ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG, TÍNH NHẠY cảm KHÁNG SINH và kết QUẢ điều TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO PSEUDOMONAS AERUGINOSA tại BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG và BỆNH VIỆN BẠCH MAI từ 72016 đ

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH NGC NH

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG,
TíNH NHạY CảM KHáNG SINH Và KếT QUả
ĐIềU TRị NHIễM KHUẩN HUYếT DO
PSEUDOMONAS AERUGINOSA TạI BệNH VIệN
BệNH NHIệT ĐớI TRUNG ƯƠNG Và
BệNH VIệN BạCH MAI Từ 7/2016 ĐếN 6/2021
Chuyờn nghnh : Truyn nhim v cỏc bnh nhit i
Mó s

: 8720109

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn Xuõn Hựng

H NI 2020


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt
ALT (GPT)
APTT
AST (GOT)

BN
CDC

Tiếng Anh
Alanin Aminotransferase
Activated Parthial
Thromboplastin Time
Aspartat Aminotransferase

Tiếng việt
Thời gian thromboplastin từng
phần

Centers for Disease Control

Bệnh nhân
Trung tâm kiểm soát và ngăn

CLSI

and Prevention
Clinical and Laboratory

ngừa bệnh tật
Viện chuẩn thức về lâm

CRP
EUCAST

Standards Institute

sàng và xét nghiệm.
C-Reactive Protein
Protein C phản ứng
The European Committee on Uỷ ban châu Âu về Thử nghiệm
Antimicrobial Susceptibility

kháng sinh đồ

Hb
HF
ICU
INR

Testing
Hemoglobin
Heart frequency
Intensive care unit
International
Normalized

Huyết sắc tố
Nhịp tim
Đơn vị điều trị tích cực
Chỉ số bình thường hóa quốc tế

MAP
MIC

Ratio
Mean artery pressure

Minimum inhibitory

Huyết áp trung bình
Nồng độ ức chế tối thiểu

concentration
NKH
P.aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa

Nhiễm khuẩn huyết
Vi khuẩn Pseudomonas
aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh)

PCT
RF
SBP
SIRS

Procalcitonin
Respiratory frequency
Systemic blood pressure
Systemic Inflammatory
Response Syndrome

SNK
TKKT
WBC
WHO

White Blood Cell
World Health Organization

Tần số hô hấp
Huyết áp tâm thu
Hội chứng đáp ứng viêm hệ
thống
Sốc nhiễm khuẩn
Thần kinh khu trú
Bạch cầu
Tổ chức Y Tế Thế Giới



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Vi khuẩn học...............................................................................................3
1.1.2. Đặc điểm hình thái, cấu tạo..................................................................3
1.1.3. Tính chất sinh vật hóa học....................................................................5
1.1.4. Độc lực và khả năng gây bệnh của pseudomonas aeruginosa..............7
1.1.5. Nhiễm khuẩn do P.aeruginosa gây ra................................................10
1.2. P.aeruginosa và vấn đề kháng kháng sinh...............................................13
1.3. Nhiễm khuẩn huyết do P.aeruginosa.......................................................18
1.3.1. Nhiễm khuẩn huyết............................................................................18
1.3.2. Dịch tễ học.........................................................................................19
1.3.3. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................20
1.3.4. Đặc điểm cận lâm sàng......................................................................20
1.3.5. Chẩn đoán NKH do P.aeruginosa......................................................21

1.3.6. Điều trị...............................................................................................21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........23
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..........................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................23
2.2. Địa điểm và thời gian...............................................................................24
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu..........................................................................24
2.2.2. Thời gian nghiên cứu.........................................................................24
2.3. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................24


2.3.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu............................................................24
2.3.3. Quy trình nghiên cứu.........................................................................24
2.3.4. Công cụ nghiên cứu...........................................................................26
2.3.5. Các nội dung nghiên cứu....................................................................26
2.3.6. Một số định nghĩa, tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu.......................27
2.3.7. Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu....................................................31
2.3.8. Nhập, quản lý và xử lý số liệu............................................................34
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu........................................................................34
2.5. Hạn chế của nghiên cứu...........................................................................34
CHƯƠNG 3: DỰ KIÊN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................35
3.1. Một số đặc điểm chung............................................................................35
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới..............................................................35
3.1.2. Phân bố theo độ tuổi...........................................................................35
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nơi sinh sống...............................................36
3.1.4. Các yếu tố bệnh lý nền.......................................................................36
3.1.5. Phân loại nguồn nhiễm.......................................................................37
3.2. Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết do P.aeruginosa..................37
3.2.1 Các triệu chứng khởi đầu của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do........37

3.2.2. Thời điểm nhập viện..........................................................................38
3.2.3. Ổ nhiễm khuẩn tiên phát....................................................................38
3.2.4 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân......................................................39
3.2.5. Thời gian xuất hiện sốc từ khi có triệu chứng đầu tiên và thời gian
thoát sốc.......................................................................................................41
3.2.6. Tỷ lệ suy tạng.....................................................................................41
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết do P.aeruginosa...........42
3.3.1. Kết quả về huyết học..........................................................................42


