NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG của THAI PHỤ đái THÁO ĐƯỜNG có TĂNG HUYẾT áp

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THU HOÀI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
CỦA THAI PHỤ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CÓ TĂNG HUYẾT ÁP

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THU HOÀI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
CỦA THAI PHỤ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CÓ TĂNG HUYẾT ÁP
Chuyên ngành: Phụ sản
Mã số: CK 62 72 13 03
LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Quốc Tuấn

HÀ NỘI - 2016

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACOG

American College of Obstetricians and Gynecologists

ADA

American Diabetes Association

BMI

Body Mass Index

BN

Bệnh nhân

CPAP

Continuous positive airway pressure

CS

Cộng sự

ĐT

Điều trị

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐTĐTK

Đái tháo đường thai kỳ

HA

Huyết áp

HAPO

Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome

HATĐ

Huyết áp tối đa

HATT

Huyết áp tối thiểu

HSTC

Hồi sức tích cực

SL

Số lượng

THA

Tăng huyết áp

TM

Tĩnh mạch


MỤC LỤC
MỤC LỤC........................................................................................................4
PHỤ LỤC........................................................................................................8
DANH MỤC BẢNG........................................................................................9
DANH MỤC BIỂU ĐỒ.................................................................................11
DANH MỤC SƠ ĐỒ.....................................................................................11
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Bệnh lý đái tháo đường trong thời kỳ thai nghén........................................................3

1.1.1. Định nghĩa..........................................................................................3
1.1.2. Bệnh lý đái tháo đường trong thời kỳ mang thai....................................4
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh.................................................................................4
Vai trò của cơ chất thụ thể insulin 2 (IRS 2: Insulin Receptor Substrate 2), NFkB, rối loạn chức năng ti thể, stress oxy hóa............................................7
1.1.4. Chẩn đoán đái tháo đường.................................................................10
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường..............................................10
1.1.6. Biến chứng của ĐTĐ đối với thai nghén.............................................11
1.1.7. Quản lý thai phụ đái tháo đường.........................................................15
1.1.8. Tình hình ĐTĐ ở phụ nữ mang thai trên thế giới và Việt Nam.............17

1.2. Bệnh lý tăng huyết áp trong thai kỳ..........................................................................17

1.2.1. Định nghĩa........................................................................................17
1.2.2. Phân loại tăng huyết áp trong thai kỳ..................................................17
1.2.3. Phân độ tăng huyết áp........................................................................21
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ gây tăng huyết áp.................................................22
1.2.5. Các biến chứng của bệnh lý tăng huyết áp trong thai kỳ.......................23
1.2.6. Quản lý thai phụ tăng huyết áp...........................................................26


1.2.7. Tình hình bệnh lý tăng huyết áp khi mang thai trên thế giới và Việt Nam
...........................................................................................................34
1.3. Thực trạng thai phụ đái tháo đường có tăng huyết áp trên thế giới và Việt Nam.....34

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........35
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................35

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu phải có
đầy đủ các tiêu chuẩn sau.....................................................................35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................35
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.............................................................................35

2.2.1. Thời gian nghiên cứu.........................................................................35
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu.........................................................................36
2.3. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................36

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................36
2.3.2. Mẫu và cách chọn mẫu......................................................................36
2.4. Biến số, chỉ số...........................................................................................................36

2.4.1. Biến số, chỉ số mô tả đặc điểm của thai phụ ĐTĐ có tăng huyết áp......36
2.4.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của sản phụ ĐTĐ có tăng huyết áp
...........................................................................................................37
2.4.3. Các tai biến của mẹ và thai nhi ở đối tượng nghiên cứu.......................39
2.5. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu.........................................................................41
2.6. Quản lý và phân tích số liệu......................................................................................41
2.7. Sai số và khống chế sai số nghiên cứu......................................................................41
2.8. Vấn đề đạo đức nghiên cứu.......................................................................................42

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................43
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu................................................................................43

3.1.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu...............................................43
3.1.2. Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu:........................................43
3.1.3. Tiền sử gia đình trực hệ có bệnh lý tăng huyết áp hoặc đái tháo đường. 43
3.1.4. Tiền sử điều trị hỗ trợ sinh sản............................................................44
3.1.5. BMI trước khi có thai........................................................................44


3.1.6. Số thai..............................................................................................45
3.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của sản phụ ĐTĐ có tăng huyết áp.................45

3.2.1. Phân loại ĐTĐ..................................................................................45
3.2.2. Thời điểm chẩn đoán ĐTĐ................................................................45
3.2.3. Phân loại THA thai kỳ.......................................................................46
3.2.4. Mức độ tăng huyết áp........................................................................47
3.2.5. Phân loại tiền sản giật........................................................................47
3.2.6. Tuổi thai khi chẩn đoán tăng huyết áp.................................................48
3.2.7. Tuổi thai khi nhập viện......................................................................48
3.2.8. Thời gian điều trị duy trì....................................................................48

