh phẩm sau mổ....................47
Bảng 3.21: Sinh thiết diện cắt.......................................................................47
Bảng 3.22. Mức độ xâm lấn của u................................................................48


Bảng 3.23. Số hạch nạo vét được sau mổ trung bình và số hạch có ung
thư di căn trung bình................................................................48

Bảng 3.24. Tính triệt để.................................................................................48
Bảng 3.25: Phân loại giai đoạn theo TNM..................................................49
Bảng 3.26: Biến chứng sau mổ.....................................................................49
Bảng 3.27: Thời gian nằm viện sau phẫu thuật..........................................50
Bảng 3.28: Kết quả chung sau mổ...................................................................50


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ hình thể ngoài dạ dày...........................................................3
Hình 1.2. Cấu tạo các lớp của dạ dày............................................................5
Hình 1.3. Sơ đồ cấp máu dạ dày.....................................................................6
Hình 1.4. Vị trí hạch bạch huyết theo hiệp hội UTDD Nhật Bản.....................9


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô dạ dày (UTBMDD) là ung thư nguyên phát xuất phát
từ lớp biểu mô của dạ dày. UTBMDD cũng là loại ung thư hay gặp nhất,
chiếm trên 95% các loại ung thư ở dạ dày, do vậy nhắc đến ung thư dạ dày
(UTDD) người ta nghĩ ngay đến UTBMDD. Các loại khác hiếm gặp hơn ở dạ
dày là u cơ trơn, u thần kinh nội tiết, u lympho, GIST hoặc các ung thư di căn
đến dạ dày . Đây là bênh lý ung thư đứng hàng thứ 6 trên thế giới, đứng thứ 4
ở nam và thứ 6 ở nữ theo cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế IARC 2012 , và
là nguyên nhân thứ 2 gây tử vong do ung thư trên toàn cầu . UTDD xếp hàng
thứ 2 sau ung thư phổi ở nam, và đứng thứ 3 ở nữ sau ung thư vú và ung thư
cổ tử cung theo các nghiên cứu tại Việt Nam năm 2010 .
Hóa chất trước mổ (HCTM) là hóa chất điều trị ung thư sử dụng với
mục đích làm giảm kích thước u trước khi thực hiện phẫu thuật cắt bỏ . Trong

điều trị UTBMDD, tác dụng lớn nhất của HCTM là giảm kích thước khối u,
cho phép cắt bỏ khối u, đạt được tiêu chuẩn diện cắt R0 và cải thiện tiên
lượng bệnh mà cụ thể là tỉ lệ sống sau mổ . HCTM nói riêng, cũng như các
phương pháp điều trị bổ trợ khác nói chung đang ngày càng được tập trung
nghiên cứu và đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh lý ung thư .
Ở Việt Nam hiện có rất ít nghiên cứu về nhóm bệnh nhân UTDD được
điều trị HCTM. Những thông báo ca lâm sàng của các tác giả Trịnh Hồng
Sơn, Nguyễn Thành Khiêm các bệnh nhân đều đến viện với triệu chứng đau
bụng thượng vị, và gầy sút cân

, chẩn đoán xác định bằng nội soi thực quản

dạ dày tá tràng ống mềm kết hợp sinh thiết. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy hiện
là phương pháp được lựa chọn nhiều nhất để đánh giá giai đoạn bệnh cũng
như đáp ứng với hóa chất trên chẩn đoán hình ảnh theo NCCN , với độ nhạy
và giá trị chẩn đoán giai đoạn T lần lượt từ 59,5% và 50% , độ nhạy và độ đặc


