NGHIÊN cứu TÌNH HÌNH VIÊM NIÊM mạc tử CUNG SAU mổ lấy THAI và kết QUẢ điều TRỊ tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG từ THÁNG 9 năm 2017 đến THÁNG 8 năm 2018

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
******

TH PHNG ANH

Nghiên cứu tình hình Viêm niêm mạc tử cung sau
mổ lấy thai
và kết quả điều trị tại BệNH VIệN phụ sản trung ơng
từ tháng 9 năm 2017 đến tháng 8 năm 2018

Chuyờn ngnh

: Sn ph khoa

Mó s

: 60720131

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS Lấ TH THANH VN


HÀ NỘI - 2017

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BVPSTƯ

: Bệnh viện phụ sản Trung Ương

CRP

: C- Reactive Protein

ĐTĐ

: Đái tháo đường

MLT

: Mổ lấy thai

NKHS

: Nhiễm khuẩn hậu sản

SDD

: Suy dinh dưỡng

THA

: Tăng huyết áp

TSG

: Tiền sản giật

VBVBM&TSS

: Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh

VNMTC

: Viêm niêm mạc tử cung


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...................................................................3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CƠ QUAN SINH DỤC NỮ.........................3
1.1.1. Cơ quan sinh dục ngoài...................................................................3
1.1.2. Cơ quan sinh dục trong...................................................................4
1.2. THAY ĐỔI GIẢI PHẪU SINH LÝ TRONG THỜI KỲ HẬU SẢN.....5
1.2.1. Thay đổi âm đạo..............................................................................6
1.2.2. Thay đổi ở tử cung..........................................................................6
1.2.3. Sản dịch...........................................................................................6
1.2.4. Thay đổi ở niêm mạc tử cung..........................................................7
1.3. NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN.................................................................7
1.4. VIÊM NIÊM MẠC TỬ CUNG..............................................................8
1.4.1. Đường vào.......................................................................................8
1.4.2. Cơ chế bệnh sinh.............................................................................8
1.4.3. Vi khuẩn gây bệnh...........................................................................9
1.4.4. Các yếu tố nguy cơ........................................................................11
1.4.5. Triệu chứng lâm sàng....................................................................12
1.4.6. Triệu chứng cận lâm sàng..............................................................13

1.4.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán....................................................................15
1.4.8. Biến chứng....................................................................................15
1.4.9. Điều trị...........................................................................................16
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM...................18
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................20
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa......................................................................20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................20
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................20


2.2.2. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu.............................20
2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin....................................................21
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu.................................................................21
2.2.5. Biến số nghiên cứu........................................................................21
2.2.6. Xử lý số liệu..................................................................................25
2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...................................25
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................26
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................26
3.1.1. Tuổi................................................................................................26
3.1.2. Nghề nghiệp..................................................................................26
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ....................27
3.2.1. Các yếu tố nguy cơ........................................................................27
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng........................................................................29
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................31
3.2.4. Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau mổ đẻ tại BVPSTW................33
3.2.5. Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung theo thời gian vỡ ối........................33
3.3. Điều trị VNMTC.................................................................................34
3.3.1. Kết quả kháng sinh đồ...................................................................34

3.3.2. Phương pháp điều trị.....................................................................34
3.3.3. Kháng sinh trong điều trị viêm niêm mạc tử cung........................35
3.3.4. Phối hợp kháng sinh......................................................................35
3.3.5. Đường dùng kháng sinh................................................................36
3.3.6. Thời gian điều trị khỏi bệnh triong điều trị nội.............................36
3.3.7. Thời gian điều trị khỏi theo phương pháp nội khoa + sản khoa....37
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...................................................................38
DỰ KIẾN KẾT LUẬN........................................................................................39
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung theo một số tác giả......................18
Bảng 3.1: Liên quan giữa viêm phụ khoa và VNMTC........................................27
Bảng 3.2: Liên quan số lần sinh với tỷ lệ VNMTC.............................................28
Bảng 3.3: Liên quan bệnh lý toàn thân mẹ và VNMTC....................................29
Bảng 3.4. Thời gian xuất hiện triệu trứng............................................................29
Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng................................................................................ 30
Bảng 3.6. Nhiệt độ của bệnh nhân VNMTC sau MLT........................................31
Bảng 3.7. Số lượng bạch cầu...................................................................................... 31
Bảng 3.8. Giá trị CRP....................................................................................................... 32
Bảng 3.9. Kết quả cấy sản dịch................................................................................. 32
Bảng 3.10. Kết quả GPB................................................................................................ 33
Bảng 3.11: Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau m ổ đẻ tại BVPSTW ...........33
Bảng 3.12: Tỷ lệ VNMTC theo thời gian vỡ ối.....................................................33
Bảng 3.13. Kết quả kháng sinh đồ...........................................................................34
Bảng 3.14: Kháng sinh trong điều trị viêm niêm mạc tử cung.....................35
Bảng 3.15. Thời gian điều trị khỏi của phương pháp nội khoa + sản khoa

.................................................................................................................................................. 37