3.2.9. Xét nghiệm chức năng thận................................................................48
3.2.10. Tuổi thai lúc sinh.............................................................................49
3.2.11. Lý do kết thúc thai kỳ trước 38 tuần..................................................49
3.2.12. Phương pháp sinh............................................................................49
3.2.13. Tỷ lệ chuyển dạ...............................................................................50
3.2.14. Kết quả kiểm soát đường huyết của thai phụ trước và sau sinh...........50
3.3. Khảo sát các tai biến của mẹ và thai nhi ở đối tượng nghiên cứu:............................51

3.3.1. Tỷ lệ biến chứng của mẹ....................................................................51
3.3.2. Tỷ lệ truyền máu và các chế phẩm máu..............................................51
3.3.3. Cân nặng sơ sinh tính theo tỷ lệ percentile..........................................52
3.3.4. Tỷ lệ thai chết trong tử cung hoặc tử vong chu sinh.............................52
3.3.5. Tỷ lệ vàng da sơ sinh.........................................................................52
3.3.6. Glucose huyết sơ sinh: Chỉ có 127 trẻ có xét nghiệm đường huyết ngay
sau sinh...............................................................................................53
3.3.7. Tỷ lệ cần hỗ trợ hô hấp ở trẻ sơ sinh...................................................54
3.3.8. Số trẻ phải điều trị kháng sinh............................................................56
3.3.9. Các bệnh lý sơ sinh khác....................................................................56
3.3.10. Số trẻ phải điều trị tại trung tâm sơ sinh............................................56


CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN..............................................................................57
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu................................................................................57

4.1.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu...........................................................58
4.1.2. Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu.........................................58
4.1.3. Tiền sử gia đình trực hệ có bệnh lý tăng huyết áp hoặc đái tháo đường. 59
4.1.4. Tiền sử điều trị hỗ trợ sinh sản............................................................59
4.1.5. BMI trước khi có thai........................................................................60
4.1.6. Số thai..............................................................................................60

4.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của sản phụ ĐTĐ có tăng huyết áp.................61

4.2.1. Phân loại ĐTĐ..................................................................................61
4.2.2. Thời điểm chẩn đoán ĐTĐ................................................................61
4.2.3. Phân loại THA thai kỳ.......................................................................62
4.2.4. Mức độ tăng huyết áp........................................................................63
4.2.5. Phân loại tiền sản giật........................................................................64
4.2.6. Tuổi thai khi chẩn đoán tăng huyết áp.................................................64
4.2.7. Tuổi thai khi nhập viện......................................................................65
4.2.8. Thời gian điều trị duy trì....................................................................65
4.2.9. Xét nghiệm chức năng thận................................................................66
4.2.10. Tuổi thai khi kết thúc thai kỳ............................................................66
4.2.11. Lý do kết thúc thai kỳ trước 38 tuần..................................................67
4.2.12. Phương pháp sinh............................................................................68
4.2.13. Tỷ lệ chuyển dạ...............................................................................68
4.2.14. Kết quả kiểm soát đường huyết của thai phụ trước và sau sinh...........69
4.2. Khảo sát các tai biến của mẹ và thai nhi ở đối tượng nghiên cứu:............................69

4.3.1. Tỷ lệ biến chứng của mẹ....................................................................69
4.3.2. Tỷ lệ truyền máu và các chế phẩm máu..............................................71
4.3.3. Cân nặng sơ sinh tính theo tỷ lệ percentile..........................................71
4.3.4. Tỷ lệ thai chết trong tử cung hoặc tử vong chu sinh.............................72


4.3.5. Tỷ lệ vàng da sơ sinh.........................................................................72
4.3.6. Glucose huyết sơ sinh........................................................................73
4.3.7. Tỷ lệ cần hỗ trợ hô hấp ở trẻ sơ sinh...................................................74
4.3.8. Số trẻ phải điều trị kháng sinh............................................................75
4.3.9. Các bệnh lý sơ sinh khác....................................................................75
4.3.10. Tỷ lệ điều trị tại trung tâm sơ sinh....................................................76

KẾT LUẬN....................................................................................................78
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................80
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7 [41]......................................22
Bảng 1.2. Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC[42].................................22
Bảng 1.3. Hạ áp khẩn cấp trong trường hợp huyết áp ≥
160/110mmHg[38].......................................................................28
Bảng 1.4. Thuốc hạ áp trong trường hợp huyết áp tối đa từ 150 –
159mmHg, huyết áp tối thiểu từ 90 – 109 mmHg [38].............30
Bảng 3.1. Tiền sử gia đình.............................................................................43
Bảng 3.2. Tỷ lệ đơn thai và song thai của đối tượng nghiên cứu..............45
Bảng 3.3. Phân loại ĐTĐ..............................................................................45
Bảng 3.4. Phân loại THA thai kỳ..................................................................46
Bảng 3.5. Phân độ tăng huyết áp..................................................................47
Bảng 3.6. Phân loại tiền sản giật..................................................................47
Bảng 3.7. Tuổi thai khi chẩn đoán tăng huyết áp.......................................48
Bảng 3.8. Tuổi thai khi nhập viện................................................................48
Bảng 3.9. Thời gian điều trị duy trì.............................................................48
Bảng 3.10. Tuổi thai lúc sinh.........................................................................49
Bảng 3.11. Lý do kết thúc thai kỳ trước 38 tuần........................................49
Bảng 3.12. Phương pháp sinh.......................................................................49
Bảng 3.13. Lý do mổ đẻ:...............................................................................50
Bảng 3.14. Tỷ lệ chuyển dạ...........................................................................50
Bảng 3.15. Kết quả kiểm soát đường huyết................................................50
Bảng 3.16. Tỷ lệ biến chứng của mẹ............................................................51
Bảng 3.17. Cân nặng sơ sinh.........................................................................52

