KẾT QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ UNG THƯ đại TRÀNG tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn 2014 2018

1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

MAI VN THNH

KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI ĐIềU TRị UNG
THƯ ĐạI TRàNG TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT
ĐứC GIAI ĐOạN 2014-2018
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. Nguyn Xuõn Hựng


2

HÀ NỘI - 2019
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

: American Joint Committee on Cancer

(Hiệp hội chống ung thư Mỹ)

ASCO

: American Society of Clinical oncology
(Hiệp hội ung thư Mỹ)

CEA

: Carcinoembryonic antigen

ĐM

: Động mạch

ĐMMTTD

: Động mạch mạc treo tràng dưới

ĐMMTTT

: Động mạch mạc treo tràng trên

ĐT

: Đại tràng

ĐTP

: Đại tràng phải

ĐTN

: Đại tràng ngang

ĐTT

: Đại tràng trái

ĐTTB

: Đại tràng toàn bộ

IARC

: International Agency for Reserch on Center
(Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc Tế)

PT

: Phẫu thuật

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

TM

: Tĩnh mạch

TNM

: Primaty Tumor, Regional lymph Node, Distant Metastasis
(Ung thư nguyên phát, hạch vùng, di căn xa)

UICC

: Union for International Cancer Control
(Hiệp hội phòng chống ung thư Quốc tế)

UTĐT

: Ung thư đại tràng

UTĐTT

: Ung thư đại trực tràng


3

WHO

: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

MỤC LỤC


4

DANH MỤC BẢNG


5

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại tràng (UTĐT) là bệnh phổ biến trên thế giới gặp nhiều ở các
nước phát triển và đang có xu hướng tăng lên ở các nước đang phát triển. Trên
thế giới, UTĐT gặp nhiều ở Châu Âu và Bắc Mỹ, ít gặp ở Châu Á và Châu
Phi. Số lượng UTĐT phát hiện mới hàng năm là: Pháp khoảng 26.000 bệnh
nhân, Anh khoảng 19.000 bệnh nhân, Mỹ khoảng 140.000 bệnh nhân. Theo
thống kê trên thế giới của Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc Tế (IARC), mỗi
năm ước tính có 1.234.000 bệnh nhân mới mắc và có 608.000 bệnh nhân chết
do UTĐT. Ở Việt Nam, mỗi năm có khoảng 7367 bệnh nhân mới mắc, 4131
bệnh nhân chết do UTĐT. Tỷ lệ mắc và chết do UTĐT đứng vị trí thứ 4 ở
nam, đứng vị trí thứ 6 ở nữ [1],[2],[3],[4].
Điều trị UTĐT là điều trị đa mô thức gồm phẫu thuật, hoá chất, xạ trị,
điều trị đích…, trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng [5]. Năm 1710,
Littre là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo trên bệnh
nhân ung thư đại trực tràng. Đến năm 1823, Reybard thực hiện thành công
phẫu thuật cắt đoạn và nối ruột trong điều trị ung thư đại tràng. Trước 1990,
phẫu thuật chủ yếu là cắt bỏ khối u mà không chú ý đến tình trạng xâm lấn và
di căn hạch của khối u. Năm 1909, Jamieson và Dobson khuyến cáo phẫu
thuật thích hợp để điều trị ung thư đại tràng là thắt toàn bộ mạch máu nuôi ở

ngay tại gốc của nó và lấy bỏ toàn bộ mạc treo là vùng có thể chứ các hạch di
căn tiềm ẩn [6],[7]. Năm 1991, phẫu thuật cắt đại tràng có hỗ trợ nội soi ra đời
và ngày càng được các trung tâm lớn trên thế giới chấp thuận vì những ưu điểm
vượt trội của nó như vết mổ nhỏ, ít đau, bệnh nhân hồi phục nhanh mà vẫn đảm
bảo được nguyên tắc trong điều trị ung thư như là phẫu thuật cách ly không
chạm, thắt động mạch tận gốc, có thể phẫu tích, lấy hết hạch vùng [8],[9].


7

Tại Việt Nam, từ những năm 1995, tác giả Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn
Xuân Hùng đã có những nhận xét đánh giá bước đầu về chẩn đoán, điều trị
ung thư đại tràng, cũng như nghiên cứu về kết quả phẫu thuật ung thư đại
tràng tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức. Tác giả Phạm Đức Huấn và cộng sự
đã nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị ung thư đại tràng.
Mặt khác phẫu thuật nội soi đã được ứng dụng điều trị ung thư đại tràng trong
gần hai thập kỷ qua và ngày càng phát triển cả chiều rộng lẫn chiều sâu [1],
[2],[10],[11].
Bệnh viện hữu nghị Việt Đức mỗi năm có số lượng lớn bệnh nhân ung
thư đại tràng đến khám, tư vấn và điều trị. Để góp phần kéo dài và nâng cao
chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân cũng như hiệu quả điều trị chúng tôi tiến
hành thực hiện nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý ung thư đại tràng tại
Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng tại

Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2014-2018.