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của bệnh nhân VNMTC sau mổ lấy thai...........26
Biểu đồ 3.2: Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân VNMTC sau m ổ đẻ...26
Biểu đồ 3.3 : Liên quan số lần mang thai và VNMTC........................................27
Biểu đồ 3.4: Liên quan giữa số lần nạo hút sảy thai với tỷ lệ VNMTC ....28
Biểu đồ 3.5: Các phương pháp điều trị thành công VNMTC sau đẻ...........34
Biểu đồ 3.6: Phối hợp kháng sinh thành công.....................................................35
Biểu đồ 3.5: Đường dùng kháng sinh trong điều trị VNMTC........................36
Biểu đồ 3.6: Thời gian điều trị khỏi VNMTC theo ph ương pháp đi ều tr ị
nội........................................................................................................................................... 36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ đường sinh
dục sảy ra trong thời kì hậu sản, không bao gồm các nhiễm khuẩn do
nguyên nhân khác [57]. Nhiễm khuẩn hậu sản cùng với tiền sản giật và
băng huyết sau đẻ là ba nguyên nhân hàng đầu dẫn đến t ử vong mẹ
trong thời kì hậu sản [21] . Đầu thế kỷ XIX khi chưa rõ nguyên nhân là vi
khuẩn và chưa có kháng sinh thì NKHS là nỗi kinh hoàng cho các bà m ẹ.
tỷ lệ tử vong là 124/1000 trường hợp đẻ [57]. Nhiễm khuẩn hậu sản
bao bồm nhiều hình thái lâm sàng khác nhau trong đó viêm niêm m ạc t ử
cung là hình thái lâm sàng thường gặp nhất, nếu không điều trị kịp thời
dễ dẫn đến các biến chứng nặng hơn như: VTCTB, VPMTB, NKH - là
nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong cho mẹ đặc biệt là các n ước
đang phát triển như VN [53]

Theo các kết quả mới được công bố từ “Nghiên cứu Gánh nặng bệnh
tật toàn cầu 2015”

vào t8/ 2016 t ại London, trong năm 2015 có

khoảng 11,8 triệu ca nhiễm khu ẩn liên quan đ ến th ời kì mang thai
[55]. Cũng theo nghiên c ứu của t ổ ch ức này, vào năm 2015 có 17900 ca
tử vong do NKHS [23]. Đó cũng là nguyên nhân c ủa kho ảng 10% s ố ca
tử vong vào khoảng th ời gian mang thai [41]
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến, tỷ lệ VPMSK
trong 10 năm từ 1976 -1985 tại viện BV Bà mẹ và tr ẻ s ơ sinh là 3,6%,
trong đó có 18 BN tử cung chiếm 26,5% tổng số BN VPM s ản khoa [48].
Nguyễn Thìn và cộng sự, tỷ lệ NKHS là 1,06% vào năm 1985 và tăng lên
1,3% vào năm 1987 [40]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Liên
tỷ lệ VNMTC sau mổ đẻ là 1,3% và sau đẻ thường là 0,3% [35].


2

Theo hầu hết các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam tỷ lệ NKHS
sau MLT đều cao hơn so với sau đẻ đường âm đ ạo. Trong nghiên c ứu c ủa
Gibbs và cộng sự tỷ lệ VNMTC sau mổ lấy thai là 38,5% cao h ơn nhi ều so
với sau đẻ thường là 1,3% [31] . Ở VN theo nghiên cứu của Nguyễn Thị
Phương Liên tỷ lệ VNMTC sau mổ đẻ là 1,3% và sau đẻ th ường là 0,3%
[35]. Mặt khác, Mổ lấy thai (MLT) là loại phẫu thuật được th ực hiện phổ
biến nhất trên toàn thế giới với tỷ lệ gia tăng hàng năm, đặc biệt ở các
nước đang phát triển [32] [22]. Tại Việt Nam, tỷ lệ MLT ngày càng tăng,
theo nghiên cứu tại bệnh viện (BV) Phụ Sản trung ương (PST Ư) qua các
năm, năm 1998 là 34,6%, năm 2000 là 35,1%, năm 2005 là 39,1% .[29]
Có nhiều phương pháp điều trị VNMTC : nội khoa, sản khoa, ngoại

khoa. Tuy nhiên phương pháp điều trị chủ yếu là nội khoa v ới phác đ ồ
kháng sinh liều cao phối hợp với thuốc tăng co, giảm viêm h ạ s ốt. Ngày
nay với sự gia tăng của tỷ lệ mổ lấy thai, đặc biệt mổ lấy thai ch ủ động
cùng với sự ra đời của nhiều loại kháng sinh th ế hệ m ới tình hình viêm
niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai có những thay đổi cả trong chẩn đoán
và điều trị. Vì vậy chúng tôi tiến hành để tài “ Nghiên cứu tình hình
VNMTC sau MLT và kết quả điều trị tại BV phụ sản trung ương từ
t9/2017 đến t8/2018” với hai mục tiêu :
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu t ố
nguy cơ gây VNTMC sau mổ lấy thai điều trị tại khoa sản
nhiễm khuẩn BV phụ sản TW từ 01/09/2017 đến 30/08/2018
2. Kết quả điều trị VNMTC tại khoa sản nhiễm khuẩn bệnh viện
phụ sản TW từ 01/9/2017 đến 30/08 năm 2018


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CƠ QUAN SINH DỤC NỮ [56]
Cơ quan sinh dục nữ gồm các cơ quan sinh dục trong và cơ quan
sinh dục ngoài. Là tạng duy nhất thông với ổ bụng qua vòi tử cung và bên
ngoài qua âm đạo.
Cơ quan sinh dục ngoài: âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn.
Cơ quan sinh dục trong: tử cung, vòi trứng, buồng tr ứng.