3.3.2. Kết quả xét nghiệm sinh hóa..............................................................44
3.3.3. Một số xét nghiệm thăm dò chức năng và chẩn đoán hình ảnh.........45
3.4. Tính nhạy cảm, kháng kháng sinh của chủng P.aeruginosa ....................48
3.5. Kết quả điều trị.........................................................................................49
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................52
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................52
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................35
Bảng 3.2. Các yếu tố bệnh lý nền....................................................................36
Bảng 3.3. Các triệu chứng khởi phát đầu tiên của bệnh nhân.........................37
Bảng 3.4. Thời điểm nhập viện.......................................................................38
Bảng 3.5. Ổ nhiễm khuẩn tiên phát.................................................................38
Bảng 3.6. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân..................................................39
Bảng 3.7: Thời gian xuất hiện sốc...................................................................41
Bảng 3.8: Thời gian thoát sốc..........................................................................41
Bảng 3.9: Tỷ lệ suy tạng..................................................................................41

Bảng 3.10. Chỉ số bạch cầu của bệnh nhân.....................................................42
Bảng 3.11. Số lượng hồng cầu và lượng hemoglobin của bệnh nhân.............42
Bảng 3.12. Chỉ số xét nghiệm tiểu cầu của bệnh nhân....................................43
Bảng 3.13. Các chỉ số về xét nghiệm chức năng đông máu của bệnh nhân....43
Bảng 3.14. Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa của bệnh nhân............................44
Bảng 3.15: So sánh một số biểu hiện lâm sàng giữa hai nhóm khỏi và tử vong...46
Bảng 3.16: So sánh một số xét nghiệm cận lâm sàng giữa hai nhóm khỏi và
tử vong..........................................................................................47
Bảng 3.17: Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng P.aeruginosa...48
Bảng 3.18: Kết cục điều trị..............................................................................49
Bảng 3.19: Tình trạng sốc...............................................................................49


Bảng 3.20: So sánh tỉ lệ tử vong giữa hai nhóm sốc và không sốc.................49
Bảng 3.21: Thời gian nằm viện và thời gian cắt sốt của bệnh nhân................50
Bảng 3.22: Thời gian hết các triệu chứng của bệnh nhân...............................50
Bảng 3.23: Sự thay đổi một số giá trị cận lâm sàng sau 3 ngày điều trị.........51
Bảng 3.24: So sánh một số giá trị cận lâm sàng sau 7 ngày điều trị...............51

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới......................................................35
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nơi sinh sống.......................................36
Biểu đồ 3.3. Phân loại nguồn nhiễm...............................................................37
Biểu đồ 3.4. Kết quả chụp X quang ngực thẳng..............................................45
Biểu đồ 3.5. Kết quả siêu âm ổ bụng..............................................................45
Biểu đồ 3.6. Kết quả siêu âm Doppler tim và van tim....................................46

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: P.aeruginosa soi trên kính hiển vi quang học...................................4
Hình 1.2: P. aeruginosa dưới kính hiển vi điện tử quét (SEM)........................4

Hình 1.3: Cơ chế kháng kháng sinh của P.aeruginosa....................................15



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc toàn
thân, gây ra bởi sự xâm nhập của vi khuẩn và độc tố của chúng trong hệ tuần
hoàn, gây nhiều biến chứng nguy hiểm như sốc nhiễm khuẩn, dẫn đến suy đa
tạng với tỉ lệ tử vong cao [1]. Theo thống kê của Trung tâm Phòng ngừa và
Kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), mỗi năm có khoảng hơn 1 triệu ca
nhiễm khuẩn huyết và cướp đi sinh mạng của hơn 258.000 người Mỹ mỗi
năm. Cho đến nay, dù có sự hỗ trợ đắc lực của kháng sinh và giải pháp hữu
hiệu, nhưng nhiễm khuẩn huyết vẫn là một bệnh lí quan trọng, đe dọa sự sống
của người bệnh.
Các vi khuẩn gây NKH bao gồm các vi khuẩn gram âm, vi khuẩn gram
dương và vi khuẩn kỵ khí. Pseudomonas aeruginosa là một mầm bệnh gram
âm đã trở thành một nguyên nhân quan trọng của nhiễm trùng như viêm phổi,
nhiễm trùng đường tiết niệu và nhiễm khuẩn huyết. Trong những năm gầy
đây, P.aeruginosa ngày càng được quan tâm nhiều do không những bệnh cảnh
lâm sàng đa dạng, diễn biến phức tạp mà việc điều trị nhiễm khuẩn do
Pseudomonas aeruginosa cũng đang gặp nhiều khó khăn trước tình trạng
kháng thuốc của vi khuẩn này với kháng sinh. Do vậy việc lựa chọn kháng
sinh để điều trị các nhiễm khuẩn do Pseudomonas aeruginosa gây ra vẫn luôn
là thách thức đối với các nhà lâm sàng.
Tháng 2/2017, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã công bố danh sách
gồm 12 nhóm vi khuẩn nguy hiểm cần nhanh chóng nghiên cứu các loại thuốc
kháng sinh mới để đối phó, trong số đó, P. aeruginosa được WHO xếp vào
nhóm 1, nhóm đặc biệt nguy hiểm vì khả năng kháng với carbapenem, kháng

sinh đạt hiệu quả cao nhất trong điều trị vi khuẩn kháng thuốc [2] Một nghiên
cứu về 410 đợt nhiễm khuẩn P. aeruginosa , việc chữa khỏi bệnh cao hơn