8

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu của đại tràng
1.1.1. Giải phẫu đại tràng (ĐT): ĐT xếp như hình chữ U quây ngược lấy ruột
non, gồm có các đoạn sau:

Hình 1.1. Niêm mạc và cơ đại tràng [12]
* Manh tràng (MT): cao gần 5 cm, rộng 3-6cm, có 3 dải cơ dọc. Dải
trước, sau ngoài và sau trong. Chỗ hợp nhất lại là gốc ruột thừa.


9

* Đại tràng lên: tiếp theo MT đi sát dọc thành bụng bên phải lên tới mặt
dưới gan gấp lại thành một góc (góc ĐT phải hay góc gan) rồi chuyển thành
ĐT ngang.
* Góc đại tràng phải hay góc gan: liên quan ở phía sau với đoạn tá tràng
xuống (đoạn III) và thận phải, liên quan phía trước với mặt dưới của gan tạo
nên lõm ĐT ở mặt này và với đáy túi mật, góc ĐT phải được giữ tại chỗ bởi
mạc chằng hoành-ĐT phải. Góc ĐT phải là góc khoảng 60-80 độ mở ra trước.
* Đại tràng ngang (ĐTN): đi từ phải sang trái, từ gan tới lách chếch lên
gấp thành một góc (góc lách) cao hơn góc gan, dài từ 0,35-1m, trung bình dài
50cm. Đại tràng ngang có mạc nối lớn dính vào mặt trước, có 3 dải cơ dọc là
dải trước, dải sau trên và dải sau dưới.
* Góc đại tràng trái hay góc lách: liên quan phía sau với thận trái và

tuyến thượng thận bên trái, phía trên ngoài với lách và phía trước với dạ dày.
Góc đại tràng trái ở cao, sâu, nhọn hơn góc đại tràng phải và nó được nối với
cơ hoành bởi mạc chằng hoành-ĐT (mạc chằng này tạo nên chân đế của lách).
* Đại tràng xuống: kéo dài từ góc ĐT trái đến ngang mức mào chậu trái,
dài hơn so với ĐT lên. ĐT xuống dính vào thành bụng sau (thành hoá) bởi
mạc Toldt.
* Đại tràng Sigma: tiếp theo ĐT xuống ngang mức mào chậu trái đi tới
mặt trước của đốt sống cùng thứ II thì tiếp xúc với trực tràng. ĐT sigma chỉ
có 2 dải cơ dọc, các bờm mỡ rất nhiều sắp xếp thành 2 hàng. ĐT sigma rất di
động do được tạo bởi một mạc treo rộng. Độ dài của ĐT sigma tuỳ từng cá
thể. Đại tràng Sigma chia thành 3 đoạn bởi 2 chỗ gấp góc, rễ mạc treo ĐT
sigma bắt đầu từ mào chậu trái đi vào phía trong tới bờ ngoài cơ thắt lưng bắt
chéo phía trước niệu quản bên trái đi xuống dưới tới gần đường giữa ở đốt
sống cùng thứ 3 [12],[13],[14].


10

1.1.2. Mạch máu, bạch huyết, thần kinh của đại tràng
1.1.2.1. Động mạch của đại tràng
Toàn bộ ĐT được nuôi dưỡng bởi 2 nguồn động mạch là ĐM mạc treo
tràng trên (ĐMMTTT) và động mạch mạc treo tràng dưới (ĐMMTTD) [12],
[13],[14]
* Động mạch mạc treo tràng trên: tách ra từ ĐM chủ bụng dưới ĐM thân
tạng 2cm, kích thước 10-12mm, ĐM này nuôi dưỡng ruột non và ĐT phải, các
nhánh phải nuôi đại tràng còn các nhánh trái nuôi ruột non. Gồm các nhánh.

