ĐÁNH GIÁ đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ PHẪU THUẬT UNG THƯ TUYẾN GIÁP ở NGƯỜI TRẺ TUỔI tại BỆNH VIỆN k

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI
..........***.........

B Y T

HONG NGC GIP

ĐáNH GIá ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,
CậN LÂM SàNG Và KếT QUả PHẫU THUậT
UNG THƯ TUYếN GIáP ở NGƯờI TRẻ TUổI TạI
BệNH VIệN K

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2019


B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI
..........***.........

B Y T

HONG NGC GIP

ĐáNH GIá ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,
CậN LÂM SàNG Và KếT QUả PHẫU THUậT
UNG THƯ TUYếN GIáP ở NGƯờI TRẻ TUổI TạI
BệNH VIệN K
Chuyờn ngnh

: Ung Th

Mó s

: 62722301

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS Lờ Chinh ai

H NI 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AGES

: Age, grade, extent and size
(Tuổi, độ mô học, độ xâm lấn và kích thước)

AJCC:

American Joint Committee On Cancer
(Ủy ban ung thư Hoa Kỳ)

ATA:

American Thyroid Association
(Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ)

BN

: Bệnh nhân

BTA

: Bristish Thyroid Association
(Hiệp hội tuyến giáp Anh)

CS

: Cộng sư

CT

: Computed tomography
(Cắt lớp vi tính)

DTC

: Differentiated thyroid cancer
(Ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa)

ĐM

: Động mạch

FDA

: Food and Drugs Administration

(cục quản lý thưc phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ)

FNA

: Fine needle Aspiration
(Chọc hút bằng kim nhỏ)

MBH

: Mô bệnh học.

MRI

: Magnetic resonance imaging
(cộng hưởng từ)

NCCN

: National Cancer Center Network
(Hiệp hội ung thư Quốc gia Hoa Kỳ)

PET

: Positron emission tomography


PT

: Phẫu thuật

PTC

: Papillary thyroid cancer
(Ung thư tuyến giáp thể nhú)

Tg

: Thyroglobulin

TG

: Tuyến giáp

TK

: Thần kinh

TM

: Tĩnh mạch

TNM

: Tumor Nodes Metatasis

TQQN

: Thanh quản quặt ngược

UTTG

: Ung thư tuyến giáp

SEER

: Surveillance, Emidemilogy and End Result Program.
(Chương trình giám sát bệnh tật, dịch tễ học và kết quả đầu ra
Hoa Kì)


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH ẢNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp (UTTG) là ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết,
chiếm tới 90% và tỉ lệ chết chiếm 63% trong tổng số chết do ung thư tuyến
nội tiết và đang có xu hướng ngày một gia tăng [1], [2]. Theo dữ liệu của
SEER từ 1975- 2012, tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp tăng từ 4.8/10000 dân lên
14.9/10000 dân. Riêng trên nhóm người trẻ tuổi, tỉ lệ ung thư giáp trạng trên
tổng số ung thư đã tăng từ 10% lên 23% ở nữ và từ 5% lên 8% ở nam trong
vòng 25 năm (từ năm 1990 đến 2015), đưa UTTG trở thành một trong những
loại ung thư hay gặp nhất ở nhóm đối tượng này [3].
Người trẻ tuổi mắc UTTG thường xuất hiện với khối vùng cổ không