2

đáng kể ở những bệnh nhân dùng kháng sinh thích hợp so với những người
không (67% so với 14%) và chậm một đến hai ngày trong việc điều trị thích
hợp kháng sinh làm giảm tỷ lệ chữa khỏi từ 74% đến 46% [6].
Việc sử dụng kháng sinh trong vòng một giờ đầu tiên khi nhận biết
nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng dẫn đến tỷ lệ sống sót lên tới 80%
[3], trong đó chủ yếu là điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, đòi hỏi người
thầy thuốc phải có kiến thức định hướng căn nguyên gây bệnh dựa vào lâm
sàng và tính nhạy cảm của loại vi khuẩn đó với các kháng sinh điều trị theo
kinh nghiệm. Do đó, việc phát hiện và chẩn đoán sớm là rất quan trọng, đồng
thời việc theo dõi liên tục và đánh giá thường xuyên mức độ kháng thuốc của
P.aeruginosa là rất cần thiết, nhằm giúp các bác sĩ lâm sàng có chiến lược sử
dụng kháng sinh hiệu quả điều trị cho bệnh nhân, giúp làm giảm thời gian, chi
phí nằm viện và tỉ lệ tử vong. Tại Việt Nam, bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung
Uơng và bệnh viện Bạch Mai là hai cơ sở tuyến trung ương điều trị nhiều
bệnh nhân NKH trong đó có P.aeruginosa. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính nhạy cảm kháng sinh và
kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết do Pseudomonas aeruginosa tại bệnh
viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương và Bệnh viện Bạch Mai từ 7/2016 đến
6/2021" với hai mục tiêu như sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các trường hợp nhiễm
khuẩn huyết do P.aeruginosa tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung
Ương và bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá tính nhạy cảm, kháng kháng sinh và kết quả điều trị các
trường hợp trên.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Vi khuẩn học
1.1.1. Lịch sử về P.aeruginosa [4]
Năm 1872, P.aeruginosa được Schroeter mô tả lần đầu tiên với tên gọi
là Bacterium aeruginosa. Năm 1900, Migula đã nghiên cứu và phân loại vi
khuẩn này vào giống Pseudomonas; từ đó vi khuẩn này mang tên
P.aeruginosa (Pseudes, tiếng Hy Lạp, = giả; monas, tiếng Hy Lạp, = đơn vị;
aeruginosa = gỉ đồng).
Ngay từ trước khi phân lập, đã có nhiều nhận xét cho rằng trong một số
trường hợp vết thương sinh ra một loại mủ đặc biệt có màu xanh như màu rỉ
đồng. Hiện tượng này được giải thích theo nhiều ý kiến khác nhau, nhưng lời
giải thích thỏa đáng khi người ta phân lập được vi khuẩn từ ổ mủ thuần khiết,
đó là do vi khuẩn đã sinh ra một loại sắc tố có màu xanh. Từ đó người ta
thường gọi P.aeruginosa là trực khuẩn mủ xanh.
Trong những năm gần đây, P.aeruginosa là một trong những căn
nguyên gây bệnh rất phổ biến và kháng lại hầu hết các kháng sinh đang dùng.
Vì vậy, nó thu hút rất nhiều đề tài nghiên cứu của các nhà khoa học và các y
bác sĩ trong cũng như ngoài nước.
1.1.2. Đặc điểm hình thái, cấu tạo
P.aeruginosa là trực khuẩn gram âm, hình que, thẳng hoặc hơi cong, hai
đầu tròn, chiều dài 1 - 1,5 μm, rộng 0,5 - 1μm, đứng một mình hoặc thành đôi.
P. aeruginosa không sinh bào tử, có khả năng di động nhờ một tiên mao đơn
cực [5]

4

Hình 1.1: P.aeruginosa soi trên kính hiển vi quang học

Hình 1.2: P. aeruginosa dưới kính hiển vi điện tử quét (SEM)
(Nguồn />Cấu trúc tế bào P. aeruginosa bao gồm:
- Vỏ polysaccaride: P. aeruginosa tiết ra chất nhầy có cấu tạo là
polysaccharide gồm nhiều tiểu phần mannuronic acid và glucuronic acid hay
còn được gọi là alginate. Các dạng alginate này kết hợp với nhau tạo thành
dạng cấu trúc biofilm giúp bảo vệ che chở vi khuẩn tồn tại được trong môi
trường tự nhiên cũng nhờ tránh được hệ miễn dịch của cơ thể vật chủ [19].
- Màng sinh chất: Hầu hết các chủng P. aeruginosa có khả năng tổng
hợp một loại protein trên bề mặt gắn trên màng sinh chất (pr F). Protein F vận
chuyển có chọn lọc các chất qua lại màng trong giới hạn khoảng 500 Da. Vì


5

vậy, nó làm giảm tính thấm của màng, ngăn không cho các chất có hại đi vào
bên trong tế bào giúp cho P. aeruginosa có khả năng đề kháng cao với nhiều
loại kháng sinh [19].
- Tiên mao và tiêm mao: P. aeruginosa có một tiên mao (flagella) duy
nhất ở một cực, tiên mao giúp cho vi khuẩn di động. Về cấu tạo hoá học, tiên
mao được cấu tạo bởi các protein gọi là flagellin. Các flagellin mang tính chất
kháng nguyên, được gọi là kháng nguyên lông H. Tiêm mao (pili): là những
sợi lông rất mảnh, dài khoảng 6 nm, mọc quanh bề mặt tế bào. Tiêm mao giúp
vi khuẩn bám vào môi trường lỏng hay bề mặt biểu mô của tế bào vật chủ
trong quá trình lây nhiễm.
- Vật chất di truyền: Vật chất di truyền của P. aeruginosa là một phân
tử DNA trần, dạng vòng, tồn tại trong nguyên sinh chất. Kích thước DNA từ

