NGHIÊN cứu đặc điểm SIÊU âm DOPPLER ĐỘNG MẠCH CẢNH NAM GIỚI mắc BỆNH VIÊM cột SỐNG DÍNH KHỚP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THÁI HÀ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM DOPPLER
ĐỘNG MẠCH CẢNH NAM GIỚI MẮC BỆNH VIÊM
CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THÁI HÀ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM DOPPLER
ĐỘNG MẠCH CẢNH NAM GIỚI MẮC BỆNH VIÊM
CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THỦY

HÀ NỘI- 2017


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BMI
CRP
BASDAI
ADA

Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)
C – reactive protein
Bath ankylosing spondylitis disease activity index
American Diabetes Association

ĐMC

Động mạch cảnh

YTNC

Yếu tố nguy cơ

VCSDK

Viêm cột sống dính khớp

HDL
IMT
LDL
LP
MXV
NCEP – ATP III

High Density Lipoprotein (lipoprotein tỷ trọng cao)
Độ dày nội trung mạc động mạch cảnh
Low Density Lipoprotein (lipoprotein tỷ trọng thấp
Lipoprotein
Mảng xơ vữa
National Cholesterol Education Program – Adult

VSS
TC
TG

Treatment Panel III
Erythrocyte sedimentation rate
Total cholesterol (Cholesterol toàn phần)
Triglycerid



DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh viêm mạn tính thường
gặp, hiện được xếp vào nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính.Tổn
thương cơ bản của bệnh: Lúc đầu là xơ teo sau đó là canxi hóa dây chằng, bao
khớp và có kèm theo viêm nội mạc các mao mạch.Biểu hiện lâm sàng chính
là đau hạn chế vận động cột sống, có thể kèm theo viêm các khớp chi dưới,
thường nhanh chóng để lại di chứng dính khớp và đốt sống.Bệnh còn có tên là
bệnh Bekhterew hoặc hội chứng Bekhterew hoặc bệnh Marie- Strimpell.
Tỷ lê bệnh trên thế giới vào khoảng 0.1- 1% dân số. Ở Việt Nam, bệnh
rất thường gặp (chiếm 20% tổng số bệnh nhân khớp điều trị tại bệnh viện,
khoảng 1.5% dân số tuổi trên 16)và gặp nhiều ở nam giới (90%) trẻ (90%
dưới 30 tuổi), có tính chất gia đình rõ,bệnh dễ chẩn đoán nhầm, dễ bỏ sót, tiến
triển bệnh nhanh [1],[2].
Viêm cột sống dính khớp dường như có nguy cơ cao bị bệnh tim mạch
và đột quỵXơ vữa động mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tăng nguy cơ tim
mạch và tử vong. Đo độ dày lớp nội trung mạc (IMT)- một marker đáng tin
cậy được sử dụng để phát hiện xơ vữa động mạch dưới lâm sàng và được
Hiệp hội Tim Mạch Hoa Kỳ (AHA) công nhận . Nó đã sử dụng rộng rãi như
một tiêu chuẩn chính trong các nghiên cứu can thiệp về nguy cơ tim mạch.
Song song với việc tìm dấu hiệu sớm phát triển mảng vữa xơ thì việc phát
hiện mảng vữa xơ động mạch cảnh để dùng thuốc dự phòng tích cực cho bệnh
nhân để tránh biến chứng tim mạch ngày càng có ý nghĩa quan trọng và thật
sự cần thiết trong thực hành lâm sàng [3],[4],[5].
Hiện nay có rất nhiều phương pháp để phát hiện phát và đánh giá tổn
thương mạch máu. Siêu âm doppler màu hiện được coi là phương pháp chẩn

đoán có giá trị trong khám xét các mạch máu bình thường cũng như bệnh lý của
các bác sĩ chuyên sâu về chẩn đoán hình ảnh. Đây là phương pháp thăm dò
không xâm nhập, đơn giản chính xác có thể thực hiện nhiều lần, giá thành hợp
lý, áp dụng thông dụng ở nhiều tuyến cơ sở…Kỹ thuật này ngày càng tiến bộ