Hình 0.1 Cơ quan sinh dục nữ
1.1.1. Cơ quan sinh dục ngoài
Âm hộ bao gồm môi lớn môi bé là những nếp da g ấp l ại t ạo thành
những khe kẽ dễ lắng đọng các chất tiết. Môi lớn che ph ủ tiền đình và

che lấp lỗ niệu đạo vì vậy khi đi tiểu nước tiểu không đ ược bài ti ết
thẳng ra ngoài mà lại chảy xuống dưới, một phần n ước tiểu có th ể xâm
nhập vào âm đạo. Lỗ niệu đạo có tuyến Sken và âm đạo có tuyến
Bartholin luôn tiết dịch và là nơi ẩn nấp tốt của các loại vi khuẩn. Do đó
ở âm hộ, ngoài bệnh của da còn có các bệnh lý c ủa tuy ến và niêm m ạc
âm hộ, đặc biệt là bệnh có liên quan đến tình dục.


4

Âm đạo là một khoang ảo có nhiều nếp nhăn ở trong là ph ần cu ối
của đường sinh sản và là nơi dẫn kinh nguyệt từ buồng t ử cung ra ngoài.
Âm đạo thường rất ẩm ướt do có nhiều dịch, đây là nơi thuận tiện cho vi
khuẩn cư trú và phát triển. Bình thường trong âm đạo có h ơn 20 lo ại vi
khuẩn có thể gây bệnh cho người phụ nữ. Do nằm giữa hai c ơ quan bài
tiết nước tiểu ở phía trước và bài tiết phân ở phía sau nên âm đ ạo luôn
có nguy cơ bị các mầm bệnh xâm nhập vào gây bệnh [ CITATION
Hòa05 \l 1033 ]9, [ CITATION Liê78 \l 1033 ]10.
1.1.2. Cơ quan sinh dục trong

Hình 0.2 Cơ quan sinh dục trong
1.1.1.1.Tử cung
Tử cung là một tạng rỗng, thành dày cảu nó chủ yếu do lớp cơ tạo
nên, nó là một tạng rất quan trọng vì đây là nơi làm tổ và phát triển của
thai nhi từ khi còn là phôi thai cho đến khi tr ưởng thành. T ử cung có c ấu
tạo ba lớp từ ngoài vào trong là:
- Lớp phúc mạc: phủ mặt trước và mặt sau tử cung, hai bên t ử
cung hai lớp phúc mạc chập lại với nhau tạo thành dây ch ằng
rộng.
- Lớp cơ tử cung: bên ngoài là lớp cơ dọc, ở giữa là lớp cơ đan

chéo bao xung quanh các mạch máu, sau khi đẻ các c ơ này co l ại


5

chèn vào các mạch máu, làm cho máu tự cầm. Bên trong cùng là
lớp cơ vòng.
- Lớp niêm mạc là một biểu mô tuyến gồm ba lớp:
 Lớp đặc: bề mặt của nội mạc tử cung được phủ bởi một
lớp tế bào biểu mô mỏng, có những chỗ lớp biểu mô lõm
sâu xuống lớp xốp ở dưới tạo thành các tuyến của nội
mạc thân tử cung. Những tuyến này thay đổi về hình thái
và chức năng trong chu kỳ kinh nguyệt.
 Lớp xốp: nằm giữa lớp đặc và lớp đáy, bao gồm các tuyến,
hệ mạch xoắn xuất phát từ động mạch nền và tổ chức
đệm bào bao quanh. Lớp đặc và lớp xốp có m ạch máu
xoắn nuôi dưỡng và bong đi khi hành kinh.
 Lớp đáy: chỉ có các mạch máu thẳng. Lớp này không tham
gia vào quá trình hành kinh. Khi hành kinh xong l ớp đặc
và lớp xốp rụng đi, tổ chức niêm mạc tử cung từ lớp đáy
tái tạo trở lại.
1.1.1.2. Vòi tử cung
Có hai vòi tử cung, mỗi vòi là một ống dài 12cm, nằm ở mỗi bên của
tử cung, trong bờ trên của dây chằng rộng, lòng vòi tử cung hẹp chỗ hẹp
nhất là 1mm. Vòi tử cung tạo đường thông từ buồng t ử cung t ới ổ phúc
mạc, có tác dụng giúp trứng và tinh trùng gặp nhau phát triển thành phôi
và chuyển về buồng tử cung . Khi buồng tử cung bị nhiễm khu ẩn thì có
thể lan lên vòi tử cung gây viêm phần phụ hoặc lan vào ổ bụng gây viêm
phúc mạc [57]

