NGHIÊN cứu mức lọc cầu THẬN và các yếu tố LIÊN QUAN đến mức lọc cầu THẬN TRONG BỆNH THẬN mạn TRẺ EM

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

BI TH HNG TR

NGHIÊN CứU MứC LọC CầU THậN Và
CáC YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN MứC LọC
CầU THậN TRONG BệNH THậN MạN TRẻ
EM
Chuyờn ngnh : Nhi Khoa
Mó s

: 60720135

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. NGUYN TH QUNH HNG

H NI 2017


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý
Đào tạo sau đại học, các thầy cô Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội đã
giảng dạy những bài học quý giá, tạo điều kiện giúp đỡ và nhiệt tình đóng
góp giúp tôi hoàn thiện luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Thị Quỳnh
Hương là người thầy đã hướng dẫn tận tình, giúp đỡ, chỉ dạy cặn kẽ cho

tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo bệnh viện, Khoa Thận – Lọc
máu, Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện, giúp đỡ cho tôi trong suốt
quá trình học tập cũng như trong quá trình làm luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn Trung tâm Nhi khoa Thái Nguyên, Bộ môn
Nhi trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên, đã tạo điều kiện, hỗ trợ, giúp đỡ
tôi trong suốt quá trình học tập.
Và cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân, gia
đình và bạn bè đã luôn là chỗ dựa vững chắc, động viên tôi trong suốt quá
trình học tập và hoàn thiện luận văn này.
Hà Nội, ngày 4 tháng 11 năm 2017
Học viên

Bùi Thị Hương Trà


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Bùi Thị Hương Trà, cao học khóa 24 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Nguyễn Thị Quỳnh Hương
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 4 tháng 11 năm 2017
Người viết cam đoan

Bùi Thị Hương Trà


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BTM

: Bệnh thận mạn tính

CKD

: Chronic Kidney Disease (Bệnh thận mạn tính)

ESRD

: End Stage Renal Disease (Bệnh thận mạn giai đoạn cuối)

Hb

: Hemoglobin

KDIGO

: Kidney Disease Improving Global Outcomes
(Bệnh thận cải thiện kết quả toàn cầu)

KDOQI

: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

(Sáng kiến về chất lượng bệnh thận)

MLCT

: Mức lọc cầu thận

PLMLCT

: Phân loại mức lọc cầu thận

STM

: Suy thận mạn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ................................................................3
1.1. Bệnh thận mạn .......................................................................................3
1.1.1. Một số thuật ngữ và định nghĩa ......................................................3
1.1.2. Dịch tễ ............................................................................................4
1.1.3. Các giai đoạn bệnh thận mạn tính ..................................................5
1.2. Cơ chế bệnh sinh của BTM................................................................... 6
1.3. Nguyên nhân và triệu chứng BTM ........................................................8
1.4. Biến đổi sinh hóa máu......................................................................... 10
1.5. Bất thường về thể tích và thành phần nước tiểu ..................................11
1.6. Chẩn đoán BTM ..................................................................................12
1.7. Các yếu tố ảnh hưởng lên MLCT. .......................................................13
1.7.1. Sự lọc ở cầu thận ..........................................................................13
1.7.2. Lưu lượng lọc cầu thận hay mức lọc cầu thận .............................14

1.7.3. Thay đổi MLCT ............................................................................16
1.8. Công thức Schwartz ............................................................................19
1.9. Nghiên cứu trong và ngoài nước......................................................... 21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........ 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..........................................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn. .........................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................ 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................... 24
2.2.1. Phương pháp................................................................................. 24
2.2.2. Cỡ mẫu .........................................................................................24


2.2.3. Mô tả các bước tiến hành nghiên cứu.......................................... 24
2.3. Xử lý số liệu........................................................................................ 29
2.4. Các biện pháp khống chế sai số ..........................................................29
2.5. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................30
CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...........................................32
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh và MLCT........................................ 32
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo chẩn đoán bệnh .....................................32
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới và MLCT theo giới ........................33
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo tuổi. .......................................................34
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo huyết áp .................................................36
3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo albumin máu .........................................36
3.1.6 Phân bố bệnh nhân theo mức độ thiếu máu ..................................37
3.2. MLCT và các yếu tố liên quan ở BTM ...............................................38
3.2.1. Phân bố MLCT trong nhóm bệnh nhân được nghiên cứu. ...........38
3.2.2. Mối liên quan giữa MLCT và huyết áp........................................ 38
3.2.3. Mối liên quan giữa MLCTvà Albumin máu .................................39
3.2.4. Mối liên quan giữa MLCT và protein huyết thanh toàn phần ......40
3.2.5. Mối liên quan giữa nhóm MLCT và cholesterol toàn phần .........41