8

đặc biệt với sự có mặt của đầu dò có độ phân giải cao cho phép chúng ta đo được
bề dày thành mạch,quan sát đánh giá và phát hiện tổn thương mảng XVĐM nên
được ứng dụng rộng rãi trong dịch tễ lâm sàng của XVĐM [6].
Bệnh nhân VCSDK dường như có nguy có cao bị bệnh tim mạch và đột
quỵ [7]. Các nghiên cứu gần đây trên thế giới đã chỉ ra VSDK có liên quan
đến tăng tốc độ xơ vữa động mạch. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy sự
gia tăng IMT và mảng xơ vữa ở bệnh nhân VCSDK khi không có hoặc có yếu
tố nguy cơ tim mạch có tương quan dương với hoạt động của bệnh tăng, được
đo bằng thang điểm BASDAI và BASFI, tuổi, thời gian mắc bệnh, viêm hệ
thống, [8],[9], [10],[11]. [12],[13],[14],[15]… Vì vậy việc quản lý các yếu tố
nguy cơ tim mạch và kiểm soát tình trạng viêm toàn thân nên được xem xét ở
bệnh nhân VCSDK không có hoặc có YTNC tim mạch.
Ở Việt Nam cũng có một số nghiên cứu đánh giá xơ vữa mạch cảnh
thông qua bề dày lớp nội trung mạc (IMT) ở người bình thường và người có
yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu[16],[17],
[18]...Và đánh giá mảng xơ vữa động mạch cảnh trên siêu âm doppler động
mạch cảnh ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch thấp,.. [19],[20]. Tuy nhiên
chưa có nghiên cứu nào về tổn thương xơ vữa động mạch cảnh ở bệnh nhân
viêm cột sống dính khớp không có triệu chứng tim mạch.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm siêu âm
doppler động mạch cảnh ở bệnh nhân nam giới mắc bệnh viêm cột sống dính
khớp nguyên phát ” với 2 mục tiêu:

1. Mô tả một số đặc điểm siêu âm doppler động mạch cảnh ở bệnh nhân
nam giới viêm cột sống dính khớp tại khoa khớp Bệnh viện Bạch Mai.
2. Khảo sát mối liên quan giữa siêu âm doppler động mạch cảnh và một số
đặc điểm lâm sàng- cận lâm sàng của bệnh viêm cột sống dính khớp.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về bệnh viêm cột sống dính khớp
1.1.1. Định nghĩa
Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh thấp viêm đặc trưng
bởi tổn thương khớp cùng chậu – cột sống, bệnh tiến triển chậm, xu hướng
dính khớp, thường phối hợp viêm các điểm bám gân và liên quan chặt chẽ với
nhóm HLA-B27 [2],[21].
1.1.2. Lịch sử bệnh VCSDK
Viêm cột sống dính khớp lần đầu tiên được Galen ghi nhận là khớp
viêm phân biệt với viêm khớp dạng thấp. Sự khám phá đầu tiên của nhà khảo
cổ học khi khai quật ngôi mộ xác ướp Ai câp 5000 tuổi ở thế kỷ thứ hai sau
Công nguyên về bệnh này là hình ảnh rõ nét của “ cột sống hình cây tre”.Năm
1959, nhà giải phẫu và phẫu thuật Realdo Colombo mô tả bệnh và năm 1691
Benard Connor xuất bản cuốn sách về bệnh.Năm 1858, David Tucker xuất
bản cuốn sách mô tả về bệnh nhân VCSDK có tên Leonard Trask, bị biến
dạng cột sống.Năm 1833 Trask sau khi ngã ngựa đã bị gù lưng và biến dạng
cột sống.Tucker phát hiện dấu hiệu đặc trưng của bệnh VCSDK là bệnh viêm
khớp và biến dạng cột sống, vì lý do đó mà Leonard Trask trở thành bệnh
nhân VCSDK đầu tiên ở Mỹ[22].
Ở nước ta vào những năm 1980, Giáo sư Trần Ngọc Ân đã đi sâu
nghiên cứu bệnh viêm cột sống dính khớp ở miền Bắc Việt Nam [23]. Cuối

thế kỷ 19 bệnh được mô tả đầy đủ bởi Vladimir Bechterew người Nga (1893),
sau đó Adolph Strumpell ở Đức (1897) và Pierre Marie ở Pháp (1898).


10

1.1.3. Dịch tễ học
Viêm cột sống dính khớp là bệnh hay gặp nhất trong bệnh lý cột sống.
Bệnh thường gặp ở nam giới trẻ tuổi, 85-90% gặp ở nam <30 tuổi và 5% ở
trên 45 tuổi.
Tỷ lệ bệnh viêm cột sống dính khớp thay đổi tùy theo quần thể nghiên
cứu: Tỷ lệ bệnh cột sống ở Đức 1.9% trong đó VCSDK là 0,86%[24], bệnh lý
cột sống ở