triệu chứng hoặc khi phát hiện di căn phổi trên hình ảnh X quang. Một số
nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng, người trẻ tuổi mắc UTTG thường có
kích thước khối u lớn hơn, các u thường là 1 ổ [4]và xuất hiện di căn hạch
nhiều hơn so với người lớn tuổi [5]. Các triệu chứng lâm sàng như khàn tiếng,
khó nuốt, khó thở, ho nhiều thường hiếm gặp [6].
UTTG ở người trẻ tuổi thường có tiên lượng rất tốt, với tỉ lệ sống sau 5
năm đạt đến hơn 99% [7], do vậy, điều trị ung thư tuyến giáp bên cạnh mục
tiêu triệt căn cũng phải đặc biệt lưu ý đến các biến chứng dài hạn nhằm đảm
bảo chất lượng sống cho người bệnh. Hiện nay, phẫu thuật đóng vai trò quan
trọng nhất trong điều trị ung thư tuyến giáp, các phương pháp khác như I 131,
hormone, tia xạ chủ yếu được dùng bổ trợ sau phẫu thuật để nâng cao hiệu
quả điều trị và ngăn ngừa tái phát. Tuy nhiên, mức độ rộng của phẫu thuật vẫn
còn nhiều tranh luận. Mức độ rộng của phẫu thuật liên quan đến các tai biến
và theo dõi sau điều trị. Ở nhóm người trẻ tuổi, các biến chứng phẫu thuật là
thường gặp hơn và để lại hậu quả nặng nề hơn so với người lớn tuổi, tuy
nhiên các biến chứng này là có thể phòng tránh được [6].


8

Như vậy, các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc biệt là tiên lượng
trong ung thư tuyến giáp có sư khác biệt đáng kể theo độ tuổi. Ở người trẻ
tuổi, đây là loại ung thư hay gặp và đang có xu hướng ngày càng tăng [7].
Tuy nhiên, số lượng các nghiên cứu về UTTG trên độ tuổi này còn hạn chế.
Nhìn chung trong các nghiên cứu lâm sàng, nhóm người trẻ tuổi được ví như
“ vùng đất không người” nằm giữa các chuyên ngành nhi khoa, ung bướu và
nội tiết [5]. Tại Việt Nam, tuy đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTTG
nhưng hiện nay vẫn chưa có một nghiên cứu riêng biệt nào về các đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết quả phẫu thuật UTTG ở người trẻ tuổi
nhằm rút kinh nghiệm và nâng cao kết quả điều trị, phòng ngừa biến chứng.

Vì vậy, chúng tôi thưc hiện nghiên cứu: “Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả phẫu thuật ung thư tuyến giáp ở người trẻ tuổi tại bệnh viện K
từ năm 2016 đến 2019” với mục tiêu:
1

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UTTG ở bệnh
nhân trẻ tuổi tại khoa ngoại đầu cổ Bệnh viện K từ năm 2016 đến 2019.

2

Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân trên


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý học tuyến giáp
1.1.1. Giải phẫu tuyến giáp
1.1.1.1. Giải phẫu đại thê
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, phía trước các
vòng sụn khí quản và hai bên thanh quản, giàu mạch máu, màu nâu đỏ, hình
dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H.

Hình 1.1: Tuyến giáp nhìn từ trước [8]
Các phần của tuyển giáp: Gồm 2 thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo
giáp. Tuyển giáp có một bao xơ riêng và được 0bọc trong một bao mỏng do lá
trước khí quản của cân cổ tạo thành.
Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư. Liên
quan phía trưởc của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ

nông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khí


10

quản. Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi,
chạy lên tới xương móng, dọc theo bờ trên của eo tuyến có nhánh nối giữa hai
ĐM giáp trên, bờ dưới có TM giáp dưới [8].
Thùy tuyến giáp có hình tháp 3 mặt, 2 bờ và 2 cưc, dài 5-8 cm, rộng từ
2-4 cm, trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn
giáp đến vòng sụn khí quản thứ năm.
- Các mặt:
+ Mặt ngoài hay mặt nông: lồi ra trước, được phủ bởi lớp nông là cơ
ức-mỏng và bụng trên của cơ vai-móng, lớp sâu là cơ ức giáp.
+ Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thưc quản, cơ khít hâu
dưới, nhánh ngoài của TK thanh quản trên và với TK thanh quản quặt
ngược.
+ Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh.
- Các bờ:
+ Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên.
+ Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối với
nhánh sau của ĐM giáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp.
- Các cưc:
+ Cưc trên liên quan đến động mạch giáp trên.
+ Cưc dưới liên quan đến bó mạch giáp dưới và ống ngưc ở bên trái.
1.1.1.2. Cấu tạo tuyến giáp
TG được bọc trong bao mô liên kết mỏng, mỗi nang tuyến có một hàng
tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của tuyến.
Mỗi nang tuyển là một tiểu thuỳ tuyến. Như vậy, TG có rất nhiều tiếu thùy.
Mô liên kết nằm giữa cảc nang tuyển gọi là chất đệm [8], [9]

