NGHIÊN cứu HÌNH THÁI XOANG bướm TRÊN PHIM CHỤP cắt lớp VI TÍNH ở NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐOÀN THỊ THANH LAN

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI XOANG BƯỚM
TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH Ở NGƯỜI
VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐOÀN THỊ THANH LAN

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI XOANG BƯỚM
TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH Ở NGƯỜI
VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH
Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
Mã số : 60720155

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS TS Võ Thanh Quang

Hà Nội - Năm 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CLVT

cắt lớp vi tính

ĐMCT

động mạch cảnh trong

NBS

ngách bướm sàng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu.................................................................................3
1.1.1. Thế giới...........................................................................................3
1.1.2. Việt Nam..........................................................................................3
1.2. Phôi thai học xoang bướm......................................................................4
1.3. Giải phẫu xoang bướm và các thành phần liên quan..............................5

1.4. Một số điểm cơ bản của sinh lý mũi xoang..........................................10
1.4.1. Cấu tạo niêm mạc xoang...............................................................10
1.4.2. Lớp chất nhày................................................................................11
1.4.3. Sinh lý niêm mạc xoang................................................................12
1.5. Phim CLVT..........................................................................................13
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........15
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................15
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:.....................................................15
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:.........................................................................15
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................15
2.2.1. Phương tiện nghiên cứu.................................................................15
2.2.2. Các thông số nghiên cứu...............................................................15
2.3. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................17
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................18
3.1. Bảng phân bố theo tuổi và giới............................................................18
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.........................................................18
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.........................................................18
3.2. Bảng phân bố bệnh nhân theo số lượng và kích thước xoang bướm.. .18
3.2.1.Phân loại bệnh nhân theo kích thước xoang bướm........................18


3.2.2. Phân loại bệnh nhân theo số lượng xoang bướm..........................19
3.3. Phân loại theo vị trí và hình thái vách ngăn xoang bướm....................19
3.3.1. Phân loại bệnh nhân theo vị trí vách ngăn xoang bướm...............19
3.3.2. Phân loại theo hình thái vách ngăn xoang bướm..........................19
3.4. Phân loại theo tỷ lệ biến đổi giải phẫu của ĐMCT, thần kinh thị giác, tế
bào Onodi....................................................................................................20
3.4.1. Phân loại theo tỷ lệ biến đổi giải phẫu ĐMCT và thần kinh thị giác. .20
3.4.2. Phân loại theo tỷ lệ biến đổi giải phẫu ĐMCT và thần kinh thị
giác có hay không có vỏ xương bao bọc.................................................20

3.4.3. Phân loại tỷ lệ tế bào Onodi xâm lấn ra sau..................................21
3.5. Kích thước lỗ thông xoang bướm.........................................................21
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................22
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................23
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................23
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi.......................................................18

Bảng 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................18

Bảng 3.3.

Phân loại bệnh nhân theo kích thước xoang bướm.....................18

Bảng 3.4.

Phân loại bệnh nhân theo số lượng xoang bướm........................19

Bảng 3.5.

Phân loại bệnh nhân theo vị trí vách ngăn xoang bướm.............19

Bảng 3.6.

Phân loại theo hình thái vách ngăn xoang bướm........................19

Bảng 3.7.

Phân loại theo tỷ lệ biến đổi giải phẫu ĐMCT và thần kinh thị giác. 20

Bảng 3.8.

Phân loại theo tỷ lệ biến đổi giải phẫu ĐMCT và thần kinh thị
giác có hay không có vỏ xương bao bọc.....................................20

Bảng 3.9.

Phân loại tỷ lệ tế bào Onodi xâm lấn ra sau................................21

Bảng 3.10. Kích thước lỗ thông xoang bướm...............................................21


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Quá trình phát triển của xoang bướm............................................5

Hình 1.2:

Phân loại mức độ phát triển của xoang bướm...............................5

Hình 1.3:

Mối liên quan giữa tế bào Onodi với dây thần kinh thị giác ........6

Hình 1.4:

Xoang bướm và các thành phần liên quan....................................7

Hình 1.5:

Liên quan của động mạch cảnh trong với thành ngoài xoang
bướm.............................................................................................8

Hình 1.6:

Vị trí lỗ thông tự nhiên của xoang bướm......................................9

Hình 1.7:

Con đường vận chuyển niêm dịch của xoang bướm...................13

Hình 2.1.

