NGHIÊN cứu TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN STAPHYLOCOCCUS AUREUS ở BỆNH NHÂN điều TRỊ tại KHOA hồi sức TÍCH cực – BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TẤT THÀNH

NGHI£N CøU T×NH TR¹NG NHIÔM KHUÈN
STAPHYLOCOCCUS AUREUS ë BÖNH NH¢N
§IÒU TRÞ
T¹I KHOA HåI SøC TÝCH CùC – BÖNH VIÖN
B¹CH MAI

Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu
Mã số

: 60720122

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Đặng Quốc Tuấn


HÀ NỘI - 2017


CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
BC
DOB

HA
HC
HSTC
KS
NK
NN
TB
TC
TM
TNT
TP
TT
VPBV
XQTP

Bạch cầu
Dịch ổ bụng
Huyết áp
Hồng cầu
Hồi sức tích cực
Kháng sinh
Nhiễm khuẩn
Nguyên nhân
Trung bình
Tiểu cầu
Tĩnh mạch
Thận nhân tạo
Toàn phần
Trực tiếp
Viêm phổi bệnh viện

XQ tim phổi


VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Viết tắt
aPTT
BE
CRP
HCO3
Hb
HCT
ICU
INR
PaCO2
PaO2
PCT
PT
SaO2
SaO2
MRSA
VRSA
VISA
MIC
TSST
HA MRSA
HCAP
HAP/V
AP
CA MRSA

Tiếng Anh đầy đủ
Activated partial
thromboplastin time
Base excess
C-reactive protein
Bicarbonate
Hemoglobin
Hematocrit
Intensive care unit
International
Normalized Ratio
Partial pressure of carbon
dioxide
Partial pressure of oxygen
Procalcitonin
Prothrombine time
Oxygen saturation
Arterial oxygen saturation
Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus
Vancomycin-resistant
Staphylococcus aureus
Vancomycin-intermediate
Staphylococcus aureus
Minimum inhibitory
concentration
Toxic shock syndrome
toxin
Healthcare-Acquired
Methicillin-resistant

Staphylococcus aureus
Health Care—Associated
Pneumonia
Hospital-Acquired &
Ventilator - Associated
Pneumonia
Community-Associated
Methicillin-Resistant
Staphylococcus Aureus

Giải thích tiếng Việt
Thời gian hoạt hóa một phần
thromboplastin
Kiềm dư
Protein phản ứng C
Bicarbonate
Huyết sắc tố
Dung tích hồng cầu
Khoa hồi sức tích cực
Tỷ số chuẩn hóa quốc tế
Phân áp CO2 máu động mạch
Phân áp O2 máu động mạch
Procalcitonin
Thời gian prothrombin
Độ bão hòa ôxy máu động mạch
Độ bão hòa oxy máu động mạch
Tụ cầu vàng kháng Methicilin
Tụ cầu vàng kháng Vancomycin
Tụ cầu vàng kém nhạy
Vancomycin

Nồng độ kháng sinh tối thiểu ức
chế vi khuẩn
Độc tố gây sốc nhiễm độc
Tụ cầu kháng Methicilin liên
quan đến chăm sóc y tế
Viêm phổi liên quan đến chăm
sóc y tế
Viêm phổi bệnh viện/ viêm phổi
thở máy
Tụ cầu vàng kháng Methicilin
cộng đồng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................................3
1.1. Tổng quan Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng).....................................................................3

1.1.1. Đặc diểm hình thái..........................................................................3
1.1.2. Chẩn đoán vi khuẩn học..................................................................7
1.1.3. Độc tố và các yếu tố độc lực...........................................................8
1.1.4. Khả năng gây bệnh và miễn dịch..................................................11
12
1.1.5 Nguyên tắc phòng và điều trị bệnh................................................15
1.2. Tình hình nhiễm khuẩn và đề kháng Staphylococcus aureus trên thế giới và việt nam hiện
nay...........................................................................................................................................17

Chương 2........................................................................................................22
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................22

2.1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................................................22

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu
là những bệnh nhân:......................................................................22
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:.......................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................................22

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu hồ sơ bệnh án................22
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:................................................22
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu:.......................................................22
2.2.4. Mẫu và cách chọn mẫu:.................................................................22
2.3. Biến số và chỉ số nghiên cứu...................................................................................................23
2.3.1 Nhóm biến số nền:.................................................................................................................23
Họ tên, tuổi, giới.............................................................................................................................23
Các bệnh được chẩn đoán trước đây: COPD, ĐTĐ, THA, xơ gan, suy thận – TNT chu kỳ, bệnh
lý ác tính và bệnh mạn tính khác............................................................................................23


Tiền sử nhiễm Cúm gần đây (3 tuần).............................................................................................23
Tiền sử sử dụng chất kích thích: nghiện chích ma túy, sử dụng rượu kéo dài (số lượng, thời gian
sử dụng)...................................................................................................................................23
Tiền sử sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước nhập viện đợt này (thời gian sử
dụng, nguyên nhân sử dụng, loại kháng sinh sử dụng).........................................................23
Tiền sử thực hiện các thủ thuật: chích nặn mụn, áp xe, châm cứu, các can thiệp qua da khác....23
2.3.2 Chẩn đoán vào ICU đợt này..................................................................................................23
2.3.4 Chẩn đoán khi rời ICU đợt này.............................................................................................23
2.3.5 Các triệu chứng lâm sàng:.....................................................................................................23
Triệu chứng khởi phát :..................................................................................................................23
Toàn thân: mạch, nhiệt độ, huyết áp (HA tâm thu, HA trung bình, HA trung bình).....................23
Thần kinh: điểm GCS, hội chứng màng não; thời gian xuất hiện triệu chứng.............................23