1.1.1.3. Mạch máu tuyến giap


Động mạch
Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch
giáp dưới, Giữa các động mạch này có sư kết nối phong phú.
Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất và là nhánh trước đầu tiên


11

của động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch cảnh
chung), sát ở cưc trên của thuỳ tuyến. Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt
bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên. Nó phân chia hoặc ở
chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh:
+ Nhánh trong đi xuống về phía trong của cưc trên trước khi nối với
nhánh cùng tên bên đối diện ở bờ trên của eo.
+ Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên.
+ Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ.
Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.
Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào TG tại mặt sau của thùy
giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ờ gần cưc
trên. Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thần kinh thanh
quản quặt ngược trong rãnh khí - thưc quản.
Tham gia cấp máu cho TG còn có động mạch giáp dưới cùng, tách ra từ
thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước khí quản vào
eo tuyến.


12

Hình 1.2: Mạch máu và thần kinh chi phối tuyến giáp [8]


Tĩnh mạch:
Các TM của TG tạo nên các đám rối ớ trên mặt tuyến và phía trước khí
quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dưới và giáp giữa. Chỉ có TM giáp trên
đi theo ĐM cùng tên. TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cưc dưới, chạy
ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong. TM giáp dưới bên phải đi xuống trước
khí quản và đổ vào TM cánh tay đầu phải còn TM giáp dưới bên trái đi xuống
dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp đổ vào thân TM cánh tay đầu trái. Các
TM giáp dưới cỏ thể tạo thành đám rối TM trước khí quản [5],[6].



Bạch huyết:
Tuyến giáp là một tuyến giàu các mao mạch bạch huyết. Chặng đầu tiên
của dẫn lưu bạch huyết gồm hạch Delphian, hạch khí-thưc quản và hạch trung
thất trên. Hạch cổ bên (hạch dọc tĩnh mạch cảnh, hạch cổ sau) thuộc chặng thứ
hai của dẫn lưu bạch huyết tuyến giáp. Những mạch bạch huyết dẫn lưu bạch
huyết ở phần thấp của eo giáp và vùng trong dưới của thùy bên đi theo tĩnh mạch
giáp dưới tận cùng ở hạch trước khí quản và hạch cánh tay đầu. Đối với những
mạch bạch huyết xuất phát từ bờ ngoài của mỗi thùy, phía trên, chúng đi lên trên
cùng với động mạch và tĩnh mạch giáp trên; phía dưới, chúng đi theo động mạch
giáp dưới. Có khoảng 500 hạch bạch huyết trong cơ thể và 200 trong số này là ở
vùng đầu cổ [10], các hạch cổ được phân làm 6 nhóm từ I đến VI:


13

Hình 1.3: Phân loại các nhóm hạch cổ [8]
1.1.1.4. Liên quan của tuyến giáp
-

Mặt trước ngoài liên quan với cơ ức giáp, cơ vai móng, cơ ức móng

-

Mặt sau liên quan với bao cảnh, TK và tuyến cận giáp,

-

Mặt trong liên quan đến thưc quản, dây TK thanh quản quặt ngược, chủ yếu là
dây TK thanh quản quặt ngược trái, do những liên quan này, khi bị chèn ép sẽ
gây khó thở, khàn tiếng, nuốt vướng.