6

1.2. THAY ĐỔI GIẢI PHẪU SINH LÝ TRONG THỜI KỲ HẬU SẢN
Khi có thai các cơ sinh dục và phát triển dần. Sau khi đ ẻ, c ơ quan
sinh dục trở lại bình thường như khi không có thai. Thời gian tr ở lại bình
thường của cơ quan sinh dục ( Trừ vú vẫn phát triển để tiết s ữa) về m ặt
giải phẫu và sinh lý gọi là thời kì hậu sản [13]
Thời kì hậu sản về phương diện giải phẫu là 42 ngày k ể từ sau đ ẻ vì ở
những người không cho con bú kinh nguyệt có thể xuất hiện trở lại
1.2.1. Thay đổi âm đạo
Âm đạo trong khi sinh sẽ dãn ra cực đại để cho thai nhi thoát ra
ngoài và sau khi đẻ lại co lại rất nhanh. Trong thời kì hậu sản âm đạo là
đường thoát ra của sản dịch từ buồng tử cung chảy ra.
1.2.2. Thay đổi ở tử cung
Thay đổi ở thân tử cung: ngay sau khi sổ rau tử cung co chắc lại
thành khối an toàn trọng lượng khoảng 1000g, cao trên kh ớp v ệ 13cm.
Trong thời kỳ hậu sản mỗi ngày tử cung co rút đ ược khoảng 1cm, đ ến
hết tuần đầu tử cung nặng khoảng 500g, sau 2 tuần tử cung nấp sau
khớp vệ và chỉ còn nặng khoảng 50-70g [13]
Thay đổi ở cơ tử cung: sau khi đẻ cơ tử cung dày khoảng 3-4cm, sau
đó lớp cơ mỏng dần do các sợi cơ nhỏ đi và ngắn lại, một số sợi cơ thoái
hóa mỡ và tiêu đi. Mạch máu cũng co lại do sự co hồi c ủa l ớp c ơ đan.
Thay đổi ở đoạn dưới và cổ tử cung: đoạn dưới tử cung sau đẻ gấp
lại còn gọi là đàn xếp, ngắn lại, sau 5-8 ngày tr ở thành eo t ử cung và l ỗ
trong cổ tử cung đóng lại. Lỗ ngoài cổ tử cung đóng mu ộn h ơn khoảng
sau đẻ 12-13 ngày, nhưng cổ tử cung không còn hình tr ụ n ữa mà tr ở
thành hình phễu. Trường hợp có nhiễm khuẩn lỗ ngoài cổ t ử cung đóng
rất chậm hoặc luôn hé mở [13]

7

1.2.3. Sản dịch [13]
Sản dịch là dịch từ trong tử cung và đường sinh dục dưới chảy ra
ngoài trong những ngày đầu của thời kỳ hậu sản. Sản dịch được cấu tạo
bởi máu cục và máu loãng chảy từ niêm mạc tử cung nhất là vùng rau
bám, các mảnh ngoại sản mạc, sản bào, các tế bào biểu mô ở CTC và âm
đạo bị thoái hóa và bong ra.Trong ba ngày đầu sản dịch có mầu sẫm như
nước bã trầu, từ ngày thứ tư đến ngày thứ tám lượng máu ít dần sản
dịch lờ lờ máu cá. Từ ngày thứ chín trở đi sản dịch ch ỉ là d ịch trong
(thanh dịch).
Ở âm đạo sản dịch mất tính chất vô khuẩn, nếu nhiễm khuẩn sản
dịch có mùi hôi, pH trở thành acid vì vậy sản d ịch là môi tr ường thu ận
lợi cho vi khuẩn sinh sống và phát triển trong âm đ ạo hoặc lan lên
buồng tử cung để gây bệnh
1.2.4. Thay đổi ở niêm mạc tử cung
Khi bong rau, rau chỉ bong ở lớp xốp và khi sổ ra ngoài rau mang
theo lớp đặc của ngoại sản mạc. Lớp màng rụng nền còn nguyên vẹn sẽ
phát triển và phục hồi lại niêm mạc tử cung.
Ở vùng rau bám: lớp cơ chỗ rau bám mỏng, khi kiểm soát t ử cung
thấy vùng này lõm vào, sần sùi vì sau khi tử cung đã co c ứng các h ồ
huyết và các tĩnh mạch tắc lại, các huyết cục phồng lên nh ư nh ững n ấm
nhỏ.
Ở vùng màng bám không có hiện tượng tắc huyết nh ư vùng rau
bám nên sờ thấy nhẵn hơn.
Sau khi sổ thai và sổ rau, niêm mạc tử cung ở cả hai vùng rau bám
và màng bám sẽ trải qua hai giai đoạn để tái tạo l ại niêm m ạc t ử cung
bình thường [13] [18]

8

- Giai đoạn thoái triển: xảy ra trong 14 ngày đầu sau đẻ, l ớp bề
mặt (các ống tuyến, sản bào) bị hoại tử đào thải ra ngoài để lại
lớp đáy là nguồn gốc của lớp niêm mạc tử cung m ới.
- Giai đoạn tái tạo: dưới ảnh hưởng của estrogen và progesteron
niêm mạc tử cung tái tạo và phục hồi hoàn toàn sau đẻ sáu
tuần để thực hiện kì kinh nguyệt đầu tiên nếu không cho con
bú.
1.3. NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN [51]
Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ ph ận sinh
dục sau khi đẻ ( kể từ âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, tử cung, hai ph ần phụ
và tiểu khung…) cũng loại trừ những nhiễm khuẩn xảy ra ở thời kì hậu
sản mà do vi khuẩn xâm nhiễm ở bộ phân khác xảy ra : cúm, viêm
đường tiết niệu cấp, lao phổi, viêm gan…
Các hình thái nhiễm khuẩn hậu sản gồm:
- Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, cổ t ử cung
- Viêm niêm mạc tử cung
- Viêm tử cung toàn bộ
- Viêm tử cung và phần phụ
- Viêm phúc mạc tiểu khung
- Viêm phúc mạc toàn thể
- Nhiễm khuẩn huyết.
1.4. VIÊM NIÊM MẠC TỬ CUNG
1.4.1. Đường vào [51]
Từ âm đạo qua cổ tử cung vào tử cung, từ đó lên ống dẫn tr ứng vào
phúc mạc tiểu khung