Pháp 0.31% (2001)[25], trong 1 nghiên cứu ở Na Uy năm 1985,

tỷ lệ VCSDK từ 1.1 đến 1.4% dân số[26] , ở Phần Lan tỷ lệ bệnh 0.15% dân
số. Tỷ lệ mới mắc hàng năm từ 0,5-14/100 000 người/năm. Trên thế giới tỷ lệ
bệnh từ 0,1 -1,0% dân số.
Ở Việt Nam, bệnh rất thường gặp (chiếm 20% tổng số bệnh nhân
khớp điều trị tại bệnh viện, khoảng 1.5% dân số tuổi trên 16 [2]. Khởi phát
bệnh từ 15 đến 35 tuổi, độ tuổi trung bình các nghiên cứu nằm trong khoảng
26 -27 tuổi, tuổi mắc bệnh rất trẻ, nên thường bỏ qua hay chẩn đoán nhầm
nên tiến triển nhanh chóng dẫn đến dính và biến dạng khớp háng và cột sống
gây tàn phế.
1.1.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh [1],[21],[22].
Nguyên nhân của bệnh chưa biết rõ hoàn toàn nhưng bệnh có hai đặc
điểm chính đó là viêm và tạo xương mới đặc biệt tại cột sống.Nhiều giả thiết
ủng hộ cơ chế nhiễm khuẩn (Clamydia Trachomatis, Yersina hoặc
Salmonella…), trên một cơ địa di truyền (sự có mặt của kháng nguyên HLAB27, tiền sử gia đình có người mắc bệnh trong nhóm bệnh lý huyết thanh âm

tính).


11

1.1.4.1. Kháng
nguyên HLA- B27
Kháng nguyên HLA- B27 gặp trong 90% các trường hợp [1], ngoài ra
còn do yếu tố gen khác và có tác nhân nhiễm khuẩn ở môi trường.Yếu tố gia
đình chiếm tỷ lệ 10%.
1.1.4.2. Phản

ứng

miễn dịch
Những người mác bệnh cột sống khi bị nhiễm khuẩn có phản ứng miễn
dịch kéo dài.Hiện tượng miễn dịch xảy ra có sự tham gia của TNFα
1.1.4.3. Phản

ứng

viêm
Phản ứng miễn dịch gây ra một chuỗi phản ứng viêm và gtrong chuỗi
phản ứng viêm có các Enzymes như Cyclo- oxygenase (COX) dưới hai dạng
COX -1 và COX-2.
1.1.4.4. Tổn thương
khớp
Phá hủy và sẹo hình thành từ mô sụn hoặc mô xương làm hạn chế vận
động.
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng VCSDK [1].

1.1.5.1. Triệu chứng
lâm sàng tại khớp
ngoại vi và cột sống.
Bệnh biểu hiện bằng các đợt cấp tính trên cơ sở diễn biến mạn
tính.Khoảng 2/3 các trường hợp bắt đầu bằng đau vùng mông thắt lưng đôi


12

khi có cả dây thần kinh hông to.Tuy nhiên các triệu chứng sớm ở người Việt
Nam thường là viêm khớp háng hoặc khớp gối.
• Triệu chứng tại khớp ngoại vi
Các bệnh nhân thường biểu hiện bằng viêm các khớp ngoại vi trong đó
các triệu chứng tại cột sống thường kín đáo ở giai đoạn sớm. Vị trí khớp tổn
thương thường là khớp chi dưới. Thường gặp nhất là khớp háng, gối, cổ
chân.Thường viêm cả hai bên với biểu hiện chính là sưng đau, ít nóng đỏ kèm
theo tràn dịch.Tổn thương khớp háng thường sớm dễ gây tàn phế do dính
khớp nhanh chong, song do sâu nên chỉ phát hiện được triệu chứng viêm trên
siêu âm.Các khớp thường biến dạng ở tư thế gấp. Cơ tùy hành teo nhanh
chóng.
• Triệu chứng cùng chậu –cột sống
Tổn thương khớp cùng chậu thường xuất hiện sớm bieur hiện ở cả hai
bên.Các biểu hiện lâm sàng của viêm khớp cùng chậu có thể không rõ ràng,
trong khi tổn thương Xquang rất thường gặp.
• Tổn thương cột sống
Ba vị trí giải phẫu của cột sống có thể bị viêm: Đĩa liên đốt sống, dây
chằng quanh đốt sống, các khớp liên mỏm gai sau.
Dấu hiệu chức năng: đau cột sống dai dẳng ở những người trước tuổi
40, thường khởi phát âm ỉ tiến triển đau kéo dài trên 3 tháng kèm theo có
cứng cột sống, đau được cải thiện sau khi luyện tập, đau sẽ thuyên giảm

nhanh khi được điều trị với thuốc chống viêm non steroid (sau 48h), đau
thường xuất hiện nửa đêm gần sáng và có kèm triệu chứng cứng cột sống buổi
sáng.Dấu hiệu thực thể: Các dấu hiệu dính khớp và biến dạng của cột
sống.Hạn chế vận động cột sống.