Hình ảnh CLVT xoang bướm Coup Axial, Coronal...................17


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xoang bướm là xoang nằm sâu nhất trong số các xoang cạnh mũi.
Xoang bướm nằm trong thân xương bướm dẫn lưu vào nghách bướm sàng.

Kích thước của xoang bướm thay đổi tùy thuộc vào mức độ phát triển của nó.
Xoang bướm có thể chiếm 1 phần nhưng cũng có thể chiếm gần hết xương
bướm. Có nhiều thành phần bao bọc xung quanh xoang bướm: màng não,
tuyến yên, dây thần kinh thị giác giao thoa thị giác, xoang hang, động mạch
cảnh trong và các dây thần kinh sọ não III, IV, V1, V2, VI, hạch bướm khẩu
cái, động mạch bướm khẩu cái, ống chân bướm. Những thành phần này có thể
bị tổn thương trong bệnh lý viêm xoang bướm [3,32,39,43].
Trước đây việc chẩn đoán viêm xoang bướm chủ yếu dựa vào khai thác
triệu chứng lâm sàng, soi mũi sau và các phim X-quang thông thường tư thế
Hirtz, sọ nghiêng. Theo Stephen D.Silberstein [38], khoảng 26% các trường
hợp viêm xoang bướm không thể chẩn đoán được bằng các phim điện quang
thông thường. Ngày nay, sự ra đời của kỹ thuật nội soi đã giúp cho chúng ta
đánh giá một cách chi tiết vùng ngách bướm sàng và lỗ thông xoang bướm,
thêm vào đó phim chụp CLVT cho phép khảo sát chi tiết những tổn thương
trong lòng xoang, các thành xương và các thành phần liên quan. Qua đó, có
thể hướng tới chẩn đoán theo nhóm nguyên nhân. Phim chụp CLVT được coi
như một tiêu chuẩn vàng trong đánh giá bệnh lý xoang bướm [25,33,27,34].
Ngày nay, trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lý
viêm xoang bướm từ nguyên nhân, chẩn đoán và các phương pháp điều trị
[19,20,21,24,27,34].
Ở Việt Nam hiện nay việc sử dụng kỹ thuật nội soi và chụp CLVT trong
qui trình chẩn đoán, điều trị bệnh lý mũi xoang đã và đang phát triển rất mạnh
mẽ. Đã có rất nhiều những công trình nghiên cứu về bệnh lý của mũi xoang,


2

nhưng chủ yếu tập trung vào hệ thống xoang trước. Các nghiên cứu về bệnh
lý của vùng xoang sau và đặc biệt là xoang bướm vẫn chưa nhiều. Để góp
phần tìm hiểu thêm về xoang bướm, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu

hình thái xoang bướm trên phim chụp cắt lớp vi tính ở người Việt Nam
trưởng thành” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả các kiểu hình thái và kích thước xoang bướm trên phim chụp
CLVT ở người Việt Nam trưởng thành.
2. Đánh giá tỷ lệ biến đổi giải phẫu của xoang bướm ở người Việt
Nam trưởng thành trên phim chụp CLVT.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Thế giới
- Năm 1930 Mosher H.P đã nghiên cứu về giải phẫu của xoang bướm
và cách tiếp cận thông qua con đường mở lỗ thông tự nhiên [37].
- Năm 1941 Van Alyea O.E nghiên cứu về cấu trúc giải phẫu của xoang
bướm và các thành phần liên quan, đồng thời ông cũng tìm hiểu các triệu
chứng lâm sàng của bệnh lý xoang bướm [42].
- Năm 1978 Messerklinger công bố công trình nghiên cứu về phẫu thuật
mũi xoang (kỹ thuật từ trước ra sau) dưới sự dẫn đường của ống nội soi [36].
- Năm 1989 Wigand đã đưa ra kỹ thuật mở sàng - bướm toàn phần, các
xoang được mở từ sau ra trước bắt đầu từ xoang bướm, đến xoang hàm – sàng và
kết thúc xoang trán [11].
- Năm 1997 William Lawson và Anthoy Reino đã tổng kết 132 trường
hợp bệnh xoang bướm đơn thuần trong đó có 80 trường hợp viêm xoang
bướm. Trong báo cáo này, tác giả đã nhấn mạnh vai trò của CLVT để chẩn
đoán bệnh lý xoang bướm. Chụp CLVT được coi là tiêu chuẩn vàng, còn chụp
cộng hưởng từ chỉ sử dụng trong các trường hợp bệnh chọn lọc (khối u, bệnh
ác tính…) [34].