Bảng 3.18. Tỷ lệ vàng da sơ sinh..................................................................52
Bảng 3.19. Xét nghiệm đường huyết sơ sinh...............................................53


Bảng 3.20. Nồng độ đường huyết trung bình..............................................54
Bảng 3.21. Tỷ lệ hỗ trợ hô hấp sơ sinh........................................................55
Bảng 3.22. Ngày hỗ trợ hô hấp trung bình..................................................55
Bảng 3.23. Số trẻ dùng kháng sinh..............................................................56
Bảng 3.24. Ngày điều trị trung bình của trẻ sơ sinh..................................57
Bảng 4.1: So sánh tiền sử gia đình của các thai phụ ĐTĐ và THA..........59
Bảng 4.2: So sánh tuổi thai chẩn đoán ĐTĐTK.........................................61
Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ các nhóm bệnh lý tăng huyết áp khi mang thai. .63
Bảng 4.4: So sánh tỷ lệ biến chứng với mẹ của các tác giả........................69


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu..................................43
Biểu đồ 3.2. Tiền sử hỗ trợ sinh sản.............................................................44
44
Biểu đồ 3.3. Phân loại BMI của đối tượng nghiên cứu..............................44
Biểu đồ 3.4. Thời điểm chẩn đoán ĐTĐTK................................................46

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của ĐTĐTK [16].......................9


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức Y tế thế giới, mỗi năm trên thế giới 500.000 ca tử vong
liên quan đến thai sản. Trong số các nguyên nhân gây tử vong, 15% liên quan
đến tăng huyết áp và 20% liên quan đến các bệnh tim mạch [1].
Tại Việt Nam, tỷ lệ tử vong mẹ theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2011 là
68/100000 trẻ đẻ sống, 35% số ca tử vong mẹ có tăng huyết áp [2].
Cùng với sự gia tăng của bệnh lý tăng huyết áp khi mang thai, bệnh lý
đái tháo đường là bệnh lý chuyển hóa ngày càng phổ biến trên toàn thế giới và
ngày càng trẻ hóa. Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường mang thai cũng vì vậy
ngày càng cao. Trong khi đó, ngày càng nhiều bằng chứng chứng tỏ mối liên
quan giữa đái tháo đường thai kỳ và bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ [3],[4]. Đái
tháo đường thai kỳ có liên quan với tăng nguy cơ tiền sản giật nặng 1,5 lần,
tiền sản giật nhẹ 1,5 lần, và cao huyết áp thai kỳ 1,4 lần [5]. Tại Việt Nam, tỷ
lệ phụ nữ có đái tháo đường thai kỳ xuất hiện tiền sản giật và cao huyết áp là
6,8% [6].
ĐTĐ và bệnh lý tăng huyết áp khi mang thai nếu không được kiểm soát
tốt sẽ gây ra nhiều biến chứng cho mẹ và thai nhi như sản giật, hội chứng
HELLP, suy thận, tử vong mẹ…, tăng nguy cơ thai chết trong tử cung, thai
chậm phát triển trong tử cung…. Bệnh lý của mẹ đặc biệt là đái tháo đường
và tăng huyết áp là 1 trong 5 nguyên nhân chính dẫn tới thai chết lưu trên toàn
thế giới [7]. Về lâu dài ĐTĐ và tăng huyết áp khi mang thai cũng làm gia tăng
nguy cơ mắc các bệnh lý mạn tính cho mẹ và con đặc biệt là các bệnh tim
mạch, rối loạn chuyển hóa.
Tỷ lệ thai phụ có bệnh lý kết hợp ĐTĐTK và tăng huyết áp khi mang
thai ngày càng tăng. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ thai phụ ĐTĐTK xuất hiện tăng huyết
áp năm 2009 là 7,08% [8], tăng gần gấp đôi so với năm 1999 [9], theo nghiên


2

cứu của Landon 2009 tỷ lệ này là 11,06% [8]. Sự kết hợp 2 bệnh lý không chỉ

gây phức tạp cho quá trình điều trị, theo dõi đồng thời tăng cao các nguy cơ,
biến chứng cho mẹ và thai nhi, trong khi đó, chưa có nhiều nghiên cứu đánh
giá các thai phụ này tại Việt Nam. Bởi vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của thai phụ đái tháo đường có tăng
huyết áp” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của thai phụ đái tháo đường có tăng huyết
áp.
2. Nhận xét một số tai biến của mẹ và thai nhi ở đối tượng nghiên cứu.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh lý đái tháo đường trong thời kỳ thai nghén
1.1.1. Định nghĩa
1.1.1.1. Đái tháo đường
Theo Tổ chức y tế thế giới: “Đái tháo đường là một bệnh mạn tính gây
ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do
nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu.
Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch
máu và thần kinh” [10].
Theo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ: “Đái tháo đường là một nhóm các
bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết
insuline, khiếm khuyết hoạt động insuline, hoặc cả hai. Tăng glucose máu
mạn tính trong đái tháo đường sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy
nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [11].
1.1.1.2. Đái tháo đường thai kỳ
Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ
mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai [11].