13

Tổn thương cột sống thắt lưng biểu hiện sớm nhất.Giảm vận động rõ
nhất tư thế cúi. Khám cột sống thắt lưng chỉ số Schober giảm, tăng khoảng
cách tay đất, cơ cạnh cột sống teo nhanh, cột sống mất đường cong sinh lý.
Cột sống lưng: Gù lưng, độ chun giãn lồng ngực giảm.
Tổn thương lồng ngực: Tổn thương khớp sườn - đốt sống, thường
không có triệu chứng và có thể dẫn đến suy hô hấp.Đau phía trước của thành
ngực rất có giá trị trong chẩn đoán
Cột sống cổ: hạn chế vận động cột sống mọi tư thế (cúi, ngửa, nghiêng,
quay).Lúc đầu, cột sống cổ ưỡn quá mức ra trước.Giai đoạn muộn cột sống cổ
gập xuống, người ta ví bệnh nhân “Không bao giờ nhìn thấy mặt trời mọc” và
mất khả năng nhìn ngang.
1.1.5.2. Triệu chứng
ngoài khớp
• Biểu hiện toàn thân: Trong các đợt tiến triển, bệnh nhân thường sốt nhẹ,
gầy sút, mệt mỏi. Có thể có thiếu máu nhược sắc sau các đợt viêm khớp
kéo dài.
• Hội chứng bám tận: rất thường gặp đau gót do viêm điểm bám tân của
gan Achilles hoặc viêm cân gan chân.
• Viêm điểm bám tận của các gân khác cũng gặp song hiêm hơn.
• Mắt: Viêm mống mắt quan sát thấy trong 20- 50% trường hợp VCSDK.
• Tim: Bloc nhĩ thất, suy tim, hở van động mạch chủ, tổn thương van hai
lá.

• Phổi: Xơ hóa phổi, tâm phế mạn biến dạng ,lồng ngực.
1.1.5.3. Cận
sàng
• Xét nghiệm chung
Xét nghiệm biểu hiện tình trạng viêm ở máu và dịch khớp.

lâm


14

Kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA –B27.
Hầu hết tác giả ở các nước đều thấy VCSDK có 75 -95% mang yếu tố
này, người bình thường 4 -12% mang yếu tố này. Ở Việt Nam bệnh VCSDK
có 87% mang yếu tố HLA- B27, người bình thường chỉ có 4% mang yếu tố
này.
Có thể có bằng chứng nhiễm Chlamydia.
• Chẩn đoán hình ảnh
Hình ảnh Xquang khớp cùng chậu là yếu tố rất quan trọng để xác định
bệnh.
Viêm khớp cùng chậu rất quan trọng để chẩn đoán và theo dõi tiến triển
của bệnh.
Theo phân loại New York có 4 giai đoạn trên XQ của viêm khớp cùng
chậu, phân loại này thường sử dụng trong nghiên cứu lâm sàng.
Giai đoạn 1: Nghi ngờ viêm khớp cùng chậu: Hình ảnh khớp cùng chậu
dường như rộng ra (rộng và mờ khe khớp cùng chậu)
Giai đoạn 2: Bờ khớp không đều, có một số hình ảnh bào mòn ở cả hai
diện khớp “hình ảnh tem thư”
Giai đoạn 3: Đặc xương dưới sụn hai bên, dính khớp một phần.
Giai đoạn 4: Dính khớp cùng chậu hoàn toàn.

Viêm khớp cùng chậu hai bên và ít nhất ở giai đoạn 3 mới có giá trị
chẩn đoán.
Phân loại của Forestier viêm khớp cùng chậu cũng được chia làm 4 giai
đoạn, dễ nhớ và dễ áp dụng.
Giai đoạn 1: Rộng và mờ khe khớp cùng chậu
Giai đoạn 2: Bờ khớp không đều và có hình ảnh tem thư
Giai đoạn 3; Đặc xương dưới sụn hai bên và đối xứng
Giai đoạn 4: dính khớp cùng chậu