Hình 1.2. Các động mạch đại tràng [12]
- ĐM hồi manh tràng (ĐM đại tràng phải dưới)
- ĐM đại tràng phải trên

- ĐM đại tràng phải giữa


11

* Động mạch mạc treo tràng dưới: tách ra từ ĐM chủ bụng trên chỗ
phân đôi gần 5cm ngay đốt thắt lưng L4-L5.
- Động mạch đại tràng trái trên
- Thân động mạch sigma
- ĐM trực tràng trên
1.1.2.2. Tĩnh mạch của đại tràng
Các tĩnh mạch của đại tràng bắt nguồn từ lưới mao mạch dưới niêm mạc
ĐT, đi kèm ĐM tương ứng rồi đổ vào TMMTTT và TMMTTD. TMMTTD
hợp với TM lách thành thân tỳ mạc treo tràng rồi hợp với TMMTTT thành
tĩnh mạch cửa đổ vào gan do đó di căn của ung thư đại tràng hay xảy ra trước
hết ở gan [12],[13],[14].
1.1.2.3. Mạch bạch huyết của đại tràng [12],[13]
Mạch bạch huyết của ĐT thường được bố trí giống nhau trong suốt chiều
dài của ĐT và được chia thành 4 chặng hạch.
- Chặng hạch trong thành đại tràng
- Chặng hạch cạnh đại tràng
- Chặng hạch trung gian
- Chặng hạch chính
1.1.2.4. Thần kinh của đại tràng [12],[13]
- Các nhánh của dây thần kinh giao cảm được tạo lên từ các rễ sống chui từ
lỗ đốt sống lưng X, XI, XII tạo thành hệ thống thần kinh tạng đi từ ngực đến đám
rối tạng trong ổ bụng rồi đến các đám rối trước ĐM chủ bụng và ĐMMTTT.
- Các sợi thần kinh phó giao cảm tới thành của ĐT phải xuất phát từ dây
thần kinh phế vị phải và đi song hành với các sợi giao cảm.

12

1.2. Những yếu tố nguy cơ dẫn đến ung thư ĐT
- Phân bố: có sự khác biệt lớn giữa các châu lục và các quốc gia. Ở Bắc
Mỹ và Tây Âu có tỷ lệ mắc cao nhất thế giới. Châu Á có tỷ lệ mắc ít hơn và
châu Phi có tỷ lệ thấp nhất. Tỷ lệ mắc UTĐT ở thành thị nhiều hơn ở nông
thôn. Nghề nghiệp và lối sống cũng có ảnh hưởng đến sự xuất hiện của
UTĐT. S. Tewart. J. thấy tỷ lệ mắc UTĐT cao hơn hẳn ở các công nhân hoá
chất tiếp xúc với Formaldehyde.
- Chế độ ăn: chế độ ăn nhiều chất xơ làm tăng khối lượng phân dẫn đến
các chất gây ung thư trong ruột được pha loãng, bài tiết nhanh, giảm thời gian
tiếp xúc với niêm mạc ruột. Ngược lại, chế độ ăn cung cấp nhiều calo từ đạm
động vật như mỡ, thịt đỏ... làm tăng nguy cơ UTĐT.
- Chất béo: năm 1967, Wynder. G. E. cho rằng các chất béo trong thức ăn
sẽ làm tăng axit mật thứ phát, axit Deoxycholic; axit lithocholic. Các axit mật
này sẽ bị các vi khuẩn đậm đặc ở ĐT chuyển hoá thành các chất có khả năng gây
UTĐT đồng thời các axit này làm thay đổi PH ruột, thúc đẩy sự hoạt động của
các chất gây ung thư. Hill. M. J. và cộng sự đã xác định lượng axit mật trong
phân của người phương tây cao hơn hẳn người châu Phi và phương Đông.
- Tuổi và giới: UTĐT là bệnh gặp nhiều ở người có tuổi. Tỷ lệ mắc tăng
từ 10/100.000 dân ở độ tuổi 40-45 và gần 300/100.000 dân ở độ tuổi từ 75-80,
dưới 35 tuổi, tỷ lệ mắc chỉ 1/100.000 dân. Tỷ lệ bệnh chung cho cả 2 giới
nhưng nam mắc nhiều hơn nữ 1,5-2 lần.
- Polyp tuyến: UTĐT phát triển chủ yếu từ polyp tuyến.
- Tiền sử gia đình: trong gia đình có một người bị UTĐT thì tỷ lệ mắc
bệnh, tỷ lệ chết vì bệnh này của những người trong gia đình đó tăng 2-3 lần so
với cộng đồng dân cư nói chung và gấp 3,5-5,5 lần nếu có 2 người bị bệnh. Bệnh
đa polyp tuyến gia đình FAP (Familiae Adenomateus Polyposis) và hội chứng