Định nghĩa này được áp dụng dù người bệnh có cần phải điều trị bằng
insulin hay chỉ cần điều chỉnh bằng chế độ ăn và dù cho diễn biến sau đẻ còn
tồn tại ĐTĐ hay không. Nhưng đa số trường hợp ĐTĐTK sẽ hết sau khi sinh.
Định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có rối loạn dung nạp
glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra đồng thời với quá
trình mang thai.


4

1.1.2. Bệnh lý đái tháo đường trong thời kỳ mang thai
Hai tình huống cần được phân biệt ở thai phụ có đái tháo đường.
Thứ nhất là người bệnh đã được chẩn đoán đái tháo đường, trong quá
trình diễn tiến của bệnh đái tháo đường, người bệnh có thai.
Tình huống thứ hai là đái tháo đường thai kỳ tình trạng tăng đường
huyết được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ, không loại trừ trường hợp
người bệnh đã có đái tháo đường nhưng không được chẩn đoán.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
1.1.2.1. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ 1
Hai giai đoạn phát triển đái tháo đường type 1:
Giai đoạn 1: Tạo đáp ứng tự miễn hằng định với tế bào đảo tụy, biểu
hiện bởi sự xuất hiện các tự kháng thể GAD65, IAA, ICA, IA-2 (đơn độc hay
phối hợp)
Giai đoạn 2: Tiến triển từ đáp ứng tự miễn với tế bào đảo tụy sang đái
tháo đường type 1 [12].
Các yếu tố tham gia vào con đường bệnh sinh của đái tháo đường typ 1
là yếu tố di truyền, yếu tố môi trường và yếu tố miễn dịch.
Di truyền:
Đái tháo đường type 1 phối hợp cao với sự gia tăng thường xuyên của
kháng nguyên HLA, KN HLA ưu thế phối hợp với đái tháo đường type 1 thay

đổi tùy theo chủng tộc, HLA B8, B14,15, B18, Cw3, DR3 và DR4 gặp ở bệnh
nhân đái tháo đường chủng tộc da trắng, trong khi đó HLA DR3, DR4 có liên
quan với đái tháo đường thể 1 châu Á, châu Phi và châu Mỹ Latinh. HLA
DR3 hoặc DR4 gặp ở 95% đái tháo đường type 1 so với 45-50% nhóm chứng
chủng tộc da trắng [12].
Yếu tố môi trường:
Đái tháo đường type 1 là hậu quả của sự nhiễm trùng, nhiễm độc làm
tổn thương tụy, hệ thống miễn dịch tấn công và phá hủy tế bào bêta tụy. Yếu


5

tố môi trường kết hợp với tổn thương chức năng tế bào đảo tụy bao gồm
virus (quai bị, rubella, virus coxsackie B4), tác nhân độc hóa học
(nitrophényl-urea độc cho chuột), và các chất độc hủy hoại tế bào khác như
hydrogen cyanide [13].
Yếu tố miễn dịch:
Miễn dịch thể dịch:
Kháng thể lưu hành chống lại những tế bào đảo tụy được tìm thấy ở
phần lớn bệnh nhân đái tháo đường type 1 ngay lúc được chẩn đoán (60 90%) rồi giảm. Cũng có nghiên cứu cho rằng tự kháng thể kháng tế bào tiểu
đảo (ICA: islet cell autoantibody) được phát hiện trong 5 tuần đầu sau khi
khởi bệnh ở 85-90% đái tháo đường thể 1. Ngoài ra > 60% kháng thể kháng
insuline được tìm thấy trước khi điều trị insuline (autoantibody to insuline:
IAA). Ngoài ra còn có KT kháng Tyrosine phosphatase IA-2 và IA2.
Ngoài ra, phần lớn kháng thể kháng tế bào đảo trực tiếp chống lại
Glutamic Acid Decarboxylase (GAD hay GADA), một loại men định vị trong
tế bào bêta của tụy. Có sự giống hệt giữa thành phần protein của virus
coxsackie chứa chuỗi 24 amino acid tương đồng với GAD 65.
Miễn dịch tế bào:
Cũng đóng vai trò trong bệnh sinh đái tháo đường type 1: người ta đã

nghiên cứu trên chuột BB và nhờ vào kháng thể đơn dòng cho thấy rối loạn tế
bào lympho liên quan đến đái tháo đường type 1 (giảm lympho T ức chế, và
tăng tỉ lympho T giúp đỡ/lympho T ức chế). Những nghiên cứu rất gần đây
gợi ý rằng bệnh lý miễn dịch của đảo tụy bắt đầu nhiều năm trước khi chẩn
đoán lâm sàng; tiến trình miễn dịch xảy ra chậm và tiếp tục.
Các yếu tố khác ngoài liệu pháp miễn dịch có thể ảnh hưởng đến diễn
tiến tự nhiên của suy tế bào β trong đái tháo đường type 1 [12].