15

Giai đoạn sớm khi Xquang thường quy chưa phát hiện được tổn
thương, cần chỉ định cắt lớp khung chậu thẳng có thể thấy hình ảnh bào mòn
tại khớp cùng chậu.
Chụp MRI khớp cùng chậu có thể phát hiện viêm khớp cùng chậu ở
giai đoạn hoạt động.
Xquang cột sống: Ở giai đoạn muộn, Xquang có thể thấy tổn thương
thân và đĩa đệm đốt sống, viêm phía trước đốt sống, các cầu xương hoặc cột
sống có hình cây tre.Calci hóa đĩa đệm, tổn thương khớp liên mỏm gai sau,
tổn thương khớp xương sườn đốt sống. Ngoài ra, có thể thấy hình ảnh loãng
xương: hình ảnh tăng thấu quang, đốt sống, cong lõm 2 mặt, một số trường
hợp hiếm có thể thấy hình ảnh gẫy cầu xương đốt sống hoặc gẫy cung sau.
Khớp háng: chụp Xquang quy ước: Hẹp khe khớp háng, viêm khớp
háng 2 bên, bờ khớp không đều,đặc xương dưới sụn và dính khớp ở giai đoạn
cuối. Các tổn thương viêm khớp háng dễ phát hiện trên siêu âm đặc biệt hiện
tượng tràn dịch khớp, dày màng hoạt dịch.
• Các tổn thương của điểm bám gân
VCSDK có thể bắt đầu bằng viêm các đầu bám vào xương:
Khớp mu có thể bị bào mòn, xơ xương hoặc dính.

Xương gót có hình ảnh gai lớn và không đều khác với gai xương gót do
viêm cân gan chân.
Ngoài ra viêm các vị trí ụ ngồi, mào chậu, mấu chuyển lớn, lồi củ trước
xương chày.
Ngày nay siêu âm và MRI đã được sử dụng để chẩn đoán sớm viêm
điểm bám gân trước khi xuất hiện tổn thương Xquang.
• Đo mật độ xương
Ở Việt Nam những năm gần đây các nghiên cứu đã chỉ ra có tình trạng
thiểu xương hoặc loãng xương ở bệnh nhân VCSDK, kể cả bệnh nhân trẻ tuổi.


16

1.1.5.4. Đánh

giá

mức độ hoạt động
của bệnh.
Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh theo chỉ số hoạt động BASDAI
gồm 6 câu hỏi (do bệnh nhân tự trả lời).Chỉ số này từ 0-60 tuổi.Bệnh được coi
là hoạt động khi chỉ số BASDAI ≥ 4 điểm.
1.1.6. Chẩn đoán xác định bệnh VCSDK
Tiêu chuẩn chẩn đoán được đề xuất đầu tiên vào năm 1962, chỉ hoàn
toàn là triệu chứng lâm sàng, không có tiêu chuẩn Xquang.Cuối năm 1970,
Hội Thấp Khớp Học Mỹ họp ở New York đã đề ra tiêu chuẩn Xquang được
gọi là tiêu chuẩn New York và được sửa đổi cuối cùng năm 1984
• Tiêu chuẩn New York sửa đổi 1984
Tiêu chuẩn lâm sàng
1. Đau thắt lưng từ 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi

nghỉ ngơi.
2. Hạn chế vận động cột sống thắt lưng cả mặt phẳng đứng và nghiêng.
3. Giảm độ giãn lồng ngực (dưới hoặc bằng 2,5 cm).
Tiêu chuẩn Xquang
4. Viêm khớp cùng chậu từ giai đoạn 2 trở lên, giai đoạn 2 (hai bên), hoặc
giai đoạn 3-4(một bên).
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn Xquang và ít nhất một tiêu chuẩn
lâm sàng.
Tại Việt Nam do bệnh cảnh viêm khớp ngoại biên (các khớp gốc chi) là
chính,nếu bệnh nhân là nam giới, trẻ tuổi, viêm khớp háng, gối cả hai bên, cần
lưu ý khai thác các triệu chứng cột sống, phải chụp phim Xquang để phát hiện
tổn thương viêm khớp cùng chậu.


17

1.1.7. Chẩn đoán phân biệt
Với thể gốc chi: Cần chẩn đoán phân biệt với lao khớp háng, gối đặc
biệt ở giai đoạn sớm cuả bệnh, khi tổn thương xuất hiện ở một khớp.
Với thể cột sống: Cần chẩn đoán phân biệt với viêm đĩa đệm đốt
sống(do lao hoặc vi khuẩn),thoái hóa cột sống, loạn sản sụn Scheuermann.
1.2. Tổng quan về xơ vữa động mạch cảnh.
1.2.1. Giải phẫu động học động mạch cảnh [27].
1.2.1.1. Động mạch
cảnh chung.
Động mạch cảnh hai bên có nguyên ủy và đường đi khác nhau: động
mạch cảnh chung phải tách ra từ thân động mạch cánh tay đầu, ở sau khớp ức
đòn phải đi lên, vậy hoàn toàn ở cổ.
Động mạch cảnh chung trái là tách trực tiếp từ cung động mạch
chủ,vậy có một đoạn ở trong ngực.