13

Gardm được di truyền theo kiểu nhiễm sắc thể trội với sự không hoạt động của
gen APC. Nếu không được lấy đi thì sau 10 năm có thể xuất hiện UTĐT.
- Bệnh viêm ruột mạn tính và bệnh Crohn: 2 bệnh này làm tăng nguy cơ
UTĐT. Sau 10 năm mắc viêm loét ĐT thì tỷ lệ bị UTĐT là 10%, sau 20 năm
nguy cơ là 13%. Với bệnh Crohn sau một thời gian dài bị bệnh thì nguy cơ
mắc UTĐT là 100 lần [15].
1.3. Giải phẫu bệnh ung thư đại tràng
1.3.1. Đại thể
- Vị trí giải phẫu: khoảng 60-70% UTĐT nằm ở nửa trái của ĐT.
Corman M. J. nghiên cứu 10 năm trên 1108 bệnh nhân thấy 43% ung thư trực
tràng, 25% UTĐT Sigma, 5% UTĐT xuống, 9% ở đại tràng ngang và 18% ở
đại tràng lên. Tình trạng có nhiều khối ung thư ở ĐT ở nhiều nơi rất hiếm gặp.
Theo Moertel C. G. gặp 4,3% trong số 6.120 ca [14],[15].
- Hình thể ngoài:
+ Thể sùi
+ Thể loét
+ Thể thâm nhiễm hay thể chai
1.3.2. Đặc điểm và bệnh học của UTĐT [14],[15]
1.3.2.1. Phân loại mô bệnh học của UTĐT
+ Các khối u biểu mô (E-pithelial tumors).
+ Các Carcinoid (Carcinoid tumors): u nội tiết biệt hoá cao.
+ Các loại khác: ung thư biểu mô tuyến-Carcinoid kết hợp.
1.3.2.2. Độ mô học của ung thư biểu mô tuyến
Độ I: hầu hết là tế bào biệt hoá cấu trúc ổ tuyến rõ, ít dạng nhân và ít
phân chia.
Độ III: Ít biệt hoá, ít cấu trúc tuyến đa hình thái tế bào và tỷ lệ phân chia cao.
Độ II: là độ trung gian của độ I và độ III

14

1.4. Các phân loại giai đoạn của ung thư đại tràng
Trong ung thư đại tràng, có nhiều cách phân loại giai đoạn, mỗi loại có ưu
điểm riêng, các phân loại giai đoạn đều dựa theo mức độ xâm lấn của ung thư.
1.4.1. Phân loại theo Dukes cổ điển [16]
+ Dukes A: Ung thư xấm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành đại tràng, chưa
di căn hạch.
+ Dukes B: Ung thư xâm lấn thanh mạc, hoặc qua thanh mạc đến tổ chức
xung quanh nhưng chưa di căn hạch.
+ Dukes C: Có di căn hạch.
+ Dukes D: Di căn xa.
1.4.2. Phân loại TNM trong ung thư đại tràng theo AJCC 2010 [17]
T: U Nguyên phát:
Tis: Ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc.
T1: U xâm lấn lớp dưới niêm mạc.
T2: U xâm lấn lớp cơ
T3: Khối u xâm lấn qua lớp cơ tới sát thanh mạc
T4a: U thâm nhiễm bề mặt thanh mạc
T4b: U xâm lấn vào tổ chức xung quanh đại tràng
N: Hạch vùng:
N0: Chưa di căn hạch vùng
N1: Di căn 1-3 hạch vùng
N1a: Di căn 1 hạch vùng
N1b: Di căn 2-3 hạch vùng
N1c: Di căn nhân vệ tinh dưới thanh mạc, mạc treo ruột, tổ chức xung
quanh đại tràng.

15

N2: Di căn 4 hạch vùng trở lên
N2a: Di căn 4-6 hạch vùng
N2b: Di căn 7 hạch vùng trở lên
M: Di căn xa:
M0: Chưa di căn
M1: Có di căn xa
M1a: Có di căn một cơ quan, vị trí, hạch xa.
M1b: Có di căn nhiều cơ quan, phúc mạc.
Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn UTĐT của AJCC (2010)
Giai đoạn
0
1
IIa
IIb
IIIa
IIIb
IIIc
IV

T
Tis
T1, T2
T3
T4
T1-T2
T3-T4
T bất kỳ

T bất kỳ

N
No
No
No
No
N1
N1
N2
N2, N bất kỳ

M
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
M1

Dukes

Astler Coller

A
B
B
C

C
C
D

A, B1
B2
B3
C1
C2/C3
C1/C2/C3
D

1.5. Các phương pháp chẩn đoán ung thư đại tràng [18]
1.5.1. Lâm sàng
1.5.1.1. Triệu chứng cơ năng: những triệu chứng thay đổi về bài tiết phân
- Hội chứng lỵ
- Rối loạn đại tiện
- Đại tiện phân có máu
- Rối loạn lưu thông ruột
- Đau bụng


16

1.5.1.2. Triệu chứng toàn thân
- Sức khỏe suy giảm
- Thiếu máu
- Gầy sút
1.5.1.3. Triệu chứng thực thể
- Khối u trên thành bụng: do u to, có khi xâm lấn thành bụng

