MÔ tả mối TƯƠNG QUAN GIỮA CEA, CA 19 9, CA 72 4 và một số đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của BỆNH NHÂN UNG THƯ dạ dày đã PHẪU THUẬT

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HI NG

MÔ Tả MốI TƯƠNG QUAN GIữA CEA, CA 19-9, CA
72-4
Và MộT Số ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
CủA BệNH NHÂN UNG THƯ Dạ DàY Đã PHẫU
THUậT

KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA
KHểA 2012 - 2018


H Ni 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HI NG

MÔ Tả MốI TƯƠNG QUAN GIữA CEA, CA 19-9, CA
72-4
Và MộT Số ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
CủA BệNH NHÂN UNG THƯ Dạ DàY Đã PHẫU

THUậT
Ngnh o to

: Bỏc s a khoa

Mó ngnh

: 52720101

KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA
KHểA 2012 - 2018

NGI HNG DN KHOA HC:
1. Th.S NGUYN TH VNG
2. Th.S NGUYN VN NG


Hà Nội – 2018
LỜI CẢM ƠN
Tôi vẫn nhớ những ngày đầu tiên chập chững bước chân vào con đường
nghiên cứu khoa học cách đây ba năm. Đó là những trải nghiệm khó khăn mà
đáng nhớ. . Trên con đường ấy, tôi đã may mắn gặp gỡ, học hỏi và nhận được
sự hướng dẫn vô cùng quý giá từ rất nhiều Thầy Cô và bè bạn. Chính họ đã
góp phần thúc đẩy tôi thực hiện nghiên cứu này, để ngày hôm nay tôi có thể
tự tin hoàn thành khóa luận tốt nghiệp đại học của mình.
Trước tiên, tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn tới Th.S Nguyễn Thị Vượng và
Th.S Nguyễn Văn Đăng, 2 người thầy đáng kính đã trực tiếp hướng dẫn tôi
thực hiện khóa luận, cũng là người đã truyền dạy cho tôi kiến thức chuyên
môn quý giá.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Th.S, BS Nguyễn Văn Hùng, người

anh đáng mến đã tin tưởng và tận tâm chỉ bảo tôi trong suốt quá trình thực
hiện khóa luận. Chính anh đã đưa tôi đến với nghiên cứu nghiên cứu ung thư
dạ dày và dạy tôi những kinh nghiệm vô cùng đáng giá.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Cán bộ của Bộ môn Ung thư, Khoa Ung
bướu và Chăm sóc giảm nhẹ bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi thực hiện nghiên cứu này.
Lời cảm ơn đặc biệt tôi muốn gửi đến TS. Nguyễn Thị Thanh Hương – bộ
môn Sinh lý và nhóm nghiên cứu FSH, nơi đã dìu dắt tôi bước những bước chân
đầu tiên trên con đường nghiên cứu và truyền cho tôi niềm đam mê khoa học.
Cuối cùng, tôi muốn gửi lời cảm ơn đến cha mẹ và người thân đã giúp
tôi vượt qua những khó khăn tinh thần trong con đường Y khoa này. Khóa


luận này tôi cũng xin dành cho cha mẹ tôi, những người đã dạy bảo và tin
tưởng tôi suốt cuộc đời.
Đỗ Hải Đăng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là công trình khoa học của riêng tôi.
Số liệu nghiên cứu trung thực, chưa từng công bố trong bất kỳ luận văn, luận
án và tạp chí nào khác. Tài liệu trích dẫn trong nghiên cứu là những tài liệu tin
cậy, đã được công nhận.
Học viên

Đỗ Hải Đăng


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Anh

AJCC (American Joint Committee on Cancer)
AUC
CA 72-4 (Cancer Antigen 72-4)
CA 19-9 (Cancer Antigen 19-9)
CEA (Carcinoembryonic Antigen)
Mean
SD
UICC (Union for International Cancer Control)
WHO (World Health Organization)
Tiếng Việt
BN
CLVT
UTDD

Hiệp hội ung thư Mỹ
Diện tích dưới đường cong
Kháng nguyên ung thư 72-4
Kháng nguyên ung thư 19.9
Kháng nguyên ung thư bào thai
Giá trị trung bình
Độ lệch chuẩn
Hiệp hội phòng chống ung thư
quốc tế
Tổ chức Y tế thế giới
Bệnh nhân
Cắt lớp vi tính
Ung thư dạ dày


MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày (UTDD) là ung thư phổ biến, đứng hàng thứ 5 trong tổng
số ung thư trên thế giới, sau 4 ung thư khác gồm phổi, vú, đại trực tràng và
tiền liệt tuyến. Tỷ lệ mắc UTDD cao nhất ở các nước đang phát triển [1]. Tại
Việt Nam, tỷ lệ mắc UTDD khoảng 14,5% trong tổng số ung thư, là nguyên
nhân đứng tử vong đứng hàng thứ ba ở cả nam và nữ giới (sau ung thư gan và
ung thư phổi) [2].
Chẩn đoán xác định UTDD dựa vào nội soi dạ dày và sinh thiết làm mô
bệnh học. Ngoài ra, các phương pháp cận lâm sàng khác như siêu âm nội soi
dạ dày, cắt lớp vi tính ổ bụng, siêu âm ổ bụng… có vai trò quan trọng đánh
giá mức độ xâm lấn và di căn của ung thư. Điều trị UTDD cần dựa vào giai
đoạn bệnh. Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính cho UTDD giai đoạn
sớm (I-III) [3]. Tùy thuộc vào mức độ di căn hạch và độ xâm lấn của khối u
mà tiên lượng kết quả điều trị có thể khác nhau [4], [5]. Nghiên cứu của John
S. Macdonald cho thấy khi khối u còn khu trú tại dạ dày và ít xâm lấn thì có
thể phẫu thuật triệt căn khoảng 90% các trường hợp [6]. Điều trị bằng hóa
chất bổ trợ sau mổ được áp dụng cho giai đoạn II-III, giai đoạn Ib nguy cơ

cao trong khi vai trò của xạ trị bổ trợ còn khá hạn chế trong UTDD, ít được áp
dụng tại Việt Nam.
Trong thực hành lâm sàng, đánh giá giai đoạn bệnh giúp quyết định
phương pháp điều trị đúng và phù hợp. Trong đó, các chất chỉ điểm u là công
cụ có khả năng theo dõi và là một trong những yếu tố đánh giá mức độ tiến
triển và tiên lượng, phổ biến nhất là Carcinoembryonic antigen (CEA),


11

Cancer antigen 72-4 (CA 72-4) và Carbohydrate antigen 19-9 (CA 19-9) [7].
Carcinoembryonic antigen (CEA) là một β-1-glycoprotein tham gia vào sự
gắn của tế bào, được sản xuất trong cấu trúc tiêu hóa trong thời kỳ phát triển
của thai và ngừng sản xuất sau khi sinh. CA 72-4 và CA 19-9 được thấy trên
bề mặt của nhiều loại ung thư như đại tràng, tụy và dạ dày. Đã có nhiều
nghiên cứu đánh giá vai trò của bộ 3 marker này trong đánh giá phân độ, kết
quả điều trị và tiên lượng khả năng tái phát di căn UTDD [8], [9], [10].
Nghiên cứu tổng quan hệ thống cho thấy CEA, CA 19-9 và CA 72-4 có giá trị
dương tính trong 16-70% số trường hợp, có tương quan với giai đoạn TNM,
di căn phúc mạc và di căn gan và tiên lượng khả năng tái phát [9].
Các chất chỉ điểm u CEA, CA 72-4 và CA 19-9 đã được chỉ định thường
quy trong theo dõi điều trị ung thư dạ dày tại Việt Nam. Tuy nhiên hiện tại
vẫn chưa có nghiên cứu đánh giá giá trị của các chất chỉ điểm u này ở các
bệnh nhân UTDD ở giai đoạn còn phẫu thuật được. Vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu “Mô tả mối tương quan giữa CEA, CA 19-9, CA 72-4 và
một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư dạ dày đã
phẫu thuật” với 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư dạ

2.

dày đã phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Hà nội từ…. đến….
Nhận xét mối tương quan giữa CEA, CA 19-9, CA 72-4 với một số
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư dạ dày đã
phẫu thuật.