1.1.2. Việt Nam
- Năm 2002 Nguyễn Hữu Dũng đã nghiên cứu mốc giải phẫu lỗ thông
xoang bướm ứng dụng trong phẫu thuật nội soi [3].
- Năm 2005 Nguyễn Văn Cường: Tổng hội Y Dược học Việt Nam đã
khảo sát kích thước xoang bướm, xoang trán bằng chụp cắt lớp điện toán [15].
- Năm 2009 Vũ Mạnh Cường đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội
soi, chụp cắt lớp vi tính của viêm xoang bướm [14].


4

1.2. Phôi thai học xoang bướm.
Sự phát triển của xoang bướm rất đặc biệt so với các xoang cạnh mũi
khác vì 2 lý do:

(1)

xoang bướm là xoang duy nhất không phát sinh từ những

nụ mầm ở vách mũi xoang trong thời kỳ bào thai. (2)Sự phát triển xoang bướm
không bắt nguồn từ tế bào tạo khí nguyên thuỷ mà là thứ phát do sự co thắt lại
của ngách trước bướm [35].
Quá trình phát triển của xoang bướm diễn ra muộn hơn so với các
xoang khác. Quá trình này bắt đầu từ tháng thứ 3 của thời kỳ bào thai. Lúc
này màng nhày của mũi sẽ phát triển về phía sau của bao sụn mũi tạo nên
ngách trước bướm.
Cuối tháng thứ 3 và đầu tháng thứ 4 ngách trước bướm được hình thành
rõ hơn bởi sự phát triển của các nếp niêm mạc mũi và sự phát triển về phía
trước trên của xương bướm.
Tháng thứ 5 bắt đầu quá trình sụn hóa bao mũi, giai đoạn này đã hình

thành nên các nếp sụn để phát triển thành các cuốn mũi. Các nếp sụn này nằm
trong các nếp niêm mạc bao quanh ngách trước bướm. Đây là cơ quan sơ khai
của xoang bướm. Các tháng sau đó là quá trình cốt hoá xương trên mô hình sụn.
Sau khi sinh cơ quan sơ khai của xoang bướm phát triển về phía dưới
và phía sau, đến cuối năm thứ 2 và năm thứ 3 xoang bướm đã được hình
thành, ngách trước bướm trở thành ngách bướm sàng. Sau đó quá trình tạo khí
của xoang bướm bắt đầu phát triển về phía sau và phía dưới của thân xương
bướm, quá trình phát triển này diễn ra mạnh nhất vào khoảng thời gian từ 5
đến 7 tuổi. Xoang bướm đạt được kích thước hoàn chỉnh là 20 × 23 × 17 mm
vào lúc 18 đến 20 tuổi [23] ,[35],[41].


5

Hình 1.1: Quá trình phát triển của xoang bướm [35].
Trong quá trình phát triển thì mức độ tạo khí của xoang bướm rất khác
nhau theo từng cá thể. Tuỳ theo mức độ phát triển Congdon chia xoang bướm
ra làm 3 loại: Loại nhỏ hay loại bào thai (2%), thông bào nằm trong mô xốp
của thân xương bướm trước hố yên, thành sau xoang bướn phát triển ở phía
trước yên bướm. Loại trung bình hay loại chưa trưởng thành (10-24%), thông
bào phát triển đến thành sau hố yên. Loại lớn hay loại trưởng thành (86%),
thông bào phát triển về phía sau và phía dưới thành sau hố yên [35].