- Gan to do di căn gan: sờ thấy gan dưới bờ sườn.
- Bụng lổn nhổn: do di căn phúc mạc kèm theo có dịch cổ trướng.
- Hội chứng tắc ruột: do khối u to, chèn ép gây bít tắc lưu thông tiêu hóa,
bệnh nhân không đại tiện, không đánh hơi.
- Viêm phúc mạc: biến chứng do thủng ruột khi khối u vỡ.
- Phát hiện hạch ngoại vi: thường là hạch thượng đòn.
- Vàng da: do khối u di căn gan, hạch ổ bụng chèn ép gây tắc mật.
- Ho khó thở: do di căn phổi
Tuy nhiên đây là những triệu chứng của bệnh ở giai đoạn muộn gặp
khoảng 20% khi bệnh nhân đến khám.
1.5.2. Cận lâm sàng
1.5.2.1. X quang
Chụp khung đại tràng có Barit: là hình khuyết, hình chít hẹp khung đại
tràng, hình cắt cục.
Chụp đối quang kép: có giá trị hơn so với chụp có cản quang thông
thường, các tổn thương sẽ xuất hiện rõ hơn.
Chụp X quang lồng ngực: phát hiện tổn thương di căn.
1.5.2.2 Chụp CT Scanner: phát hiện di căn hạch vùng và di căn xa.


17

1.5.2.3 Chụp cộng hưởng từ (MRI): là phương pháp cho kết quả chính xác
hơn chụp CLVT song giá thành cao hơn.
1.5.2.4 Chụp nhấp nháy miễn dịch phóng xạ với kháng thể đơn dòng đặc
hiệu: đang được nghiên cứu để chẩn đoán UTĐT di căn và tái phát bước đầu
đã cho kết quả tốt.
1.5.2.5 Nội soi đại tràng bằng ống soi mềm
Nội soi ống mềm: cho phép quan sát trực tiếp từ hậu môn tới manh tràng và
nội soi kết hợp được với sinh thiết đã xác định chính xác bản chất của bệnh.

1.5.2.6 Những dấu hiệu dịch thể khối u
Kháng nguyên sinh ung thư bào thai: CEA (Carcino Embryonic Antigen)
là một glycoprotein có p = 200KDa. Được tìm thấy trong màng tế bào của
nhiều mô, nó không đặc hiệu trong UTĐT. CEA tăng cao bất thường trong
UTĐT và các nơi khác thuộc ống tiêu hoá. Một số ung thư thuộc ống tiêu hoá
mức CEA cũng tăng cao, CEA được phát hiện bởi phương pháp miễn dịch
phóng xạ của huyết thanh.
CA 19-9 (Carbohydrat Antigen): là một kháng nguyên được nhận biết
bởi kháng thể đơn dòng. Bình thường nồng độ CA 19-9 < 37u/ml. Nồng độ
CA 19-9 tăng cao ở bệnh nhân có u ác tính. Hiện nay người ta cho rằng CA
19-9 là một dấu hiệu sinh học khối u ưu tiên hàng đầu cho ung thư tuỵ và
đường mật, UTĐT và ung thư dạ dày.
1.5.2.7. Sinh thiết
Sinh thiết qua nội soi có giá trị chẩn đoán chắc chắn UTĐT, loại ung thư
nhưng không có giá trị nhiều trong chẩn đoán giai đoạn.
Sinh thiết tức thì trong khi phẫu thuật: có thể chẩn đoán được giai đoạn
của ung thư và xem 2 đầu cắt còn tế bào ung thư hay không.
1.5.2.8. Một số xét nghiệm khác:


18

- Siêu âm
- Chụp X quang tim phổi, soi dạ dày tá tràng, chụp hệ tiết niệu tĩnh mạch
khi nghi ngờ ung thư xâm lấn vào các cơ quan này.
- PET Scans
1.6. Điều trị ung thư đại tràng
1.6.1. Phẫu thuật
Lịch sử phát triển: năm 1883, Reybard J. ở Lyon lần đầu tiên thực hiện
thành công cắt đại tràng Sigma nối lưu thông ruột tận tận cho một bệnh nhân