9

Đường bạch huyết, tĩnh mạch ( Đám rối tĩnh mạch cạnh t ử cung)
vào tổ chức dây chằng rộng
1.4.2. Cơ chế bệnh sinh
Các vi khuẩn gây bệnh, có thể từ cơ thể sản phụ, người xung quanh,
dụng cụ đỡ đẻ và mổ lấy thai, qua các sang chấn ở đường sinh dục vào
vùng rau bám tử cung.[51]
Vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung có thể xâm nhập vào buồng t ử
cung qua các đường khác nhau. Hầu hết các trường h ợp viêm niêm m ạc
tử cung xảy ra do có sự xâm nhập của vi khuẩn t ừ đ ường âm đ ạo (đ ặc
biệt trên sản phụ có viêm nhiễm đường sinh dục dưới trong th ời gian
mang thai), qua cổ tử cung vào buồng tử cung trong quá trình chuy ển d ạ,
khi đẻ và thời kỳ hậu sản. Vi khuẩn cũng có th ể xâm nh ập vào bu ồng t ử
cung qua dụng cụ đỡ đẻ, dụng cụ phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn,
môi trường phòng mổ hoặc phòng đẻ không được tiệt trùng tốt, qua da
vùng vết mổ, qua tay của phẫu thuật viên khi mổ lấy thai [7]. Sau đẻ vi
khuẩn ở âm đạo xâm nhập vào buồng tử cung sau 4 – 6 giờ, phát hiện được
sau 24 giờ khi có biểu hiện lâm sàng [54]
Trong thời kỳ hậu sản, sản dịch là môi trường thuận lợi nh ất cho
các vi khuẩn phát triển, đặc biệt nếu có bế sản d ịch viêm niêm m ạc t ử
cung rất dễ xảy ra [20] [52]. Tỉ lệ nhiễm khuẩn còn phụ thuộc vào khả
năng đề kháng của thai phụ: khả năng miễn dịch, hàng rào bạch cầu ở t ử
cung, sự tắc mạch ở niêm mạc và cơ tử cung. Ngoài ra, sự co bóp c ổ t ử
cung đẩy sản dịch ra ngoài trong những ngày sau đẻ cũng làm gi ảm s ố
lượng vi khuẩn xâm nhập lên buồng tử cung, làm giảm khả năng gây
bệnh


10

1.4.3. Vi khuẩn gây bệnh
Hầu hết các nhiễm trùng vùng chậu do các loại vi khuẩn th ường
xuyên cư trú ở dường sinh dục gây ra [8]
Các vi khuẩn thông thường gây ra nhiễm khuẩn hậu sản [58]
Vi khuẩn hiếu khí:
Gram dương: cocci—group A, B, and D streptococci, enterococcus,
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis
Gram âm: E.coli, Klebsiella, Proteus species
Gram không cố định: G. Vaginalis
Vi khuẩn kị khí: Cocci—Peptostreptococcus, Peptococcus Clostridium,
Bacteroides, Fusobacterium, Mobiluncus
Khác: Mycoplasma, Chlamydia species, Neisseria gonorrhoeae
Trong các vi khuẩn ái khí hay gặp nhất là E.Coli th ường do nhi ễm
khuẩn từ âm hộ và trực tràng trong khi chuy ển dạ, chúng th ường kết
hợp với liên cầu nhóm B để gây bệnh. Nhiễm khuẩn liên cầu nặng nhất
là liên cầu tan huyết nhóm A, thường do lây nhiễm qua các th ủ thuật t ại
đường sinh dục.Hơn 20 năm trước đây, đã có báo cáo về liên cầu β tan
huyết nhóm A gây sốc - gây ra hội chứng giống như sốc và nhiễm trùng
đe dọa cuộc sống [5]. Vỡ ối trước khi sinh là một trong những nguyên
nhân nổi bật của nhiễm trùng này. Theo nghiên cứu của Crum (2002) và
Udagawa (1999) và các cộng sự, những người phụ nữ mà bị nhiễm
Streptococcus nhóm A biểu hiện trước, trong khi, hoặc trong vòng
12 giờ sau khi sinh, có tỷ lệ tử vong ở bà mẹ gần 90% và tỷ lệ t ử vong ở