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1

Dịch tễ học ung thư dạ dày

Ung thư dạ dày là căn nguyên đứng hàng thứ 5 (sau 4 ung thư khác gồm
phổi, vú, đại trực tràng và tiền liệt tuyến) về tỉ lệ mắc bệnh. Uớc tính mỗi năm
có thêm 952000 ca mắc mới, chiếm tỉ lệ 6,8%. UTDD cũng là căn nguyên
ung thư gây tử vong đứng hàng thứ 3 với tỉ lệ 8,8%, tương đương với 723000
ca tử vong mỗi năm. Hơn 70% số ca bệnh nằm ở các nước đang phát triển
trong đó Trung Quốc là nước có tỷ lệ mắc cao nhất. Các vùng như Mĩ, châu
Phi hay Tây Địa Trung Hải có tỉ lệ mắc thấp nhất [1]. Tỷ lệ mắc chuẩn theo
tuổi ở nam giới gấp 2 lần nữ giới. Cụ thể, tỉ lệ dao động từ 3,3 ở các nước Tây
Phi và 35,4 ở nước Đông Á so với từ 2,2 đến 18,3 ở nữ giới [1]. Tại Việt
Nam, 14,5% các trường hợp ung thư là UTDD. UTDD là nguyên nhân đứng
tử vong đứng hàng thứ ba ở cả nam và nữ giới (sau ung thư gan và ung thư
phổi) [2]. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam 24,26; nữ 10,95. Tỷ lệ mắc cũng
khác nhau giữa 2 miền Nam – Bắc [11].

1.2 Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ
1.2.1 Yếu tố môi trường, lối sống
Nghiên cứu dịch tễ học cho thấy các vùng địa lý khác nhau sẽ có tỉ lệ mắc
UTDD khác nhau, tỉ lệ mắc sẽ thay đổi khi con người di cư từ nơi nguy cơ
cao đến nơi có nguy cơ thấp [12]. Thực phẩm như rau xanh, hoa quả tươi,
vitamin C giúp giảm nguy cơ mắc UTDD. Ngược lại, chế độ ăn nhiều muối,
thực phần nhiều nitrosamine, béo phì và ít hoạt động thể lực gây tăng nguy cơ
mắc bệnh [13], [14].


13

1.2.2 Vai trò của Helicobacter Pylori với ung thư dạ dày.
Một trong những yếu tố quan trọng nhất là trực khuẩn Helicobacter pylori
(HP), gặp trong 60% các bệnh nhân ung thư dạ dày [15]. Helicobacter Pylori
có khả năng gây tổn thương niêm mạc, từ đó gây viêm niêm mạc dạ dày kết
hợp cùng với các yếu tố khác dẫn tới dị sản, loạn sản và ung thư.
1.2.3 Tiền sử bệnh lý tại dạ dày
Một số bệnh lý tiền ung thư đã được chứng minh làm tăng nguy cơ UTDD
như dị sản biểu mô ruột (intestinal metaplasia), dị sản biểu mô dạ dày (gastric
metaplasia), viêm teo dạ dày (atrophy gastritis)… [16]. Các tình trạng bệnh
khác như bất thường bộ nhiễm sắc thể, viêm dạ dày phản ứng (reactive
gastropathy), tăng sản, polyp biểu mô dạ dày, u lành tính… cũng làm tăng
nguy cơ mắc bệnh [17].
1.2.4 Các yếu tố khác
Những người có tiền sử gia đình mắc UTDD sẽ có nguy cơ mắc cao gấp
1,33 lần. Người có nhóm máu A có nguy cơ mắc UTDD cao hơn [18].
1.3Giải phẫu và mô học
1.3.1 Sơ lược giải phẫu
Dạ dày là cấu trúc giãn to nhất của ống tiêu hóa, rỗng hình chữ J nối giữa

thực quản và ruột non, nó nằm ở vùng thượng vị, rốn và hạ sườn trái trong ổ
bụng. Dạ dày có 2 thành: thành trước và thành sau, 2 bờ: bờ cong lớn và bờ
cong nhỏ, hai đầu: tâm vị ở trên và môn vị ở dưới.
Các cấu trúc của dạ dày gồm:
-

Tâm vị (cardia) là phần tiếp nối với thực quản, thông với thực quản qua
lỗ tâm vị, nằm bên trái đường giữa. Tâm vị không có van đóng kín mà

-

chỉ có nếp niêm mạc.
Đáy vị là phần dạ dày ở trên và bên trái lỗ tâm vị, cách thực quản bởi
khuyết tâm vị. Đáy vị thường chứa không khí, thể tích khoảng 50ml
nên dễ phát hiện trên phim Xquang.