Động mạch cảnh chung trái chạy lên một đoạn ở trong ngực tới nền
cổ thì tiếp tục đi lên ở cổ giống động mạch cảnh chung phải. Ở cổ, các động
mạch cảnh chung đi lên dọc ở hai bên thực quản và hầu, tới ngang bờ trên sụn
giáp thì tận cùng bằng cách chia đôi thành động mạch cảnh ngoài và động
mạch cảnh trong.
Chỗ chia đôi của động mạch cảnh chung và phần đầu động mạch cảnh
trong hơi phình rộng gọi là xoang cảnh.
Tiểu thể cảnh hay cuộn mạch cảnh: có hình thể giống một hạt gạo
mỏng, hình bầu dục,dài 5-7 mm, rộng 2.4-4 mm, nằm ngay chỗ chia đôi của
động mạch cảnh chung.


18

1.2.1.2. Động mạch
cảnh ngoài.
Là một trong hai nhánh tận của động mạch mạch cảnh chung, tách ra
ngay trên xoang cảnh ngang mức bờ trên sụn giáp.
Từ bờ trên sụn giáp, động mạch cảnh ngoài đi lên, luồn qua bụng sau
cơ hai bụng, tới vùng mang tai và tận hết ở phía sau cổ xương hàm dưới bằng
cách chia làm hai nhánh tận: động mạch tháu dương nông và động mạch hàm
trên.
1.2.1.3. Động mạch
cảnh trong.
Động mạch cảnh trong là một trong hai ngành tận của động mạch cảnh
chung, tách ra ở xoang cảnh ngang mức bờ trên sụn.
Từ chỗ chia đôi của động mạch cảnh chung, động mạch cảnh trong
chạy lên trong vùng cổ, luồn sau cơ hai bụng và các cơ trâm tới nền sọ, chui
vào lỗ động mạch cảnh ở phần dưới xương đá, xương thái dương rồi qua ống
động mạch cảnh ở trong phần đá và thoát ra khỏi ống ở đỉnh phần đá xương

thái dương để vào trong sọ.
Tận hết ở dưới chất thửng trước của não bằng cách chia 2 động mạch:
Não trước, não giữa.
1.2.1.4. Sơ lược cấu
tạo và thành động
mạch [28]
Thành động mạch cấu tạo bởi 3 lớp đồng tâm từ trong ra ngoài như sau:
Lớp áo trong hay lớp nội mạc: chỉ có một lớp duy nhất cấu tạo bởi các
tế bào nội mạc nằm trong khoảng dưới không có tế bào và ngăn với trung mạc
bởi lớp đàn hồi trong.


19

Lớp áo giữa hay lớp trung mạc tạo thành bởi những tế bào cơ trơn, sợi
collagen và elastin,giới hạn ngoài bởi lớp đàn hồi ngoài.
Lớp áo ngoài hay ngoại mạc là lớp mô liên kết có các mạch máu nuôi.
1.2.2. Chức năng của lớp nội mạc mạch máu và xơ vữa động mạch
[29],[30].
1.2.2.1. Chức

năng

lớp nội mạc
Chống lại sự phát triển của xơ vữa động mạch qua viêc tạo ra những
yếu tố có vai trò duy trì trương lực mạch máu chóng tập kết tiểu cầu, kết dính
bạch cầu, tăng sinh tế bào cơ trơn.Bát kỳ tác nhân nào gây tổn thương lớp tế
bào nội mạc đều dẫn đến mất cân bằng này và hậu quả là rối loạn chức năng
nội mô.
1.2.2.2. Rối

loạn

chức năng nội mạc
và

xơ

vữa

động

mạch [31].
Những yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, tăng đường huyết, tăng
triglycerid, thuốc lá…sẽ làm tổn thương nội mạc và dẫn đến rối loạn chức
năng lớp nội mạc, nhưng rối loạn này xuất hiện trước những thay đổi về hình
thái lớp nội mạc trên siêu âm nôi mạch máu cũng như thay đổi cấu trúc, dộ
dày lớp trung mạc trên siêu âm.
1.2.2.3. Xơ vữa động
mạch
• Tổ chức y tế thế giới định nghĩa:“Xơ vữa động mạch là sự phối hợp
các hiện tượng thay đổi cấu trúc nội mạc của động mạch lớn và vừa,


20

bao gồm sự tích tụ cục bộ các chất lipid, các phúc bộ glucid, các phúc
bộ glucid, máu và các sản phẩm của máu, mô xơ và sự lắng cặn acid,
các hiện tượng này kèm theo sự thay đổi ở lớp trung mạc”.
• Hình ảnh giải phẫu bệnh XVĐM về mặt đại thể