5,2 - 7 triệu cặp base chứa khoảng 65% là guanine + cytosine. Ngoài ra, P.
aeruginosa còn có vật chất di truyền ngoài nhân là các plasmid. Các plasmid
chứa các đoạn gen TEM, OXA, PSE mã hóa sinh enzyme betalactamase làm
phá huỷ vòng betalactam của kháng sinh giúp P. aeruginosa kháng lại hầu hết
các kháng sinh thuộc nhóm này. Do vậy một số trường hợp có thể gây khó
khăn trong việc lựa chọn thuốc điều trị nhiễm khuẩn do P. aeruginosa [20].
1.1.3. Tính chất sinh vật hóa học
- Đặc điểm nuôi cấy: [4]
Trực khuẩn mủ xanh hiếu khí, mọc dễ dàng trên các môi trường nuôi
cấy thông thường như thạch dinh dưỡng, thạch máu, canh thang, hiếu khí
tuyệt đối. Nhiệt độ thích hợp từ 30 – 37 độ C, PH = 4,5 - 9,0; tối ưu là 37 độ
C, pH từ 7,2 đến 7,5.
Trên môi trường lỏng làm đục đều, trên bề mặt có váng. Trên môi
trường đặc có hai loại khuẩn lạc: Khuẩn lạc S (tròn đều mặt nhẵn, trung tâm
hơi lồi). Khuẩn lạc R (nhỏ, xù xì hoặc nhầy, lồi).


6

Tính chất đặc trưng của trực khuẩn mủ xanh là sinh sắc tố và chất thơm.
Trên môi trường nuôi cấy có pepton, nó có thể tiết ra các loại sắc tố sau:
+ Pyocyanin: Là loại sắc tố phenazin có màu xanh lơ, tan trong nước
và chlorofoc, khuyếch tán ra môi trường nuôi cấy làm cho môi trường và
khuẩn lạc có màu xanh. Sắc tố này sinh ra thuận lợi trong môi trường tiếp xúc
nhiều với không khí. Chỉ có trực khuẩn mủ xanh sinh sắc tố pyocyanin. Đây
là một đặc điểm quan trọng để phân biệt P.aeruginosa với các vi khuẩn khác.
+ Pyoverdin: Là loại sắc tố huỳnh quang, phát màu xanh khi chiếu tia
cực tím có bước sóng 400nm, tan trong nước nhưng không tan trong
chlorofoc. Ngoài
trực khuẩn mủ xanh chỉ có một số loài Psedomonas tạo sắc tố này.

+ Pyorubrin: Sắc tố màu hồng nhạt, chỉ 1% trực khuẩn mủ xanh sinh
sắc tố này.
+ Pyomelanin: Sắc tố màu nâu đen, chỉ 1-2% số chủng trực khuẩn mủ
xanh sinh sắc tố Pyomelanin.
Khoảng 5-10% số chủng trực khuẩn mủ xanh không sinh sắc tố.
- Một số tính chất sinh hóa cơ bản
Hiếu khí tuyệt đối, oxidase (+), lên men đường glucoza, không lên men
đường lactose, xitrat simmons (+), mannit (+), idol (-), H2S (-), LDC (-),
ODC (-), ADH (-).
-Sức đề kháng với ngoại cảnh: trực khuẩn mủ xanh chết nhanh chóng ở
100oC. Trong môi trường ẩm, thoáng và không có ánh sáng mặt trời chiếu trực
tiếp, chúng sống được hàng tuần, trong môi trường có dinh dưỡng tối thiểu, ở
5oC, chúng sống được hơn 6 tháng. Trực khuẩn mủ xanh còn có thể tồn tại
được ngay cả trong một số chất tẩy uế. [4]
- Cấu trúc kháng nguyên: P.aeruginosa có kháng nguyên H và kháng
nguyên O chịu nhiệt.


7

+ Kháng nguyên H: Là kháng nguyên lông của vi khuẩn. Kháng
nguyên có đặc điểm: Không chịu được nhiệt, bị cồn 50% và các men tiêu
protein phá hủy, chịu được tác động của focmol 0,5%.
+ Kháng nguyên O: Là kháng nguyên thân, đã có đến 16 loại do đó dựa
vào kháng nguyên O để phân chia P.aeruginosa thành 16 typ huyết thanh ký
hiệu từ P1 đến P16. Kháng nguyên O có đặc điểm: Chịu được nhiệt, rất độc,
kháng cồn, bị phá hủy bởi focmon 0,5%.
1.1.4. Độc lực và khả năng gây bệnh của pseudomonas aeruginosa
1.1.4.1. Độc lực:
P. aeruginosa là vi khuẩn gây bệnh cơ hội, những vi khuẩn có nhiều

yếu tố độc lực tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình xâm nhập, lan truyền, phát
triển và gây bệnh của vi khuẩn.
- Nội độc tố (endotoxin):
Là thành phần vách tế bào của vi khuẩn. Nội độc tố gồm 2 thành phần
chủ yếu là lipolysaccaride (LPS) và một lượng nhỏ protein. Hoạt tính của nội
độc tố chủ yếu do LPS đảm nhiệm. Nội độc tố của P. aeruginosa tác động tới
bạch cầu, tiểu cầu, kích hoạt hệ nội tiết enzyme và hệ thầnh kinh giao cảm.
Nội độc tố còn hoạt hoá hệ kallikreinogen-kinin gây rối loạn vi tuần hoàn,
đông máu, ức chế miễn dịch và sốc. Ngoài ra, nội độc tố của vi khuẩn P.
aeruginosa còn gắn lên thụ thể CD4 trên bề mặt monocyte và macrophage,
kích thích chúng sinh ra chất hoại tử tổ chức, mô liên kết của sinh vật chủ.