14

-

Thân vị nằm dưới đáy vị, dạng hình ống, gồm hai thành và hai bờ.
Thân vị ngăn cách với đáy vị bởi một mặt phẳng nằm ngang qua lỗ tâm

-

vị, dưới là mặt phẳng ngang qua khuyết bờ cong nhỏ.
Phần môn vị nằm ngang, bao gồm hang môn vị, ống môn vị và môn vị.
Hang vị nối tiếp với thân vị chạy sang phải và hơi ra sau. Ống môn vị thu
hẹp lại giống cái phễu đổ vào môn vị. Môn vị có mặt ngoài giống môt

rãnh thắt vòng do cơ thắt môn vị ở quanh lỗ môn vị tạo nên [19],[20].

Hình 1.1 Giải phẫu dạ dày [21]
1.3.2 Cấu tạo mô học
Thành dạ dày được chia thành 5 lớp tính từ ngoài vào trong, bao gồm [22]:
-

Lớp thanh mạc: là lá tạng, bao phủ hai mặt trước và sau của dạ dày, liên

-

tiếp với các mạc nối lớn và mạc nối nhỏ.
Lớp dưới thanh mạc: là tổ chức liên kết rất mỏng, gần như dính chặt
vào lớp cơ trừ phần ở gần hai bờ cong dạ dày, dễ bóc tách do chủ yếu là

-

mỡ và các bó mạch thần kinh.
Lớp cơ: rất dày, gồm 3 thớ cơ từ ngoài vào trong gồm lớp cơ dọc, lớp

-

cơ vòng và lớp cơ chéo.
Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết lỏng lẻo không dính vào cơ và
niêm mạc, nhiều mạch máu.


15

-

Lớp niêm mạc: lót mặt trong dạ dày, bao gồm biểu mô phủ, mô đệm,
các tuyến và cơ niêm.

1.3.3 Liên quan dạ dày
-

Thành trước: Ở trên bờ sườn, dạ dày tiếp xúc với cơ hoành, phần dưới

-

bờ sườn nằm sau thành bụng trước, liên quan với gan.
Thành sau liên quan qua túi mạc nối với cơ hoành, tuyến thượng thận
trái, thận trái, góc đại tràng trái, động mạch lách, mặt trước tụy, mạc
treo đại tràng ngang – cấu trúc này còn được gọi là “giường dạ dày”.

1.3.4 Mạch máu của dạ dày
1.3.4.1 Động mạch nuôi dạ dày
Các nhánh của động mạch thân tạng là nguồn cấp máu chính cho dạ dày,
tạo nên hai vòng mạch dọc theo hai bờ cong của dạ dày. Vòng mạch bờ cong
lớn với động mạch vị mạc nối phải (từ động mạch vị tá tràng) và động mạch
vị mạc nối trái (từ động mạch lách). Vòng mạch bờ cong nhỏ được tạo thành
từ sự tiếp nối động mạch vị phải và động mạch vị trái. Ngoài ra còn có động
mạch khác như các nhánh thực quản của động mạch vị trái, các động mạch vị
ngắn và động mạch vị sau của động mạch lách cấp máu cho đáy vị, phần trên
thân vị và tâm vị.
1.3.4.2

Tĩnh mạch ở dạ dày

Các tĩnh mạch dạ dày nói chung đều đổ vào hệ tĩnh mạch cửa, thường đi kèm
theo động mạch.
1.3.4.3
1.

Hệ thống bạch huyết

Hệ thống bạch mạch của dạ dày bắt nguồn từ các mao mạch bạch huyết
dưới thanh mạc, trong lớp cơ và dưới niêm mạc. Chúng đổ vào 3 chuỗi
hạch nằm dọc theo các động mạch lớn: động mạch vành vị, động mạch gan
và động mạch lách.


16

2.

Chuỗi vành vị: thu nhận bạch huyết vùng vành vị, bao gồm tất cả bờ cong
nhỏ và 2/3 trên của phần ngang dạ dày. Chuỗi có 3 nhóm: nhóm liềm động

3.

mạch vành vị, nhóm sát tâm vị và thành, nhóm bờ cong nhỏ dạ dày.
Chuỗi gan: thu nhận bạch huyết của tất cả bờ cong lớn, phần trên và phần
ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4 dưới bờ cong nhỏ. Chuỗi gồm 5
nhóm: nhóm động mạch gan chung và động mạch gan riêng, nhóm động
mạch vị tá tràng, nhóm dưới môn vị và động mạch vị mạc nối phải, nhóm

4.