Tổn thương hệ thống của toàn bộ lớp áo trong các động mạch, nhiều
hay ít, rõ hay khôngh rõ tùy từng người và từng chỗ.Thường các động mạch
lớn tổn thương trước và nhiều.
Tổn thương XVĐM lầm động mạch hẹp, rộng từng chỗ, hình như dài
thêm ngoằn ngoèo:
Mặt trong(nội mạc): Nổi lên từng mảng xơ mỡ.
Màu sắc: Trước tắng xám, sau vàng đục, sẫm đen khi chảy máu.
Hình dạng có thể hướng dọc, hướng ngang, thường tròn, hơi dài, có khi
nổi cao như hình núi, nhất là khi có vôi hóa và huyết khối đi kèm.
Chất: Trước chun,chắc ;sau cứng xơ;sau nữa thật rắn khi vôi hóa.
Mặt trên bóng khi có nội mô phủ, ráp gợn, mất nhẵn khi loét.
Cắt mảng xơ vữa:
Mặt ngoài nông có lớp mỏng mô liên kết xơ, thoái hóa kính.
Phía dưới là một chất xốp màu vàng nhạt, có khi khô như bột, có khi
ướt nhão giống như mỡ, như vữa.
Khi tiến triển mảng xơ vữa biến đổi như sau
Loét: Mặt ngoài mất nhẵn, phủ huyết khối to hay nhỏ.
Vôi hóa: sinh ra ngững mảng bờ dày, rất rắn, khó cắt.
Mảng vôi có thể lên một cách thất thường, hướng dọc theo đường chảy
máu, giống như dãy núi, ở kẽ các dãy núi đó là huyết khối khi to, khi nhỏ.
Những mảng vôi và huyết khối có thể long ra gây nên loét nông hoặc
sâu, có thể là nguyên nhân gây tắc mạch ở xa và phồng mạch tại chỗ.


21

Khi long thường gây chảy máu nhiều hay ít, khi long mảng xơ vữa se
làm tổn thương thành đọng mạch tạo điều kiện cho huyết khối dễ phát sinh.
Giữa các mảng xơ vữa thành động mạch dày lên và xơ, màu xám, có
khi bị răn rúm theo chiều dọc do co lại.Động mạch bị xơ vữa trở thành một

ống cứng, mất chun.
• Vi thể
Mọi lớp áo bị tổn thương nhưng chủ yếu là lớp áo trong.Tổn thương
nặng hay nhẹ, rõ nhất và đến sớm nhất cũng ở lớp áo trong.
Sự lắng đọng của những hạt mỡ ở lớp áo trong ngày càng nhiều tạo
thành ổ, lớp áo trong dày lên do quá sản mô xơ.
Lớp chun trong bị phân tán, xâm nhập xơ và đứt thành từng mảnh thay
thế bằng những sợi chun tân tạo, phát triển lộn xộn.
Ở kẽ mô là các tế bào xơ non, mô bào,bạch cầu một nhân, có ứ động
chất mỡ thuộc loại cholesterol, vôi hóa ở mảng xơ cũ, lâu ngày. Còn thấy xâm
nhập tế bào viêm như lympho bào, đại thực bào có khi có cả tế bào khổng lồ,
vật lạ ở quanh ổ xơ vữa.
Nội mạc: Có những mạch máu tân tạo.
Lớp áo giữa cũng dày, mất cơ trơn, tăng chất keo và thoái hóa kính, lớp
áo giữa có khi mỏng, họa tử ở dưới mảng xơ vữa lớn. Các lớp áo bị luồng
máu tách rời và đây là nguyên nhân phồng mạch kiểu túi hay kiểu tách.
Áo ngoài cũng dày hơn và xơ hóa, xâm nhập rải rác tế bào viêm.


22

1.2.3. Điểm qua một số phương pháp thăm dò mạch máu [6]
1.2.3.1. Chụp

động

mạch (Angiogaphy):
Hiện nay ít được
dùng.
Là kỹ thuật chẩn đoán xâm nhập bằng cách đưa một ống thông vào

động mạch qua đó đưa chất cản quang vào mạch máu cho phép ta xác định
chính xác các tổn thương của động mạch về vị trí, hình thể đặc điểm tổn
thương cũng như hình ảnh tuần hoàn phụ.
Nhược điểm của phương pháp này
Có thể gây tai biến dị ứng thuốc, chảy máu, khối máu tụ
Chỉ làm được ở nơi có trình độ cao, đủ khả năng xử trí tai biến.
1.2.3.2. Chụp cắt lớp
vi tính
Là phương pháp sau khi bơm thuốc cản quang vào mạch máu sẽ có
những lớp cắt ngang trước sau cới khoảng cách độ dày là 5- 10 mm.
Cho phép nghiên cứu mạch máu lớn về hình thể cấu trúc và tổn thương
thành mạch rõ ràng (áp dụng trước mổ phình, bóc tách động mạch chủ).
Phương pháp này có nhược điểm: có thể xảy ra biến chứng chảy máu,
dị ứng thuốc,không phân biệt được huyết khối và xơ vữa mạch, không đo
được bề dày động mạch, chỉ áp dụng được ở nơi có điều kiện kỹ thuật cao,giá
thành cao.