6

1.1.2.2. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ 2
Yếu tố di truyền trội được gợi ý sau khi nghiên cứu ở các cặp song sinh
giống nhau, nếu một người mắc đái tháo đường thì 100% người còn lại cũng
mắc đái tháo đường.
Yếu tố môi trường: Tuổi, béo phì, tĩnh tại là yếu tố nguy cơ dễ đưa đến
bệnh đái tháo đường. Ở đái tháo đường type 2 béo phì nhất là béo bụng, tĩnh
tại thường có sự thiếu liên kết insuline với thụ thể và sau thụ thể trong nội
bào, kết quả là mất đáp ứng với insuline [12].
Ngoài ra đái tháo đường type 2 thường xảy ra ở quần thể có nguy cơ cao
khác nhau, bao gồm đề kháng insuline, gia tăng bất thường mô mỡ, tăng VLDL,
như tăng insuline khi đói và sau ăn, tăng HA (trong hội chứng chuyển hóa).
Sự đề kháng insuline trong đái tháo đường type 2 là hậu quả của nhiều
cơ chế bệnh sinh khác nhau. Phần lớn cơ chế này có lẽ do hậu quả của rối
loạn chuyển hoá như tăng glucose máu, tăng acide béo không - ester hoá. Mặt
khác những nghiên cứu gần đây trên quần thể tiền đái tháo đường, thấy rằng
sự đề kháng insuline ở mô cơ xảy ra rất sớm trong quá trình phát triển của
bệnh. Insuline receptor kinase, phosphatase liên quan tới hoạt động insuline,
chất chuyển vận glucose và tổng hợp glycogene [12].
Các loại rối loạn chức năng tế bào β trong đái tháo đường type 2:

Rối loạn tiết Insulin
Giảm đáp ứng của insulin đối với glucose: mất pha sớm.
Rối loạn tiết insulin theo nhịp: rối loạn pha dao động chậm. Sự tiết
insulin sinh lý gồm 2 loại dao động: dao động nhanh (mỗi 8 - 15’, không liên
quan glucose), dao động chậm (mỗi 80-120’, liên quan chặt chẽ với nồng độ
glucose).
Bất thường chuyển hóa prinsulin: trong đái tháo đường type 2 tỉ
proinsulin và các sản phẩm chuyển hóa trung gian / insulin: tăng.


7

Giảm khối lượng tế bào β.
Lắng đọng amyloid (amylin) tại đảo tụy. Gặp trong 90% trường hợp đái
tháo đường type 2. Xảy ra sớm gây mất dần khối lượng tế bào đảo tụy, nhất là
tế bào β.
Vai trò của cơ chất thụ thể insulin 2 (IRS 2: Insulin Receptor Substrate
2), NF-kB, rối loạn chức năng ti thể, stress oxy hóa.
1.1.2.3. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường thai kỳ
 Điều hòa đường huyết của phụ nữ mang thai bình thường
Từ gần giữa thai kỳ, ở phụ nữ mang thai xuất hiện hiện tượng kháng
insulin, giảm nhạy cảm của tế bào với insulin, hiện tượng này là kết quả tác
động của các hormone rau thai và do tăng béo phì của người mẹ. Trong đó vai
trò chủ yếu là của các hormone rau thai bởi sau khi sinh, hiện tượng kháng
insulin giảm nhanh chóng [14].
Song song với hiện tượng kháng insulin, tế bào Beta của tụy thai phụ sẽ
tăng tiết insulin để bù đắp sự kháng insulin thai kỳ, giúp điều hòa đường
huyết. Ở phụ nữ mang thai bình thường, hoạt động chức năng của tế bào Beta
đảo tụy đảm bảo tương đối đủ nên sự thay đổi đường huyết không đáng kể so
với khi không có thai [14].