11

trẻ sơ sinh> 50% [12]. Trong 10 năm gần đây, nhiễm trùng da và mô
mềm do tụ cầu kháng methicillin trở nên phổ biến h ơn. Mặc dù đây

không phải là một nguyên nhân thường gặp của viêm niêm mạc tử cung
sau đẻ, nhưng nó thường liên quan đến nhiễm trùng vết mổ ở bụng [2]
Rotas và cộng sự (2007) đã báo cáo một phụ nữ bị cắt tầng sinh môn b ị
viêm mô tế bào từ CA-MRSA và viêm phổi hoại tử đẫn đến NKH [43]
Theo nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến, vi khuẩn gây nhiễm khuẩn
hậu sản trong 10 năm 1976 - 1985 tại VBVBM &TSS là tụ cầu vàng
(69,4%), E.coli (33,3%) , trực khuẩn mủ xanh 5,6%, Proteus 5,6%,
Klebsiella 5,6% [48]
Theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Cần vi khuẩn gây viêm phúc
mạc sản khoa tại VBVBM&TSS trong 5 năm 1992-1998 đa số vi khuẩn
gây bệnh là E.Coli chiếm 43% [10] , theo Nguyễn Cảnh Chương vi khuẩn
gây bệnh là E.coli 44%, tụ cầu trắng 24%, tụ cầu vàng 10%, liên cầu
10% [14]
Vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung sau đẻ theo Alan H (1990) [1]
Vi khuẩn ái khí
Gram (+)
Liên cầu nhóm A
Liên cầu nhóm B
Liên cầu đường ruột
Các liên cầu khác
Tụ cầu vàng
Tụ cầu trắng
Gram (-)
E coli
Gonococci
Gardnerella vaginalis
Proteus

Tỷ lệ %
2-6

6-21
12-21
32
10
28
13-36
1-40
16
15-30

Vi khuẩn kị khí
Gram (+)
Peptococcus
Peptostreptococcus
Veillonella species
Clostridium species
Gram (-)
Bacteriocles fragillis
Bacteroides species

T ỷ lệ %
4-40
15-54
10
4-32

15-75
17-100

12

Klebsiella

15

1.4.4. Các yếu tố nguy cơ
a) Yếu tố về phía người mẹ [57]
- Mẹ trẻ tuổi
- Điều kiện kinh tế xã hội thấp, thiếu máu nặng, suy dinh d ưỡng
nặng
- Béo phì
- Mẹ bị tiền sản giật, mắc các bệnh lý mạn tính như đái đ ường,
lao...
- Mẹ bị viêm âm đạo, viêm cổ tử cung trong khi có thai như
nhiễm:

Streptococcus nhóm B, Chlamydia,Trachomatis,

Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, và Gardnerella
vaginalis có liên quan đến tình trang tăng nguy cơ viêm niêm
mạc tử cung sau đẻ(Andrews, 1995, Jacobsson, 2002,
Watts,1990)[30] [3] [16]
b) Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ và trong khi đẻ
- Cách đẻ là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất cho cho sự phát
triển của viêm tử cung sau đẻ [11] [8] [33] theo nghiên cứu của
Deneux-Tharaux và cộng sự tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu sản sau mổ
lấy thai tăng gần 25% so với đẻ đường âm đạo [19]. Và tỷ lệ tái
nhập viện do vết thương và viêm niêm mạc tử cung sau m ổ lấy
thai cũng tăng đáng kể so với đẻ đường âm đạo, đặc biệt nếu

thời gian mổ kéo dài, mất máu nhiều, dập nát tổ ch ức, m ổ l ấy
thai là yếu tố thuận lợi nhất cho viêm niêm mạc tử cung phát
triển [32] [25]


13

- Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung với các sản phụ có nguy cơ cao
như : chuyển dạ kéo dài, thăm khám âm đạo nhiều lần, vỡ ối là
5 -6% [37]
- Đối với các trường hợp có viêm màng ối thì tỷ lệ VNMTC sau đẻ
là 13%, nước ối lẫn phân su [37]
- Bóc rau bằng tay làm tăng tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung lên gấp
3 lần [6]
- Sinh non
- Tổn thương âm hộ, âm đạo, cổ tử cung sau đẻ do rách, đụng
dập, cắt nới tầng sinh môn.
- Sót rau, sót màng.
1.4.5. Triệu chứng lâm sàng
 Cơ năng: xuất hiện sau đẻ 3-4 ngày, có khi muộn h ơn từ 8-10 ngày
sau đẻ với các triệu chứng:
- Sốt: Theo Ủy ban phúc lợi bà mẹ tại Hoa Kỳ đã định nghĩa sốt h ậu
sản là khi nhiệt độ đo ở miệng ≥ 38,0 độ C (100.4 đ ộ F) trên b ất
kỳ 2 trong 10 ngày đầu tiên sau khi sinh, không bao g ồm 24 gi ờ
đầu tiên. 24 giờ đầu tiên bị loại trừ bởi vì sốt trong giai đoạn này
là phổ biến và thường tự hết một cách tự nhiên, đặc biệt là sau khi
sinh đường âm đạo. Và chẩn đoán viêm niêm m ạc t ử cung là s ốt
hậu sản sau khi đã loại trừ các nguyên nhân gây sốt khác nh ư
nhiễm trùng tiết niệu, sốt xuống sữa …[24] Nhiệt độ thường 38 –
38,5 độ C, dễ nhầm với sốt xuống sữa hoặc đôi khi sốt cao đ ột

ngột 39 – 40 độ C, rét run ở trường hợp viêm niêm mạc t ử cung
nặng [47] [4]. Sốt cao trên 39 độ phát triển trong vòng 24h đầu
sau đẻ có thể liên quan đến nhiễm trùng vùng chậu ác tính gây ra
bởi Streptococcus nhóm A [58]. Sốt là triệu chứng cơ năng quan