- Ngoại độc tố:
P. aeruginosa sản xuất 2 loại ngoại độc tố, bản chất là protein ngoại tế
bào: Exoenzyme S và Exotoxin A (ETA). Exoenzyme S có 2 dạng: dạng
không hoạt động, không có hoạt tính enzyme, ít độc lực và dạng hoạt động, có


8

hoạt tính enzyme, có độc lực cao hơn [19]. ETA gồm hai thành phần: mảnh A
phần enzyme của độc tố bên trong tế bào và mảnh B là thành phần cần thiết
cho sự di chuyển của độc tố trong tế bào. Vai trò sinh bệnh học của ETA có
tác động giống như ngoại độc tố của Corynebacterium diphteria (vi khuẩn
bạch hầu). Do ETA có khả năng khuếch tán và ức chế tổng hợp protein của tế
bào, là yếu tố động lực mạnh nhất của P. aeruginosa. Nhiều tác giả đã khẳng
định, khoảng 90% số chủng P. aeruginosa gây bệnh nhiễm trùng bệnh viện
mang yếu tố độc lực ETA.
Ngoài các nội độc tố và ngoại độc tố nêu trên, P. aeruginosa còn một số
yếu tố hỗ trợ khác như cytotoxin (leucocidin) là yếu tố diệt bạch cầu;

glycocalyx là một loại polysaccharide tạo thành lớp vỏ nhày (capsule) bao
quanh vi khuẩn, được chúng sinh tổng hợp trong một số điều kiện thích hợp.
Vỏ nhày giúp bảo vệ vi khuẩn và giúp vi khuẩn bám trên bề mặt tế bào vật
chủ. Pili của P. aeruginosa cũng giúp vi khuẩn bám vào tế bào vật chủ một
cách thuận lợi hơn [19].
1.1.4.2. Khả năng gây bệnh của Pseudomonas aeruginosa
P. aeruginosa tuy là vi khuẩn gây bệnh cơ hội nhưng có độc lực khá
cao. Khi tuyến phòng thủ đầu tiên của cơ thể bị phá vỡ (hàng rào bảo vệ
không đặc hiệu ở da, niêm mạc) hoặc vi khuẩn được đưa vào cơ thể tắt qua
hàng rào này (theo dụng cụ nội soi hoặc ống thông khí quản…) sẽ gây ra
nhiễm khuẩn.
Đầu tiên vi khuẩn bám dính vào bề mặt tế bào biểu mô, giai đoạn này
cần đến vai trò của pili và polisaccharide ngoại bào. Một số chủng P.
aeruginosa phân lập từ bệnh nhân bị xơ phế nang sinh polisaccharide làm
tăng sự kết dính của vi khuẩn với biểu mô đường hô hấp và giúp chúng chống
lại thực bào. Sau một thời gian, vi khuẩn tiếp tục sản sinh collagenase,
elastase, pyocyanin…làm phá hủy tổ chức cục bộ và lan truyền. Ngoại độc tố


9

ETA (mảnh A) gây tổn thương tổ chức và lan tỏa nhiễm khuẩn. Sắc tố
pyocyanin ức chế sự sản sinh superoxide của bạch cầu đa nhân. Các yếu tố
này làm hỗ trợ cho việc hình thành, lan tỏa và kéo dài các nhiễm khuẩn do P.
aeruginosa [8].
Nhiễm khuẩn thường xảy ra ở những người có cơ chế bảo vệ bị tổn
thương như sử dụng corticoid, dùng kháng sinh dài ngày, bỏng nặng hoặc
tiêm ma túy… Vị trí nhiễm trùng thông thường là đường tiểu và vết thương
hở (nhất là vết bỏng). Tại chỗ gây viêm có mủ màu xanh, ở những cơ thể suy
giảm sức đề kháng, vi khuẩn có thể xâm nhập vào sâu hơn bên trong và gây