 Phụ nữ có đái tháo đường thai kỳ
Ở phụ nữ có đái tháo đường thai kỳ, hiện tượng kháng insulin xảy ra
quá mạnh đồng thời với bất thường trong quá trình sản xuất insulin, 2 hiện
tượng cộng gộp gây rối loạn chuyển hóa đường huyết trong cơ thể.
Sự kháng insulin của phụ nữ ĐTĐTK là sự kết hợp của kháng insulin
mới sinh lý (như đã nêu ở trên) và kháng insulin mạn tính từ trước khi mang
thai. Bản chất của hiện tượng kháng insulin là rối loạn hoạt động hậu receptor.
Insulin vẫn có thể gắn được vào receptor nhưng do giảm sự phosphoryl hóa
thụ thể IRS-1 của các receptor nên receptor giảm hoạt động, giảm các bước


8

tiếp theo trong hệ thống truyền tín hiệu trong tế bào, sự bất thường của
GLUT4 transporter, giảm hoạt động của PPAPγ, tăng glycoprotein màng PC1, giảm vận chuyển glucose qua trung gian insulin, kết quả cuối cùng là làm
giảm tác dụng hạ đường huyết của insulin. Cùng với vai trò của các hormone
thai nghén như estrogen, progesterone, lactogen (HPL), hydrocortisol, các
adipocytokin (các chất do tế bào mỡ tiết ra) ví dụ như leptin, adiponectin,
resistin visfatin, apelin, RBP4… cũng liên quan đến hiện tượng kháng insulin.
Bằng chứng cho thấy rằng một hoặc nhiều các adipocytokines (ví dụ leptin)
có thể làm suy giảm tín hiệu insulin và gây kháng insulin do khả năng làm tổn
thương chức năng của IRS-1[15], [16]. Nghiên cứu cho thấy tăng nồng độ lưu
hành của leptin [15] và giảm nồng độ adiponectin [17], [18] ở phụ nữ có đái
tháo đường thai kỳ.
Ở phụ nữ có đái tháo đường thai kỳ, vẫn có sự gia tăng tiết insulin
nhưng khả năng tăng tiết insulin của tế bào beta tụy thấp hơn so với các thai
phụ bình thường, trong khi đó hiện tượng kháng insulin lại mạnh hơn dẫn tới
rối loạn dung nạp glucose. Một số nghiên cứu cho thấy sự hạn chế khả năng
tiết insulin không đồng nhất giữa các phụ nữ có ĐTĐTK, một số phụ nữ có
ĐTĐTK có thể tiết lượng insulin tương đối cao. Điều đó chứng tỏ ĐTĐTK

xuất hiện là do vai trò của kháng insulin nhiều hơn.
Các nghiên cứu về di truyền học của đái tháo đường thai kỳ ở phụ nữ
có hiện tượng kháng insulin mạn tính còn rất khiêm tốn. Một vài nghiên cứu
đã so sánh tần số alen của gen ở phụ nữ có và không có đái tháo đường thai
kỳ cho thấy không có phân nhóm kiểu hình cụ thể của đái tháo đường thai kỳ.
Một số khác biệt giữa phụ nữ ĐTĐTK và nhóm chứng xuất hiện ở các gen mã
hóa cho: các promoter tiểu đảo đăc hiệu của glucosekinase ( có vai trò quan
trọng đối với cảm biến glucose của tế bào β) [19], calpain-10 (một gen lien
quan đến tiểu đường typ 2 ở người Mỹ gốc Tây Ban Nha và một số dân tộc


9

khác) [20], các receptor sulfonylurea 1 (tham gia vào cơ chế tiết insulin do
kích thích bởi glucose) [21]. Tuy vậy vẫn cần nhiều nghiên cứu sâu và rộng
hơn nữa để đánh giá vai trò của di truyền tới ĐTĐTK.
Một số nghiên cứu về đáp ứng miễn dịch của mẹ với thai nhi cũng có
thể có vai trò trong cơ chế bệnh sinh ĐTĐTK. So với phụ nữ khỏe mạnh,
bệnh nhân ĐTĐTK có một tần số cao hơn đáng kể CD4 + CD69 + và các tế
bào T CD8 + + CD69; cho thấy rằng những thai phụ có ĐTĐTK có mức độ
hoạt hóa tế bào T cao hơn phụ nữ bình thường đồng thời lại có dự thiếu hụt
CTLA-4, tức là giảm khả năng dung nạp miễn dịch của mẹ với thai nhi ở
bệnh nhân có ĐTĐTK [22]. Đồng thời ở phụ nữ có ĐTĐTK có tăng nồng
độ lưu hành của yếu tố viêm TNF-α [23], protein C phản ứng [24],
Interleukin 6 [25].
THAI NGHÉN
Nguồn gốc khác:
Tế bào mỡ
Tế bào miễn dịch,
Tế bào gan

Nguồn gốc rau thai

Estrogen↑
Progesteron↑
HPL↑

Yếu tố di
truyền
Miễn dịch

Leptin↑
Adiponectin↓
TNFα↑
AFABP↑

Kháng insulin, suy giảm chức năng tế bào beta đảo tụy

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Sơ đồ 1.1. Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của ĐTĐTK [16]


10

1.1.4. Chẩn đoán đái tháo đường
1.1.4.1. Chẩn đoán đái tháo đường
Theo ADA 2015 [26], bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường khi có
1 trong các tiêu chuẩn sau:
o