-

Sau eo TG là sụn khí quản, nên TG di chuyển theo thanh khí quản khi nuốt, đây là
đặc điểm giúp phân biệt khối u của TG với các khối u khác ở cổ [5],[6].
1.1.2. Sinh lý học tuyến giáp
1.1.2.1. Tác dụng của T3, T4
Các tế bào biểu mô tuyến giáp tiết ra các hormone T3, T4 có tác dụng:
-

Tác dụng lên sư phát triển của cơ thể.

-

Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ thể.

-

Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ.

-

Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp.

-

Tác dụng lên cơ quan sinh dục.

-

Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác.

1.1.2.2. Tác dụng của Calcitonin
Calcitonin do tể bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết
do cơ chế tăng lắng đọng calci ở xương bởi sư hạn chế hoạt động và hình
thành các hủy cốt bào. Calcitonin đặc biệt cỏ ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm
đáp ứng vởi tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể [5].
1.1.2.3. Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti thyroglobulin
Thyroglobulin là một chất được tổng hợp bởi tế bào TG và được tiết vào
lòng nang tuyến. Bình thường Tg không tiếp xúc với các thành phần khác của
cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó. Trong trường hợp nang TG bị tổn
thương, Tg được giải phổng vào máu, kích thích hệ liên võng nội mô sản xuất


14

ra tư kháng thể kháng lại Tg [5].


15

1.2. Chẩn đoán ung thư tuyến giáp
Để chẩn đoán UTTG cần phải kết hợp nhiều phương pháp: hỏi kĩ tiền sử
bản thân và tiền sử gia đình, đồng thời với việc khám lâm sàng một cách cẩn
thận, phối họp với các phương pháp cận lâm sàng như tế bào học, siêu âm
tuyến giáp, xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng I13 , để có thể chẩn
đoán chính xác và có thái độ xử trí thích hợp ngay từ điều trị lần đầu.
1.2.1. Lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng:
- Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, Ýt có giá
trị. Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp. Điều quan trọng cần
ghi nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện, sư thay đổi mật độ và thể tích u.
+ U lớn nhanh gợi ý ung thư (đặc biệt u gần đáy tuyến) nhưng lưu ý
những u tuyến và nang cũng có thể to nhanh.
+ Trường hợp xuất huyết trong u thường gây đau cấp tính và to nhanh.
+ Ở thể giả viêm của UTGT, tuyến giáp to toàn bộ, đau, sốt.
- Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn xâm lấn thường có biểu hiện nuốt
vướng, khó thở, khàn tiếng. Ung thư thể không biệt hoá tiến triển nhanh, u to
dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở.
* Triệu chứng thực thể:
- U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề
mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.
- U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ.
- Khi u lớn thường có biểu hiện: Khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét
hoặc chảy máu.

- Hạch cổ: Đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên).
Hạch dãy cảnh, thường đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai. Với đặc
điểm hạch rắn, di động, không đau.


16

- Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Ở người
trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý UTGT ngay cả khi không sờ thấy u tuyến giáp,
nhưng thưc ra UTGT đã có thể có nhiều năm.
- Một số bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua thăm khám mới phát hiện
được u giáp, thậm chí không phát hiện được u trên lâm sàng mà chỉ phát hiện
được trên mô bệnh học.
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
1.2.2.1. Xét nghiệm định lượng hormone
- Định lượng T3 (FT3), T4 (FT4), TSH: Nồng độ các hormon trên
thường ở mức bình thường đối với các bệnh nhân có nhân TG ác tính.
- Định lượng Thyroglobulin (Tg) và Anti Thyroglobulin (Anti Tg).
+ Trong những trường hợp bệnh nhân bị UTTG thể biệt hóa thì nồng độ
Tg thường tăng cao.
+ Nồng độ Anti Tg cao nhất thường ở những bệnh nhân UTTG di căn
xương tiếp đến là di căn phổi và thấp nhất ở những bệnh nhân di căn hạch.
- Định lượng Calcitonin, CEA (Carcino embryoniv antigen).
+ Bình thường trong máu Calcitonin gần như không có.
+ Nồng độ Calcitonin, CEA tăng cao trong trường hợp UTTG thể tủy
1.2.2.2. Siêu âm vùng cô
-