viêm các phủ tạng, tạo thành các áp xe bên trong cơ thể. Những trường hợp
viêm màng trong tim, viêm phổi, viêm màng não hiếm gặp, những trường hợp
nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh thường rất trầm trọng. Nhiễm
khuẩn huyết có thể dẫn đến tử vong ở những cơ thể suy nhược [14].
P. aeruginosa có liên quan đến một loạt các bệnh nhiễm trùng ở người,
từ nhiễm trùng sơ sinh, đến nhiễm trùng huyết, và nhiễm trùng phổi cấp tính
và mãn tính. Những bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất là nhiễm
trùng huyết (51,7%), nhiễm trùng đường hô hấp (19,0%) và nhiễm trùng
đường tiết niệu (17,2%). Các bệnh nhiễm trùng này thường liên quan đến việc
sử dụng các thiết bị xâm lấn và nguyên nhân thường gặp nhất là do
Staphylococci âm tính coagulase (39%) và P. aeruginosa (24%) [22].
P. aeruginosa còn là tác nhân gây viêm tai ngoài, thường gặp ở những
người hay đi bơi. Vi khuẩn này có thể xâm nhập vào mắt (qua chấn thương
hoặc do đưa thuốc bị nhiễm khuẩn vào) gây viêm màng kết mạc mắt, viêm
giác mạc mắt hoặc viêm nội nhãn cầu [19]. Ngoài ra P. aeruginosa còn là tác
nhân chính gây nhiễm trùng bệnh viện như nhiễm trùng sau mổ, bỏng nặng…
1.1.5. Nhiễm khuẩn do P.aeruginosa gây ra [6].


10

Pseudomonas aeruginosa có thể liên quan đến bất kỳ bộ phận nào của
cơ thể.
 Nhiễm khuẩn đường hô hấp
Viêm phổi do P.aeruginosa thường xảy ra ở những người bị suy giảm
cơ chế bảo vệ đường thở. P. aeruginosa rất ít khi gây viêm phổi ở cộng đồng,
nếu có thường xảy ra ở bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính [7] hoặc ở bệnh
nhân bị bệnh xơ nang [9]. Viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh chủ yếu là viêm
phổi mắc phải trong bệnh viện, đặc biệt là những bệnh nhân ở các đơn vị điều
trị tích cực, khiến nó trở thành một trong những mầm bệnh được phân lập

thường xuyên. [8], [9], [10]
 Nhiễm khuẩn huyết : sẽ trình bày ở mục 1.3
 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Đây là một nguồn gây nhiễm khuẩn huyết thường xuyên. Không có đặc
điểm cụ thể nào phân biệt UTI do P.aeruginosa với các dạng UTI khác.
P.aeruginosa là tác nhân đứng thứ 3 trong số các mầm bệnh gây ra UTI mắc
phải tại bệnh viện, sau Escherichia coli và Enterococcus spp, có liên quan đến
đặt ống thông, dụng cụ và phẫu thuật. Trong cộng đồng ít phổ biến hơn và
thường xảy ra ở những bệnh nhân có một số yếu tố ảnh hưởng: tắc nghẽn
đường tiết niệu, viêm tuyến tiền liệt mãn tính, các đợt điều trị kháng sinh kéo
dài, nhiễm trùng tái phát, hiếm khi gây ra ở trẻ em và phụ nữ khỏe mạnh.
 Nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương
Nhiễm khuẩn P aeruginosa có thể gây viêm màng não và áp xe não.
Hầu hết khởi đầu với các nhiễm trùng cấu trúc lân cận như viêm tai, phẫu
thuật xoang mũi, phẫu thuật xoang cạnh mũi hoặc các thủ thuật. Ở một số
trường hợp, P.aeruginosa từ ổ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm phổi hoặc
viêm đường tiết niệu, theo máu đến hệ thần kinh trung ương gây nhiễm trùng
hệ thần kinh trung ương.


11

 Nhiễm khuẩn da
P.aeruginosa không phát triển trên da khô nhưng phát triển mạnh trên
da ẩm. Nhiễm trùng vết thương thứ phát xảy ra ở những bệnh nhân bị loét tì
đè, eczema và nấm da, với chất tiết màu xanh lam mùi trái cây đặc trưng.
P.aeruginosa là nguyên nhân phổ biến của viêm nang lông bồn nước nóng
hoặc viêm nang lông bể bơi . Bệnh nhân có các tổn thương nang, mủ, mụn
nước hoặc mụn mủ trên bất kỳ phần nào của cơ thể được ngâm trong nước.
Nhiễm khuẩn P.aeruginosa tạo ra các tổn thương da đặc biệt được gọi

là ecthyma gangrenosum . Hội chứng móng tay màu xanh lá cây là một bệnh
nhiễm trùng có thể phát triển ở những người có bàn tay thường xuyên ngâm
nước. P.aeruginosa cũng đã trở thành một tác nhân quan trọng của nhiễm
trùng vết thương bỏng. [11]
 Nhiễm khuẩn xương khớp
Nhiễm trùng xương khớp do P.aeruginosa không phổ biến. Các vị trí
nhiễm trùng xương khớp do P.aeruginosa, hay gặp nhất là cột sống, xương
chậu và khớp xương ức, ngoài ra còn có báo cáo trường hợp viêm khớp mu
do P.aeruginosa [12]. Nhiễm trùng có thể là do máu, như ở những người lạm
dụng thuốc tiêm tĩnh mạch hoặc ở bệnh nhân bị nhiễm trùng vùng chậu hoặc
viêm đường tiết niệu. Những bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường làm tăng
nguy cơ tiến triển thành loét bàn chân do nhiễm P.aeruginosa. Nhiễm khuẩn
này có thể xâm nhiễm vào bên trong xương dẫn đến viêm tủy xương. Tiêm
tĩnh mạch (IV) ở người nghiện ma túy làm tăng nguy cơ viêm tủy xương đốt
sống hoặc xương đòn. Trẻ em tiến triển viêm tủy xương thứ cấp do vết thương
đâm thủng ở bàn chân với tổn thương điển hình dẫn đến viêm tủy xương do
nhiễm Pseudomonas là do dẫm phải một cây đinh trong khi đang mang giày
tennis nhiều mồ hôi- một môi trường ẩm tốt để cho Pseudomonas phát triển.
[13]