Hình 1.2: Phân loại mức độ phát triển của xoang bướm [35]
A. Loại nhỏ, B. Loại trung bình, C. Loại lớn.
1.3. Giải phẫu xoang bướm và các thành phần liên quan
Xoang bướm là xoang nằm ở trung tâm nền sọ và được bao bọc xung
quanh bởi nhiều thành phần quan trọng: Động mạch cảnh trong, thần kinh thị
giác, xoang tĩnh mạch hang, các dây thần kinh vận nhãn III, IV, VI, màng
cứng, tuyến yên, thần kinh chân bướm… Thông thường mỗi người có 2 xoang

bướm không đều nhau, về cấu trúc không gian xoang bướm có dạng hình hộp
gồm 6 thành [2],[8],[20],[27],[30],[41].


6

-

Thành trước: là thành để tiếp cận vào xoang bướm trong phẫu

thuật. Thành này rất mỏng, có lỗ dẫn lưu vào hốc mũi của xoang bướm. Ở
phía trước, giữa liên tục với vách ngăn thông qua mảnh đứng xương sàng và
xương lá mía, 2 bên liên quan với xoang sàng sau, ở vị trí này chúng ta cần
chú ý đến tế bào Onodi (1 tế bào sàng sau cùng). Khi tế bào này bị quá phát sẽ
trùm lên dây thần kinh thị giác, trong trường hợp này ống thần kinh thị giác
có thể lồi lên trên thành bên của tế bào Onodi, ĐMCT cũng có thể lồi lên ở
thành bên của tế bào này. Điều này phẫu thuật viên cần phải nắm vững để
tránh biến chứng mù mắt, tổn thương ĐMCT trong khi can thiệp vào xoang
sàng sau hoặc xoang bướm. Đôi khi với những phẫu thuật viên ít kinh
nghiệm có thể nhầm tế bào này với xoang bướm. Để tránh những biến chứng
và sự nhầm lẫn này, phẫu thuật viên cần phải đánh giá chính xác tế bào Onodi
trên phim chụp CLVT và trong quá trình phẫu thuật luôn bám sát phần trong,
dưới của thành này. Khi nội soi tế bào Onodi cần lưu ý tế bào này nhô ra phía
ngoài từ sàng sau giống như một hình tháp hướng lên trên mà đỉnh của hình
tháp này đối diện với phẫu thuật viên.

Hình 1.3: Mối liên quan giữa tế bào Onodi với dây thần kinh thị giác [29]
1. TB Onodi, 2. Dây II, 3. Xoang bướm

7

- Thành trên hay trần xoang: thành này rất mỏng, tương ứng với tầng
trước và tầng giữa của đáy sọ. Liên quan từ trước ra sau gồm: Thần kinh khứu
giác, giao thoa thị giác và tuyến yên. Trần của xoang bướm cũng liên tục với
trần sàng và là một mốc quan trọng cho quá trình phẫu thuật.
- Thành sau: tương đối dốc, ngăn cách với mảnh nền xương chẩm bởi
1 mảnh xương dày, khoảng cách từ gai mũi trước đến thành này khoảng 9cm.
- Thành dưới hay sàn xoang bướm: thành này có thể quan sát được
bằng nội soi, có hình vòm đi từ cửa mũi sau ra phía vòm mũi họng, có dây thần
kinh Vidien nằm ở sát sàn xoang, do đó cần thận trọng khi nạo sàn xoang.

Hình 1.4: Xoang bướm và các thành phần liên quan [35].
- Thành ngoài: liên quan đến nhiều cấu trúc quan trọng, từ trước ra sau
gồm: Phần sau của thành hốc mắt, cực trong của khe bướm, ống thần kinh thị
giác và động mạch mắt, 2 bên có xoang tĩnh mạch hang (trong xoang hang có
ĐMCT và các dây thần kinh sọ III, IV, V1, V2, VI). Trong đó có 2 thành
phần lồi lên rất đặc biệt, đó là lồi dây thần kinh thị giác và lồi ĐMCT. Mức độ
bộc lộ 2 thành phần này trong lòng xoang bướm là tuỳ thuộc vào mức độ phát
triển của xoang.


8

+ Lồi dây thần kinh thị giác: chạy từ trước ra sau và tận hết ở thành sau
của xoang, ống xương bao phủ dây thần kinh thị giác này rất mỏng đôi khi bị
khuyết xương.
+ Động mạch cảnh trong: đoạn nội sọ của ĐMCT tiếp tục từ lỗ của
ĐMCT ở nền sọ, đến gần xoang bướm thì cắt ngang qua xoang ở đoạn xoang
tĩnh mạch hang và nằm ở phía sau, ngoài so với dây thần kinh thị giác. Phần lồi

của đoạn này vào thành bên của xoang cũng rất khác nhau tuỳ thuộc vào mức
độ phát triển của xoang. Theo Kenedy có khoảng 25% trường hợp động mạch
này bị phơi trần trong lòng xoang bướm mà không có xương che phủ [31].