3.2.6. Mối liên quan giữa nhóm MLCT với triglycerid .........................42
3.2.7. Mối liên quan giữa nhóm MLCT với HDL-C huyết thanh.......... 43
3.2.8. Mối liên quan giữa nhóm MLCT với LDL-C huyết thanh.......... 43
3.2.9. Mối liên quan giữa nhóm MLCT với Protein niệu / Creatinin niệu. . 44
3.2.10 Mối liên quan giữa nhóm MLCTvà mức độ thiếu máu.............. 44
CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN ................................................................46
4.1. Đặc điểm nhóm bệnh và đánh giá mức lọc cầu thận trong bệnh thận mạn 46
4.1.1. Nguyên nhân và mức lọc cầu thận ở bệnh thận mạn tính............ 46
4.1.2. Phân bố theo khu vực địa lý .........................................................48


4.1.3. Tuổi và giới và mức lọc cầu thận................................................ 49
4.1.4. Tình trạng huyết áp và mức lọc cầu thận. ....................................50
4.1.5. Tình trạng rối loạn lipid máu ........................................................51
4.1.6. Tình trạng thiếu máu và albumin máu......................................... 52
4.2. MLCT và các yếu tố liên quan ............................................................53
4.2.1. Mối liên quan giữa MLCT và huyết áp ........................................53
4.2.2. Mối liên quan giữa MLCT với protein toàn phần và albumin máu. . .55
4.2.3. Mối liên quan giữa MLCT với Cholesterol, Triglycerid, HDL-C,
LDL-C ..........................................................................................56
4.2.4. Mối liên quan giữa protein niệu và MLCT ..................................58
4.2.5. Mối liên quan giữa MLCT và mức độ thiếu máu. ........................59
KẾT LUẬN ......................................................................................62
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI............................................................................. 63
KIẾN NGHỊ .....................................................................................64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

BẢNG 1.1: ........CÁC GIAI ĐOẠN CỦA BỆNH THẬN MẠN DỰA VÀO
MLCT THEO HỘI THẬN HỌC HOA KỲ .............................. 6
BẢNG 3.1: .....BẢNG PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO NGUYÊN NHÂN
GÂY BỆNH VÀ MLCT .............................................................32
BẢNG 3.2: . BẢNG PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO KHU VỰC ĐỊA LÝ
.......................................................................................................33
BẢNG 3.3: ......PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO GIỚI VÀ MLCT THEO
GIỚI ............................................................................................33
BẢNG 3.4: .........................BẢNG PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO TUỔI
.......................................................................................................34
BẢNG 3.5: BẢNG MỘT SỐ BIẾN ĐỔI VỀ LIPID TRONG MÁU BỆNH
NHÂN BTM ................................................................................37
BẢNG 3.6: ......PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO MỨC ĐỘ THIẾU MÁU
.......................................................................................................37
BẢNG 3.7: .....PHÂN BỐ MLCT TRONG NHÓM BỆNH NHÂN ĐƯỢC
NGHIÊN CỨU........................................................................... 38
BẢNG 3.8: ...................MỐI LIÊN QUAN GIỮA MLCT VÀ HUYẾT ÁP
.......................................................................................................38
BẢNG 3.9: .........MỐI LIÊN QUAN GIỮA MLCT VÀ ALBUMIN MÁU.
.......................................................................................................39
BẢNG 3.10: MỐI LIÊN QUAN GIỮA NHÓM MLCTVÀ MỨC ĐỘ THIẾU
MÁU ............................................................................................44


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
BIỂU ĐỒ 3.1: .PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO GIỚI VÀ MLCT THEO
GIỚI ......................................................................................34
BIỂU ĐỒ 3.2: ...................BẢNG PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO TUỔI
.................................................................................................35
BIỂU ĐỒ 3.3: ......................PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO HUYẾT ÁP

.................................................................................................36
BIỂU ĐỒ 3.4: ............PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO ALBUMIN MÁU
.................................................................................................36
BIỂU ĐỒ 3.5: PHÂN BỐ MLCT TRONG NHÓM BỆNH NHÂN ĐƯỢC
NGHIÊN CỨU .....................................................................39
BIỂU ĐỒ 3.6: ....MỐI LIÊN QUAN GIỮA MLCT VÀ ALBUMIN MÁU.
.................................................................................................40
BIỂU ĐỒ 3.7: . MỐI LIÊN QUAN GIỮA MLCT VÀ PROTEIN HUYẾT
THANH TOÀN PHẦN.........................................................40
BIỂU ĐỒ 3.8: ......................MỐI LIÊN QUAN GIỮA NHÓM MLCT VÀ
CHOLESTEROL TOÀN PHẦN ........................................41
BIỂU ĐỒ 3.9: ....................MỐI LIÊN QUAN GIỮA NHÓM MLCT VỚI
TRIGLYCERIDE .................................................................42
BIỂU ĐỒ 3.10: ....MỐI LIÊN QUAN GIỮA NHÓM MLCT VỚI HDL-C
HUYẾT THANH ..................................................................43
BIỂU ĐỒ 3.11: .....MỐI LIÊN QUAN GIỮA NHÓM MLCT VỚI LDL-C
HUYẾT THANH.................................................................. 43
BIỂU ĐỒ 3.12: .................MỐI LIÊN QUAN GIỮA NHÓM MLCT VỚI
PROTEIN NIỆU / CREATININ NIỆU ..............................44
Biểu đồ 3.13: Mối liên quan giữa nhóm MLCT và mức độ thiếu máu........ 45