2

hiệu giai đoạn N lần lượt là 55% và 73% theo nghiên cứu của Marta năm
2017 .
Trên thế giới cũng có một số nghiên cứu về kết quả sớm phẫu thuật
UTDD có điều trị HCTM . Kết quả thay đổi tùy từng trung tâm, như tỷ lệ biến
chứng sau mổ trong nghiên của Téoule là 46,7% , của Feng là 18,8% , của
Kim là 14,6% , tuy nhiên khi so sánh với nhóm bệnh nhân phẫu thuật UTDD
không điều trị hóa chất trước mổ tại cùng trung tâm thì nhìn chung kết quả
khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tại Việt Nam hiện có rất ít nghiên cứu
về nhóm bệnh nhân UTDD có điều trị HCTM, vì vậy chúng tôi quyết định
thực hiện đề tài: “Kết quả sớm phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày có điều

trị hoá chất trước mổ tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2016 - 2019” với 2
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân ung
thư biểu mô dạ dày có điều trị hóa chất trước mổ và được phẫu
thuật tại BV Việt Đức giai đoạn 2016 - 2019.
2. Kết quả sớm phẫu thuật đối với nhóm các bệnh nhân trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA DẠ DÀY

1.1.1. Giải phẫu dạ dày
1.1.1.1. Hình thể ngoài

Hình 1.1. Sơ đồ hình thể ngoài dạ dày
Dạ dày là một đoạn của ống tiêu hóa, hình quả lê không đối xứng (nhiều
tài liệu mô tả hình chữ J), nằm ở vùng thượng vị, cách 2cm so với đường giữa
về bên trái. Dạ dày nối với thực quản ở tâm vị (ngang mức đốt sống ngực 11)
và tá tràng ở môn vị (ngang mức đốt sống thắt lưng 1). Do dạ dày nằm ở
thượng vị nên bệnh nhân UTDD thường có triệu chứng đau bụng thượng vị
khi vào viện.
Dạ dày được chia làm 4 phần bao gồm tâm vị, đáy vị, thân vị, hang môn
vị với hai bờ cong: bờ cong nhỏ và bờ cong lớn.


4

Tâm vị là phần nối giữa dạ dày và thực quản, kích thước 3-4cm. Đáy vị
(hay còn gọi là phình vị) là vùng dạ dày có khả năng giãn nở, nằm phía trên
đường kẻ ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn ở trên bởi cơ hoành, ở bên trái bởi
lách, với đoạn cuối thực quản bằng khuyết tâm vị. Thân vị, là phần lớn nhất
của dạ dày, tiếp nối từ đáy vị tới đường kẻ ngang qua khuyết góc, giới hạn hai
bên bởi bờ cong nhỏ bên phải và bờ cong lớn bên trái. Hang môn vị ở đoạn
cuối dạ dày, gồm hang vị, ống môn vị và môn vị. Hang môn vị là một ống tiếp
nối từ khuyết góc bờ cong nhỏ chạy sang phải và ra sau. Môn vị chạy ngang
và thắt hẹp lại thành cơ thắt môn vị nối thông từ dạ dày sang tá tràng. Bờ
cong nhỏ ở bên phải, có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa vòng động
mạch quanh bờ cong nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết. Bờ cong lớn ở bên trái, là
nơi bám của mạc nối lớn, chứa vòng động mạch quanh bờ cong lớn và chuỗi
hạch bạch huyết . Trong phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư, tùy vào vị trí và
mức độ xâm lấn u mà phẫu thuật viên quyết định cách thức mổ, miễn là đảm
bảo được cuộc mổ là triệt căn. Phần lớn phẫu thuật viên đề nghị trong cắt dạ dày
cần cắt phía trên u ít nhất 5cm, phía dưới cắt đến dưới môn vị 2cm. Do vậy mà
trong phẫu thuật UTDD có thể thấy có bệnh nhân được cắt đoạn dạ dày (3/4,
4/5), có bệnh nhân được cắt toàn bộ dạ dày. Mạc nối lớn và mạc nối nhỏ cũng
thường được lấy bỏ trong cắt dạ dày do ung thư.
1.1.1.2. Cấu tạo mô học
Thành dạ dày gồm có 5 lớp từ ngoài vào trong .
- Lớp thanh mạc: thuộc lá tạng của phúc mạc, bao phủ hai mặt trước và
sau của dạ dày, liên tiếp với các mạc nối xung quanh.
- Lớp dưới thanh mạc: gồm nhiều tổ chức mao mạch bạch huyết.
- Lớp cơ gồm có ba thớ cơ từ ngoài vào trong: cơ dọc liên tục với các thớ
cơ dọc của thực quản và tá tràng. Thớ cơ vòng ở giữa bao kín toàn bộ dạ dày,