Hình 1.5: Liên quan của động mạch cảnh trong với thành ngoài xoang
bướm[35].
A: ĐMCT lồi vào trong lòng xoang bướm. B: ĐMCT ngăn cách bởi
một vách xương mỏng. C: ĐMCT ngăn cách bởi một vách xương dày
- Thành trong (vách ngăn xoang bướm): là một vách xương mỏng chia
xoang bướm làm 2 xoang, vách xương này thường nằm lệch về 1 bên do đó
kích thước của 2 xoang bướm không đều nhau. Vách xương này đi từ trước ra
sau và ở phía sau nó gắn với lồi thần kinh thị giác hoặc lồi ĐMCT [24].
* Lỗ thông xoang bướm
Thông thường mỗi xoang bướm có một lỗ thông, trong một số rất ít
trường hợp có thể gặp nhiều hơn một lỗ thông ở một bên [3],[7],[44].


9

- Vị trí: lỗ thông của xoang bướm mở ra ở mặt trước của xoang, 83%
lỗ thông nằm ở phía trong của cuốn trên hoặc cuốn trên cùng và đổ vào ngách
bướm sàng (thường quan sát được lỗ thông ở vị trí này qua ống nội soi), còn
17% nắm ở phía ngoài cuốn trên và đổ vào khe trên cùng với xoang sàng sau.
Theo M.Pais Clemente [35] vị trí của lỗ thông xoang bướm nằm ở phía dưới
của trần sàng một vài milimet, phía trên cửa mũi sau 1cm, và ở phía ngoài
vách ngăn 0,5cm, cách gai mũi trước khoảng 7cm ở người trưởng thành và
hợp với sàn mũi một góc 30-40o . Theo Hyun-Ung Kim [28], khoảng cách
trung bình từ bờ dưới của lỗ thông tự nhiên đến gai mũi trước là 56,5 ± 3,2
mm và đến cửa mũi là 62,7 ± 9,0 mm, hợp với sàn mũi một góc 35,9 o ± 3,8o.
Khoảng cách trung bình từ lỗ thông tự nhiên đến trần xoang là 10,6 ± 4,3 mm

và đến sàn xoang là 10,3 ± 4,3 mm.

Hình 1.6: Vị trí lỗ thông tự nhiên của xoang bướm[22].
A và B là khoảng cách từ lỗ thông đên gai mũi và của mũi trước; A’ và B’ là
góc giữa lỗ thông với đường nằm ngang qua gai mũi và cửa mũi trước;
IT =cuốn dưới; MT = cuốn giữa; ST = cuốn trên.
- Hình dạng: kình dạng của lỗ thông rất đa dạng, có thể là hình khe, hình
oval, hình tròn [3],[44]. Sethi và cs [39], khảo sát 60 lỗ thông xoang bướm ở
30 xác người châu Á nhận thấy: 47% hình có dạng hình tròn, 40% có dạng
elip, 13% có dạng hình đầu đinh kim.


10

- Kích thước: kích thước lỗ thông xoang bướm cũng thay đổi từ 1-5mm,
thông thường có đường kính 2 đến 3mm. Sethi và cs [39], thấy 13% lỗ thông
xoang bướm lớn hơn 4mm, 20% từ 2,7-4mm, và 57% nhỏ hơn 2,7mm.
* Ngách bướm sàng
Là một đơn vị chức năng nằm phía trên cửa mũi sau và được giới hạn bởi:
- Phía trên là trần mũi (hay mảnh sàng).
- Phía ngoài là cuốn trên (hoặc cuốn trên cùng).
- Phía sau là thành trước xoang bướm.
- Phía trong là vách ngăn mũi.
- Phía dưới giới hạn không rõ ràng, mở vào cửa mũi sau và vòm họng.
NBS đóng vai trò quan trọng trong con đường vận chuyển niêm dịch
của xoang sàng sau và xoang bướm. Bất kỳ sự bít tắc nào ở NBS cũng gây
nên cản trở dẫn lưu của xoang bướm và dẫn đến viêm xoang bướm [29],[35].
1.4. Một số điểm cơ bản của sinh lý mũi xoang
1.4.1. Cấu tạo niêm mạc xoang
Các xoang được bao phủ bởi một lớp niêm mạc liên tục với niêm mạc