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn (BTM) là vấn đề sức khỏe toàn cầu. Đây là một tình
trạng bệnh lý gia tăng nhanh chóng trên thế giới và Việt Nam, đòi hỏi chi phí
điều trị lớn. Nghiên cứu ước tính tỷ lệ BTM ở các quần thể trên toàn thế giới
cho thấy tỷ lệ BTM khoảng 11-13% và phần lớn ở giai đoạn III. Tại Hoa Kỳ,

Viện thận Quốc gia báo cáo rằng cứ 10 người thì có 1 người bị BTM. Và đây
là nguyên nhân đứng hàng thứ chín gây tử vong tại Hoa Kỳ [1]. Tại Trung
Quốc năm 2012 cho thấy tỷ lệ mắc BTM ở Trung Quốc là 10,8% tương
đương với 119,5 triệu người, trong đó tỷ lệ suy thận mạn giai đoạn cuối là
1,7% [2]. Các nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy ngày càng có nhiều bệnh
nhân mắc BTM, phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn muộn
điều trị khó khăn và kém hiệu quả.
Đánh giá theo dõi chức năng thận rất quan trọng để phát hiện sớm và
kiểm soát BTM. Mức lọc cầu thận (MLCT) là thước đo chức năng thận
chính xác. Giai đoạn đầu của BTM thường không có triệu chứng lâm sàng
nên dễ bị bỏ qua. Vì vậy một số bệnh nhân đến viện thường muộn khi đã suy
thận giai đoạn cuối. Ure và Creatinin huyết thanh là thông số phổ biến để
thăm dò chức năng thận trong lâm sàng. Tuy nhiên có nhiều yếu tố ảnh
hưởng đến nồng độ creatinine huyết thanh như: chế độ ăn, tuổi, chiều cao,
giới tính chủng tộc, khối lượng cơ.
Cho đến nay sự thay đổi MLCT trong bệnh thận mạn trẻ em vẫn còn
nhiều vấn đề chưa sáng tỏ.Yếu tố nào tham gia thúc đẩy tổn thương thận tiến
triển. Yếu tố nào có liên quan đến MLCT ở bệnh thận mạn?. Do vậy chúng
tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu:


2

1. Đánh giá mức lọc cầu thận trong bệnh thận mạn ở trẻ em theo công
thức Schwartz tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến mức lọc cầu thận ở bệnh nhân trẻ
em bị bệnh thận mạn.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Bệnh thận mạn
1.1.1. Một số thuật ngữ và định nghĩa
Bệnh thận mạn (BTM): Theo KDOQI (Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative) của hội thận học Hoa Kỳ -2002, một số thuật ngữ về bệnh
thận mạn được quy định như sau:
Bệnh nhân được chẩn đoán là bệnh thận mạn khi thỏa mãn một trong hai
tiêu chuẩn sau đây
1. Có những tổn thương về cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dài trên
ba tháng, kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng:
+ Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận
+ Có bằng chứng tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu hoặc
bằng chứng chẩn đoán hình ảnh.
2. Mức lọc cầu thận giảm < 60ml/phút/1,73m2da, kèm theo hoặc không
kèm theo bằng chứng tổn thương thận.
Trong đó protein niệu kéo dài và liên tục là một trong những dấu ấn
thường gặp và quan trọng trong việc xác định có tổn thương thận trong thực
hành lâm sàng.
Năm 2005, Hội Thận Học Thế Giới (Kidney Disease Improving Global
Outcomes, International Society of Nephrology - KDIGO) bổ sung thêm bệnh
nhân ghép thận vào nhóm bệnh nhân bị BTM và được thêm ký hiệu T
(Transplantation) trong phân loại [3].


4

Năm 2012, KDIGO đưa ra định nghĩa tương tự nhưng ngắn gọn hơn như

sau: “BTM là những bất thường về cấu trúc và chức năng thận kéo dài trên 3
tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe của bệnh nhân” [4].
 Suy thận mạn
Suy thận mạn (STM) là một hội chứng lâm sàng và sinh hoá tiến triển
kéo dài qua nhiều năm, hậu quả là xơ hoá các nephron chức năng, gây giảm
sút từ từ MLCT, thận không còn đủ khả năng duy trì tốt sự cân bằng của nội
môi dẫn đến hàng loạt các biến loạn về lâm sàng và sinh hoá các cơ quan
trong cơ thể.
Cần phân biệt rõ BTM và STM. Khái niệm BTM đã bao gồm cả STM.
Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV và V (MLCT <
60 ml/phút/1,73 m2).
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (End Stage Renal Disease - ESRD)
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối là giai đoạn nặng nhất của BTM.
Các biểu hiện gặp trên lâm sàng là do hậu quả của tình trạng tích tụ các
độc chất, nước và điện giải trong máu. Các độc tố này khi thận bình thường
được thải qua thận. Hậu quả cuối cùng biểu hiện trên lâm sàng là hội chứng
ure máu cao. ESRD tương ứng với BTM giai đoạn V (MLCT < 15
ml/phút/1,73 m2).
1.1.2. Dịch tễ
Có ít thông tin về dịch tễ học ở giai đoạn đầu của BTM vì bệnh thường
không có hoặc có ít có các triệu chứng để phát hiện bệnh, do đó ít được chẩn
đoán và báo cáo.
Theo nghiên cứu từ 2001-2005 cho thấy tỷ lệ trẻ em bị BTM ở Miền
Bắc là 5,1 trẻ/1 triệu trẻ/năm, 65% trẻ mắc bệnh thận giai đoạn cuối [5]. Tỷ
lệ suy thận mạn ở Miền Nam là 4,8 trẻ/1 triệu trẻ, có 85% suy thận giai đoạn
cuối [6]. Nghiên cứu của Jérôme Harambat và cộng sự (2012) cho thấy tỷ lệ