Tim mạch: tiếng tim, tiếng thổi bất thường, loạn nhịp tim. Xác định thời gian xuất hiện triệu
chứng.......................................................................................................................................23
Da mô mềm: sưng nề, mụn mủ, áp xe da cơ, hoại tử da mô mềm. Xác định vị trí, số lượng, thời
gian xuất hiện tổn thương.......................................................................................................23
Hô hấp: ho, đờm (số lượng, tính chất), tần số thở, kiểu thở, tím. Xác định thời gian xuất hiện
triệu chứng..............................................................................................................................24
Tiêu hóa: đau bụng (điểm VAS, vị trí đau), nôn, đi ngoài phân lỏng (số lần trong ngày, số ngày,
số lượng, màu sắc). Xác định thời gian xuất hiện các triệu chứng tiêu hóa.........................24
Tiết niệu: tiểu buốt, tiểu khó, tiểu máu, bí tiểu, đau hông lung. Xác định thời gian xuất hiện các
triệu chứng tiết niệu................................................................................................................24
Cơ xương khớp: sưng cơ, khối trong cơ (tính chất, kích thước), sưng khớp, tụ dịch khớp, khớp
đau, nóng đỏ. Xác định thời điểm xuất hiện triệu chứng......................................................24
Đường vào nhiễm khuẩn: NK từ da và mô mềm (tổn thương, thời gian bắt đầu); đường hô hấp
(tổn thương, thờ gian bắt đầu); chân catheter (tổn thương, thời gian bắt đầu); NK tiết niệu
(tổn thương, thời gian bắt đầu); NK tiêu hóa (tổn thương, thời gian bắt đầu); NK vết mổ
(tổn thương, thời gian bắt đầu nhiễm trùng vết mổ); NK cầu tay TNT; các đường vào khác:
tiêm chích ma túy gần đây, sử dụng kháng sinh tĩnh mạch, châm cứu, chích nặn tổn thương
da. Xác định thời điểm xuất hiện, mức độ biểu hiện.............................................................24
2.3.6 Các triệu chứng cận lâm sàng:..............................................................................................24
Công thức máu: số lượng Hồng cầu, Hb, số lượng Bạch cầu, tỉ lệ bạch cầu, số lượng Tiểu cầu.24
Đông máu: PT (%/ s) / INR, APTT, Fibrinogen, Von – Kaulla, Ethanol test, D- Dimer..............24
Hóa sinh máu: Ure, Creatinin, điện giải đồ, GPT, GPT, Bilirubin TP/ TT, CRP, Procalcitonin.. 24


Chẩn đoán hình ảnh nếu có: XQTP, siêu âm ổ bụng, CT (ngực, bụng, não), MRI (ngực, bụng,
não, mô mềm), siêu âm tim, điện tâm đồ. Mô tả những tổn thương về hình ảnh học (tổn
thương viêm, sùi van, áp xe), vị trí tổn thương, số lượng ổ tổn thương, thời gian xuất hiện
tổn thương, là tổn thương tiên phát hay thứ phát...................................................................24
Tổng phân tích nước tiểu: mô tả các giá trị: BC niệu, HC niệu, Nitrit, Protein niệu...................25
Khí máu động mạch: mô tả các giá trị pH, pO2, pCO2, HCO3, P/F............................................25

2.3.6Ổ nhiễm khuẩn phát hiện đầu tiên: sưng nề, tụ dịch, áp xe da mô mềm; viêm phổi, áp xe
phổi; viêm thận bể thận, áp xe thận; viêm tấy, tụ dịch, tăng tiết dịch vết mổ; sưng nề, đỏ,
tạo mủ chân Catheter, các dẫn lưu qua da; mảnh sùi van tim. Thời gian xuất hiện ổ tiên
phát, mức độ nặng ổ tiên phát................................................................................................25
2.3.7Tổn thương ổ di bệnh (tổn thương tiếp theo): viêm, áp xe cơ xương; viêm phổi, áp xe phổi;
áp xe gan, lách, viêm phúc mạc; viêm thận, áp xe thận; viêm màng não, áp xe não, viêm tắc
tĩnh mạch não. Số lượng ổ di bệnh (một hay nhiều ổ), tổn thương một hay nhiều cơ quan,
thời gian xuất hiện ổ di bệnh, mức độ nặng ổ di bệnh...........................................................25
2.3.8 Các kết quả vi sinh................................................................................................................25
Cấy máu: thời điểm cấy máu dương tính, thời gian cấy máu âm tính, số mẫu cấy máu dương
tính...........................................................................................................................................25
Cấy chân Catheter TMTT: thời điểm cấy dương tính, âm tính. Số mẫu cấy dương tính.............25
Cấy dịch phế quản: thời điểm cấy dịch phế quản dương tính, âm tính. Số mẫu cấy dương tính. 25
Cấy nước tiểu: thời điểm cấy dương tính, âm tính. Số mẫu cấy dương tính................................25
Cấy dịch ổ bụng: thời điểm cấy dương tính, âm tính. Số mẫu cấy dương tính............................25
Cấy dịch ổ áp xe, ổ dịch: thời điểm cấy dương tính, âm tính. Số mẫu cấy dương tính................26
Dịch vết mổ: thời điểm cấy dương tính, âm tính. Số mẫu cấy dương tính...................................26
Chân ống thông qua da khác: thời điểm cấy dương tính, âm tính. Số mẫu cấy dương tính.........26
Dịch não tủy: thời điểm cấy dương tính, âm tính. Số mẫu cấy dương tính..................................26
Dịch khác: thời điểm cấy dương tính, âm tính. Số mẫu cấy dương tính.......................................26
Số mẫu cấy và thời điểm cấy dương tính đồng thời, số mẫu cấy dương tính trên cùng một bệnh
nhân.........................................................................................................................................26
2.3.8 Mức độ nặng của nhiễm khuẩn:............................................................................................26
Điểm SOFA của bệnh nhân lấy ở các thời điểm: thời điểm vào viện, thời điểm kết quả cấy
dương tính, thời điểm cao nhất trong quá trình điều trị, thời điểm ra khỏi ICU...................26
2.3.9 Điều trị...................................................................................................................................26
Loại kháng sinh điều trị: trước ICU, tại ICU, sau khi có kết quả kháng sinh đồ.........................26
Điều trị khác: chích rạch ổ áp xe, dẫn lưu ổ áp xe, phẫu thuật loại bỏ tổn thương......................26
Số ngày điều trị tại ICU..................................................................................................................26