động mạch môn vị và nhóm tá tụy.
Chuỗi lách: thu nhận bạch huyết từ 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2cm phía
trên bờ cong lớn. Chúng gồm 4 nhóm: nhóm vị mạc nối trái, nhóm của dây
chằng vị - tỳ, nhóm rốn lách, nhóm động mạch lách.

1.4. Đặc điểm bệnh học
1.4.1 Vị trí ung thư
UTDD có thể gặp ở tất cả các vị trí trên dạ dày. Theo thống kê tại bệnh
viện K, UTDD chủ yếu ở vùng hang môn vị (60-70%), tiếp đó là vùng BCN
(18-30%) và đáy vị (12%). Các vị trí khác ít gặp hơn như tâm vị (9,5%) và
BCL với tỉ lệ khoảng 3% [23]. Tuy nhiên, những bằng chứng gần đây ở Hoa
Kỳ, Nhật Bản và châu Âu cho thấy có sự thay đổi với sự tăng lên của tỷ lệ
ung thư ở đoạn gần dạ dày (tâm phình vị) [24],[25].
1.4.2 Tổn thương đại thể
1.4.2.1 Phân loại của Hiệp hội nội soi tiêu hóa Nhật Bản [26]
Tổn thương đại thể được chia thành 6 típ:
-

Típ 0: Khối u khu trú ở niêm mạc, hạ niêm mạc, hoặc nhô lên, hoặc

-

phẳng, hoặc lõm xuống nhẹ và được chia thành 3 thứ típ:
Típ I - dạng sùi: Tổn thương có giới hạn rõ, phát triển lồi vào trong
lòng dạ dày, có loét trợt, có thể có xước trên bề mặt u. U có cuống hoặc

-

có thể có đáy rộng xâm lấn thành dạ dày.
Típ II - loét: Ổ loét hình đĩa, loét ở giữa bờ rõ và nhô cao. Có sự xâm

17

lấn tối thiểu cùa bờ ổ loét hay đáy ổ loét. Đôi khi nền ổ loét có màu sắc
-

loang lổ. Thành ổ loét có thể nhẵn, thường gặp xước nông.
Típ III - loét xâm lấn: Loét không rõ giới hạn, bờ ổ loét lẫn với niêm

-

mạc bên cạnh, đáy ổ loét xâm lấn dạ dày và niêm mạc bên cạnh.
Típ IV - xâm lấn lan toả: Còn gọi là ung thư xơ cứng dạ dày. U phát
triển không có giới hạn rõ, lan toả toàn bộ hay phần lớn dạ dày: Vách
dạ dày cứng, lòng hẹp. Trên vùng ung thư có thể gặp loét nông hay sâu,

-

nhưng bờ ổ loét không rõ.
Típ V - những khối u về đại thể không thuộc những xếp loại trên.

1.4.2.2 Phân loại của Borrmann (1962) [27]
Gồm 4 típ
-

Típ 1: Dạng polyp có giới hạn rõ.
Típ 2: Dạng polyp có loét ở trung tâm.
Típ 3: Dạng loét nhưng ở rìa u có xâm nhập mô xung quanh.
Típ 4: Dạng xơ đét.

Tương ứng các thể: Sùi, loét, loét thâm nhiễm và thể thâm nhiễm.
1.4.3 Tổn thương vi thể
Hiện nay có nhiều hệ thống phân loại khác nhau, trong đó hệ thông phân
loại của Lauren (1965) và phân loại của WHO (2000) được sử dụng rộng rãi
hơn cả.

1.4.3.1 Phân loại của WHO (2000) [28]
Bảng 1.1: Phân loại của Tổ chức y tế thế giới năm 2000.
Típ mô học

Mã số bệnh

Tân sản nội biểu mô – u tuyến

8140/02

Ung thư biểu mô tuyến

8140/3


18

Típ ruột

8140/3

Típ lan tỏa

8144/3

Ung thư biểu mô tuyến nhú

8260/3

Ung thư biểu mô tuyến ống

8211/3

Ung thư biểu mô tuyến nhầy

8480/3

Ung thư biểu mô tuyến nhẫn

8490/3

Ung thư biểu mô tuyến vảy

8560/3

Ung thư biểu mô tế bào vảy

8070/3

Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

8041/3

Ung thư biểu mô không biệt hóa

8020/3

Các loại khác
Carcinoid ( u nội tiết biệt hóa cao)