12

 Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa
P.aeruginosa có thể ảnh hưởng đến mọi vị trí của đường tiêu hóa. Bệnh
thường được đánh giá thấp nhưng thường xảy ra ở trẻ nhỏ và người lớn bị
khối u máu ác tính và giảm bạch cầu do hóa trị liệu. Ngoài ra, sự xâm nhập
qua đường tiêu hóa là một đường vào của nhiễm khuẩn huyết do P.aeruginosa
ở những bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính. Các triệu chứng có thể từ rất
nhẹ đến viêm ruột hoại tử nặng với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể.

 Viêm nội tâm mạc
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (IE) do P.aeruginosa rất hiếm và chỉ
chiếm khoảng 3% trong tổng số bệnh nhân IE và hầu hết có liên quan đến
việc sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch. Bệnh nhân mắc IE liên quan đến P.
aeruginosa không sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch là cực kỳ hiếm. Ngoài ra có
thể xuất hiện ở những bệnh nhân có van tim giả. Viêm nội tâm mạc do P.
aeruginosa có tỷ lệ tái phát và tử vong đáng kể [14]
 Nhiễm khuẩn mắt
Giác mạc, thủy dịch và dịch kính là một môi trường suy giảm miễn
dịch, P.aeruginosa tạo ra các enzyme ngoại bào gây ra tổn thương tiến triển
và nhanh chóng phá hủy. Đây là một nguyên nhân phổ biến của viêm giác
mạc, gây thủng giác mạc, áp xe củng mạc, viêm nội nhãn nghiêm trọng ở
người lớn. Một báo cáo từ Úc cho thấy tỷ lệ dương tính trong nuôi cấy là 65%
từ viêm giác mạc do vi khuẩn, trong đó P. aeruginosa là chủng phân lập phổ
biến nhất [15]. Một số yếu tố liên quan đến viêm giác mạc do P.aeruginosa là
chấn thương, sử dụng kính áp tròng, tiếp xúc với môi trường ICU và AIDS.
[16], [15]. Các triệu chứng thường gặp là mắt đau, đỏ, sưng và suy giảm thị
lực. Tổn thương giác mạc có thể tiến triển thành viêm nội nhãn và viêm mô tế
bào hốc mắt. Tỷ lệ kháng trung bình đối với các kháng sinh mắt thông thường
như ciprofloxacin (9%), gentamicin (22%) và ceftazidime (13%) vẫn còn


13

tương đối thấp. Tuy nhiên, có sự khác biệt lớn về tỷ lệ kháng thuốc được báo
cáo trong các nghiên cứu từ các quốc gia khác nhau [17]
 Nhiễm khuẩn tai
Theo 1 nghiên cứu tại Nam Á, P.aeruginosa chiếm 60 % trong số các
căn nguyên gây viêm tai giữa ở trẻ em [18]. Viêm tai ngoài ác tính là một biểu
hiện của nhiễm trùng xâm lấn chủ yếu được quan sát thấy ở bệnh nhân tiểu

đường không kiểm soát được, khởi phát như một trường hợp viêm tai ngoài
bình thường mà không đáp ứng với điều trị bằng kháng sinh. Các triệu chứng
thường gặp như đau dai dẳng, phù nề các mô mềm ở tai, với dịch tiết có
mủ. Một số bệnh nhân có thể có sốt, liệt dây thần kinh mặt. Nhiễm khuẩn tai do
P.aeruginosa có thể lan tỏa đến xương thái dương, dẫn đến viêm tủy xương, đau
dây thần kinh sọ và có thể gây nên nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.
1.2. P.aeruginosa và vấn đề kháng kháng sinh
Tần suất xuất hiện đột biến kháng thuốc trong quần thể P.
aeruginosa dao động từ 10 6 đến 10 8, tùy thuộc vào loại kháng sinh [19].
Các cơ chế chính của P. aeruginosa được sử dụng để chống lại sự tấn công
của kháng sinh có thể được phân loại thành 3 cơ chế: kháng thuốc nội tại, mắc
phải và thích nghi [20]:
(1) Sức đề kháng nội tại của P. aeruginosa bao gồm tính thấm màng ngoài
thấp, biểu hiện của bơm efflux giúp trục xuất kháng sinh ra khỏi tế bào
và sản xuất enzyme khử hoạt tính kháng sinh.
(2) Sự kháng thuốc của P. aeruginosa có thể đạt được bằng cách chuyển
gen kháng thuốc theo chiều ngang hoặc thay đổi đột biến [19]
(3) Sự đề kháng thích nghi của P. aeruginosa liên quan đến sự hình thành
màng sinh học trong phổi của bệnh nhân bị nhiễm bệnh trong đó màng
sinh học đóng vai trò là hàng rào khuếch tán để hạn chế tiếp cận kháng
sinh với tế bào vi khuẩn [21]. Ngoài ra, các tế bào “persister” đa kháng