nam 29 tuổi. Bệnh nhân này sống thêm được 10 tháng sau đó chết vì tái phát.
Đây là một mốc quan trọng mở đầu cho quá trình phát triển của điều trị phẫu
thuật UTĐT. Năm 1905 Fiedrich K. thực hiện thành công cắt đại tràng bên
phải, hiện nay vẫn được áp dụng. Năm 1923, Hartmann V. cắt UTĐT Sigma
với hậu môn nhân tạo tận-tận, đóng kín đầu dưới. Hậu môn nhân tạo được
chấp nhận là phương pháp điều trị tạm thời từ năm 1929. Năm 1950 dụng cụ
khâu nối ruột gọi là súng SPTU đã xuất hiện ở Nga tạo được miệng nối tận
tận lộn niêm mạc vào trong ống tiêu hoá và lập tức dụng cụ này xuất hiện phổ
biến ở phương tây gọi là phương pháp nối ruột bằng máy. Năm 1993 Bleday
R., Babineau T. và Forse R. D. lần đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật
nội soi cho UTĐT và hiện nay phẫu thuật nội soi rất phát triển đã được áp
dụng ở nhiều nơi trên thế giới. Ở Việt Nam nhiều trung tâm phẫu thuật lớn
như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy, Trung tâm u bướu thành phố
Hồ Chí Minh, Bệnh viện Trung ương Huế… Đã áp dụng rất thành công PTNS
để điều trị UTĐT [6],[7],[19],[20],[21].

1.6.1.1. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn ung thư đại tràng.


19

Phẫu thuật triệt căn là phương pháp điều trị chủ yếu ung thư đại tràng.
Nguyên tắc chính trong phẫu thuật ung thư đại tràng triệt căn, là phẫu thuật
lấy bỏ triệt để khối ung thư, kể cả các khối di căn. Phẫu thuật triệt căn được
đánh giá trên giải phẫu bệnh ở 3 mức:
+ R0: Không còn tổ chức ung thư trên vi thể.
+ R1: Còn tổ chức ung thư trên vi thể.
+ R2: Còn tổ chức ung thư trên đại thể cả u nguyên phát và hạch vùng.
1.6.1.2. Những phương pháp phẫu thuật cơ bản điều trị ung thư đại tràng.
- Phẫu thuật cắt đại tràng phải

- Phẫu thuật cắt đại tràng trái:
+ Phẫu thuật cắt đại tràng trái
+ Cắt đại tràng trái cao
- Cắt đoạn đại tràng Sigma
- Cắt đại tràng ngang
- Cắt đoạn đại tràng Sigma và trực tràng
- Phẫu thuật cắt toàn bộ đại tràng
1.6.2. Điều trị phối hợp [22]
Một số phác đồ điều trị ung thư đại tràng
Phức hợp FU-FA
Phác đồ capecitabine
Phác đồ Folfox 4
Phác đồ Folfox 6 biến đổi
Phác đồ Xelox (capox)
1.7. Các nghiên cứu về phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng trên thế giới
và tại Việt Nam


20

1.7.1. Trên thế giới
Từ những năm đầu của thập niên 1990 trở đi, phẫu thuật nội soi đã chính
thức được các nhà ngoại khoa tổng quát chấp nhận trong phạm vi nhiều nước
trên thế giới và được thực hiện trên hầu hết các hệ cơ quan của cơ thể con
người. Kỹ thuật này được ứng dụng thành công trong điều trị nhiều bệnh lý
khác nhau trong đó có đại trực tràng mà người đầu tiên áp dụng vào năm 1990
là Moises J. ở Miami và Patrick L. S. và cs. năm 1991. Tuech và cs. năm
1993. Các tác giả đều nhận định đây là kỹ thuật có thể áp dụng rộng rãi với độ
an toàn cao cho mọi đối tượng bệnh nhân. Nó có đầy đủ những ưu thế của
PTNS mà không bận tâm đến các yếu tố ác tính như: di căn, xâm lấn hoặc lan

tràn của khối u mà các nhà ngoại khoa thường rất e ngại. Theo các tác giả, khi
PTNS có mở bụng hỗ trợ thì các khó khăn có thể được giải quyết thuận tiện
và nhanh hơn [19],[20],[21],[23].
Heidi N. đã theo dõi trung bình 4,4 năm trên 872 bệnh nhân được mổ mở
và PTNS ở 48 trung tâm phẫu thuật của Mỹ và Canada cho thấy: tỷ lệ tái phát
UT không khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân; tỷ lệ sống khá tương đồng giữa 2
nhóm; bệnh nhân PTNS hồi phục nhanh, thời gian nằm viện trung bình sau
mổ 5 ngày, dùng giảm đau sau mổ 3 ngày; bệnh nhân mổ mở nằm viện trung
bình 6 ngày, dùng giảm đau sau mổ trung bình 4 ngày; tỷ lệ chuyển mổ mở là
20%; trung bình thời gian PTNS kéo dài hơn so với mổ mở (PTNS 2 giờ 50
phút, mổ mở 1 giờ 35 phút). Song sự khác biệt về thời gian có thể được rút
ngắn trong tương lai do trình độ của các phẫu thuật viên ngày càng nâng cao,
trang thiết bị ngày càng hiện đại hơn [24].
Kitano S. và cs.: Qua nghiên cứu 2036 bệnh nhân bị ung thư đại tràng
đựơc PTNS từ tháng 4-1993 đến tháng 8-2002 bởi 12 trung tâm phẫu thuật
nội soi ở Nhật Bản, đã đưa ra kết quả: trong 1495 bệnh nhân bị ung thư đại
tràng, theo xếp loại của UICC có 781(59%) ở giai đoạn I, 248 (19%) ở giai