5

mắc BTM ở Châu Âu là 11-12 trẻ/ 1 triệu trẻ: như Pháp là 10,5 trẻ/ 1 triệu
trẻ; Ý là 12,1 trẻ/ 1 triệu trẻ; Thụy Điển là 7,7 trẻ/ 1 triệu trẻ; Tây Ban Nha là
8,7 trẻ/ 1 triệu trẻ. Ở Vùng Trung Đông như Jordan là 11 trẻ/1 triệu trẻ. Ở
Châu Phi đang có tỷ lệ thấp nhất là 3 trẻ/ 1 triệu trẻ [7].
Tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ mới mắc bệnh BTM đang có xu hướng tăng lên
không chỉ ở trong nước mà cả trên thế giới. Ở Hoa kỳ, theo kết quả khảo sát
dinh dưỡng và y tế quốc gia từ năm 1988 – 1994 có 7,6 triệu bệnh nhân BTM,
đến năm 2003 thì có khoảng 11% dân số Hoa Kỳ (tương đương 19,2 triệu
người) có mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút/1,73 m2 da [8], nhưng đến năm
2004 có đến khoảng 30 triệu người mắc BTM. Như vậy tỷ lệ mắc BTM tại
Hoa Kỳ đã tăng gấp 4 lần trong vòng 15 năm, đe dọa sức khỏe người dân nói
chung và tổn thất về mặt kinh tế bởi việc điều trị tốn kém và lâu dài [9]. Theo
kết quả báo cáo của Sherry.L và cộng sự, BTM là nguyên nhân gây tử vong
đứng hàng thứ chín tại Hoa Kỳ [10], Tại Trung Quốc, dựa vào tầm soát về
dịch tễ học trên 2 triệu người sống quanh vùng Nanjing, thì tần suất mắc toàn
bộ của BTM giai đoạn cuối khoảng 568 người/1 triệu dân. Với dân số khoảng
1,1 tỷ người năm 1996, tổng số người bị BTM ước đoán khoảng trên nửa triệu
dân [11]. Nghiên cứu mới nhất tại Trung Quốc kết quả vào năm 2012 cho thấy
tỷ lệ mắc BTM ước tính khoảng 119,5 triệu người [2]. Trong khi đó tỷ lệ mắc
tại Singapore, phía đông nam khu vực châu Á là 10,1% [12].
Tại Việt Nam, khảo sát 2256 bệnh nhân ở khoa Thận bệnh viện Bạch
Mai Hà Nội từ năm 1991 đến 1995 thì tỷ lệ suy thận chiếm 40% [13]. Ở Huế,
nghiên cứu trong cộng đồng cho thấy tỷ lệ BTM trong dân là 0,92%[14].
1.1.3. Các giai đoạn bệnh thận mạn tính
Theo hội thận học Hoa Kỳ (2002), bệnh thận mạn tính được phân làm
năm giai đoạn dựa vào mức lọc cầu thận.


6

Bảng 1.1: Các giai đoạn của bệnh thận mạn dựa vào MLCT theo hội thận
học Hoa Kỳ (2002) [4].
Giai đoạn
I
II
III
IV
V

Đánh giá
MLCT bình thường hoặc tăng
MLCT giảm nhẹ
MLCT giảm trung bình
MLCT giảm nặng
MLCT giảm rất nặng

MLCT (ml/phút/1,73m2)
90
60-89
30-59
15-29
< 15 (điều trị thay thế)

1.2. Cơ chế bệnh sinh của BTM
Sinh bệnh học của BTM bao gồm hai cơ chế chính: cơ chế thận bị tổn
thương, mất từ từ không hồi phục chức năng thận và cơ chế đáp ứng của thận
khi giảm số lượng nephron, tăng sinh phì đại các nephron còn lại chưa bị tổn
thương. Mặc dù tổn thương khởi phát ở cầu thận, mạch thận hay tổ chức ống
kẽ thận thì các nephron bị tổn thương nặng cũng sẽ bị loại trừ khỏi chức năng
sinh lý.Tuy nhiên số nephron vẫn tiếp tục giảm đi, chức năng của thận chỉ