14

trọng nhất để chẩn đoán viêm niêm tử cung sau đ ẻ.. Hầu hết các
cơn sốt liên tục sau khi sinh đều do nhiễm khuẩn đường sinh d ục.
Theo nghiên cứu của

Filker và Monif (1979) cho bi ết ch ỉ có

khoảng 20% phụ nữ sốt trong vòng 24 giờ đầu sau sinh sau khi
sinh đã được chẩn đoán bằng nhiễm khuẩn hậu sản, còn tỷ lệ này
là 70% với những người trải qua sinh mổ [24]
- Triệu chứng đau bụng cũng thường gặp, đa số các trường h ợp là
đau vùng hạ vị tương ứng với vị trí của tử cung và hai ph ần ph ụ.
- Sản dịch hôi, bẩn, lẫn mủ cũng là triệu chứng thường gặp của
VNMTC
- Ngoài ra toàn thân còn có biểu hiện mệt mỏi, môi khô, l ưỡi bẩn
hơi thở hôi là biểu hiện của một hội chứng nhiễm trùng.
 Thực thể:
- Tử cung to, co hồi chậm, mật độ mềm trường hợp muộn di động
tử cung đau.
Cổ tử cung đóng (trong trường hợp bế sản dịch) hoặc hé m ở, đôi khi có
thể sờ thấy rau, màng rau ở lỗ trong cổ tử cung [57]
1.4.6. Triệu chứng cận lâm sàng
Công thức máu: Số lượng BC tăng cao trên 10000/mm3, là sự phản ứng

tự vệ của cơ thể trước tác nhân xâm nhập của môi trường. Số lượng BC tăng
cao trong máu ngoại vi đặc biệt là số lượng BC đa nhân trung tính. Trường
hợp nhiễm khuẩn nặng, có khi BC tăng từ 15000/mm3 – 20000/mm3
[26]

Xét nghiệm protein phản ứng C (CRP): CRP là một loại protein đ ược
tổng hợp trong quá trình viêm hay tổn thương mô cấp tính. Ở ng ười
bình thường, nồng độ CRP rất thấp chỉ khoảng 4-6 mg/l, trong tr ường


15

hợp nhiễm khuẩn nặng, CRP có thể tăng cao gấp nhiều l ần. CRP có giá
trị trong chẩn đoán sớm, theo dõi diễn biến và đánh giá hiệu quả đi ều
trị các biến chứng sau đẻ như nhiễm trùng vết mổ, viêm niêm m ạc t ử
cung, viêm tắc tĩnh mạch…[44] [9]. Giá trị CRP càng cao, mức độ nhiễm
khuẩn càng nặng [27] [14]. CRP còn được dùng để phân biệt các viêm
nhiễm do vi khuẩn và virus mà dấu hiệu lâm sàng không phân bi ệt đ ược
[49]
 Nhiễm khuẩn nhẹ:

6-48 mg/l.

 Nhiễm khuẩn vừa:

49-96mg/l.

 Nhiễm khuẩn nặng:

97-192 mg/l.

 Nhiễm khuẩn rất nặng: > 192 mg/l.
Siêu âm: phát hiện các bất thường trong buồng tử cung nh ư bế
sản dịch, sót rau, sót màng, hoặc BTC có nhiều dịch [20].
- Giải phẫu bệnh:


Đại thể: Tử cung mềm, nhão, vùng rau bám gồ ghề, có nh ững cục
máu hay múi rau hoại tử, rau và màng rau mủn nát, bề mặt của nội
mạc tử cung có lớp sản dịch bẩn hôi [57]



Vi thể: Lớp bề mặt của vùng bị hoại tử có vi khuẩn và bạch c ầu
xâm nhiễm [32]

- Xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh:
Xét nghiệm lấy sản dịch cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ là xét
nghiệm cần thiết để chẩn đoán, điều trị cũng như tiên lượng c ủa viêm
niêm mạc tử cung. Các loại vi khuẩn gây viêm niêm mạc t ử cung có th ể
là vi khuẩn gram dương như các loại liên cầu nhóm A,B, liên cầu đ ường
ruột, tụ cầu vàng, tụ cầu trắng… hoặc các vi khuẩn gram âm nh ư E.Coli,
lậu cầu, Klebsiella, Proteus…[15] [38]


16

1.4.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán VNMTC: Theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế, chẩn
đoán viêm niêm mạc tử cung khi người bệnh có ít nhất một trong hai

tiêu chuẩn sau [46]
- Tiêu chuẩn 1: có ít nhất hai trong ba triệu chứng sau:
 Sau đẻ sản phụ sốt từ 38 độ C trở lên sau khi đã loại tr ừ các
nguyên nhân gây sốt khác.
 Tử cung co hồi chậm, mềm.
 Sản dịch hôi bẩn, hoặc có mủ.
- Tiêu chuẩn 2: kết quả cấy sản dịch dương tính v ới vi khu ẩn gây
bệnh.
1.4.8. Biến chứng
Viêm niêm mạc tử cung nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp
thời có thể dẫn đến những biến chứng nặng và có th ể đ ể lại nhiều di
chứng về sau:
- Viêm tử cung toàn bộ.
- Viêm phần phụ và dây chằng rộng.
- Viêm phúc mạc tiểu khung.
- Viêm phúc mạc toàn thể.
- Nhiễm khuẩn huyết.
- Băng huyết sau đẻ.
- Di chứng có thể dẫn đến viêm tắc vòi tử cung, vô sinh, ch ửa
ngoài tử cung [46]


17

1.4.9. Điều trị
1.4.9.1. Các phương pháp điều trị
- Điều trị nội khoa:
 Kháng sinh liều cao phối hợp.
 Thuốc co hồi tử cung Oxytocin, Ergometrin.
 Hạ sốt kháng viêm.