5

ở môn vị dày lên tạo thành cơ môn vị. Thớ cơ chéo là lớp không hoàn toàn
chạy vòng quanh đáy vị và đi xuống dưới về phía bờ cong lớn.
- Lớp dưới niêm: là tổ chức lỏng lẻo không dính vào cơ và niêm mạc.
- Lớp niêm mạc: lót ở mặt trong của dạ dày.

Hình 1.2. Cấu tạo các lớp của dạ dày
Ung thư có thể xuất phát từ bất cứ lớp nào trong các lớp trên của thành
dạ dày: ung thư biểu mô xuất phát từ lớp biểu mô, ung thư cơ trơn xuất phát
từ lớp cơ trơn, GIST xuất phát từ tế bào kẽ Cajal, U lympho xuất phát từ các
tế bào lympho, U thần kinh nội tiết xuất phát từ các tế bào sản xuất nội tiết (ví
dụ tế bào G sản xuất gastrin, tế bào D sản xuất somatostatin ở dạ dày).
1.1.1.3. Liên quan
Phía trên dạ dày là cơ hoành, qua cơ hoành liên quan với phổi và màng
phổi trái, màng ngoài tim. Các UTDD vị trí tâm vị và đáy vị có thể xâm lấn
qua các lớp thành dạ dày, xâm lấn với cơ hoành, trong phẫu thuật UTDD có
thể phải cắt kèm cả tổ chức xâm lấn cơ hoành
Phía trước liên quan với thành bụng và một phần gan trái. Phía sau, dạ
dày qua hậu cung mạc nối liên quan đến lách, mặt trước thân tụy, thận và
tuyến thượng thận trái, đại tràng góc lách. Phía dưới liên quan với mạc nối
lớn, đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang. UTDD có thể xâm lấn tại


6

chỗ ra lách, đuôi tụy, đại tràng ngang, vì vậy trong phẫu thuật UTDD cũng có
thể gặp cả cắt lách, cắt đuôi tụy, cắt đoạn đại tràng ngang
1.1.1.4. Hệ thống mạch máu của dạ dày
Dạ dày được cấp máu bởi một hệ thống mạch máu rất phong phú. Các
động mạch cấp máu cho dạ dày là những nhánh tách trực tiếp hoặc gián tiếp
từ động mạch thân tạng, tiếp nối nhau tạo nên các vòng động mạch quanh bờ

cong nhỏ và bờ cong lớn.

Hình 1.3. Sơ đồ cấp máu dạ dày
Động mạch lớn nhất cấp máu cho dạ dày là động mạch vị trái tách trực
tiếp từ động mạch thân tạng, chia làm hai nhánh lên và xuống dọc theo bờ
cong nhỏ. Động mạch vị phải thường tách ra từ động mạch gan chung ở gần
môn vị, chạy lên trên, cùng với động mạch vị trái tạo nên vòng động mạch
quanh bờ cong nhỏ. Động mạch vị - mạc nối phải, là nhánh động mạch lớn
thứ hai cấp máu cho dạ dày, tách ra từ động mạch vị tá tràng phía sau hành tá
tràng. Động mạch vị - mạc nối trái tách ra từ động mạch lách, cùng với động
mạch vị - mạc nối phải tạo nên vòng động mạch quanh bờ cong lớn. Ngoài ra
còn có một số các nhánh động mạch vị ngắn, động mạch vị sau từ động mạch