được đảm nhiệm bởi các nephron nguyên vẹn, thận thích nghi bằng cách phì
đại các nephron còn lại. Về lâu dài cầu thận phì đại tiến tới xơ hóa nhanh hơn
khi khối lượng nephron tổn thương quá nhiều [15]. Cơ chế bù trừ này rất hiệu
quả nên các phương pháp thông thường không thể phát hiện được giảm khả
năng lọc của cầu thận cho tới khi 50% số lượng nephron bị tiêu hủy. Có ba cơ
chế bù trừ:
1. Tăng lưu lượng máu cho từng nephron
2. Tăng áp lực lọc
3. Phì đại tăng diện tích lọc cho từng nephron.
Tiến trình bệnh diễn biến qua một số bước: ban đầu chỉ một số nephron
thoái hóa không hồi phục, các nephron còn lại vẫn duy trì được sự hằng định
nội môi về các chất cặn bã, H+, phosphate, natri và nước (không tích đọng
trong cơ thể). Tuy việc hoạt động bù trừ là có lợi trong giai đoạn đầu, nhưng


7

về lâu dần hiện tượng tăng lọc tại cầu thận gây tổn thương và mất dần chức
năng thận (giả thuyết tăng lọc của Brenner). Khi khối lượng nephron chức
năng bị tổn thương quá nhiều, số còn lại không còn đủ duy trì sự hằng định
của nội môi, sẽ bắt đầu xuất hiện các biến loạn về nước, điện giải, tuần hoàn,
hô hấp, tiết niệu, thần kinh tạo nên hội chứng BTM.
Trong BTM các nephron lành còn lại tăng khả năng hoạt động, vì vậy
nội môi trong cơ thể được duy trì trong một thời gian dài nhờ ba cơ chế :
 Đối với các chất không đáp ứng theo cơ chế tái hấp thu và bài tiết ở
ống thận như creatinin và ure thì mức lọc cầu thận giảm và nồng độ của các
chất này trong máu tăng.
 Đối với những chất khác có đáp ứng theo cơ chế tái hấp thu và bài tiết
ở ống thận nhưng sự đáp ứng này rất hạn chế, đó là những chất phosphat, urat,
giảm calci máu, tăng hormone cận giáp trạng làm giảm sự tái hấp thu

phosphat ở ống thận dẫn tới tăng bài tiết phosphat niệu.
 Đối với những chất có đáp ứng hoàn toàn đến giai đoạn cuối như: Na +,
K+, Mg2+.
Khi số lượng nephron giảm 25% so với bình thường thì không có triệu
chứng tăng ure máu, giảm 10% thận còn khả năng bài tiết nước và muối. Sự
ổn định này chỉ xảy ra khi cung cấp nước trong giới hạn, khi cung cấp không
đủ hoặc quá thừa nước thì sự cân bằng này không được đảm bảo. Khi MLCT
suy giảm 50% thận còn khả năng bù trừ, giảm 75% thì các triệu chứng suy
thận càng rõ ràng [16].
Cơ chế sự phì đại hoạt động bù trừ các nephron chưa được biết rõ.
Cho đến nay người ta cho rằng chất chủ vận hoạt động này là Angiotensin
II, tiếp đến là TGF-β (transforming growth factor β) kích thích hiện tượng
xơ hóa. Do vậy việc dùng ức chế men chuyển giúp làm chậm tiến triển của
bệnh thận mạn.


8

1.3. Nguyên nhân và triệu chứng BTM
BTM do nhiều nguyên nhân gây nên. Thường thì nguyên nhân gây BTM
ở trẻ là [17],[18]:
- Nhóm nguyên nhân bệnh tiết niệu bẩm sinh di truyền học hoặc
không di truyền:
+ Thận đa nang.
+ Loạn sản thận.
+ Hội chứng Alport (viêm cầu thận kèm theo điếc).
+Bệnh thận chuyển hóa (Cystino, Oxalo).
- Nhóm nguyên nhân bệnh cầu thận: Thường hay gặp nhất chiếm tỉ
lệ 40%.
+ Tiên phát: Viêm cầu thận mạn thể thận hư, thể kết hợp, Viêm cầu thận

bán cấp, bệnh cầu thận bẩm sinh gia đình.
+ Thứ phát: Sau bệnh lupus ban đỏ hệ thống, đái tháo đường, lao, sốt rét,
Lupus, Sholein Henoch….
- Bệnh viêm thận kẽ:
Thường do dùng thuốc giảm đau chống viêm lâu dài, nhiễm độc mạn
tính kim loại nặng (chì) hoặc do tăng acid uric, tăng calci máu, bệnh lý khác
(lao, thận).
- Nhóm nguyên nhân bệnh mạch thận.
+ Xơ mạch thận lành tính hoặc ác tính (do tăng huyết áp).
+ Huyết khối vi mạch thận.
+ Viêm nút quanh động mạch.
+ Tắc tĩnh mạch thận.
+ Tắc hẹp động mạch thận.
- Nhóm không rõ nguyên nhân hoặc nguyên nhân phối hợp.