8240/3

UTBM tuyến được chia thành 3 mức độ biệt hoá:
-

Biệt hoá rõ: > 95% cấu trúc u hình thành tuyến, lòng tuyến rộng dễ

-

nhận biết, phủ bởi các tế bào u thành thục.
Biệt hoá vừa: 50- 95% cấu trúc u hình thành tuyến, thường các tuyến có

-

1 thể nang hoặc dạng sang với khối lượng mô đệm xen kẽ đa dạng.
Kém biệt hoá: Gồm 5- 50% cấu trúc u hình thành tuyến, mất sự dính
các tế bào, khuynh hướng tăng sinh lan toả thành cụm nhỏ tách rời,
thường kích thích phản ứng xơ mạnh.

1.5 Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của UTDD giai đoạn sớm thường không có hoặc
khó đánh giá và không đặc hiệu, dễ nhầm với các triệu chứng của bệnh lành
tính. Các triệu chứng chỉ điển hình khi UTDD đã tiến triển và ở giai đoạn

muộn [18].


19

Các triệu chứng ở giai đoạn sớm:
-

Không có cảm giác ăn ngon miệng, chán ăn
Ợ hơi, khó tiêu
Đau thượng vị ở nhiều mức độ khác nhau
Nôn và buồn nôn
Gầy sút nhanh
Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt
Mệt mỏi
Giai đoạn muộn hơn có thể khám phát hiện các triệu chứng, biến chứng như:

-

Tình trạng toàn thân yếu, suy kiệt, thiếu máu, mệt mỏi
Khối u bụng
Hẹp môn vị
Thủng dạ dày
Xuất huyết tiêu hóa
Các triệu chứng di căn xa: hạch thượng đòn trái, cổ chướng, khối u
buồng trứng,... [29].

1.6 Đặc điểm cận lâm sàng
1.6.1 X-quang dạ dày có thuốc cản quang
Đây là phương pháp kinh điển chẩn đoán ung thư dạ dày. Tổn thương trên

phim là hình khuyết, cắt cụt, thấu kính, thâm nhiễm cứng. Ngày nay X-quang
dạ dày đã được thay thế bằng nội soi dạ dày chẩn đoán.
1.6.2 Nội soi dạ dày
Nội soi là phương pháp khẳng định chẩn đoán UTDD, giúp phát hiện vị trí
tổn thương và hình ảnh đại thể như thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm, thể loétthâm nhiễm, hoặc thể xơ chai. Sinh thiết tổn thương qua nội soi giúp xác định
chính xác kết quả mô bệnh học.
1.6.3 Siêu âm ổ bụng
Dùng để phát hiện các dấu hiệu như dịch ổ bụng, di căn hạch và di căn gan.


20

1.6.4 Nội soi ổ bụng
Phương pháp này giúp xác định tổn thương ở dạ dày, mức độ xâm lấn,
giúp đánh giá khả năng phẫu thuật...
1.6.5 Siêu âm nội soi
Là phương pháp kết hợp nội soi tiêu hóa và siêu âm đầu dò cho phép xác
định được mức độ xâm lấn của khối u qua thành dạ dày, tình trạng di căn hạch
và các tổ chức xung quanh.
1.6.6 Cắt lớp vi tính (CT Scan)
Cắt lớp vi tính giúp phát hiện khối u tại dạ dày, đánh giá mức độ xâm lấn
trước mổ và phát hiện tình trạng di căn hạch và di căn xa.
1.6.7 Tế bào học, mô bệnh học
Tế bào học là phương pháp có độ tin cậy khá cao với độ nhạy và độ đặc hiệu
trên 80% [30],[31]. Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định ung
thư. Mô bệnh học trước mổ giúp chẩn đoán xác định. Mô bệnh học sau mổ giúp
chẩn đoán chính xác thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh. Kết quả này giúp bác sĩ
đưa ra được chiến lược và hướng điều trị tiếp theo hiệu quả nhất.
1.6.8 Các chất chỉ điểm khối u
Chất chỉ điểm khối u là những phân tử tự nhiên, có mặt ở trong dịch cơ thể

hoặc từ mô tươi hay mô đã nhúng parafin. Thay đổi nồng độ của những chất
này thường liên quan đến sự phát triển bất thường của các khối u trong cơ thể.
Tổng số lượng tế bào sinh ra chất chỉ điểm, phụ thuộc vào kích thước, độ lan
tỏa, giai đoạn của khối u. Giá trị nồng độ chất chỉ điểm khối u phụ thuộc vào
tốc độ tổng hợp, sinh sản, tốc độ giải phóng ra chất chỉ điểm u từ tế bào khối
u hoặc từ bề mặt khối u, mức độ hoại tử của khối u, tốc độ phân hủy của chất
chỉ điểm u…
Các chất chỉ điểm u lý tưởng cần phải đạt các tiêu chuẩn sau:
-

Độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
Nồng độ thay đổi theo giai đoạn bệnh.
Dự đoán được khả năng tái phát.
Tiên lượng được ung thư.