HbA1c ≥ 6,5%

o

Glucose huyết tương lúc đói ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l) (bệnh
nhân nhịn ăn ít nhất 8 giờ)
Nghiệm pháp dung nạp đường huyết với 75mg glucose uống

o

có xét nghiệm glucose huyết tương sau 2 giờ ≥200 mg/dl (11,1
mmol/l)
o

Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol

1.1.4.2. Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ:
Theo ADA, chiến lược sàng lọc phát hiện bệnh nhân đái tháo đường thai
kỳ như sau
- Phụ nữ mang thai có nguy cơ cao: Sàng lọc theo tiêu chuẩn chẩn đoán
đái tháo đường nêu trên tại lần khám thai đầu tiên
- Phụ nữ mang thai không có nguy cơ: Làm nghiệm pháp dung nạp
đường huyết lúc 24-28 tuần tuổi thai. Bệnh nhân nhịn đói ít nhất 8 giờ và
được lấy máu đo glucose huyết tương. Sau đó bệnh nhân được cho uống 75g
glucose. Đo lại glucose huyết tương sau 1 giờ và sau 2 giờ. Bệnh nhân được
chẩn đoán ĐTĐTK khi có một trong các giá trị glucose huyết tương sau đây:
o Xét nghiệm lúc đói: ≥92 mg/dl (5.1 mmol/l)
o 1 Giờ: ≥180 mg/dl (10.0 mmol/l)
o 2 Giờ: ≥153 mg/dl (8.5 mmol/l)

1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường
- Béo phì, BMI ≥ 25
- Tiền sử gia đình


11

- Chủng tộc / dân tộc có nguy cơ cao
- Phụ nữ sinh con> 4000g hoặc đã được chẩn đoán ĐTĐTK trong lần
mang thai trước
- Rối loạn chuyển hóa lipid
- Liên quan đến kháng insulin: béo phì nặng, hội chứng buồng trứng
đa nang
1.1.6. Biến chứng của ĐTĐ đối với thai nghén
1.1.6.1. Biến chứng đối với mẹ
• Làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch khi mang thai, đặc biệt là
bệnh lý tăng huyết áp
Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy tăng huyết áp khi mang thai có
liên quan với hiện tượng tăng kháng insulin trong thai kỳ [3],[4],[27]. Tuy vậy,
cơ chế bệnh sinh cụ thể vẫn chưa sáng tỏ, một số giả thuyết cho rằng rối loạn
chuyển hóa có thể ảnh hưởng đến quá trình tái cấu trúc mạch máu tử cung [28].
Một số giả thuyết khác lại cho rằng rối loạn chức năng nội mô xuất hiện trong cả
bệnh lý đái tháo đường thai kỳ và bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ [29].
Theo một nghiên cứu tại Anh, thai phụ có đái tháo đường typ 1 hoặc
typ 2 có nguy cơ xuất hiện tiền sản giật gấp 2 đến 4 lần thai phụ bình
thường [27].
Theo Bryson CL và cộng sự, đái tháo đường thai kỳ có liên quan với
tăng nguy cơ tiền sản giật nặng với tỷ số chênh (OR) = 1,5( khoảng tin cậy
95% (CI): 1.1, 2.1), tiền sản giật nhẹ với OR = 1,5 (CI 95%: 1.3, 1.8) , và cao
huyết áp thai kỳ (OR = 1.4, 95% CI: 1.2, 1.6) [5].

Theo một nghiên cứu thuần tập ở Phần Lan, phụ nữ đái tháo đường typ
1 không có tổn thương cầu thận có nguy cơ xuất hiện tiền sản giật cao gấp 5
lần và nguy cơ xuất hiện cao huyết áp thai nghén cao gấp 2 lần thai phụ bình


12

thường, nếu đái tháo đường có tổn thương cầu thận thì nguy cơ xuất hiện
bệnh lý huyết áp khi mang thai gấp 30 lần thai phụ bình thường [30].
Nghiên cứu của Vũ Thị Ngân và Ngô Văn Tài năm 2010 tại Bệnh viện
Phụ Sản Trung Ương cũng cho thấy ở bệnh nhân tiền sản giật có chỉ số
HOMA-IR và tỷ lệ kháng insulin tăng có ý nghĩa thống kê so với thai phụ
bình thường, cũng như có mối tương quan thuận giữa chỉ số HOMA-IR với
huyết áp tâm trương [31].
Theo nghiên cứu của Rowan JA, thai phụ đái tháo đường thai kỳ mặc
dù có điều trị bằng insulin có tỷ lệ xuất hiện tiền sản giật là 7,0 %, và cao
huyết áp là 6,2 % [32].
Theo một nghiên cứu rất mới năm 2015 của Weissgerber TL và cộng
sự, nguy cơ tiền sản giật được tăng lên từ 2 đến 4 lần ở những phụ nữ có đái
tháo đường typ 1 hoặc 2, đái tháo đường thai kỳ cũng làm tăng nguy cơ tiền
sản giật, mặc dù nó vẫn chưa rõ con đường sinh lý bệnh của chúng [33].
Tỷ lệ thai phụ tiểu đường thai kỳ xuất hiện tiền sản giật là 9,6% nhưng
thai phụ tiểu đường thai kỳ kiểm soát kém có đường huyết lúc đói trên 115
mg/Dl thì tỷ lệ xuất hiện tiền sản giật lên tới 18% (Yogev Y và cộng sự [34]).
Đặc biệt, thai phụ có đái tháo đường trước khi mang thai có tỷ lệ xuất hiện tiền
sản giật lên tới 18,2% (Nghiên cứu tại Bangladesh của Jahan M và cộng sự
2013) [35].
• Đẻ khó do vai
Theo nghiên cứu HAPO 2008, đẻ khó do vai là 1 biến chứng hay gặp
của thai phụ có ĐTĐTK với tỷ lệ 1,3% [36].