Kết quả điều trị: Tình trạng lúc ra khỏi ICU (đáp ứng với điều trị, không đáp ứng điều trị).......26
2.3.10 Đề kháng kháng sinh...........................................................................................................26
Kháng sinh đồ của vi khuẩn được phân lập...................................................................................26
Mức độ đề kháng (nhạy cảm, trung gian, đề kháng) : tỉ lệ MSSA, MRSA, VISA, VRSA theo
kháng sinh đồ và MIC............................................................................................................27
MIC của Vancomycin:....................................................................................................................27
2.4.Công cụ thu thập số liệu: bệnh án nghiên cứu.........................................................................27
2.5.Quản lý, phân tích và sử lý số liệu...........................................................................................27
2.6. Đạo đức nghiên cứu.................................................................................................................27

CHƯƠNG 3....................................................................................................28
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................28
3.1. Đặc điểm chung:......................................................................................................................28

3.1.1. Phân bố tỉ lệ nhiễm khuẩn TCV tại khoa HSTC...........................28
3.1.2. Phân bố nhiễm khuẩn TCV trước ICU hay tại ICU......................28
3.1.3. Phân bố theo tuổi: tuổi trung bình mắc, độ lệch, min, max..........28
3.1.4. Phân bố theo giới...........................................................................29
3.1.5. Phân bố theo nghề nghiệp.............................................................29
3.1.6. Phân bố theo tiền sử bệnh.............................................................29
3.1.7. Phân bố theo tiền sử nghiên chất...................................................30
3.1.8. Phân bố theo tỉ lệ bệnh phẩm có NK Staphylococcus aureus.......30
3.2. Đăc điểm lâm sàng..................................................................................................................30

3.2.1 Phân bố theo đường vào tổn thương..............................................31
31
3.2.2 Đặc điểm lâm sàng.........................................................................32
3.2.3 Tổn thương ổ di bệnh.....................................................................32
3.2.4 So sánh 3 tỉ lệ: không di bệnh, một ổ di bệnh và nhiều (>= 2) ổ di

bệnh...............................................................................................32
3.2.5 Mức độ tổn thương cơ quan...........................................................32


3.2.6 So sánh mức độ nặng của bệnh ở 2 nhóm : Nhóm nhiễm khuẩn
trước 48h sau nhập ICU với nhóm nhiễm khuẩn sau 48h sau nhập
ICU................................................................................................33
3.3. Đáp ứng điều trị.......................................................................................................................34

3.3.1. Tỉ lệ bệnh nhân điều trị khỏi........................................................34
3.3.2 So sánh kết quả điều trị khỏi của hai nhóm trước 48h và sau 48h. 34
3.4. Kết quả vi sinh.........................................................................................................................35

3.4.1 Mức độ nhạy cảm chung của Staphylococcus aureus với kháng
sinh theo kháng sinh đồ.................................................................35
3.4.2 Tỉ lệ Staphylococcus aureus sinh Beta lactamase..........................35
3.4.3 Tỉ lệ MRSA....................................................................................35
3.4.4 Tỉ lệ VISA, VRSA..........................................................................35
Chương 4........................................................................................................35
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................35
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................36
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
PGS.TS Đặng Quốc Tuấn..............................................................................1
...........................................................................................................................2
HÀ NỘI - 2017................................................................................................2
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi......................................................29

Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp...........................................................29
Bảng 3.3. Phân bố theo tiền sử bệnh (bao gồm các yếu tố nguy cơ)........29
Bảng 3.4. Phân bố theo tiền sử nghiện chất...............................................30
Bảng 3.5. Phân bố theo tỉ lệ bệnh phẩm.....................................................30
Bảng 3.6. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp.......................................32
Bảng 3.7. phân bố ổ di bệnh........................................................................32
Bảng 3.8. Mức độ tổn thương cơ quan.......................................................32
Bảng 3.9. So sánh tỉ lệ tổn thương cơ quan nặng của 2 nhóm đối tượng 33
Bảng 3.10. Kết quả sau điều trị...................................................................34
Bảng 3.11. So sánh mức độ điều trị thành công của hai nhóm.................34
Bảng 3.12. Mức độ nhạy cảm chung của Staphylococcus aureus............35