của hốc mũi và là biểu mô đường hô hấp được đặc trưng bởi các tế bào trụ có
lông chuyển, gồm 3 lớp [9],[11],[26].
- Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, gồm 4 loại tế bào:
+ Tế bào trụ có lông chuyển: chiếm 80% các tế bào biểu mô niêm mạc
xoang. Đó là các tế bào hình trụ, bề mặt có các nhung mao và có khoảng 50-300
lông chuyển. Mỗi lông chuyển có đường kính 0,2 µm và dài 6 µm. Sở dĩ gọi là
lông chuyển vì chúng không đứng yên mà luôn quay theo chiều kìm đồng hồ với
tốc độ khác nhau. Các lông chuyển này hoạt động trong môi trường dịch tạo nên
sóng vận động lông chuyển có tác dụng vận chuyển chất nhày.
+ Tế bào trụ không lông chuyển: các tế bào này cũng có dạng hình trụ
trên bề mặt có khoảng 300-380 vi nhung mao nhưng không có lông chuyển,
các vi nhung mao này có đường kính 0,08 µm và dài 1,5 µm, có tác dụng làm tăng
diện tích bề mặt của biểu mô qua đó giữ thăng bằng độ ẩm trong hốc mũi xoang.


11

+ Tế bào hình đài: còn được gọi là các tế bào chế tiết, vì có chức năng
chính là chế tiết ra chất nhầy phủ lên bề mặt của biểu mô.
+ Tế bào đáy: nằm trên màng đáy của biểu mô, đây là các tế bào
nguồn có thể biệt hoá để trở thành tế bào biểu mô để thay thế cho các tế bào
đã chết.
- Lớp màng đáy: dày khoảng 800Å ngăn cách giữa lớp biểu mô và
mô liên kết, thành phần gồm các sợi liên võng và một chất vô định hình. bề
mặt của màng không hoàn toàn kín mà có các lỗ thủng nhỏ, cho phép bạch
cầu và các chất có thể di chuyển qua lại giữa 2 lớp này.
- Lớp mô liên kết dưới biểu mô: gồm các tế bào thuộc hệ thống liên
võng và các thành phần mạch máu thần kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn
(hoặc màng xương).
1.4.2. Lớp chất nhày

Toàn bộ niêm mạc của mũi xoang được bao phủ bởi một lớp chất nhày
mỏng. Thực chất lớp chất nhày này gồm 2 lớp: Lớp loãng ở bên dưới nắm sát
thân các tế bào, giúp cho hệ thống lông chuyển có thể chuyển động một cách
dễ dàng, lớp đặc ở bên trên nằm ở phía đầu mút các lông chuyển, lớp này có
tác dụng tạo nên sức căng bề mặt cho dịch gian lông. Các vi nhung mao của tế
bào hình đài đóng vai trò trong việc tạo ra lớp loãng còn tế bào hình đài và
các tuyến dưới niêm mạc tạo ra lớp đặc [11].
- Thành phần của lớp chất nhày gồm 95% là nước, 3% thành phần hữu
cơ, 2% là chất khoáng. Thành phần hữu cơ chủ yếu là mucin một glycoprotein
có tính acid nhẹ do các tế bào nhu mô tiết ra, ngoài ra còn có các thành phần
khác như IgA, IgG, interferon cũng như các tế bào viêm…
- Lớp chất nhày này có vài trò quan trọng trong việc làm ấm, làm ẩm,
làm sạch không khí và duy trì hoạt động bình thường của hệ thống lông
chuyển, qua đó không khí khi vào mũi có lẫn bụi và vi khuẩn, nấm, virus… sẽ