21

Các chất chỉ điểm u hay được sử dụng nhất trong UTDD là
Carcinoembryonic antigen (CEA), Cancer antigen 72-4 (CA 72-4) và
Carbohydrate antigen 19-9 (CA 19-9) [7].
Carcinoembryonic antigen (CEA) là một β-1-glycoprotein có trọng lượng
phân tử 200 kDA, được khám phá lần đầu tiên vào năm 1965 [32]. CEA được
sản xuất trong cấu trúc tiêu hóa trong thời kỳ phát triển của thai và ngừng sản
xuất sau khi sinh, đóng vai trò trong quá trình chết theo chương trình và sự
gắn của tế bào [33]. Trong quá trình sinh ung thư, CEA ức chế sự phát triển
bình thường của tế bào đường tiêu hóa, ức chế sự biệt hóa và gây dị sản (Hình
1.2) [34]. Chúng có thời gian bán hủy là 3-11 ngày [35]. Ngưỡng bình thường
của CEA là 0-4,6 ng/ml, trên 5 ng/ml là bắt đầu biểu hiện ác tính. CEA tăng
cao ở bệnh nhân có di căn gan, xương.

Hình 1.2 Vai trò của CEA trong phát triển của tế bào [33]
CA 19-9 là tetrasaccharide (hình 1.3) được phát hiện lần đầu vào năm
1979 [36]. Chúng thuộc kháng nguyên nhóm máu Lewis a đã sialic hóa, định
lượng qua kháng thể đơn dòng sLeA glycan. Cơ chế gây tăng CA 19-9 còn
chưa rõ, người ta đặt giả thiết chúng là dạng chất gắn của E-selectin và phân
tử gắn liên bào, có vai trò quan trọng trong gắn các tế bào với nội mô mạch


22

máu để xâm lấn và di căn [37],[38]. CA 19-9 có vai trò quan trọng trong sự
gắn của tế bào, được thấy trên bề mặt của nhiều loại ung thư như đại tràng,
tụy và dạ dày [39], [40]. Giá trị bình thường của CA 19-9 dưới 33 UI/ml. Thời
gian bán hủy từ 1-3 ngày [35].

Hình 1.3 Cấu trúc của phân tử CA 19-9 [39]
CA 72-4 là một loại glycoprotein ở bề mặt tế bào ung thư, có trọng lượng
phân tử 200-400 kDA, được phát hiện lần đầu tiên qua kháng thể B72.3 vào
năm 1981 [41]. CA 72-4 xuất hiện ở nhiều loại ung thư khác nhau như dạ dày,
tụy, buồng trứng, vú và đại trực tràng [35]. Ngưỡng bình thường của CA 72-4
là 0-6,9 UI/ml.

Hình 1.4 Ảnh nhuộm huỳnh quang và hóa mô miễn dịch CA 72-4 [42]
1.6.9 Giai đoạn bệnh


23

Phân loại giai đoạn TNM theo UICC 2010

T (Primary - Tumor): Khối u nguyên phát
-

Tx: không đánh giá được u nguyên phát
T0: không có u nguyên phát
Tis: ung thư tại chỗ
T1: u khu trú ở lớp niêm mạc, cơ niêm và dưới niêm mạc

T1a: u khu trú ở lớp niêm mạc, cơ niêm
T1b: u xâm lấn lớp hạ niêm mạc
-

T2: u lan tới lớp cơ
T3: u xâm lấn mô liên kết dưới thanh mạc, chưa xâm lấn phúc mạc tạng

-

hoặc cấu trúc lân cận
T4: u xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc cấu trúc lân cận.