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. S. aureus dưới kính hiển vi quang học..........................................3
Hình 1.2: Các yếu tố độc lực của S.aureus...................................................8
Hình 1.3: Khả năng gây nhiễm của Staphylococcus aureus.....................12


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Staphylococcus aureus _ Tụ cầu vàng, là một trong những nguyên nhân
gây bệnh thường gặp trong các vi khuẩn ái khí hoặc kỵ khí tùy ngộ, . với khả
năng gây bệnh đa dạng và tổn thương nhiều cơ quan, mức độ tàn phế và tử
vong cao nên Staphylococcus aureus luôn được đánh giá là căn nguyên gây
bệnh nguy hiểm.
Tình trạng nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus phân bố không đồng
đều tại các vùng, các quốc gia khác nhau cũng như ngay cả những đơn vị điều

trị khác nhau cũng có những tỉ lệ nhiễm khuẩn là khác nhau, điều nay được
gây ra là do tăng lên tỉ lệ Staphylococcus aureus kháng Methicilin tại một số
cộng đồng và sự xâm nhập của chúng vào môi trường bệnh viện.
Cùng với sự gia tăng các chủng Staphylococcus aureus tại cộng đồng và
trong bệnh viên là sự gia tăng tình trạng đề kháng kháng sinh, tỉ lệ MRSA
phân lập được tăng lên đáng kể. Cùng với sự gia tăng các chủng MRSA đã
xuất hiện những chủng Staphylococcus aureus kém nhạy cảm hoặc kháng với
Vancomycin (VISA và VRSA) ,,– là kháng sinh quan trọng nhất hiện nay
trong điều trị nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus. Những điều này đã làm
cho việc dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng trở nên khó khăn
và là thách thức cho các đơn vi lâm sàng trong điều trị.
Nhằm đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus cụ thể
tại khoa HSTC – Bệnh viện Bạch Mai chúng tôi thực hiện đề tài: Nghiên cứu
tình trạng nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus ở bệnh nhân điều trị tại
khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch mai với hai mục tiêu:


2

1. Khảo sát tình trạng nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus ở bệnh nhân
điều trị tai khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8
năm 2016 đến tháng 8 năm 2017
2. Đánh giá tình trạng đề kháng kháng sinh của các chủng Staphylococcus
aureus và mức độ nhạy cảm với Vancomycin của tụ cầu vàng theo MIC


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng)
1.1.1. Đặc diểm hình thái
1.1.1.1. Hình dạng và kích thước
Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng) là những cầu khuẩn, có đường
kính từ 0,8-1,0 µm và đứng thành hình chùm nho, bắt màu Gram dương,
không có lông, không nha bào, thường không có vỏ (Hình1).

Hình 1.1. S. aureus dưới kính hiển vi quang học
Staphylococcus aureus thuộc loại dễ nuôi cấy, phát triển được ở nhiệt độ
10 – 45°c và nồng độ muối cao tới 10%.Thích hợp được ở điều kiện hiếu và
kỵ khí (vi khuẩn hiếu kỵ khí tùy tiện), đây cũng chính là đặc điểm làm cho tụ
cầu vàng dễ dàng phát triển ở nhiều môi trường khác nhau.Trên môi trường
thạch thường, tụ cầu vàng tạo thành khuẩn lạc S, đường kính 1-2 mm, nhẵn.
Sau 24 giờ ở 37°C, khuẩn lạc thường có màu vàng chanh.Trên môi trường
thạch máu, Staphylococcus aureus phát triển nhanh, tạo tan máu hoàn toàn.


4

Trên môi trường canh thang: tụ cầu vàng làm đục môi trường, để lâu nó có thể
lắng cặn. ,,
1.1.1.2. Khả năng để kháng, tăng trưởng và phân bố
Staphylococcus aureus có khả năng đề kháng với nhiệt độ và hóa chất
cao hơn các vi khuẩn không có nha bào khác. Nó bị diệt ở 80°C trong một giờ
(các vi khuẩn khác thường bị diệt ở 60°C trong 30 phút). Khả năng đề kháng
với nhiệt độ thường phụ thuộc vào khả năng thích ứng nhiệt độ tối đa (45°C)
mà vi khuẩn có thể phát triển. Staphylococcus aureus cũng có thể gây bệnh
sau một thời gian dài tồn tại ở môi trường. Staphylococcus aureus có sự phân
bố rộng, chủ yếu được phân lập từ da, màng nhày, tóc và mũi của người và
động vật máu nóng. Staphylococcus aureus được cho là vi khuẩn khá mạnh có