7

lách, nhánh thực quản từ động mạch vị trái cấp máu cho vùng đáy vị, tâm vị
và phần trên thân vị, nhánh của động mạch hoành dưới tiếp nối với vòng
mạch bờ cong nhỏ. Các tĩnh mạch đi song song với động mạch cùng tên và đổ
về hệ tĩnh mạch cửa thông qua tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch
lách . Trong phẫu thuật UTDD, cần phẫu tích, thắt và cắt các nhánh động
mạch nuôi của dạ dày tương ứng trước khi tiến hành cắt dạ dày. Kỹ thuật cắt
dạ dày ngày nay đã phổ biến và nhiều bệnh viện tuyến tỉnh có thể thực hiện,
nhưng phẫu thuật viên luôn cần cẩn trọng và tỷ mỷ trong quá trình mổ, tránh
tổn thương rơi vãi tế bào ung thư. Dựa vào hệ thống động mạch quanh dạ dày,
hội Ung thư dạ dày Nhật Bản đã phân chia và đánh số hệ thống hạch bạch
huyết quanh dạ dày thành 16 chặng hạch, mà chúng tôi sẽ trình bày ngay phần
sau đây.
1.1.1.6. Hệ thống bạch huyết của dạ dày
Năm 1997, Hội Ung thư dạ dày Nhật Bản đã đưa ra bảng phân loại chi

tiết hệ thống hạch bạch huyết quanh dạ dày , chia làm 16 nhóm hạch như sau:
1- Các hạch bờ phải tâm vị.
2- Các hạch bờ trái tâm vị.
3- Các hạch dọc bờ cong nhỏ
4- Các hạch dọc bờ cong lớn
4sa: Vị ngắn
4sb: Vị mạc nối trái
5- Các hạch bờ trên môn vị.
6- Các hạch bờ dưới môn vị.
7- Các hạch dọc động mạch vị trái.
8- Các hạch dọc động mạch gan chung.
8a: Gan chung trước
8b: Gan chung sau


8

9- Các hạch dọc động mạch thân tạng.
10- Các hạch rốn lách.
11- Các hạch dọc động mạch lách.
11p: Lách gần
11d: Lách xa
12- Các hạch dọc dây chằng gan tá tràng.
12a: Gan tá tràng trái
12bp: Gan tá tràng sau
13- Các hạch ở mặt sau đầu tụy.
14- Các hạch tại gốc mạc treo ruột non.
14v: Dọc tĩnh mạch mạc treo tràng trên
14a: Dọc động mạch mạc treo tràng trên
15- Các hạch dọc theo các nhánh mạch máu động mạch đại tràng giữa.

16- Các hạch xung quanh động mạch chủ.
16a1: Xung quanh động mạch chủ bụng ở khe hoành.
16a2: Xung quanh động mạch chủ bụng (từ bờ trên động mạch thân
tạng tới bờ dưới tĩnh mạch thận trái).
16b1: Xung quanh động mạch chủ bụng (từ bờ dưới của tĩnh mạch
thận trái đến bờ trên động mạch mạc treo tràng dưới).
16b2: Các hạch xung quanh động mạch chủ bụng (từ bờ trên của
động macc̣h mạc treo tràng dưới đến chỗ chia đôi của động mạch chủ)


9

Hình 1.4. Vị trí hạch bạch huyết theo hiệp hội UTDD Nhật Bản
Các hạch này xếp làm 4 chặng, theo phân loại của Kodama , tùy theo vị
trí của u là ở 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới của dạ dày mà 16 nhóm hạch trên
thuộc 4 chặng hạch, ký hiệu từ N1 đến N4.
Vị trí
Ung thư 1/3 trên
Ung thư 1/3 giữa
Ung thư 1/3 dưới