9

BTM thường diễn biến từ từ, thường không có triệu chứng, thậm chí khi
được chẩn đoán đã ở giai đoạn cuối. Ở giai đoạn đầu BTM các biểu hiện
thường nghèo nàn: thiếu máu nhẹ, chán ăn, mệt mỏi, tức hai bên hố thắt lưng.
Thời gian này bệnh nhân thường không biết mình bị bệnh. Tuy nhiên phần lớn
các trường hợp trong bệnh sử đã có thể nhận biết một số triệu chứng của bệnh
thận đã mắc. Đến giai đoạn cuối của bênh cảnh lâm sàng BTM ở trẻ em là
STM [17]:
 Phù: Bệnh nhân STM do viêm cầu thận mạn thường có phù, có thể do
hậu quả của hội chứng thận hư, do suy tim kết hợp với do ứ muối, ứ nước.
STM do viêm thận bể thận mạn thường không có phù, thường có đái nhiều do
tổn thương nặng ở kẽ thận; tuy nhiên ở giai đoạn cuối có thể phù do kèm tăng
huyết áp, suy dinh dưỡng và suy tim.

 Thiếu máu: Có thể nặng hay nhẹ tùy theo từng giai đoạn của bệnh.
Bệnh càng nặng thì thiếu máu càng nặng.
 Tăng huyết áp: Là biểu hiện rất thường gặp. Có thể chủ yếu do giữ
muối, giữ nước, tăng hoạt tính của hệ thống renin-angiotensin-aldosteron, hệ
thần kinh phụ thuộc catecholamine, hormone chống bài niệu…, tăng sức cản
mạch ngoại biên, giảm hoạt tính của hệ thống giảm áp….Tăng huyết áp gây
hàng loạt triệu trứng nặng nề ở tim, mắt, não, thận…làm tăng tỉ lệ tử vong ở
những bệnh nhân này.
 Rối loạn tăng trưởng và phát triển: hay gặp và phát triển sớm ở trẻ em
là cơ thể đang lớn, đang phát triển. Trẻ chậm lớn, giảm cân nặng, chậm phát
triển chiều cao. Biến đổi hệ xương: teo cơ, giảm trương lực cơ, có dấu hiệu
còi xương. Tuổi mắc bệnh càng lớn thì càng ảnh hưởng đến phát triển thể
chất, đi đôi chậm tăng trưởng trẻ STM mệt mỏi suy kiệt, kém vận động, tinh
thần trẻ cũng chậm phát triển.


10

 Suy tim và viêm màng ngoài tim: Khi có suy tim thì thường là đã
muộn do hậu quả của việc giữ muối, giữ nước và tăng huyết áp lâu ngày.
 Các triệu chứng khác [18]:
- Buồn nôn, nôn, ỉa chảy, xuất huyết: Có thể chảy máu dưới da hoặc
niêm mạc mũi, chân răng. Nếu có xuất huyết tiêu hóa thì rất nặng
do ure máu tăng rất nhanh.
- Hô hấp: phù phổi cấp, viêm màng phổi, viêm phổi.
- Uống nhiều, đái nhiều về đêm.
- Đau đầu mức độ nặng, kích thích, co giật, hôn mê.
- Giảm sức đề kháng với nhiễm trùng.
- Ngứa: Là biểu hiện ngoài da thường gặp, do lắng đọng calci trong
da. Đây là triệu chứng gợi ý của cường cận giáp thứ phát.

- Chuột rút: Thường xuất hiện ban đêm, có thể do giảm natri và
calci máu.
- Viêm thần kinh ngoại vi: Bệnh nhân có cảm giác rát bỏng ở chân,
kiến bò. Tốc độ dẫn truyền thần kinh ngoại vi giảm.
- Hôn mê: Hôn mê là biểu hiện lâm sàng cuối cùng trong bệnh cảnh
của hội chứng ure máu cao. Bệnh nhân có thể có co giật, rối loạn
tâm thần ở giai đoạn tiền hôn mê.
1.4. Biến đổi sinh hóa máu.
Ứ đọng các chất: tăng ure máu do hậu quả dị hóa protein và đào thải
qua thận bị giảm [19]. Tăng creatinin máu: Lượng creatinin máu là phản ánh
của sự sản xuất từ cơ với lượng đào thải ở thận và đường tiêu hóa.
Rối loạn chuyển hóa phospho- canxi và xương: Tăng phospho máu, đặc
biệt ở giai đoạn tiến triển nặng. Hạ canxi máu (có thể không rõ khi có toan


11

máu nặng kèm theo). Tăng biểu hiện rối loạn tại xương, rối loạn hocmon cận
giáp trạng và phosphatase kiềm tăng..
Giảm sinh tổng hợp Erythropoietin, tăng tan máu sinh lý, thiếu thành
phần tạo máu gây thiếu máu (trong khi sắt huyết thanh bình thường) dẫn đến
mệt mỏi kéo dài, suy sụp tình trạng toàn thân [20].
Rối loạn điều hòa nội môi: Hạ Na + máu tương ứng với tăng ứ đọng
khoảng giao bào. Khi MLCT giảm thì sự bài tiết Na+ niệu tăng dần để bù vào
lượng lọc Na+ giảm dẫn tới hạ Na+ máu. Dấu hiệu quan trọng để đánh giá tình
trạng thừa hoặc thiếu muối là sự thay đổi cân nặng chứ không phải nồng độ
Na+máu giảm, nhưng Na+ toàn cơ thể có thể tăng do tăng khối lượng dịch ngoài
tế bào. Tăng K+ máu: tình trạng hằng định kali còn tăng ở bệnh nhân STM do
chế độ ăn hoặc sử dụng muối kali, dùng thuốc ức chế men chuyển. kali máu tăng
gây rối loạn điện tâm đồ. Tình trạng giảm kali máu ít gặp ở trẻ em STM.