thể sống tốt bên ngoài kí chủ. Vi khuẩn này còn có mặt trong không khí, bụi
và trong nước dù chúng thiếu tính di động và rất nhạy với thuốc kháng sinh và
chất diệt khuẩn. , Tuy nhiên, Staphylococcus aureus là vi sinh vật cạnh tranh
yếu, dễ bị các vi sinh vật khác ức chế.
1.1.1.3. Khả năng kháng kháng sinh
Khả năng kháng lại kháng sinh của Staphylococcus aureus là một đặc
điểm rất đáng lưu ý. Đa số Staphylococcus aureus kháng lại penicillin G do vi
khuẩn này sản xuất được men penicillinase nhờ gen của R-plasmid. Một số
còn kháng lại được methicillin goi là methicillin resistance Staphylococcus
aureus (viết tắt là MRSA), do nó tạo ra được các protein gắn vào vị trí tác
động của kháng sinh. Trong những năm gần đây việc điều trị Staphylococcus
aureus bằng Vancomycin là rất phổ biến và được xem là lựa chon đầu tay cho
các nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng, điều đó đã làm xuất hiện những chủng tụ
cầu vàng kém nhạy cảm (trung gian) với Vancomycin – Vancomycinintermediate Staphylococcus aureus (viết tắt là VISA), cũng như kháng lại với
cả Vancomycin – vancomycin resistance Staphylococcus aureus (viết tắt là


5

VRSA) , , Trong phòng thí nghiệm, người ta đã tìm thấy plasmid kháng
vancomycin ở Enterococcus faecalis có thể chuyển sang S. aureus , và người
ta nghĩ rằng việc chuyển này có thể xảy ra ngoài tự nhiên, trong đường tiêu
hóa chẳng hạn, do tính chất đồng nhiễm của hai loại vi khuẩn nay mà tạo ra
khả năng chuyển Plasmid trong tự nhiên để tạo ra những chủng VRSA trên
thực tế, điều này giải thích cho tình trạng kháng Vancomycin của S. aureus. ,,
Chính điều này tạo ra những thách thức lớn cho quá trình thực hành lâm sàng,
việc tìm ra, phân lập ra những chủng S. aureus nhạy cảm, trung gian hay
kháng với các loại kháng sinh, đặc biệt là Vancomycin là rất cần thiết trong kỷ
nguyên đề kháng kháng sinh.
1.1.1.4. Tính chất sinh vật hóa học

Staphylococcus aureus có hệ thống enzym phong phú, những enzym
được dùng trong chẩn đoán là:
Coagulase có khả năng làm đông huyết tương người và động vật khi đã
được chống đông. Đây là tiêu chuẩn quan trọng nhất để phân biệt tụ cầu vàng
với các tụ cầu khác, ,Coagulase có ở tất cả các chủng Staphylococcus aureus.
Hoạt động của coagulase giống như thrombokianase tạo thành một “áo
fibrinogen” trong huyết tương.
Coagulase có 2 loại: một loại tiết ra môi trường – gọi là coagulase tự
do và một loại bám vào vách tê bào – gọi là coagulase cố định, , Có hai
phương pháp để thực hiện thử nghiệm coagulase là thực hiện trên lam kính và
trong ống nghiệm. Phương pháp lam kính giúp phát hiện những coagulase –
cố định bằng cách phản ứng trực tiếp với fibrinogen, phương pháp ống
nghiệm phát hiện những coagulase – tự do bằng phản ứng gián tiếp với
fibrinogen qua cộng hợp với những yếu tố khác trong huyết tương tạo thành
từng khối hay thành cục.
Catalase dương tính. Enzym này xúc tác gây phân giải


6

H202 —> 0 + H20.
Catalase có ỏ tất cả các tụ cầu mà không có ở liên cầu. ,,
Ngoài ra, chúng còn cho phản ứng DNAse, phosphatase dương tính, có
khả năng lên men và sinh acid từ manitol, trehalose, sucrose. Tất cả các dòng
S. aureus đều nhạy với Novobicine, có khả năng tăng trưởng trong môi trường
chứa đến 15% muối Natriclorid. ,
1.1.1.5. Cấu trúc kháng nguyên
Kháng nguyên
Các tụ cầu có nhiều loại kháng nguyên: protein, polysaccharid, acid teichoic
của vách. Nhưng dựa vào kháng nguyên việc định loại rất khó khăn. Sau đây là

một số kháng nguyên trên bề mặt tế bào được quan tâm nghiên cứu:
•Acid teichoic: là kháng nguyên ngưng kết chủ yếu của tụ cầu và làm
tăng tác dụng hoạt hóa bổ thể. Đây còn là chất bám dính của tụ cầu vào niêm
mạc mũi. Acid này gắn vào polysaccharid vách của S. aureus. Đây là thành
phần đặc hiệu của kháng nguyên O.
•Protein A: là những protein bao quanh bề mặt vách Staphylococcus
aureus và là một tiêu chuẩn để xác định Staphylococcus aureus. 100% các
chủng tụ cầu vàng có protein này. sở dĩ kháng nguyên này mang tên protein
A, vì protein này gắn được phần Fc của IgG. Điều này dẫn tới làm mất tác
dụng của IgG, chủ yếu là mất đi opsonin hóa, nên làm giảm thực bào.
•Vỏ polysaccharid: một sô ít chủng Staphylococcus aureus có vỏ và có
thể quan sát được bằng phương pháp nhuộm vỏ. Lớp vỏ này bao gồm nhiều
tính đặc hiệu kháng nguyên và có thể chứng minh được bằng phương pháp
huyết thanh học.
•Kháng nguyên adherin (yếu tố bám)