N1
1,2,3,4
3,4,5,6,1
3, 4, 5, 6

Chặng di căn
N2
N3
5,6,7,8,9,11,10

12,13,14
7,8,9,11,2,10
12,13,14
1,7,8,9
11,12,13,14,2,10

N4
15,16
15,16
15,16

Di căn theo con đường mạch bạch huyết là một trong những con đường
di căn chính của UTDD, bên cạnh các con đường khác như xâm lấn tại chỗ,
theo đường máu , và nạo vét hạch từ lâu đã trở thành một phần của phẫu thuật
UTDD. Việc phân chia hạch bạch huyết quanh dạ dày thành các nhóm, các
chặng hạch như trên là rất tiện lợi để đánh giá mức độ bệnh cũng như quyết
định phẫu thuật trong mổ. Tại Việt Nam, từ những năm 1995, các tác giả
Trịnh Hồng Sơn và Đỗ Đức Vân đã tiến hành nhiều nghiên cứu về điều kiện
cũng như chỉ định, chống chỉ định của nạo vét hạch trong phẫu thuật UTDD,
đặc điểm di căn hạch trong UTDD

. Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn năm

2001 đã đưa ra kết luận: nạo vét hạch kéo dài thời gian sống sau mổ của bệnh


10

nhân, với điều kiện phẫu thuật mang tính triệt để. Càng nạo vét càng lấy được
nhiều hạch, càng thấy được nhiều hạch di căn , nạo vét hạch chặng cao hơn

cũng giúp cải thiện xác suất sống sau mổ của bệnh nhân .
Định nghĩa nạo vét hạch D1 nghĩa là lấy bỏ được hết các hạch trong
nhóm N1. Nạo vét hạch D2 là lấy bỏ được hết các hạch nhón N1+N2, tương
tự với nạo vét hạch D3 và D4. Cuộc phẫu thuật UTDD được coi là triệt để khi
trong mổ cắt bỏ được khối u, sinh thiết 2 đầu diện cắt không còn tế bào ung
thư, và phải nạo vét được chặng hạch nghi ngờ di căn. Các phẫu thuật viên
thường cố gắng nạo vét hạch trên một chặng so với chặng có di căn hạch để
chắc chắn phẫu thuật là triệt để. Tuy nhiên, do các hạch bạch huyết thường
phân bố cạnh các mạch máu lớn, nên việc nạo vét hạch nhất là các chặng hạch
cao yêu cầu sự khéo léo, tỉ mỉ và kiên nhẫn rất lớn của phẫu thuật viên .
1.1.2. Sinh lý của dạ dày
Dạ dày có chức năng chứa đựng thức ăn, chức năng co bóp (tiêu hóa cơ
học) và chức năng bài tiết dịch vị (tiêu hóa sinh học). Nhờ có dạ dày mà thức
ăn được chứa đựng, trộn lẫn với acid, enzym pepsin, chất nhày thành một chất
bán lỏng, đồng nhất gọi là vị trấp. Vị trấp là kết quả của quá trình tiêu hóa ở
dạ dày, được đưa từng đợt xuống tá tràng từng đợt phù hợp với sự tiêu hóa và
hấp thu của ruột non . Sau phẫu thuật cắt đoạn hoặc cắt toàn bộ dạ dày, chức
năng chứa đựng của dạ dày bị ảnh hưởng hoặc không còn nữa, do vậy những
bệnh nhân sau mổ UTDD cần thay đổi chế độ ăn: cụ thể là phải chia nhỏ bữa
ăn trong ngày, mỗi bữa chỉ ăn số lượng thức ăn hạn chế. Do chức năng co bóp
cơ học cũng bị ảnh hưởng nên những bệnh nhân sau mổ UTDD cũng nên
dùng những đồ ăn mềm, ít chất xơ.
Dạ dày bài tiết 1-3l dịch vị mỗi ngày. Dịch vị là một chất lỏng không
màu, quánh, có nồng độ pH thấp, chứa pepsin, lipase, yếu tố nội, chất nhày.
Hầu hết dịch vị do các tuyến sinh acid nằm ở niêm mạc đáy và thân vị bài tiết.