Rối loạn thăng bằng kiềm toan: Tình trạng nhiễm toan chuyển hóa
thường xảy ra ở STM khi MLCT giảm 50% trị số bình thường do giảm tái hấp
thu HCO3- ở ống thận, nên pH nước tiểu tương đối kiềm.
Rối loạn lipid máu có thể gây tắc nghẽn mạch, tăng triglyceride [21].
Rối loạn chuyển động tuyến giáp dẫn đến T3, T4 giảm trong máu.
Chuyển hóa Glucide biến đổi: Dung nạp glucose giảm, mặc dù insnulin
máu tăng.
Một số hormone tăng hơn bình thường như: insulin, glucagon,
calcitonin, PTH, LH, GH, nhưng hoạt tính bị giảm, hormone sinh dục
Testosteron, oestrodiol giảm làm trẻ chậm phát triển, chậm phát triển thể chất
và chậm dậy thì.
1.5. Bất thường về thể tích và thành phần nước tiểu
Trẻ xuất hiện triệu chứng tiểu nhiều về đêm. Có giai đoạn bệnh nhân tiểu
nhiều, tới 2 - 3 lít/ngày, nhất là do viêm thận bể thận mạn tính.


12

Protein niệu thay đổi theo nguyên nhân gây bệnh: nếu là do viêm thận bể
thận mạn thì chỉ khoảng 1g/24h, nếu do viêm cầu thận mạn thì protein niệu
thường 2 - 3g/24h.
Hồng cầu niệu thay đổi theo nguyên nhân gây bệnh: nếu do viêm cầu
thận mạn thì cũng có hồng cầu niệu, nhưng nếu có đái máu thì phải nghĩ đến
có sỏi thận tiết niệu.
Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu: thường gặp trong viêm thận bể thận
mạn tính.
Trụ niệu: Có thể có trụ trong trong thận hư, trụ hồng cầu trong viêm cầu
thận cấp.
Ure và creatinin niệu giảm: Suy thận càng nặng thì ure và creatinin niệu
càng thấp [16]. Tuy nhiên suy thận giai đoạn cuối thì ống thận lại tham gia tiết

ure, creatinin nên lúc này ure, creatinin tăng.
1.6. Chẩn đoán BTM
Bệnh thận được coi là mạn tính khi có một trong hai tiêu chẩn sau [4],
[22]:
- Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc
hoặc rối loạn chức năng thận. Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc
không làm giảm MLCT được thể hiện ở các tổn thương về mô bệnh học,
biến đổi về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán
hình ảnh.
- Mức lọc cầu thận < 60ml/phút/1,73 m2 liên tục trên 3 tháng có thể tổn
thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không.
Tổn thương thận mạn tính tiến triển trong BTM có thể kéo dài hay ngắn phụ
thuộc vào giảm số lượng nephron chức năng, xuất hiện giảm MLCT.


13

1.7. Các yếu tố ảnh hưởng lên MLCT.
1.7.1. Sự lọc ở cầu thận
Màng mao mạch cầu thận có 3 lớp: nội mô mao mạch, màng đáy và lớp
tế bào biểu mô bao quanh mặt ngoài màng đáy mao mạch (podocyte). Ba lớp
này tạo nên hàng rào lọc, mặc dù là có 3 lớp nhưng chúng lọc gấp hàng trăm
lần các màng mao mạch bình thường. Với tỉ lệ lọc cao như vậy nhưng màng
mao mạch cầu thận vẫn ngăn cản được protein huyết tương. Tỉ lệ lọc cao này
là do cấu trúc đặc biệt của nó. Lớp nội mô mao mạch có hàng ngàn lỗ nhỏ
như cửa sổ, tương tự như các mao mạch có lỗ được tìm thấy ở gan. Tuy là các
lỗ này tương đối rộng (đường kính 160 angstrom), nhưng các tế bào nội mô
lại có rất nhiều thành phần điện tích âm cố định gắn vào vậy nên vẫn ngăn
chặn được protein huyết tương đi qua. Bao quanh lớp nội mô là lớp màng đáy,
bao gồm một hệ thống collagen và các sợi proteoglycan (là không gian rộng