7

Giống như nhiều vi khuẩn khác, Staphylococcus aureus có protein bề
mặt đặc hiệu, có tác dụng bám vào receptor đặc hiệu tế bào. Adherin có thể là
các protein: laminin, fibronectin, collagen.
Các phage (phage typing)
Các phương pháp phân loại dựa trên kháng nguyên của tụ cầu là rất khó
khăn, vì vậy việc phân loại Staphylococcus aureus là chủ yêu dựa trên phage.
Sự ký sinh của phage trên vi khuẩn mang tính đặc hiệu rất cao. Do vậy
phương pháp này rất có ý nghĩa trong phân loại vi khuẩn. Đây là phương pháp
được sử dụng nhiều trong phân loại S. aureus.
1.1.2. Chẩn đoán vi khuẩn học
Phân lập xác định tụ cầu vàng là việc cần thực hiện và không mấy khó

khăn. Bệnh phẩm là máu, mủ hay các dịch cơ thể khác tuỳ theo loại bệnh của
tụ cầu vàng gây ra.
Thạch máu là môi trường thích hợp để phân lập. Staphylococcus aureus
phát triển rất tốt trên môi trường này. Có thể sử dụng môi trường lựa chọn
chứa 7,5% Natriclorid, đường mannitol và có thể có cả kháng sinh chống vi
khuẩn Gram âm, khi bệnh phẩm có nhiều loại vi khuẩn . Sau đó xác định các
tính chất:
Khuẩn lạc s và màu vàng nhẹ.
Cầu khuẩn Gram dương, đứng thành hình chùm nho.
Coagulase dương tính.
Mannitol dương tính.
Kháng novobiocin.
Phosphatase dương tính.
Catalase dương tính.


8

1.1.3. Độc tố và các yếu tố độc lực
1.1.3.1. Độc tố ruột (enterotoxin)
Độc tố ruột được sản xuất bởi phần lớn các chủng Staphylococcus
aureus, đây là những protein tương đôi chịu nhiệt, nên không bị huỷ bởi sự
đun nấu, có trọng lượng phân tử từ 28.000 – 30.000 dalton và bao gồm 6 týp
được kýhiệu từ A-F. Về miễn dịch, 6 týp này được phân biệt khá rõ ràng, mặc
dù giữa chúng có kháng nguyên chéo. Về cơ chê gây bệnh, độc tố ruột kích
thích tạo ra một lượng lớn interleukin I và II. Xác định enterotoxin bằng các
kỹ thuật miễn dịch . Đa số các chủng Staphylococcus aureus có thể tổng hợp
một hay nhiều Enterotoxin trong môi trường có nhiệt độ trên 15 độ C, nhiều
nhất khi chúng tăng trưởng ở nhiệt độ từ 35 – 37 độ C và có thể tồn tại ở nhiệt
độ cao trong nhiều giờ .

Hình 1.2: Các yếu tố độc lực của S.aureus


9

1.1.3.2 Độc tố gây hội chứng sốc nhiễm độc (Toxic shock syndrome toxinTSST)
Độc tố này khó phân biệt vối enterotoxin F của tụ cầu vàng. TSST kích
thích giải phóng TNF (Tumor necrosis factor, yếu tố hoại tử u) và các
interleukin I, II. Cơ chế gây sốc của nó tương tự như của độc tố ruột .Kháng
nguyên này sẽ kích hoạt những tế bào T không chuyên biệt vốn không nhận
được những kháng nguyên thông thường . hơn một trong số năm tế bào T bị
kích hoạt trong khi chỉ một trong số 10000 bị kích hoạt khi dung kháng
nguyên thông thường và Cytokine được tiết ra với số lượng lớn gây ra hội
chứng sốc nhiễm độ .
1.1.3.3. Exfoliatin toxin hay epidermolytic toxin
Đây là một ngoại độc tố. Nó gây nên hội chứng phỏng rộp và chốc lở da
(Scaded skin syndrome) ở trẻ em. Hội chứng này đã được biết khá lâu nhưng
mãi đên năm 1971 người ta mới biết đến exfoliatin. Độc tố này được tạo bởi
gen của 85% các chủng Staphylococcus aureus thuộc loại phage nhóm II .Nó
gồm hai loại A và B, đều là polypeptide, loại A bền với nhiệt độ 100℃/20
phút, còn loại B thì không. Kháng thể đặc hiệu có tác dụng trung hòa độc tố
này .
1.1.3.4. Alpha toxin
Độc tố này gây tan các bạch cầu có nhân đa hình và tiểu cầu, từ đó gây
ra các ổ áp xe, gây ra hoại tử da và tan máu. Alpha toxin là một protein trọng
lượng phân tử 33.000-36.000 dalton ,Nó gắn trên màng tế bào và thể hiện các
thuộc tính hoạt động bề mặt. Độc tố có tính kháng nguyên nhưng kháng thể
của nó không có tác dụng chống nhiễm khuẩn ,.
1.1.3.5. Độc tô bạch cầu (Leucocidin)

Mặc dù một số staphylolysin chứa độc tố bạch cầu, nhưng chỉ một độc tố
tụ cầu thực sự độc với bạch cầu và được coi là leucocidin. Độc tố này gây độc