21

đoạn II,và 284 (22%) ở giai đoạn III. Có 61 (4,1%) bệnh nhân tái phát trong
tổng số 1367 bệnh nhân được theo dõi (theo dõi trung bình 36 tháng, từ 6-125
tháng). Tỷ lệ sống sau 5 năm ở giai đoạn I là: 96,7%, giai đoạn II là: 94,8%,
và giai đoạn III là: 79,6%. Trong 541 bệnh nhân bị ung thư đại tràng, có 220
(56%) giai đoạn I, 62 (16%) giai đoạn II, và 108(28%) giai đoạn III. Có 30
bệnh nhân (5,6%) tái phát trong 476 bệnh nhân được theo dõi (trung bình 25
tháng, từ 6-125 tháng).Tỷ lệ sống sau 5 năm lần lượt: 95,2% giai đoạn I,
85,2% giai đoạn II, và 80,8% giai đoạn III [25].
1.7.2. Tại Việt Nam

Theo Lê Quang Nhân và CS: qua 36 trường hợp cắt ĐT bằng PTNS ổ
bụng nhận thấy: tỷ lệ nam/nữ =1/1; tuổi trung bình của bệnh nhân là 53; 17
trường hợp cắt ĐT phải và 14 trường hợp cắt ĐT trái. 91,7% là UT tế bào
tuyến, có 2 bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ, 2 bệnh nhân bị VPM do bục
miệng nối ĐT. Thời gian nằm viện sau mổ là 10 ngày, tỷ lệ chuyển mổ mở là
22,2% (8/36 ca) do khó khăn về kỹ thuật. Không có tử vong; 1 ca bị UT tái
phát tại lỗ trocart sau 2 năm [26].
- Phạm Như Hiệp và CS: qua 32 trường hợp PTNS UTĐTT từ tháng
1/2000-6/2005 nhận thấy có 2 bệnh nhân bị UTĐT có biến chứng lồng ruột
mãn tính, 1 ung thư ruột thừa, 9 bệnh nhân bị ung thư trực tràng. 23 bệnh nhân
còn lại được cắt 1/2 ĐT và thực hiện khâu nối ruột đưa ra ngoài ổ bụng qua
dường mổ bụng tối thiểu. Không có tai biến trong mổ, nhiễm trùng sau mổ 0%.
Thời gian nằm viện TB 5,7 ngày (4-8 ngày). Tỷ lệ chuyển mổ mở 3,1%. Thời
gian trung tiện TB là 2,5 ngày. Có 2 bệnh nhân (6,3%) tái phát xa [27].
- Phạm Đức Huấn và cộng sự: qua 58 trường hợp UTĐTT được PTNS
điều trị từ tháng 9/2003-11/2005 nhận thấy: Có 25 nam và 23 nữ, tuổi TB là
54,6; có 5 trường hợp (8,6%) là giai đoạn DUKES A, 30 DUKES B (51,7%),
21 DUKES C (36%) và 2 trường hợp là DUKES D (3,6%). Có 5 trường hợp


22

chuyển mổ mở (8,6%). 53 trường hợp nội soi thành công (91,4%). Gồm 7 ca
cắt ĐTP, 1 ca cắt đoạn ĐTN, 2 cắt ĐT trái, 3 ca cắt đoạn ĐT trái, 4 ca cắt
đoạn ĐT chậu hông, 13 ca cắt đoạn TT và 21 ca PT Miles. Có 30 ca làm
miệng nối, 13 ca làm miệng nối bằng máy (CDH, PCEA), 17 trường hợp nối
tay. Thời gian mổ trung bình 311 phút (120-580 phút). Thời gian mổ giảm rõ
rệt khi PTV có kinh nghiệm và có dùng dao siêu âm. Không có tử vong sau
mổ, có 7 biến chứng sau mổ (13,2%) gồm 1 ca chảy máu sau mổ. 1 ca chảy
máu nhẹ miệng nối ở TT và 5 ca nhiễm khuẩn vết mổ ở tầng sinh môn. 77,4%

có nhu động ruột trước 48 giờ, 92,4% đau nhẹ và vừa. Thời gian phục hồi sức
khoẻ TB là 4,5 ngày [11].