12

bị giữ lại trong lớp dịch nhày và nhờ sự hoạt động của của hệ thống lông
chuyển chúng sẽ được đưa ra cửa mũi sau, xuống họng, cuối cùng được khạc
nhổ ra ngoài qua đường miệng hoặc bị nuốt vào dạ dày.
1.4.3. Sinh lý niêm mạc xoang
1.4.3.1. Hoạt động thanh thải lông nhày
- Vận động của lông chuyển: lớp lông chuyển trên bề mặt niêm mạc
mũi xoang không đứng yên mà nó luôn hoạt động một cách nhịp nhàng gồm 2
pha là pha đập nhanh và pha đập chậm. Các lông chuyển sẽ chuyển động
theo chiều kim đồng hồ với tốc độ 1cm/giây, mỗi lông sẽ tạo nên một sóng
kích thích đối với các lông bên cạnh làm cho nó chuyển động theo, sau đó các
lông căng ra và quét theo cùng một hướng tạo nên một làn sóng liên tục vận
chuyển chất nhày. Tốc độ chuyển động trung bình của lớp màng nhày thay đổi

từ 3-25mm/phút [26].
-

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của lông chuyển như:

Nhiệt độ, độ ẩm, nồng độ oxy, CO2 trong không khí, sự thay đổi về chất
lượng hoặc số lượng dịch nhày, các thành phần ion K +, Ca++....Tuy nhiên, hai
yếu tố cơ bản quyết định hoạt động của hệ thống lông chuyển là độ đàn hồi
và độ nhớt của thảm nhày, hoạt động này hiệu quả nhất khi chất nhày có độ
đàn hồi từ 4 – 13 đơn vị và độ nhớt từ 25-200 poazơ [11].
1.4.3.2. Sự vận chuyển niêm dịch trong lòng xoang
Messerklinger đã quan sát hoạt động của hệ thống lòng chuyển trên các
tiêu bản tử thi sau 24 đến 48h, vì trong thời gian này các tế bào lông vẫn còn
hoạt động và duy trì về cả đường và hướng vận động. Messerklinger đã phát
hiện ra một điều rất quan trọng là những dịch tiết được tạo ra ở trong xoang
không phải có sự vân chuyển ngẫu nhiên đến lố thông mũi xoang mà theo con
đường nhất định tuỳ thuộc vào mỗi xoang, nhưng tất cả đều hướng về lỗ
thông tự nhiên của xoang [9],[36].


13

- Xoang bướm: sự vận chuyển niêm dịch tuỳ thuộc vào lỗ thông của
xoang, thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy chôn ốc.
Sự vận chuyển niêm dịch bắt đầu từ đáy xoang rồi tập trung về lỗ thông
xoang ở ½ giữa mặt trước xoang.
- Sự vận chuyển niêm dịch sau lỗ thông xoang:
+ Các xoang trước: dịch từ lỗ thông xoang tập trung về phễu sàng, rồi đi
theo lưng cuốn trên ra cửa mũi sau, xuống vòm ở phía trước nẹp sau loa vòi.
+ Các xoang sàng sau và xoang bướm: dịch từ các lỗ thông xoang tập

trung về NBS, rồi qua của mũi sau, xuống vòm ở phía sau nẹp sau loa vòi.

H2
Hình 1.7: Con đường vận chuyển niêm dịch của xoang bướm[40].
1.5. Phim CLVT
Do xoang bướm nằm trong thân xương bướm, một vị trí trung tâm của
khối sọ mặt và bị che lấp bởi rất nhiều cấu trúc xung quanh như tổ chức não,
các cuốn mũi, xương hàm dưới, xương khẩu cái, các xoang khác… nên các
phim kinh điển (Blondeau, Hirtz, sọ nghiêng) không đánh giá được một cách
chính xác bệnh lý của xoang bướm. Theo Stephen D. Silberstein [38], thì có
khoảng 26% các trường hợp bệnh lý xoang bướm không thể chẩn đoán được
bằng các phim X-quang thông thường. Phim chụp CLVT cho phép khảo sát
chi tiết những tổn thương trong xoang, các vùng bị bít tắc, các dị hình giải
phẫu. “Phim chụp CLVT là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá bệnh lý xoang
bướm” [27],[34].