10

cho bạch cầu người và thỏ và không gây độc cho bạch cầu các loại động vật
khác. Nó cũng có tác dụng hoại tử da thỏ. Leucocidin bao gồm 2 mảnh F và S
và có thể tách ròi bằng sắc ký ion, trọng lượng phân tử là 32.000 và 38.000
dalton. Nếu tách rời 2 mảnh này thì mất tác dụng gây độc .độc tố này gây
nhiễm trùng da và tổn thương hoại tử.
1.1.3.6. Ngoại độc tố sinh mủ (pyogenic exotoxin)
Vào 1979, Schlivent và cộng sự đã tách biệt được một độc tố từ
Staphylococcus aureus. Về nhiều phương diện, độc tố này tương tự độc tố
sinh mủ của liên cầu. Protein ngoại độc tố này có tác dụng sinh mủ và phân
bào lymphocyt, đồng thời nó làm tăng nhậy cảm về một số phương diện đốì
với nội độc tố như gây sốc và hoại tử gan và cơ tim ,
Sau đó, người ta đã phân biệt được 3 loại ngoại độc tố sinh mủ, ký hiệu
là A, B, C. Ba loại này khác nhau về trọng lượng phân tử (theo thứ tự: 12.000,
18.000 và 22.000 dalton) và về tính đặc hiệu kháng nguyên nhưng giống nhau
về khả năng sinh mủ và phân bào ,
1.1.3.7. Dung huyết tố (hemolysin còn gọi là staphylolysin)
Staphylococcus aureus sinh ra 4 loại hemolysin có các tính chất khác nhau:
Alpha-hemolysis: làm tổn thương màng tế bào mạnh nhất, có khả năng
ức chế thẩm thấu của màng, liên kết với các tế bào nhạy cảm như tiểu cầu,
bạch cầu, có khả năng phân hủy hồng cầu, làm tổn thương hồng cầu. Alphahemolysin tiết ra sẽ gắn vào màng của tế bào nhạy cảm, sự gắn kết đó làm
thay đổi tính thấm và khả năng thẩm thấu dẫn đến phá vỡ thành tế bào gây
chết tế bào ,
Beta-hemolysis: là một trong những exotoxins được sản xuất bởi hầu hết
các chủng S.aureus, là protein có khả năng gây thoái hóa sphingomyelin gây

ngộ độc cho nhiều tế bào kể cả hồng cầu người ,


11

Delta-hemolysis: là một peptide rất nhỏ sản xuất bởi hầu hết các
chủng S.aureus, là một protein hoạt động bề mặt làm thay đổi cấu trúc màng tế
bào (chèn thêm chính nó vào cấu trúc màng kỵ nước và các kênh ion ,
Gamma-hemolysis: nhạy cảm với các loại hồng cầu của thỏ, cừu, người,
chuột, bò, ngựa. Gây ra hoại tử nhẹ ở da thỏ, chuột, có thể gây chết thỏ ,
Fribrinolysin (staphylokinase) là một enzym đặc trưng cho các chủng
gây bệnh ở người, giúp tụ cầu phát triển trong các cục máu và gây vỡ các cục
máu này, tạo nên tắc mạch.
1.1.3.8. Coagulase
Làm đông huyết tương người và thỏ chống đông với citrate natri và
oxalate natri. Coagulase làm dính tơ huyết vào bề mặt vi khuẩn và do đó cản
trở sự thực bào. Men này gắn với prothrombin trong huyết tương và hoạt hóa
quá trình sinh fibrin từ tiền chất fibrinogen. Enzyme này cùng với yếu tố kết
cụm và một enzyme vách vi khuẩn giúp S. aureus tạo kết tủa fibrin trên bề
mặt của nó ,
1.1.3.9. Hyaluronidase
Là liên kết phân giải các acid hyaluronic của mô liên kết, men này có khả
năng phá hủy các chất cơ bản của tổ chức giúp vi khuẩn lan tràn vào mô ,
1.1.4. Khả năng gây bệnh và miễn dịch
1.1.4.1. khả năng gây bệnh.


12

Hình 1.3: Khả năng gây nhiễm của Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus thường ký sinh ở mũi họng và có thể cả ở da. Vi
khuẩn này gây bệnh cho người bị suy giảm đề kháng hoặc chúng có nhiều yêu
tố độc lực gây bệnh do nhiều cơ chế khác nhau bởi từng loại độc tố gây tổn
thương nhiều cơ quan, nhiều vị trí trên cơ thể.
 Nhiễm khuẩn da và mô mềm
Do Staphylococcus aureus ký sinh ở da và niêm mạc mũi, nên nó có thể
xâm nhập qua các lỗ chân lông, chân tóc hoặc các tuyến dưói da. Sau đó gây
nên các nhiễm khuẩn sinh mủ: mụn nhọt, đầu đinh, các ổ áp xe, eczema, hậu
bối… Mức độ các nhiễm khuẩn này phụ thuộc vào sự đề kháng của cơ thể và
độc lực của vi khuẩn. Nhiễm Staphylococcus aureus ngoài da thường gặp ở
trẻ em và người suy giảm miễn dịch . Hậu bối và đinh râu có thể gây nên các
biến chứng nguy hiểm khi chúng tạo ra các ổ áp xe và hoặc xâm nhập vào
máu gây ra nhiễm khuẩn huyết và tổn thương lan tràn các cơ quan.
 Nhiễm khuẩn huyết
Staphylococcus aureus là vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn huyết nhất.
Do chúng gây nên nhiều loại nhiễm khuẩn, đặc biệt là các nhiễm khuẩn ngoài
da, từ đấy vi khuẩn xâm nhập vào máu gây nên nhiễm khuẩn huyết. Đây là