11

Các tuyến này gồm 4 loại tế bào: tế bào chính tiết pepsinogen và lipase, tế bào

viền bài tiết HCl và yếu tố nội, tế bào cổ tuyến bài tiết chất nhày, các tế bào
nội tiết như tế bào ưa crôm bài tiết histamin, tế bào D bài tiết somatostatin.
Các tuyến tâm vị bài tiết chất nhày, các tuyến môn vị chế tiết chấy nhày,
pepsin, tế bào D tiết somatostain và tế bào G tiết gastrin. HCl trong dạ dày có
vai trò tạo môi trường acid, là điều kiện thuận lợi quá trình tiêu hóa thức ăn .
Chính do acid dạ dày được tiết chủ yếu từ các tế bào viền của tuyến sinh acid
bài tiết xuất hiện nhiều nhất ở vùng thân vị và đáy vị. Những trường hợp
UTDD ở tâm vị và đáy vị các phẫu thuật viên thường phải tiến hành cắt toàn
bộ dạ dày, mặc dù theo nguyên tắc chỉ cần cắt ở dưới u 2cm và đảm bảo diện
cắt không có ung thư. Lý do chính là bởi vì nếu tiến hành phẫu thuật cắt cực
trên dạ dày, để lại thân và hang vị, thì người ta thấy phần dạ dày còn lại tác
dụng co giãn kém, không còn nhiều chức năng chứa đựng thức ăn . Hơn nữa
vùng dạ dày để lại chính là vùng chủ đạo tiết acid của dạ dày, nguy cơ loét
miệng nối dạ dày-thực quản, viêm loét thực quản là rất cao do vùng tâm vị có
tác dụng ngăn dịch dạ dày trào ngược đã không còn, và niêm mạc thực quản
không có cơ chế tiết nhầy bảo vệ khỏi mức pH thấp như ở dạ dày. Yếu tố nội
được tiết ra từ tế bào viền của dạ dày. Trong phẫu thuật cắt đoạn dạ dày hoặc
cắt toàn bộ dạ dày sẽ làm cơ thể thiếu hụt yếu tố nội, gián tiếp dẫn đến thiếu
hụt hấp thu B12, kết quả là dẫn đến thiếu máu. Vì vậy, những bệnh nhân được
tiến hành phẫu thuật cắt đoạn dạ dày hoặc cắt toàn bộ dạ dày cần bổ sung
vitamin B12 trong các bữa ăn thường ngày.

1.2. TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY NHÓM CÓ ĐIỀU TRỊ
HÓA CHẤT TRƯỚC MỔ QUA KẾT QUẢ MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG
NƯỚC VÀ QUỐC TẾ