14

Hình ảnh trên phim CLVT:
- Hình ảnh tổn thương tổn thương điển hình của viêm xoang bướm
gặp trên CLVT là hình mờ một phần hoặc toàn bộ lòng xoang nhưng thành
xương không bị bào mòn, phá hủy. Tuy nhiên tùy theo nguyên nhân mà có
những hình ảnh khác nhau trên phim CLVT.
- Một số dị hình hốc mũi: xoang hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều,
mỏm móc đảo chiều, bóng sàng quá phát, xoang hơi cuốn trên, xoang hơi
vách ngăn.
- Một số cấu trúc quan trọng: Tế bào Onodi, ĐMCT, dây thần kinh
thị giác.

15

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân được chụp CLVT mũi
xoang tại bệnh viên Tai Mũi Họng Trung Ương
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Bệnh nhân được lựa chọn từ 19 tuổi trở lên
Không có tiền sử chấn thương xoang, không có u xoang.
Không phân biệt giới, nghề nghiệp.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân dưới 19 tuổi
Bệnh nhân có tiền sử chấn thương xoang, u xoang
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp tiến cứu mô tả từng ca không can thiệp
Thời gian nghiên cứu: 9 tháng (9/2019 –6/2020)
Số lượng bệnh nhân dự kiến: khoảng 100 bệnh nhân
Mẫu thuận tiện, đúng tiêu chuẩn đặt ra
2.2.1. Phương tiện nghiên cứu
Máy chụp CLVT
Tên máy: Somatom Emotion của hãng Siemens
Mở cửa sổ xương WW 2000, WL 400
Các phim CLVT mũi xoang của bệnh nhân
2.2.2. Các thông số nghiên cứu
2.2.2.1. Hành chính
Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại liên lạc

16

2.2.2.2. Các thông số cần đo
- Kích thước xoang bướm theo các chiều: trước sau, trên dưới, ngang
phải trái.
- Số lượng xoang bướm (1 hay 2)
- Vị trí vách ngăn, Vách ngăn toàn bộ hay 1 phần.
- Vị trí của ĐMCT và dây thần kinh thị giác (có lồi vào lòng xoang
bướm không, nếu có thì bao nhiêu % có vỏ xương, bao nhiêu % không có
vỏ xương).
- Vị trí của tế bào Onodi (có xâm lấn ra sau hay không).
- Kích thước lỗ thông xoang bướm
- Các thông số cần đo trên các phim được đưa vào nghiên cứu được đo
bằng thước có trên phần mềm chụp CLVT và được thực hiện bởi cùng 1
bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm.
2.2.2.3. Chụp cắt lớp vi tính
Tiêu chuẩn chụp phim đúng

Tư thế
Góc chiếu

Coronal
Axial
Sấp hoặc ngửa
Ngửa
Vuông góc với đường Song song với đường

Độ dày mặt cắt

Loạt cắt
Vùng được cắt

ống tai ổ mắt
4 mm
3 - 4 mm
Từ bờ sau xoang bướm

ống tai ổ mắt
4 mm
3 - 4 mm
Từ mào huyệt răng

đến bờ trước xoang trán

đến đỉnh xoang trán


17

Tư thế chụp coup axial

Tư thế chụp coronal

Hình 2.1. Hình ảnh CLVT xoang bướm Coup Axial, Coronal
2.2.2.4 Xử lý số liệu
Nhập và xử lý số liệu trên phần mềm SPSS 16.0
2.3. Đạo đức nghiên cứu
- Bệnh nhân được giải thích rõ tình trạng bệnh và phương pháp thăm
khám chẩn đoán

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
- Các thông tin của bệnh nhân sẽ được giữ kín.


18

CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Bảng phân bố theo tuổi và giới
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Tuổi
19- 39
40 - 59
>60
N

N

%

3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.
Giới
Nam
Nữ
N

N

%

100

3.2. Bảng phân bố bệnh nhân theo số lượng và kích thước xoang bướm.
3.2.1.Phân loại bệnh nhân theo kích thước xoang bướm
Bảng 3.3. Phân loại bệnh nhân theo kích thước xoang bướm
Kích thước xoang bướm
Nhỏ (bào thai)
Trung bình (chưa trưởng thành)
Lớn (trưởng thành)
N

n

%

3.2.2. Phân loại bệnh nhân theo số lượng xoang bướm
Bảng 3.4. Phân loại bệnh nhân theo số lượng xoang bướm
Số lượng xoang bướm
1

N

%