Siêu âm là phương tiện chẩn đoán có lợi điểm an toàn, không độc hại,

rẻ tiền và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc của tuyến giáp.
-

Giúp phân biệt u đặc với u nang, xác định vị trí, kích thước, giới hạn

nhân, đơn nhân hay đa nhân.
-

Siêu âm phát hiện được những u nhỏ mà lâm sàng không phát hiện được.

-

Siêu âm hướng dẫn chọc hút tế bào chính xác hơn, đặc biệt là u nhỏ có

đường kính dưới 5 mm.
-


17

-

Siêu âm có thể giúp gợi ý một số yếu tố nguy cơ ác tính như: khối giảm

âm trong nhu mô tuyến, xâm lấn, phá vỡ vỏ bao giáp, vi vôi hóa bên trong u
giáp, cỏ viền bất thường, tăng sinh mạch trong khối u trên phổ Doppler, cỏ
hạch vùng cổ.
-

Siêu âm rất có giá trị trong theo dối hạch cổ tái phát ở các bệnh nhân

sau điều trị bằng phẫu thuật và I131.
-

Hệ thống Tirads

Năm 2005, Hội nghị đồng thuận về “Quản lý các nốt tuyến giáp phát
hiện trên siêu âm” đã đưa ra các dấu hiệu siêu âm gợi ý ác tính.
Năm 2009, dưa trên BI-RADS (Breast Imaging - Reporting and Data
System) được American College of Radiology đưa ra, phân loại TI-RADS
(Thyroid Imaging - Reporting and Data System) đầu tiên được Eleonora
Horvath và cs đưa ra, nhưng phân loại này khá phức tạp, khó áp dụng trong
thưc hành lâm sàng.
Năm 2011, phân loại thứ hai về TI-RADS được Jin Young Kwak và cs
đưa ra. Phân loại này đơn giản và dễ áp dụng trong thưc hành lâm sàng nên
nhanh chóng được chấp nhận.
Phân loại TI-RADS (theo Kwak 2011):
+ TI-RADS-1: Mô giáp lành.
+ TI-RADS-2: Các tổn thương lành tính (0% nguy cơ ác tính).
+ TI-RADS-3: Các tổn thương nhiều khả năng lành tính (1,7% ác tính).
+ TI-RADS-4:


18

4a: Tổn thương có 1 dấu hiệu siêu âm nghi ngờ (3,3% ác tính).
4b: Tổn thương có 2 dấu hiệu siêu âm nghi ngờ (9,2% ác tính).
4c: Tổn thương có 3-4 dấu hiệu siêu âm nghi ngờ (44,4-72,4% ác tính).
+ TI-RADS-5: có từ 5 trở lên dấu hiệu siêu âm nghi ngờ (87,5% ác tính).
+ TI-RADS-6: Biết chắc chắn bướu ác tính trước đó.

Hiện nay, các bác sĩ siêu âm dưa vào thang phân loại ACR-TIRADS
(Thyroid image reporting and data system) được Ủy ban các nhà chẩn đoán
hình ảnh học Hoa Kỳ đưa ra vào đầu tháng 4/2017 với hệ thống chấm điểm,
và theo đó đưa ra hướng dẫn khi nào thì nên chọc hút để chẩn đoán xác định
hay là tiếp tục theo dõi.
Bảng phân loại, chấm điểm dưa vào các đặc điểm của nốt tuyến giáp như
sau: hình dạng, bờ, cấu trúc bên trong nang với độ hồi âm như thế nào, có các
hạt vôi hóa bên trong hay không.
Sau đó các bác sĩ sẽ cộng tất cả các điểm lại, nếu:
-TIRADS1: 0 điểm: lành tính; không cần chọc hút
-TIRADS2: 2 điểm, không nghi ngờ ác tính; không cần chọc hút
-TIRADS3: 3 điểm, hơi nghi ngờ; nếu kích thước nốt >=1,5cm thì theo
dõi định kỳ 1 năm rồi 3 năm và 5 năm; nếu kích thước >=2,5 thì chọc hút.
-TIRADS4: 4-6 điểm; khá nghi ngờ; nếu kích thước nốt >=1cm thì theo dõi
định kỳ 1 năm, 2 năm, 3 năm và 5 năm; nếu kích thước >=1,5 thì chọc hút.
-TIRADS5: >=7 điểm; nghi ngờ cao; nếu kích thước nốt >=0,5 cm thì theo
dõi định kỳ hàng năm cho đến 5 năm; nếu kích thước >=1 thì chọc hút [11].