Nguy cơ đẻ khó do vai ở thai phụ đái tháo đường cao gấp 2,1 – 2,5 lần
thai phụ bình thường.
• Băng huyết


13

Tỷ lệ thai phụ đái tháo đường thai kỳ bị băng huyết (lượng máu mất
trên 500ml trong cuộc đẻ) thay đổi từ 3 – 5%, đa phần do thai to, đẻ khó…
• Nhiễm trùng tiết niệu:
Cùng với những thay đổi về giải phẫu và sinh lý hệ tiết niệu khi mang
thai, nồng độ đường huyết cao làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu của
phụ nữ mang thai.
• Nặng thêm bệnh lý đái tháo đường từ trước khi mang thai
Thai nghén làm gia tăng nhu cầu sử dụng thuốc điều trị đường huyết,
gây khó khăn hơn cho việc kiểm soát đường huyết, tăng nguy cơ xuất hiện hạ
đường huyết, tăng nguy cơ hôn mê do nhiễm toan ceton, tăng nguy cơ xuất
hiện biến chứng tại các cơ quan như mắt, thận, thần kinh, tim mạch.…
• Bệnh lý đái tháo đường và tim mạch, bệnh lý thận sau sinh
Tỷ lệ phát triển của bệnh tiểu đường ở những phụ nữ đã có bệnh tiểu
đường thai kỳ tăng lên nhanh chóng trong 9 tháng đầu sau khi đẻ và vẫn còn
tăng sau đó. Xác suất tiến triển bệnh tiểu đường là 3,7% vào lúc 9 tháng,
4,9% ở 15 tháng và 13,1% tại 5.2 năm và sau 9 năm là 18,9% [37].
Thai phụ có đái tháo đường thai kỳ về lâu dài có nguy cơ xuất hiện
bệnh lý thận cao hơn thai phụ bình thường với OR=2.3, 95% CI 1.4-3.7;
P<0.001[38].
1.1.6.2. Biến chứng đối với thai
• Thai chết trong tử cung
Theo nghiên cứu HAPO 2008, trong số 23316 thai phụ ĐTĐTK, có 89
trường hợp thai chết trong tử cung và 41 trường họp tử vong sơ sinh [36].

• Các biến chứng của thai non tháng
Theo nghiên cứu HAPO, 8,3% sơ sinh có mẹ ĐTĐTK có vàng da tăng
bilirubin máu (với mức bilirubin ≥20 mg/dL) cần phải can thiệp y tế, tỷ lệ


14

sinh non của thai phụ ĐTĐTK là 6,9%, và 8 % sơ sinh phải điều trị tại khoa
hồi sức tích cực [36].
• Vàng da:
Vàng da chiếm 11 đến 29% trẻ sơ sinh của thai phụ đái tháo đường. đa
phần xuất hiện ở trẻ non tháng, ngoài ra có thêm các nguyên nhân khác như
kiểm soát đường huyết không tốt, thai to, đa hồng cầu
• Thai to so với tuổi thai
Nghiên cứu của Bodmer-Roy S cho thấy nguy cơ thai to so với tuổi thai
ở thai phụ có đái tháo đường thái kỳ cao gấp 1,58 lần so với thai phụ bình
thường [39]. Theo nghiên cứu HAPO, tỷ lệ thai to so với tuổi thai (trọng
lượng thai trên đường percentile thứ 90) là 9,6% [36].
• Thai chậm phát triển trong tử cung
Đái tháo đường trước khi mang thai có liên quan với tình trạng thai
chậm phát triển trong tử cung. Thai phụ có đái tháo đường typ 1 có biến
chứng vi mạch hoặc tăng huyết áp có nguy có thai chậm phát triển trong tử
cung gấp 6-10 lần thai phụ không có bệnh lý mạch máu [40].
• Hạ đường huyết
Theo nghiên cứu HAPO, có 480 sơ sinh trong tổng số 23316 trường
hợp đái tháo đường thai kỳ có triệu chứng hạ đường huyết chiếm 2,1% [36].
Đánh giá trên các thai phụ có đái tháo đường, tỷ lệ hạ đường huyết sơ sinh
chiếm tới 27% [41].
• Rối loạn chuyển hóa
Hạ canxi huyết: Tỷ lệ sơ sinh có mẹ bị đái tháo đường bị hạ Canxi

huyết thay đổi từ 5 đến 30%, kiểm soát tốt đường huyết cũng giúp giảm nguy
cơ hạ canxi huyết ở trẻ sơ sinh [42].
• Bất thường bẩm sinh