23

1.2.3.3. Chụp

cộng

hưởng từ
Là phương pháp thăm dò những tầng lớp cắt dọc, ngang, hình ảnh được
xử lý và số hóa.Giúp nghiên cứu được hình thái và huyết động của dòng chảy
động mạch chủ, động mạch chi.Không cần cản quang, phóng xạ.
Nhược điểm:Giá thành cao, chỉ áp dụng được ở nơi có điều kiện kỹ
thuât cao.

1.2.3.4. Thăm

dò

mạch máu bằng siêu
âm

doppler

[17],

[16],[32],[6].
Siêu âm là dạng sóng siêu âm có tần số cao hơn 2000 Hz, sóng siêu
âm sẽ được truyền thẳng theo trục của đầu dò. Chùm sóng siêu âm sẽ xuyên
qua cấu trúc cơ thể đi thẳng theo hướng lan ban đầu nếu cấu trúc đồng trở
kháng còn sẽ để lại một phần năng lượng nếu gặp cấu trúc khác trở
kháng.Các sóng siêu âm còn lại sẽ tiếp tục truyền đi và dội lại như trên dến
khi không còn năng lượng nữa.Các sóng siêu âm dội về trở về đầu sóng và
được đưa về bộ phận tiếp nhân rồi bộ phận khuyếch đại của máy siêu âm để
xuất hiện trên màn hình.
• Kỹ thuật siêu âm động mạch cảnh
Bệnh nhân nằm ngửa thoải mái, kê gối dưới vai để bộc lộ vùng cổ.
Người khám ngồi bên phải của bệnh nhân, ở tư thế quan sát được động
mạch cảnh, vừa nhìn rõ được màn hình siêu âm.
Đầu dò đặt theo vị trí trước, trước bên và sau bên.Thăm dò động mạch
cảnh phải rồi động mạch cảnh trái hoặc ngược lai.Thực hiện lớp cát ngang và
cắt dọc


24

Các lớp cắt ngang: thực hiện đầu tiên ở vị trí trước ngoài qua cơ ức
đòn chũm ở đoạn nối 1/3 giữa và dưới cổ, cắt các lớp vuông góc với các trục
mạch máu cổ. Động mạch cảnh gốc biểu hiện bằng hình rỗng âm bờ đều
nhẵn và đập theo nhịp đập của tim, nằm sau cơ ức đòn chũm ở phía sau trong
của tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch bị ấn xẹp và biến đổi theo nhịp thở.
Các lớp cắt ngang được tiến hành nhiều lần từ trên xuống dưới từ dưới
lên trên để đánh giá tình trang thành mạch, các mảng xơ vữa, sức đập, hẹp
động mạch.
Các lớp cắt dọc: Tiến hành bắt đầu từ 1/3 giữa động mạch cảnh gốc
song song với trục của động mạch.Rê đầu dò xuống phía dưới dọc theo lòng
mạch để thăm khám vùng lỗ xuất phát của động mạch cảnh vì tổn thương
hẹp cũng hay ở vùng này
Cách đo độ dày lớp nội trung mạc (IMT):Đo độ dày lớp nội trung mạc
động mạch cảnh gốc tại vị trí cách chỗ chia đôi của động mạch cảnh 1.5 cm
và máng cảnh tại vị trí cách nơi chia đôi của động mạch cảnh 0.5 cm.


25

Hình 1.1. Hình ảnh IMT bình thường của ĐMC chung
- Ghi lại phổ Doppler và vận tốc dòng máu tại động mạch cảnh gốc,
máng cảnh, động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Tại
những vị trí có tổn thương cần đánh giá các đặc điểm mảng xơ vữa.
- Hình ảnh siêu âm bình thường:
Động mạch cảnh hình tròn trống âm, tăng sáng ở thành sau mà chu vi
phân ranh giới bởi thành mạch. Động mạch cảnh gốc có hình bầu dục lớn
tương ứng với chỗ phân nhánh động mạch cảnh sau đó thành hai hình tròn
nhỏ tương ứng với động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài .Đông
mạch cảnh trong có kích thước to hơn nằm bên ngoài, động mạch cảnh ngoài

có kích thước nhỏ hơn nằm bên trong.
Các lát cắt dọc thấy toàn bộ động mạch cảnh theo chiều dọc, động
mạch cảnh trong thường nằm chếch ra phía sau, động mạch cảnh ngoài nằm
thẳng trục của động mạch cảnh gốc.Từ đó ta có thể đo bề dày lớp nội trung
mạc của động mạch