 Bồi phụ nước, điện giải và truyền máu nếu cần.
- Điều trị sản khoa:
 Nạo BTC trong trường hợp sót rau, sót màng.
 Nong CTC và hút trong trường hợp bế sản dịch.
 Hút BTC khi trong BTC có dịch.
- Điều trị ngoại khoa:
Trong trường hợp VNMTC nặng điều trị nội khoa không kết quả hoặc
có biến chứng viêm phúc mạc, chảy máu, nhiễm trùng huyết có thể phải cắt
TC bán phần phối hợp với kháng sinh liều cao để loại trừ ổ nhiễm khuẩn
nguyên phát.
1.4.9.2. Các kháng sinh dùng trong điều trị
a) Nhóm Betalactam
- Ampicillin: là kháng sinh thuộc phân nhóm penicillin có tác
dụng tốt với vi khuẩn kị khí, ái khí, các cầu khuẩn gram (+),
gram (-). Liều điều trị từ 4-8g/ngày, có thể tiêm bắp hoặc tiêm
tĩnh mạch.
- Phân nhóm cephalosporin:
 Cephalosporin thế hệ 1: tác dụng tốt trên vi khuẩn gram (+),
kháng được penicillinase của tụ cầu. Thuốc có tác dụng trên


18

một số trực khuẩn gram (-) trong đó có vi khuẩn đường
ruột.
 Cephalosporin thế hệ 2: Hoạt tính kháng khuẩn trên vi
khuẩn gram (-) đã tăng lên nhưng còn kém cephalosporin
thế hệ 3, có thể kháng được cephalosporinase.
 Cephalosporin thế hệ 3: tác dụng tốt trên các trực khuẩn
gram (+) nhất là trực khuẩn đường ruột.



Cephalosporin thế hệ 4: phổ kháng khuẩn rộng và bền vững
với betalactamase hơn thế hệ 3, đặc biệt chỉ định trong
nhiễm trực khuẩn gram (-) ái khí đã đề kháng v ới th ế hệ 3
[28] [45]

b) Nhóm Aminosid
Hay dùng là gentamycin, có phổ kháng khuẩn rộng đ ược dùng ph ối
hợp với penicillin trong điều trị nhiễm khuẩn gram (-), có tác d ụng
chống lại các vi khuẩn ái khí gram (-) và tụ cầu.
Liều lượng: 3-5mg/kg/ ngày, tiêm bắp chia 2-3 lần [42]
c) Nhóm Nitroimidazole
Thường sử dụng là Metronidazole có tác dụng ch ọn lọc trên các vi
khuẩn kị khí, phổ kháng khuẩn rộng với cầu khuẩn kị khí, trực khuẩn k ị
khí gram (-), trực khuẩn kị khí gram(+) tạo được bào tử. Tuy nhiên
Metronidazole bài tiết qua sữa mẹ khá nhanh, trẻ bú mẹ có th ể có nồng
độ thuốc trong huyết thanh bằng khoảng 15% trong máu mẹ. Vì v ậy
người mẹ phải ngừng cho con bú khi điều trị bằng metronidazole [36]
d) Nhóm Quinolon


19

Thuốc thường sử dụng là Peflacin có tác dụng trên các vi khuẩn
gram âm và tụ cầu, phổ kháng khuẩn của thuốc gồm: E.Coli, Salmonella,
Shigella, Enterobacter, phế cầu, tụ cầu cả loại kháng Methicillin.
e) Nhóm Lincosamid
Thuốc thường dùng là Clindamycin, có tác dụng mạnh trên các vi khu ẩn
kị khí [42]

1.5. CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
Bảng 1.1. Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung theo một số tác giả
Năm

Tên tác giả
Sweet

nghiên cứu mổ lấy thai

đẻ thường

1973

20,8%

2,6%

1983

13,5%

1,3%

1991

38,5%

1,2%

2002

1,2%

Không báo cáo

Liên 2005

1,3%

0,3%

and

Ledger [32]
Sweet
and
Ledger [32]
Gibbs và cộng
sự [31]
Chử Quang Độ
[20]
Nguyễn
Phương

Tỷ lệ VNMTC sau Tỷ lệ VNMTC sau

Thị

[35]
Theo đa số các nghiên cứu thì tỷ lẹ VNMTC sau MLT cao h ơn sau đẻ

thường. Theo Cunningham (1993) nguyên nhân có thể do khi mổ lấy thai
buồng tử cung không còn nguyên vẹn, vi khuẩn có th ể kh ư trú tại v ết
mổ, vết khâu cầm máu hay do vết cặp ở vết mổ t ử cung gây thi ếu máu
tại chỗ, những ổ máu tụ nhỏ là nơi thuận lợi cho vi khuẩn phát tri ển,