lớn cho một lượng lớn nước và các chất hòa tạn nhỏ có thể lọc). Màng đáy
cũng ngăn sự lọc protein huyết tương, một phần do điện tích âm rất mạnh liên
quan proteoglycan.
Phần cuối cùng là lớp tế bào biểu mô. Những tế bào này không liên tục
mà phân ngón thành những chân bám vào mặt ngoài màng đáy. Những “ngón
chân” này ngăn cách bởi các cái lỗ nhỏ đường kính khoảng 70 angstrom cho
dịch lọc đi qua. Các tế bào biểu mô cũng có điện tích âm lại càng làm tăng
thêm sự hạn chế lọc protein huyết tương. Tóm lại 3 lớp của thành mao mạch
cầu thận tạo nên một hàng rào lọc vững chắc đối với protein huyết tương.
Khả năng lọc của các chất tan tỉ lệ nghịch với kích thước của chúng.
Màng mao mạch cầu thận thì dày hơn các mao mạch khác, nhưng nó lại
xốp hơn (có nhiều lỗ) và vì vậy dịch lọc có tỉ lệ cao hơn. Mặc dù tỉ lệ lọc cao,
nhưng hàng rào lọc vẫn chọn lọc trong việc phân tử nào sẽ được lọc, dựa trên
kích thước và điện tích của chúng.


14

Phân tử mang điện tích âm thì lọc khó hơn là phân tử mang điện tích dương
cùng kích thước (ví dụ albumin đường kính chỉ là 6nm, trong khi các đường
kính lỗ là 8 nm nhưng nó lại bị hạn chế lọc do điện tích âm của nó và lực đẩy
tĩnh điện của điện tích âm của proteoglycan ở thành mao mạch cầu thận).
Thành phần dịch lọc:
Sự hình thành nước tiểu bắt đầu bằng việc lọc một lượng lớn dịch qua
mao mạch cầu thận vào bao Bowman. Giống như hầu hết các mao mạch khác,
mao mạch cầu thận thì tương đối không thấm với protein, do đó dịch lọc
(glomerular filtrate) gồm rất ít protein tự do, không chứa hồng cầu.
Nồng độ của các thành phần khác của dịch lọc, gồm hầu hết các muối là
các phân tử hữu cơ, thì có nồng độ tương tự như trong huyết tương. Có một số
trường hợp ngoại lệ đó là các phân tử có trọng lượng phân tử thấp, như canxi

và acid béo, không được lọc một cách tự do bởi chúng gắn một phần với các
protein huyết tương. Ví dụ gần ½ canxi huyết tương là hầu hết các acid béo
huyết tương gắn với protein và những phần gắn này không được lọc qua mao
mạch cầu thận.
1.7.2. Lưu lượng lọc cầu thận hay mức lọc cầu thận
 Hình thành dịch lọc cầu thận (nước tiểu nguyên thủy):
Cung lượng máu qua thận chiếm khoảng 20 đến 25% cung lượng tim
và gần như toàn bộ cung lượng máu đến thận đều qua cầu thận. Dịch lọc cầu
thận được hình thành do sự khuếch tán của các thành phần huyết tương vượt
qua lưới lọc cầu thận, có khoảng 180 lít dịch siêu lọc trong 24 giờ. Hiện
tượng lọc qua cầu thận những chất hòa tan phụ thuộc và kích thước và diện
tích của những chất đó, độ chênh về những áp lực hiện có. Bình thường chỉ có
nước và các chất hòa tan, protein trọng lượng phân tử dưới 68.000 dalton đi
qua được lưới lọc này.


15

 Những protein sau khi được lọc qua lưới lọc sẽ được tái hấp thu chủ
yếu ở ống lượn gần.
Máu muốn lọc qua cầu thận, các chất phụ thuộc vào những áp lực được
biểu diễn bằng công thức sau:
PL = PC – [PK + Pn]
Trong đó:
PL: Áp lực lọc
PC: Áp lực máu tiểu động mạch đến cầu thận.
PK: Áp lực keo huyết tương.
Pn: Áp lực của bao Bowman.
Áp lực thủy tĩnh của mao mạch cầu thận, áp lực keo của bao Bowman có
xu hướng thuận lợi cho quá trình lọc ngược lại áp lực keo mao mạch cầu thận

và áp lực thủy tĩnh của bao Bowman thì làm cho quá trình lọc chậm lại.
Bình thường, áp lực máu tiểu động mạch đến cầu thận vào khoảng
70mmHg. Chống lại áp lực này là áp lực keo của đại phân tử trong huyết
tương khoảng 30mmHg và áp lực nang Bowman khoảng 5mmHg. Vậy áp lực
lọc hữu hiệu khoảng 35mmHg. Áp lực này giảm khi huyết áp cơ thể giảm.
Những quá trình thay đổi trên có tác dụng chống lại sự lọc ở cầu thận gây
giảm số lượng nước tiểu.
 Tính MLCT
Mức lọc cầu thận (MLCT) – GFR (glomercular filtration rate) là lượng
dịch lọc qua cầu thận trong một phút, được tính bằng cách đo lượng một chất
trong huyết tương và lượng chất đó được thải ra. Chất dùng để đo MLCT phải
đảm bảo được lọc tự do qua cầu thận và phải không được tiết hoặc hấp thu,
không kết hợp với protein huyết tương, ngoài ra thì chất đó còn phải đảm bảo
là không gây độc cho cơ thể và không bị chuyển hóa bởi cơ thể. Độ thanh thải