19

Tuy nhiên siêu âm không thưc sư tin cậy trong chẩn đoán phân biệt tổn
thương lành tính với tổn thương ác tính. Ngoài ra kết quả phụ thuộc nhiều vào
đánh giá chủ quan và kinh nghiệm của bác sĩ.
1.2.2.3. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ
Chọc hút tế bào kim nhỏ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán khối u
giáp, nó được phổ biến rộng rãi và được áp dụng tốt với rất ít tai biến khi thưc
hiện. Chọc hút tế bào kim nhỏ có thể thưc hiện dưới hoặc không dưới sư
hướng dẫn của siêu âm nhưng sẽ chính xác hơn nếu dưới sư hướng dẫn của
siêu âm.

Đây là phương tiện rất có ích để đảnh giá một u giáp với những ưu điểm như:
- Kỹ

thuật đơn giản

- Độ

nhậy, độ đặc hiệu cao

- Thưc
- An

hiện nhanh, ít tốn kém

toàn, ít gây tai biến

Kết quả tế bào học được nhận định theo tiêu chuẩn của phân loại
Bethesda năm 2007 [12], [13]
Bảng 1.1. Phân loại Bethesda 2007 về kết quả chọc hút kim nhỏ
Các tiêu chí chẩn đoán

Tỷ lệ ác
Xử trí
tính (%)

Bệnh phẩm không đủ để chẩn đoán 1-4

Làm lại CHKN dưới siêu âm

Lành tính

<1

Theo dõi trên lâm sàng

Tế bào không điển hình

5-10

Làm lại CHKN

Nghi ngờ u nang

15-30

Cắt thùy tuyến giáp

Nghi ngờ ác tính

60-75

Cắt thùy hay toàn bộ tuyến giáp

Ác tính

97-99

Cắt toàn bộ tuyến giáp

1.2.2.4. Sinh thiết tức thì

20

Là phương pháp chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học tức thì trong phẫu
thuật rất có gía trị để giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu thuật
đặc biệt sinh thiết tức thì có giá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hút kim nhỏ
là nghi ngờ. Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỷ lệ phải cắt bỏ toàn bộ TG và
hạn chế tỉ lệ phải mổ lần hai để cắt phần TG còn lại. Kết quả sinh thiết tức thì
gồm lành tính, ác tính và nghi ngờ [15],[16].
1.2.2.5. Xét nghiệm mô bệnh học sau mô
- Hiện nay phân loại MBH gồm bốn loại chính được hầu hết các tác giả
và đặc biệt là AJCC sử dụng trong thưc hành lâm sàng và nghiên cứu.
+ Ung thư thể nhú.
+ Ung thư thể nang.
+ Ung thư thể tuỷ.
+ Ung thư thể không biệt hoá.
1.2.2.6. Chụp X - quang, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ.
- Chụp X - quang tư thế cổ thẳng - nghiêng thông thường xem khối u có
chèn Ðp vào khí quản, thưc quản có bị đẩy hoặc xâm lấn không.
- Chụp X - quang phổi, xương tìm tổn thương thứ phát.
- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: có thể đánh giá chính xác hơn vị
trí của u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn của u nhưng không có khả
năng phân biệt u lành và u ác.
1.2.2.7. Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân.
- Xạ hình tuyến giáp thường dùng I131. Phần lớn UTGT không bắt phóng xạ
I131 vào biểu hiện bằng nhân lạnh. Tuy nhiên phần lớn nhân lạnh là u lành, nang
tuyến vì thế xét nghiệm này ít có giá trị chẩn đoán và hay bỏ sót những u nhú.
- Xạ hình toàn thân với I131 rất có ích trong việc phát hiện di căn xa.
1.2.2.8. Chụp PET/CT