T4a: u xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng)
T4b: u xâm lấn cấu trúc lân cận
N (Regional Lymph Nodes): hạch lympho vùng
-

Nx: không đánh giá được hạch vùng
N0: không di căn hạch vùng
N1: di căn 1-2 hạch vùng
N2: di căn 3-6 hạch vùng
N3: di căn từ 7 hạch vùng trở lên

N3a: di căn 7-15 hạch vùng
N3b: di căn từ 16 hạch vùng trở lên
M (Distant Metastasis): di căn xa
-

Mx: không đánh giá được di căn xa
M0: không di căn xa
M1: di căn xa


24

Bảng 1.2. Xếp giai đoạn ung thư dạ dày theo UICC 2010 [18]
Giai đoạn
0
IA
IB
IIA
IIB

IIIA
IIIB
IIIC
IV

T
Tis
T1
T1

T2
T1
T2
T3
T1
T2
T3
T4a
T2
T3
T4a
T3
T4a
T4b
T4a
T4b
T bất kỳ

N
N0
N0
N1
N0
N2
N1
N0
N3
N2
N1
N0

N3
N2
N1
N3
N2
N0,1
N3
N2,3
N bất kỳ

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0

M1

1.7 Điều trị ung thư dạ dày
Điều trị ung thư dạ dày cũng giống như các ung thư hệ tiêu hóa khác: phẫu
thuật đóng vai trò chủ yếu trong điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm (khối u
khu trú, chưa di căn xa), hóa chất có tác dụng điều trị bổ trợ và điều trị triệu
chứng, xạ trị chưa có nhiều tác dụng trong điều trị ung thư dạ dày.

1.7.1 Phẫu thuật
Năm 1881, Theodore Bilroth, phẫu thuật viên người Áo được công nhận là
người đầu tiên phẫu thuật thành công điều trị ung thư dạ dày [18].
Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày chia làm 3 mức độ:


25

R0: không còn tế bào ung sót lại mức vi thể
R1: còn tế bào ung thư trên vi thể
R2: còn tế bào ung thư sót lại mức đại thể
Chỉ định theo giai đoạn UTDD:
- Cắt dạ dày bán phần kèm theo vét hạch: được chỉ định cho những khối
-

-

u ở môn vị, hang vị hoặc bờ cong nhỏ
Cắt toàn bộ dạ dày kèm theo vét hạch: được chỉ định cho những khổi u

-

ở 1/2 trên dạ dày.
Giai đoạn Ia: cắt bỏ niêm mạc (EMR: Endoscopic Mucosal Resection)

-

hoặc cắt dạ dày bảo tồn thần kinh, cơ thắt môn vị.
Giai đoạn Ib-II: cắt dạ dày chuẩn + vét hạch D2.
Giai đoạn III: cắt dạ dày chuẩn, vét hạch D2 hoặc cắt dạ dày mở rộng

-

nếu T4.
Giai đoạn IV: Phẫu thuật tạm thời (cắt dạ dày triệu chứng, phẫu thuật
nối vị tràng...) khi có di căn.

Các phương pháp phẫu thuật triệt căn trong UTDD [43]:
-

Cắt dạ dày chuẩn: Cắt ít nhất 2/3 dạ dày + vét hạch D2
Cắt dạ dày không chuẩn: Phạm vi cắt dạ dày và/hoặc vét hạch thay đổi

-

tùy theo đặc điểm khối u.
Cắt dạ dày biến đổi: Phạm vi cắt dạ dày và/hoặc vét hạch ít hơn so với

-

phương pháp cắt dạ dày chuẩn.
Cắt dạ dày mở rộng: (1) Cắt dạ dày kèm theo cắt các cơ quan lân cận

(2) cắt dạ dày + vét hạch quá D2.

1.7.2 Điều trị bổ trợ
Kết quả điều trị UTDD phụ thuộc vào giai đoạn bệnh. Hóa trị bổ trợ được
chỉ định với mục đích giảm tái phát bằng cách tiêu diệt các tế bào u còn sót lại
sau phẫu thuật triệt căn. Các nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của hóa trị
bổ trợ cho UTDD giai đoạn II, III (trừ T1). Các phác đồ hoá trị UTDD căn
bản dựa trên thuốc 5FU như ECF, XELOX, FOLFOX ... [44],[45],[46].
1.8Một số nghiên cứu về chất chỉ điểm u trong UTDD
Một nghiên cứu tổng quan hệ thống của Nhật Bản đánh giá về ý nghĩa lâm
sàng của các marker ung thư đã chỉ ra tỉ lệ dương tính của CEA là 21,1%, CA