12

UTDD vẫn đang là mối quan tâm của nền y tế trong nước và trên thế

giới, đứng thứ 2 về tỷ lệ tử vong trong số các bệnh lý ung thư nói chung . Rất
nhiều nghiên cứu về UTDD đã được thực hiện, tuy nhiên lại có khá ít nghiên
cứu về nhóm bệnh nhân UTDD có điều trị hóa chất trước mổ, kể cả trong
nước và trên thế giới, một phần vì vai trò của điều trị HCTM đối với UTDD
vẫn còn chưa rõ ràng, thậm chí 3 tổ chức hàng đầu thế giới về UTDD là
NCCN (Mạng lưới Ung thư quốc gia Hoa Kỳ), ESMO (Hiệp hội Ung thư
Châu Âu) và JGCA (Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản) cũng đưa ra những
quan điểm điều trị khác nhau. Các thông báo ca lâm sàng của các tác giả
Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Thành Khiêm cho thấy triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng của nhóm bệnh nhân UTDD có điều trị HCTM nhìn chung tương
đồng so với nhóm bệnh nhân UTDD nói chung trong các nghiên cứu khác.
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân UTDD nói chung có triệu chứng lâm sàng đa dạng phụ
thuộc vào giai đoạn lúc phát hiện bệnh, từ tình cờ khám sức khỏe phát hiện
bệnh, hoặc khi có các triệu chứng điển hình của bệnh như đau bụng thượng
vị, gầy sút cân, ăn uống kém, hoặc khi đã có biến chứng phải cấp cứu như
xuất huyết tiêu hóa, hẹp môn vị, thủng u, hoặc khi bệnh đã ở giai đoạn cuối:
phù toàn thân, bụng ascites, vàng da vàng mắt do u di căn gây tắc mật...vv. Ở
Việt Nam chúng tôi có rất ít những nghiên cứu có hệ thống về nhóm bệnh
nhân UTDD được điều trị HCTM. Qua các thông báo ca lâm sàng của Trịnh
Hồng Sơn, Nguyễn Thành Khiêm thì những triệu chứng nổi bật nhất của
nhóm bệnh nhân này đau bụng thượng vị và gầy sút cân

. Kết quả này cũng

tương đồng với một số nghiên cứu của các tác giả như Trịnh Hồng Sơn,
Nguyễn Lam Hòa, Vũ Hải, Lê Mạnh Hà ở nhóm bệnh nhân UTDD nói chung
cho thấy các triệu chứng như đau bụng thượng vị, rối loạn tiêu hóa (chán ăn,

13

ợ chua, đầy bụng), gầy sút cân cũng là những triệu chứng thường gặp nhất của
bệnh nhân UTDD.
1.2.2. Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng
Qua thời gian, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, các phương pháp
hỗ trợ chẩn đoán UTDD đã ngày càng hiện đại và chính xác. Từ năm 1992,
Trịnh Hồng Sơn đã viết về giá trị chẩn đoán ung thư đường tiêu hóa của phản
ứng huyết thanh nước cất , là một phương pháp rẻ tiền, dễ làm, dễ dùng trong
điều tra cơ bản trên số lượng lớn đối tượng, tuy nhiên nó cũng như nhiều
phương pháp khác, dù được sử dụng phổ biến trước đây thì nay đã không còn
được thấy trong thực hành lâm sàng.
a, Chụp XQ thực quản - dạ dày - tá tràng có thuốc cản quang
Đây là phương pháp kinh điển để chẩn đoán UTDD nói chung. Hạn chế
của Xquang là không chẩn đoán được giai đoạn sớm của UTDD . Hiện nay
chụp dạ dày có uống thuốc cản quang hầu như không còn được sử dụng trong
thực hành lâm sàng chẩn đoán UTDD, lý do chính là do sự lên ngôi của
phương pháp nội soi ống mềm kết hợp sinh thiết cho phép nhìn trực tiếp tổn
thương và kết hợp sinh thiết tổ chức, là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán UTDD.
Các ca lâm sàng của Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Thành Khiêm thông báo
cũng không có trường hợp nào sử dụng phương pháp này để chẩn đoán

.

b, Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết
Nội soi dạ dày ống mềm kết hợp sinh thiết hiện đang là tiêu chuẩn vàng
chẩn đoán UTDD nói chung .Qua hình ảnh nội soi có thể quan sát được các
tổn thương ung thư về mặt đại thể, tính chất bề mặt khối u, mức độ xâm lấn .
Khi kết quả giải phẫu bệnh cho thấy tổn thương chỉ khu trú ở lớp niêm mạc dạ
dày, nội soi dạ dày ống mềm không chỉ là công cụ chẩn đoán mà còn là

phương tiện điều trị. Với nhóm bệnh nhân UTDD có điều trị HCTM, khi phát
hiện bệnh đã nghi ngờ u xâm lấn từ T2 trở lên hoặc nghi ngờ có di căn hạch