Hiện nay, PET/CT là phương pháp chẩn đoán có giá trị và hiệu quả


21

trong nhiều loại ung thư. Trong UTTG, đặc biệt là UTTG thể biệt hóa,
PET/CT là phương tiện chẩn đoán có độ nhạy cao, thường được sử dụng khi
có tăng nồng độ Tg huyết tương và xạ hình toàn thân âm tính. Dược chất hay
được sử dụng là 18-FDG. Theo nghiên cứu của Bùi Quang Diệu, Lê Ngọc Hà
và cộng sư trên 49 bệnh nhân tại bệnh viện 108 cho thấy PET/CT với FDG 18
phát hiện 59,2% tổn thương tái phát trong những trường họp Tg cao và xạ
hình tuyến giáp không phát hiện được vị trí tổn thương, nó làm thay đổi chiến
lược điều trị ở 51,2% bệnh nhân trong những trường hợp Tg dương tính
nhưng xạ hình tuyến giáp và CT âm tính [14].
1.3. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư tuyến giáp
* Xếp loại TNM ( theo AJCC 8th edition)
- T (tumor): khối u nguyên phát.
+ Tx: u nguyên phát không xác định được.
+ To: không có bằng chứng của khối u nguyên phát.
+ T1: u có đường kính ≤ 2cm, giới hạn trong tuyến giáp
o T1a: u có đường kính < lcm.
o T1b: u có đường kính từ 1 - 2cm.
+ T2: u có đường kính > 2cm và ≤ 4cm, giới hạn trong tuyến giáp


22

+ T3: u có đường kính > 4cm, giởi hạn trong tuyến giáp hoặc u kích
thước bất kỳ phá vỡ vỏ tuyến giáp xâm lấn đến các cơ trám ở cổ
o T3a: Khối u > 4cm khu trú trong tuyến giáp

o T3b: Khối u kích thước bất kì phá vỡ vỏ tuyến giáp nhưng chỉ
xâm lấn đến các cơ trám ở cổ.
+ T4:
o T4a: khối u kích thước bất kỳ phá vỡ vỏ tuyến giáp xâm lấn tổ
chửc dưới da, thanh quản, khí quản, thưc quản hoặc TK thanh quản quặt ngược.
o T4b: u kích thước bất kỳ xâm lấn cân trước sống và bao cảnh
hoặc các mạch máu trung thất.
Tất cả các u giáp thể không biệt hoá được coi là T4.
o T4a : ung thư giới hạn trong tuyến giáp,
o T4b: ung thư xâm lấn ra ngoài tuyến giáp trên đại thể.
- N (node): hạch lympho trong vùng cổ và trung thất trên.
+ Nx: hạch vùng không xác định được.
+ No: không di căn hạch.
+ N1: di căn đến hạch lympho trong vùng
o N1a: di căn hạch nhóm VI hoặc VII, có thể 1 bên hoặc cả 2 bên
o N1b: di căn hạch cùng bên, hai bên hoặc đối bên thuộc nhỏm
II, III, IV, V hoặc hạch sau hầu.
- M (metastase): di căn xa.
+ Mo: không có di căn xa.
+ M1: có di căn xa.