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Bệnh viện hữu nghị Việt Đức
- Thời gian: dự kiến từ tháng 01 năm 2014 đến hết tháng 12 năm 2018.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
+ Bao gồm tất cả các bệnh nhân ung thư biểu mô đại tràng được phẫu
thuật nội soi tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ tháng 01/2014 đến hết tháng
12/2018.
+ Được phẫu thuật nội soi có kế hoạch tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức
(bao gồm tất cả bệnh nhân phẫu thuật nội soi thành công và nội soi chuyển
mổ mở).
+ Các bệnh nhân có hồ sơ bệnh án được ghi chép đầy đủ nội dung
nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Những bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn trên.
+ Hồ sơ bệnh án không đầy đủ
2.2.3. Cỡ mẫu
Sử dụng cỡ mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện) bao gồm các bệnh nhân
đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Loại hình nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu
2.3.2. Thu thập số liệu

Nghiên cứu hồi cứu: Bao gồm các BN được điều trị phẫu thuật nội soi
trong khoảng thời gian từ 01/01/2014 đến 31/12/2018.


24

- Thu thập thông tin trên bệnh án lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp.
- Gọi điện, gửi thư lấy thông tin rồi ghi chép vào bệnh án nghiên cứu.
2.4. Nội dung nghiên cứu
2.4.1. Các chỉ tiêu đặc điểm chung của bệnh nhân
+ Nhóm tuổi: ≤ 30; 31- 40; 41-50; 51-70; 61-70; >70
+ Giới: Nam/ Nữ
+ Chỉ số khối cơ thể (BMI): theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO)
+ Tiền sử phẫu thuật ổ bụng, tiểu khung: ruột thừa, lấy thai, cắt tử cung…
+ Phân bố bệnh (vị trí u): được xác định trong phẫu thuật
- Đại tràng phải: bao gồm manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan
và 1/3 cố định của đại tràng ngang.
- Đại tràng trái: bao gồm 2/3 di động của đại tràng ngang, đại tràng góc
lách, đại tràng xuống.
- Đại tràng sigma: tiếp theo đại tràng xuống đến phần tiếp nối với
trực tràng.
- Đại tràng toàn bộ: bao gồm đại tràng phải, đại tràng trái và đại
tràng sigma.
2.4.2. Các chỉ tiêu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư đại tràng
2.4.2.1. Chỉ tiêu lâm sàng: đại tràng phải, đại tràng trái, đại tràng sigma, đại
tràng toàn bộ.
+ Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện
+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng, ỉa chảy, đại tiện nhày máu, sụt cân
+ Triệu chứng thực thể: u ổ bụng, thiếu máu
2.4.2.2. Chỉ tiêu cận lâm sàng: đại tràng phải, đại tràng trái, đại tràng

sigma, đại tràng toàn bộ.
+ Xét nghiệm huyết học: hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu
+ Xét nghiệm sinh hoá: Ure, Creatinin, SGOT, SGPT, Protein


25

+ CEA trước mổ: CEA không tăng (≤ 5ng/ml), CEA tăng (> 5ng/ml)
+ Kết quả nội soi đại tràng:
- Vị trí u: Đại tràng phải, đại tràng trái, đại tràng sigma
- Dạng đại thể: u sùi, loét, loét thâm nhiễm
- Kích thước u theo chu vi lòng đại tràng: <1/4; 1/4–1/2; 1/2–3/4; ≥3/4
+ Kết quả chụp cắt lớp vi tính:
- Phát hiện u: có/ không
- Kích thước u: <2cm; 2–5cm; >5cm
- Di căn hạch: có/không
- Xâm lấn tạng lân cận: có/không
+ Giải phẫu bệnh sau mổ
- Đánh giá giai đoạn bệnh theo AJCC 2010: I, IIA IIB, IIIA, IIIB, IIIC
- Xác định mức độ biệt hoá: cao, vừa, kém biệt hoá
2.4.3. Các chỉ tiêu về kết quả phẫu thuật
2.4.3.1. Các chỉ tiêu về kỹ thuật mổ nội soi: Đại tràng phải, đại tràng trái, đại
tràng sigma, đại tràng toàn bộ.
+ Số lượng trocar đặt trong mổ: 3, 4 hay 5 trocar
+ Chiều dài vết mổ tối thiểu: (đơn vị: cm)
+ Kỹ thuật làm miệng nối
- Khâu miệng nối: bằng tay hay stapler
- Kiểu khâu nối: tận–tận, bên–bên, tận–bên
2.4.3.2. Chuyển mổ mở: Đại tràng phải, đại tràng trái, đại tràng sigma, đại
tràng toàn bộ.

+ Chỉ định chuyển mổ mở
- Do tai biến: Chảy máu khó cầm, thủng hoạc tổn thương tạng
- Mở bụng đánh giá tổn thương không cho phép PTNS
+ Tỷ lệ chuyển mổ mở/ Số bệnh nhân