13

một nhiễm trùng rất nặng. Từ nhiễm khuẩn huyết, Staphylococcus aureus đi
tới các cơ quan khác nhau và gây nên các ổ áp xe (gan, phổi, não, tuỷ
xương…) hoặc viêm nội tâm mạc. Có thế gây nên các viêm tắc tĩnh mạch.
Một số nhiễm trùng khu trú này trở thành viêm mạn tính như viêm xương…
 Viêm phổi
Viêm phổi do Staphylococcus aureus ít gặp. Nó thường chỉ xảy ra sau
viêm đường hô hấp do virus (như cúm) hoặc sau nhiễm khuẩn huyết. Tuy vậy
cũng có viêm phổi tiên phát do Staphylococcus aureus gặp ở trẻ em hoặc
những người suy kiệt hay suy giảm miễn dịch. Tỷ lệ tử vong của bệnh này

khá cao, vì thế nó được coi là bệnh nặng, Biểu hiện lâm sàng trong những
trường hợp nặng gồm ho ra máu, giảm bạch cầu, sốt cao, tổn thương nhiều
thùy và hình hang ở phổi, triệu chứng hô hấp nặng thường cần phải thở máy
Ngoài ra, có thể gặp viêm phổi xuất hiện ở một người đã được biết có sự quần
cư (colonization) của Staphylococcus aureus hoặc nhóm người tăng nguy cơ
quần cư Staphylococcus aureus (như đồng tính nam hay tù nhân)
 Nhiễm độc thức ăn và viêm ruột cấp
Ngộ độc thức ăn Staphylococcus aureus có thể do ăn uống phải độc tố
ruột (Enterotoxin) của Staphylococcus aureus, hoặc do Staphylococcus
aureus vốn cư trú ở đường ruột chiếm ưu thê về số lượng nguyên nhân là do
sau một thời gian dài dùng các thuốc kháng sinh làm cho hệ vi khuẩn chí
đường ruột nhạy cảm với kháng sinh bị tiêu diệt tạo điều kiện cho tụ cầu vàng
tăng trưởng mạnh về số lượng, sinh độc tố và gây bệnh.
Triệu chứng của ngộ độc thức ăn do Staphylococcus aureus thường rất
cấp tính. khi ăn phải thức ăn nhiễm độc tố tụ cầu từ 2 đến 8 giờ, bệnh nhân
nôn và đi ngoài dữ dội, phân lẫn nưóc, càng về sau phân và chất nôn chủ yếu
là nước. Do mất nhiều nước và điện giải có thế dẫn tới sốc. Ngộ độc thức ăn


14

do Staphylococcus aureus là một trong những ngộ độc thức ăn rất thường gặp
ỏ Việt Nam
 Hội chứng da phồng rộp (Scalded skin syndrome).
Hội chứng này là tình trạng tổn thương da dạng phồng rộp, chốc lở gây
ra bởi ngoại độc tố ( Exfoliatin toxin ) của Staphylococcus aureus, thường gặp
ở trẻ em.
 Hội chứng sốc nhiễm độc (toxic shock syndrome).
Hội chứng này gây ra bởi độc tố gây sốc nhiễm độc (TSST) hoặc độc tố
ruột (Enterotoxin) của Staphylococcus aureus gây ra do sự sản xuất và phóng

thích ồ ạt các TNF (Tumor necrosis factor, yếu tố hoại tử u) và các interleukin
I, II là các cytokine gây ra tình trạng sốc.
 Nhiễm khuẩn bệnh viện do Staphylococcus aureus: rất thường gặp,
nhất là đối với nhiễm trùng vết mổ, vết bỏng… từ đó dẫn tới nhiễm khuẩn
huyết, viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy mắc phải do tụ
cầu vàng. Viêm phổi bệnh viện do Staphylococcus aureus thường là do
MRSA (HA-MRSA): MRSA thường gây nhiễm trùng bệnh viện nặng, ảnh
hưởng đến bệnh nhân trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt, làm tăng đáng kể tỷ
lệ tàn phế, tử vong và chi phí liên quan. Bệnh nhân phát triển viêm phổi do S.
aureus trong khi ở trung tâm điều dưỡng hoặc các cơ sở chăm sóc mở rộng
(viêm phổi liên quan chăm sóc y tế - HCAP) hoặc trong bệnh viện (viêm phổi
mắc phải trong bệnh viện- HAP và viêm phổi liên quan thở máy - VAP)
thường bị nhiễm HA-MRSA. Yếu tố nguy cơ VPBV do MRSA là phẫu thuật
trước đó, nhập viện trong vòng 12 tháng vừa qua, thời gian nằm bệnh viện
kéo dài, sử dụng kháng sinh trước đó như nhóm levofloxacin hoặc macrolid,
nuôi ăn đường tiêu hóa, thời gian thở máy kéo dài, điểm APACHE II cao khi
nhập viện, tràn dịch màng phổi, tiền sử MRSA, chuyển từ trung tâm điều
dưỡng, nhiễm trùng khởi phát muộn, có MRSA trong vùng mũi hầu, tiền căn