Lưu ý: tất cả các mục có thể chia thành các dưới nhóm: (s): u đơn độc
hoặc (m): u đa ổ
* Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC 2018
Bảng 1.2. Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa


23

Tuổi < 55
Giai đoạn I

any T

any N

M0

Giai đoạn II

any T

any N

M1

Tuổi ≥ 55
Giai đoạn I

T1

N0 / NX

M0

T2

N0 / NX

M0

T1

N1

M0

T2

N1

M0

T3a / T3b

any N

M0

Giai đoạn III

T4a

any N

M0

Giai đoạn Iva

T4b

any N

M0

Giai đoạn IVb

any T

any N

M1

Giai đoạn II

Bảng 1.3. Ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa
Giai đoạn IVA:

T1 - T3a N0 / NX

M0

Giai đoạn IVB:

T1 - T3a

N1

M0

T3b

any N

M0

T4

any N

M0

any T

any N

M1

Giai đoạn IVC:


24

Bảng 1.4. Ung thư tuyến giáp thể tủy
Giai đoạn I:

T1

N0

M0

Giai đoạn II:

T2

N0

M0

T3

N0

M0

Giai đoạn III:

T1 - 3

N1a

M0

Giai đoạn IVA:

T4a

any N

M0

T1 - 3

N1b

M0

Giai đoạn IVB:

T4b

any N

M0

Giai đoạn IVC:

any T

any N

M1

1.4. Điều trị ung thư tuyến giáp
Trong điều trị ung thư tuyển giáp phẫu thuật đóng vai trò quan trọng
nhất. Điều trị I131 là phương pháp điều trị bổ trợ giúp tiêu diệt những tế bào
ung thư còn sót lại hoặc những tổn thương di căn xa. Điều trị hormon thay thế
giúp duy trì bệnh ổn định, kéo dài thời gian xuất hiện tái phát. Xạ trị ngoài và

hóa chất ít có giá trị với ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, thường được sử dụng
đối với ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa và ung thư tuyến giáp thể tủy.
1.4.1. Phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật trong ung thư giáp trạng: theo khuyến cáo của
NCCN tháng 1 năm 2018 như sau [15].
❖ Ung thư thể nhú:
+ Cắt thùy TG + eo giáp: khi BN có tất cả các yếu tố sau
o Không có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ.


25

o Không có di căn xa.
o Không có di căn hạch cổ.
o Không có xâm lấn, phá vỡ vỏ bao TG.
o Kích thước khối u < 4cm.
o Chưa có biến thể nang.
Tuy vậy vẫn có thể cắt toàn bộ TG, có thể có nạo vét hạch dư phòng
hoặc không.
+ Cắt toàn bộ TG: chỉ định khi có một trong các dấu hiệu sau.
o Có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ.
o Có di căn xa.
o Có từ 2 nhân trở lên.
o Có hiện tượng xâm lấn, phá vỡ vỏ bao TG.
o U có kích thước > 4cm.
o Có hạch di căn vùng cổ.
o Ung thư TG thể nhú có biến thể nang.


Ung thư thể nang: Trong trường hợp này nên tiến hành cắt tuyến giáp toàn bộ để

bất kỳ tế bào ung thư nào còn sót lại trong cơ thể sẽ dễ dàng bị tiêu diệt bởi
I131.



Ung thư thể tuỷ: Với loại ung thư thể này, tỷ lệ xâm lấn hai bên cao và thường
có di căn hạch vùng từ giai đoạn sớm. Do đó phương pháp điều trị là cắt
tuyến giáp toàn bộ và vét hạch cổ.



Ung thư tế bào Hurthle: Tỷ lệ ung thư ở hai thuỳ cao khoảng 10% và tái phát
tới 50% các trường hợp, do đó nên cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ.



Ung thư thể không biệt hoá: Phẫu thuật chỉ định cho những u nhỏ, còn khả
năng phẫu thuật. Tuy nhiên hầu hết loại này đều không còn khả năng phẫu
thuật ở thời điểm chẩn đoán, có chăng chỉ là mở khí quản để duy trì đường
thở.