14

thuốc có khả năng sống sót sau cuộc tấn công bằng kháng sinh có thể
hình thành trong màng sinh học; những tế bào này có vai trò trong
nhiễm trùng kéo dài và tái phát ở bệnh nhân CF [22].
Các đột biến có thể làm tăng lên quá trình sản xuất β–lactamase trên
nhiễm sắc thể, dẫn đến đề kháng vời tất cả β–lactam ngoại trừ carbapenem và

cefepime. Tương tự thế, những đột biến cũng có thể sản xuất ra nhiều các
kênh porin tống thuốc ra khỏi VK, dẫn đến kháng penicillin, cephalosporin,
aminoglycoside và quinolone. Những đột biến trên gen mã hóa một trong các
porin màng ngoài, cũng có thể ngăn chặn sự xâm nhập của các carbapenems,
và sự sản xuất ra các topoisomerase bị đột biến cũng làm vi khuẩn mất nhạy
cảm với các quinolone. Sự đề kháng aminoglycoside cũng có thể xảy ra cùng
với sự thu nạp của gen mã hóa cho quá trình sản xuất các yếu tố acetyl hóa
hay adenyl hóa aminoglycoside, ngăn cản chúng gắn lên robosome. Hệ quả là
các chủng P. aeruginosa thường không nhạy cảm với một hay nhiều kháng
sinh. Vì vậy, không có phác đồ kháng sinh thống nhất để điều trị P. aeruginosa
hiệu quả, và liệu trình phải được dựa trên các tài liệu về sự nhạy cảm của từng
chủng riêng biệt.


15

Hình 1.3: Cơ chế kháng kháng sinh của P.aeruginosa
Một số nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về tình trạng kháng
kháng sinh của P.aeruginosa:
Năm 2007, Anne và cs. nghiên cứu khả năng sinh tổng hợp enzyme
KPC loại β-lactamase thủy phân carbapenem của P. aeruginosa. Kết quả đã
phân lập được 3 chủng P. aeruginosa có sức đề kháng cao với carbapenem
(MIC ≥ 256). Bằng phương pháp PCR cũng xác định được vị trí của gen
blaKPC-2 trên plasmid - gen sinh tổng hợp KPC - là enzyme thủy phân kháng
sinh carbapenem [23].
Năm 2011, theo Karuniawati và cs. tỷ lệ P. aeruginosa kháng với
carbapenem là 21,9%; tỷ lệ vi khuẩn mang gen blaIPM1 là 5% (phân lập từ
đờm); không phát hiện chủng nào mang gen blaKPC-2, blaVIM2, blaOXA48 và blaNDN-1 [24].
Từ tháng 1/2012 đến tháng 6/2012, Chander và cs. nghiên cứu mức độ
kháng kháng sinh của các chủng P. aeruginosa phân lập từ các bệnh phẩm

16

đờm, mủ, nước tiểu và dịch hút khí quản tại bệnh viện Tertiary, Nepal. Kết
quả khảo sát mức độ nhạy cảm với kháng sinh cho thấy: Tỷ lệ chủng kháng
với amikacin, ciprofloxacin và cefoperazone-sulbactam lần lượt là 17,25 %,
27,59 % và 34,48 %. Tỉ lệ đề kháng với co-trimoxazole, piperacillin,
ceftriaxone và chloramphenicol dao động từ 51% đến 73%. Tất cả các chủng
phân lập đều nhạy cảm với imipenem, 20,69% các chủng P. aeruginosa là đa
kháng thuốc [25].
Năm 2016, Chengyi Ding và cs thực hiện phân tích tổng hợp 50 nghiên
cứu được công bố từ năm 2010 đến 2014 tại Trung Quốc, tỷ lệ kháng kháng
sinh của P. aeruginosa trên bệnh phẩm phân lập được từ bệnh nhân VAP, với
mức độ kháng với gentamicin 51,1%, kháng với amikacin 22,5%, trên bệnh
phẩm phân lập được từ bệnh nhân HAP tỷ lệ kháng với amikacin là 22,2% và
cefoperazone là 50,0% [26].
Một nghiên cứu cắt ngang từ tháng 2 đến tháng 5 năm 2018 cho thấy
trong tổng số 7527 mẫu có đến 63,04% phân lập Pseudomonas aeruginosa đã
kháng với Ceftazidime, 65,21% với Cefixime, 56,52% với Ceftriaxone và
Cefotaxime, sau đó là 56,52% với Piperacillin. Hơn nữa, nghiên cứu hiện tại
cho thấy các loại kháng sinh như Imipenem, Meropenem, Piperacillin /
Tazobactam, Ciprofloxacin, Gentamicin, Amikacin và Tobramycin được tìm
thấy là lựa chọn tốt để điều trị nhiễm trùng do sinh vật này gây ra. [27]
Tại Việt Nam, năm 2008, Bùi Khắc Hậu và cs. đã thực hiện đề tài:
“Dịch tễ học các chủng P. aeruginosa đa kháng thuốc nhiễm trùng bệnh viện
tại Hà Nội”. Tác giả đã tiến hành phân lập trên một số bệnh phẩm nhiễm trùng
bệnh viện ở 4 bệnh viện: Việt Đức, 108, Xanh Pôn và 103 (Viện Bỏng). Kết
quả thu đuợc tỉ lệ P. aeruginosa kháng với tetracyclin chiếm tỉ lệ cao nhất
(92,1%), tiếp đến là ceftriaxon (58,9%), gentamycin (54,3%) và cefotaxim

(53,2%), tỉ lệ kháng với imipenem thấp (16,4%) [28].